Les techniques chirurgicales.

NORBERT MANZO.

Nous ne reviendrons pas sur le bien fondé de la chirurgie orthopédique dans le traitement des douleurs dues à des fractures osseuses ni sur l’indication indiscutable de la chirurgie rachidienne dans les phénomènes de compression médullaire, pour insister plus particulièrement sur les techniques neurochirurgicales utilisées dans le traitement de la douleur.

Initialement fondée sur des connaissances anatomiques, la neurochirurgie de la douleur était obligatoirement lésionnelle et faisait appel à des techniques de section des voies de la douleur. Par la suite des découvertes neurophysiologiques récentes, ces techniques de section ont progressivement et largement céder la place à des techniques totalement conservatrices et parfaitement réversibles telles que la neurostimulation électrique médullaire ou centrale et l’administration intrathécale d’opioïdes dès 1977.

De fait on dispose d’un large éventail de techniques chirurgicales parmi lesquelles on distingue :

1. les techniques d’interruption, visant à sectionner sélectivement les voies empruntées par les messages nociceptifs :

• les neurotomies périphériques qui consistent à interrompre la conduction d’un nerf périphérique sensitif rachidien ou crânien entre le siège de la lésion et sa pénétration dans le SNC.

• les radicotomies postérieures interrompant la conduction du premier neurone sensitif en aval du ganglion spinal, juste avant sa pénétration dans la moelle (nerf rachidien) ou le tronc cérébral (nerfs crâniens sensitif V et IX).

• Lésions de la jonction radiculomédullaire Les radicotomies postérieures n’étaient pas sélectives détruisant à la fois les fibres véhiculant la sensibilité tactile et la sensibilité thermoalgique. Des études neuroanatomiques ont permis de démontrer que les petites fibres (Aδ et C) avaient une répartition ventrale (antérieure) par rapport aux grosses fibres conduisant le tact. Il est donc possible de réaliser par microchirurgie une lésion localisée à la jonction antérieure et ainsi pratiquer une radicellotomie sélective ou DREZ.

• les cordotomies antérolatérales consistent à sectionner au niveau de la moelle le faisceau spinothalamique, voie de passage des fibres sensitives ascendantes conduisant la sensation thermoalgique.

• les tractotomies mésencéphaliques sont des sections dans le tronc cérébral du faisceau spinothalamique ainsi que des faisceaux conduisant la sensibilité faciale trigéminale.

• les thalamotomies sensitives . Le thalamus représente le relais central primordial des voies sensitives. Différents noyaux du thalamus ont été détruits par technique stéréotaxique notamment les noyaux sensitifs spécifiques. Mais l’analgésie obtenue risque de s’accompagner d’une complication importante : l’anesthésie douloureuse. C’est pourquoi ces techniques sont actuellement abandonnées.

• l’hypophysectomie à visée antalgique consiste à détruire l’hypophyse par technique stéréotaxique (voie nasale percutanée) à l’aide d’un agent neurolytique : alcool pur ou thermocoagulation. Depuis l’introduction des neurofreinateurs hypophysaires ces indications sont devenues exceptionnelles.

• les interventions psychochirurgicales de type lobectomie frontale ou cingulotomie stéréotaxique n’ont plus cours actuellement tant pour des raisons éthiques qu’en raison des progrès de la chimiothérapie.

2. Autres techniques utilisées.

• Neurolyses chimiques ou thermiques sont utilisées au niveau des branches du trijumeau dans les algies faciales cancéreuses, de la branche postérieure de C2 dans la névralgie d’Arnold, des nerfs intercostaux, des branches postérieures des nerfs rachidiens lombaires pour des lombalgies chroniques de type syndrome des branches postérieures.

• On peut rapprocher de ces techniques de neurolyses périphériques les sympathectomies qui intéressent des fibres nerveuses ou des ganglions sympathiques assurant l’innervation des viscères. Le bloc coeliaque par alcoolisation percutanée du ganglion coeliaque, en avant du corps vertébral de L1, garde une indication intéressante dans les douleurs néoplasiques de l’étage sus mésocoloique (pancréas et rein).

• Décompression chirurgicale du ganglion de Gasser est fondée sur l’hypothèse physiopathologique que la névralgie essentielle du trijumeau est due à des contacts anormaux entre le ganglion et des artères de voisinage provoquant une usure progressive de la gaine de myéline des radicelles postérieures du nerf trijumeau. Il suffit donc d’écarter la boucle vasculaire responsable du conflit pour entraîner une analgésie durable. Cependant cette technique nécessite un abord neurochirurgical de l’angle pontocérébelleux

• Thermocoagulation percutanée du ganglion de Gasser représente une alternative plus simple à la technique précédente et consiste à réaliser une neurolyse sélective et différentielle par radiofréquence thermocoagulation contrôlée. La même technique peut être utilisée au niveau du ganglion d’Andersch pour les névralgies du nerf glosso-pharyngien.

• Les radicellotomies sélectives sont utilisées dans les douleurs cancéreuses du membre supérieur (syndrome de Pancoast Tobias par exemple) où il est primordial d’obtenir une analgésie tout en préservant une sensibilité. Elle est également proposée dans certaines douleurs de désafférentation (amputation, arrachement du plexus brachial).

3. les techniques conservatrices dont l’objectif est de renforcer les mécanismes neurophysiologiques de contrôle de la douleur comportent essentiellement deux types de méthodes :

• La neurostimulation à visée antalgique dont nous avons déjà largement détaillé une modalité d’application par voie transcutanée, mais qui peut être utilisée selon deux techniques chirurgicales nécessitant l’implantation du neurostimulateur :

- stimulateur à radiofréquence

- stimulateur totalement implantable type pace maker neurologique

La mise en place de l’électrode active est fonction du site se stimulation :

- nerf périphérique

- moelle épinière où l’électrode est implantée dans l’espace péridural postérieur au regard des cordons postérieurs nécessitant une mini laminectomie

- stimulation cérébrale profonde fait appel à une technique spécialisée de stéréotaxie.

