Manuel accrditation hospitalire

وزارة الصحـــــةRoyaume du Maroc

Ministère de la Santé

Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

MANUEL D’ACCREDITATION

DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS

Version 1

Edition 2010

Avec l’appui de l’OMS

Manuel de référentiels et standards d‟accréditation

Remerciements

Ce document a été élaboré grâce au travail collégial d‟une équipe composée de professionnels de santé au niveau central

et régional avec l‟appui du consultant de l‟OMS.

Le Ministère de la Santé tient à remercier toutes les

personnes qui ont bien voulu contribuer à l‟élaboration de ce document.

Qu‟ils trouvent ici notre témoignage de gratitude et nos

remerciements les plus sincères.


TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS 4

INTRODUCTION 5

I. REFERENTIEL DE PRISE EN CHARGE 8

1. Organisation des soins 8 2. Urgences 19 3. Soins obstétricaux et néonataux 26 4. Bloc Opératoire et anesthésie 36 5. Examens de laboratoires 48 6. Examens de radiologiques 57 7. Soins Infirmiers 65 8. Dossiers des patients 71

II. REFERENTIEL D‟ ADMINISTRATION ET DE SOUTIEN 78

9. Hygiène hospitalière 78 9.1 Stérilisation 78 9.2 Lutte Contre les Infections Nosocomiales 88 9.3 Nettoyage et désinfection des locaux et surfaces 95 9.4 Gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques 99

10. Pharmacie 104 11. Blanchisserie 110 12. Diététique et nutrition 115 13. Sécurité et Santé Au Travail 122 14. Administration 125

14.1 Statistiques et Système d‟Information 125 14.2 Direction et services administratifs 130 14.3 Système de management et de la garantie de la qualité 144

15. Sécurité Incendie et Gestion des Situations Urgentes 150

III. REFERENTIEL DES INFRASTRUCTURES 155

16. Bâtiments et installations techniques 155 17. Equipements Biomédicaux 166

BIBLIOGRAPHIE 171


LISTE DES ABREVIATIONS

CMDP Conseil des Médecins Dentistes et pharmaciens

CNTS Centre National de Transfusion Sanguine

CRTS Centre Régional de Transfusion Sanguine

CNRP Centre National de Radioprotection

DHSA Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

EMRO Eastern Mediterranean Regional Office

GMAO Gestion de la Maintenance Assistée par Ordinateur

HTA Hypertension Artérielle

PDI Plan de Développement Immobilier

SAA Système d‟Alimentation Autonome

SAUV Salles d‟Accueil des Urgences Vitales

SSI Système de Surveillance d‟Isolement

WHO World Health Organization

ABREVIATION DES DOMAINES

ADM Administration

BIT Bâtiment, et installations techniques

BLA Blanchisserie

BOA Bloc opératoire et anesthésie

DEC Gestion des déchets médicaux et pharmaceutique

DMP Dossiers patients

DSA Direction et services administratifs

DTN Diététique et nutrition

EQB Equipements biomédicaux

EXL Examens de laboratoires

EXR Examens radiologiques

HYG Hygiène hospitalière

INC Sécurité incendie et gestion des situations urgentes

LIN Lutte contre les infections nosocomiales

NDL Nettoyage et désinfection des locaux

OBN Service d‟obstétrique et des soins néonataux

ORS Organisation des soins

PHA Pharmacie

SMQ Système de management et de garantie de la qualité

SOI Soins infirmiers

SST Sécurité et santé au travail

STE Stérilisation

STI Statistiques et systèmes d‟information

URG Service des urgences


Ce manuel a été élaboré sous la direction du :

Docteur ABDELALI BELGHITI ALAOUI Directeur des Hôpitaux et des Soins

ambulatoires ; Coordonnateurs du comité de rédaction composé de :

Dr. MIMOUN ENNACIRI, chef de la Division des Hôpitaux à la direction

des Hôpitaux et des soins Ambulatoires Dr. ABDELKRIM JAAFAR, Chef de service de Programmation des actions

Hospitalières à la direction des Hôpitaux et des soins Ambulatoires

Dr. ABABOU SANAA, Cadre à la direction des Hôpitaux et des soins Ambulatoires

Dr. RECHO M‟HAMMED, Cadre à la direction des Hôpitaux et des soins

Ambulatoires Mr. ABDESSLAM ECHKALE, cadre à la direction des Hôpitaux et des

soins Ambulatoires Mr. HAMID MOUSSAID, cadre à la direction des Hôpitaux et des soins

Ambulatoires

Dr. OUAFAE ELARIS, cadre à la direction des Hôpitaux et des soins Ambulatoires


INTRODUCTION

Dans le cadre du programme de la réforme du secteur de la santé et à travers la

stratégie sectorielle de la santé, plusieurs priorités ont été définies dont l‟amélioration de la qualité des soins et des services avec un accès particulier sur l‟amélioration de la qualité des soins.