Quel que soit le site de stimulation, l’objectif est de provoquer par stimulation des voies sensitives (myélinisées de gros diamètre) des paresthésies recouvrant parfaitement le territoire douloureux.

Les meilleures indications sont représentées par les douleurs chroniques secondaires à une désafférentation sensitive partielle. Les indications préférentielles sont les lésions nerveuse périphériques incomplètes, les lésions partielles du plexus brachial, les douleurs d’amputation, les syndromes algodystrophiques des membres, les douleurs des paraplégies incomplètes et surtout les arachnoépidurites lombaires. En cas de désafférentation complète, répondant mal à la neurostimulation antalgique, seule la neurostimulation cérébrale profonde peut apporter une analgésie durable.

• Morphinothérapie locale par administration spinale ou ventriculaire de morphine.

Depuis 1975, de nombreuses acquisitions neurobiologiques, expérimentales et cliniques, concernant l’action directe spinale et centrale de la morphine, sont à l’origine de la morphinothérapie locale : mise en évidence des récepteurs opioïdes dans le SNC (couches superficielles de la corne dorsale de la moelle), efficacité analgésique prolongée de l’administration directe dans le LCR de morphine.

Cependant bien que d’action prolongée (24 à 36 H), l’administration intrathécale ou centrale de morphine nécessite des injections itératives incompatibles avec une administration purement ambulatoire. De plus ces injections centrales répétées exposent à un risque infectieux non négligeable limitant considérablement l’intérêt de la méthode. Une telle technique impose donc l’implantation de matériaux permettant une administration prolongée, continue, contrôlée et modulable de la morphine non pas simple site d’accès (réservoir de faible

capacité 0.5 à 2 ml) ne réglant pas le problème, mais pompes implantables dont la particularité est de disposer d’un réservoir de 12 à 40 ml procurant une autonomie thérapeutique aux patients. Diverses sources d’énergie sont possibles mécanique, chimique (compression d’un gaz) ou électrique. Seules les pompes dont l’énergie est électrique sont réellement programmables (pompes Medtronic). Les pompes dont la force de propulsion est gazeuse ont en fait un débit continu (Infusaid), alors que les pompes activées par une action mécanique (Secor de Cordis) permettent la libération itérative de bolus de 0.1 ml de solution.

L’implantation se fait sous simple anesthésie locale pour les implantations spinales, ou neuroleptanalgésie pour les implantations centrales. Au niveau spinal la solution injectée a une concentration de 5 mg par ml de morphine hyperbare dans du dextrose à 7 %. Au niveau central la concentration est en général de 1 mg par ml.

Les indications de la morphinothérapie locale sont fondées sur des critères cliniques rigoureux et généralement des tests percutanés intrathécaux. Les critères de sélection des patients sont :

- les douleurs chroniques cancéreuses irréductibles,

- des douleurs rebelles non améliorées par le traitement médical

- douleurs dont la topographie est bilatérale, médiane ou diffuse

- absence de risques généraux : HTIC, infection cutanée, septicémie,

- consentement du patient,

- environnement favorable permettant le suivi en ambulatoire.

Par rapport à la voie orale les doses équianalgésiques administrées en intrathécal sont 100 fois moindres et 1000 fois moindres en administration centrale.

Approche cognitive et comportementale

Cette approche de la douleur chronique s’inscrit dans le cadre conceptuel qui permet d’analyser le rôle de divers facteurs psychosociaux et de modifier le comportement qu’ils déterminent.

La thérapeutique cognitivo-comportementale recouvre un ensemble de techniques. Elle est dite comportementale, dans le sens où elle va se centrer principalement sur les manifestations observables de la douleur et utiliser des techniques de relaxation, de biofeed back, de désensibilisation systémique, de gestion du stress... Elle est également cognitive dans la mesure où elle cherche à modifier les contenus et les processus mentaux mal adaptés, facteurs de majoration de la perception de la douleur, et de ses composants affectifs et émotionnels (anxiété, dépression...). Dans tous les cas, elle part de l’hypothèse que le comportement douloureux chronique peut se maintenir et être majoré par des facteurs variés, psychologiques, comportementaux ou environnementaux, indépendants des seuls facteurs somatiques présents ou non.

L’indication des ces thérapies comportementales doit s’envisager lorsque les manifestations comportementales sont exagérées par rapport aux données somatiques (minimes ou hypothétiques) et lorsque les facteurs psychologiques jouent un rôle déterminant dans la genèse ou le maintien d’une douleur. Cette approche ne s’adresse donc pas seulement aux douleurs psychogènes (ou sine materia), elles concernent également les douleurs somatiques majorées par des comportements mal adaptés.

Les indications les plus courantes sont les douleurs lombosciatiques chroniques d’étiologies variées, les douleurs myofasciales, les migraines et les céphalées de tension, certaines manifestations dystoniques comme la crampe de l’écrivain.

Dans la pratique, ces techniques ne sont pas exclusives d’autres traitements médicamenteux ou physiques. Elles s’intègrent le plus souvent de façon homogène à d’autres thérapeutiques symptomatiques, lorsque celles ci sont indiquées.

Les objectifs de ces techniques sont d’aider le patient douloureux chronique à mieux faire face, à mieux affronter son état, à mieux fonctionner malgré une douleur qui, souvent, même atténuée, persistera.