A cet effet, plusieurs projets relatifs à la mise en place de l‟assurance qualité sont mis en œuvre au niveau des structures de soins y compris le programme

d‟accréditation hospitalière qui constitue une démarche structurante dans un cadre de référence national pouvant dresser une base d‟ évaluation externe de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers publics et privés. Dans ce

sens, et après la résolution 2002 du Conseil Régional des Etats Membres de la Région Orientale (EMRO) sur l‟accréditation hospitalière, le Maroc s‟est engagé

avec l‟appui de l‟Organisation Mondiale de la Santé (OMS)dans un processus visant le développement d‟un programme national d‟accréditation hospitalière pour les établissements hospitaliers publics et privés afin de les inciter à

examiner à la fois leur fonctionnement (aspect organisationnel) et les prestations fournies à leurs usagers (aspect clinique), de manière à constamment améliorer leur performance.

A ce titre, ce manuel de référentiels et standards d‟accréditation hospitalière a été élaboré par différents acteurs du système de santé. Ses objectifs sont limités

aux établissements polyvalents pour les soins nécessitant une hospitalisation. Il inclut une gamme de normes qui permettent l'évaluation des aspects intéressant la structure, le processus et les résultats au niveau de chaque service hospitalier

en tenant compte de la taille, le statut et la mission des hôpitaux publics et privés.

Les normes proposées dans le manuel concernent aussi bien les services

médicaux, techniques que généraux et sont structurées sous forme de références déclinées en critères et sous critères d‟évaluation selon 4 niveaux :

Niveau 1; regroupant des critères « Plancher » que tous les établissements doivent atteindre. Ils concernent particulièrement la sécurité des patients.

Les établissements hospitaliers peuvent volontairement postuler pour l‟accréditation Niveaux 2, 3 et 4 qui exigent la satisfaction, en plus des critères

niveau 1,d‟autres critères portant sur la planification organisationnelle des soins et les politiques institutionnelles pour l‟amélioration continue de la qualité des

soins et des services et le repérage des risques. Les normes proposées dans le manuel comprennent pour chaque unité, service

ou secteur d‟activité de l‟hôpital: des Références et des lignes Directrices définissant les attentes et les exigences assorties de préconisations pour orienter la démarche à suivre pour se mettre en conformité avec les exigences des

références tout en donnant des exemples et des illustrations pouvant orienter quant cette démarche à suivre pour se mettre en conformité.


Pour chaque niveau et chaque secteur d‟activité, les références sont déclinées en Critères qui indiquent des éléments permettant de satisfaire les références

d‟accréditation:

Certains critères sont déclinés en sous critères qui représentent des éléments spécifiques permettant de mieux définir les éléments de preuve nécessaires pour vérifier la conformité par rapport à chacun des critères.

Le manuel des référentiels et standards de l‟accréditation hospitalière constitue ainsi une « feuille de route » pouvant guider les établissements hospitaliers au

Maroc vers un mûrissement progressif de la démarche qualité.

Cette version du manuel d‟accréditation a été modifiée par rapport au document de base à l‟issue des travaux de révision et de relecture menés avec les professionnels de santé suite à l‟expérimentation du processus dans les

établissements pilotes. La procédure d‟accréditation devant évoluer dans le temps, d‟autres versions du

manuel seront amenées à paraître intégrant les nouveaux champs d‟application de l‟accréditation et reflétant le progrès technologique et médical, en prenant en compte les évolutions du cadre réglementaire dans le domaine de la santé. Le

manuel est complété par le « guide d‟accréditation » dont la lecture reste un préalable.

Ce manuel est le fruit d‟un travail collectif regroupant les professionnels de santé aussi bien au niveau des services centraux qu‟au niveau des

établissements publics et privés. A ce titre un vibrant hommage leur est adressé ainsi que toute autre personne ayant contribué à l‟élaboration de ce manuel.


I. REFERENTIEL DE PRISE EN CHARGE

1. Organisation des soins

N.B : les références et les critères suivants s’appliquent à tous les services, départements et unités de soins de l’établissement.

Références et Lignes Directrices

La participation du patient aux soins est essentielle afin d‟atteindre des résultats optimaux. Cependant, il est moins probable que les patients adhèrent au traitement proposé s‟ils ne consentent pas avec ou s‟ils ne comprennent pas les modalités relatives à leur traitement et leur prise en charge. L‟éducation des patients et de leur entourage constitue ainsi une étape clé d‟une prise en charge efficace. L‟établissement devrait adopter des approches participatives afin d‟améliorer les connaissances des patients

concernant leur état de santé. Les médecins devraient informer les patients sur le diagnostic médical qui correspond à leurs signes et symptômes utilisant un langage clair et simple. Le médecin devrait aussi impliquer le patient dans le choix du traitement approprié en expliquant clairement le traitement prescrit ainsi que les différentes alternatives possibles. Il doit répondre à toutes les questions pertinentes du patient, et s'assurer que ce dernier comprenne tous les aspects relatifs à sa prise en charge.

A. Soins Médicaux

Le pôle des affaires médicales s'occupe essentiellement de la gestion et l'organisation du personnel médical de l'établissement.

Le chef du pôle des affaires médicales s'occupe de la structure et des activités quotidiennes de l'ensemble des départements et services cliniques. Le personnel médical doit être disponible en nombre suffisant pour assurer les activités cliniques de routine et les soins d'urgence en dehors des horaires de travail.

Le chef de chaque département ou service clinique devrait être un médecin ayant l‟expérience requise dans son domaine de spécialisation. Le chef devrait entretenir une collaboration étroite avec le chef du pôle des affaires médicales pour s‟assurer que les effectifs sont suffisants pour répondre aux besoins du département ou service. Ceci inclut les soins hors permanence et les soins d‟urgence. Il est nécessaire d‟instaurer un mécanisme où le médecin serait facile à contacter et immédiatement disponible sur appel téléphonique. Il incombe au chef de département ou service de préparer la liste des membres du personnel qui seront de garde et en astreinte et de la transmettre au pôle des affaires médicales afin qu‟elle soit distribuée dans tout l‟établissement. En général, c‟est la responsabilité du pôle des affaires médicales d‟organiser les horaires du personnel résident. Une liste des affectations des médecins, avec leur répartition sera établie et assurant une permanence de 24h sur 24 h dans chaque service, en plus des médecins de

service des urgences et des soins intensifs.

Une équipe médicale, sous la responsabilité du chef de département ou service, gère les soins médicaux fournis au patient. Le médecin traitant supervise la prise de décision concernant le diagnostic et le traitement et assume la responsabilité ultime pour toutes les procédures médicales adoptées. Si les médecins traitants sont des résidents, ils devront être sous supervision constante du chef de département ou du pôle des affaires médicales. Ces professionnels assurent une visite médicale quotidienne de tous les patients et actualisent les décisions.


Au moins une fois par semaine, le personnel médical, tient une réunion clinique, en séance plénière ou par secteur, pour discuter des cas les plus pertinents.

Il est indispensable que le pôle des affaires médicales joue un rôle capital en matière de gouvernance clinique et de gestion des risques cliniques. Les politiques et procédures cliniques doivent être agréées et coordonnées par le biais de ce pôle, en collaboration avec le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens. Le chef du pôle des affaires médicales doit s'assurer que les politiques et procédures sont régulièrement révisées et mises à jour. Des audits réguliers doivent être effectués afin de s'assurer que ces politiques et procédures sont opérationnelles et respectées. Toute discordance doit être analysée et communiquée aux médecins et les mesures appropriées doivent être prises.

Une documentation précise établie par les médecins est absolument nécessaire pour obtenir des résultats cliniques optimaux, assurer une coordination adéquate entre les professionnels et minimiser les risques médico-légaux. Le chef de chaque département ou service (si possible) et le pôle des affaires médicales mèneront des audits réguliers des dossiers médicaux. Ils évalueront la documentation préparée par les médecins pour s‟assurer que ces derniers se conforment aux normes de leur service. Les normes des dossiers médicaux documentés par les médecins feront également partie des critères de révision annuelle pour l‟évaluation de la performance des médecins.

Un plan d‟amélioration de la qualité devrait être établi pour tous les départements ou services médicaux. Le chef du pôle des affaires médicales coordonnera cette activité. La collecte de données est primordiale pour la poursuite du plan d‟amélioration de la qualité. Mis à part ce plan, les données devraient être collectées prenant en ligne de compte des indicateurs appropriés (la mortalité, la morbidité, les événements adverses, les évènements sentinelles etc.). L‟analyse du suivi, à l‟aide d‟un tableau de bord, et les actions entreprises devraient être claires. Il serait plus prudent que chaque service surveille les cas des événements adverses dans le cadre d‟une initiative du service ou d‟un programme de gestion des risques qui s‟étend sur tout l‟établissement. Les évènements surveillés devraient être notés (si possible) et faire partie d‟un exercice de «benchmarking » jusqu'à déterminer un niveau acceptable pour l‟établissement. Les événements adverses devraient être étroitement liés aux mesures rectificatives de traitement pour assurer une surveillance optimum et une amélioration continue de la performance.


B. Soins Infirmiers

Les normes relatives aux soins infirmiers ont pour objectif de garantir la prestation de soins de qualité du plus haut niveau par un personnel dûment qualifié. Ceci peut être attesté par le biais des diplômes et de qualifications, le niveau de formation ainsi que des infirmiers/infirmières assumant leurs responsabilités conformément à leurs fiches de poste. Les qualifications, quelque soit leur niveau, doivent répondre aux pré-requis établis par le gouvernement en la matière. Les pratiques professionnelles doivent être à la mesure des politiques et procédures établies. Les évaluations effectuées annuellement doivent, quant à elles, refléter le degré de compétence et de conformité aux fonctions spécifiées dans les fiches de poste. Le nombre du personnel et les niveaux d'éducation doivent être optimaux afin d'assurer des soins sûrs et efficaces aux patients.

Les politiques et procédures générales, qui sont standardisées et suivent un format uniformisé dans tout l'établissement, doivent être facilement disponibles dans chaque service. Il y va de même pour les politiques et procédures spécifiques des services. Les manuels de politique et de procédures doivent être faciles à utiliser et convenablement indexés.

Le chef de pôle des soins infirmiers dirige au quotidien le personnel infirmier et assume les responsabilités administratives inhérentes à son poste. Selon l‟importance de l‟établissement, il sera aidé par un chef d‟unité de gestion des soins pour gérer les services cliniques, permettant ainsi au chef de pôle des soins infirmiers de se concentrer sur les questions administratives.

Il est nécessaire qu'au moins un(e) infirmier(e) lauréat€ d‟un institut de formation aux carrières de santé ou équivalent, formée et expérimentée soit disponible dans chaque équipe de garde de manière à assurer une présence permanente de 24 heures sur 24. Dans les services de soins pour enfants, ces infirmières doivent jouir d'une expérience en puériculture. Par ailleurs, le personnel doit être suffisant en nombre pour permettre aux infirmières diplômées d'accomplir leurs fonctions, telles que, l'administration des médicaments, au moment où les infirmières moins qualifiées pourront assurer des soins de base aux patients (bains, toilettes, etc.). Il est à noter que le nombre d'infirmières diplômées doit être plus élevé au sein des services spécialisés, en raison des besoins sophistiqués qui y sont requis. Par exemple, pour les patients sur ventilateur le ratio infirmière diplômée : patient doit être de 1/1.

Une infirmière diplômée doit rédiger un rapport sur la totalité des soins fournis à chaque patient, et ce, au moins une fois durant la période de garde de chaque équipe. Toutes les infirmières, quelque soient leurs postes ou qualifications, doivent également documenter tous les soins fournis au patient. Cette documentation doit être précise, spécifique, objective et doit également se faire conformément à des échéances prévues. Tous les documents doivent être complets ; il doit y être fait mention de l'heure à laquelle le

rapport a été rédigé, le nom et le titre de l'auteur. Il est nécessaire que toutes les entrées soient séquentielles et qu'il n'y ait pas d'espaces entre elles. Un plan dynamique de soins individualisés doit être mis en place dans les 24 heures qui suivent l'admission. Etant un document dynamique, ce plan de soins se développera durant le séjour du patient.

Seules les infirmières qualifiées sont habilitées à administrer les médicaments. L'administration de tout médicament, quel qu'il soit, doit respecter les cinq principes suivants : " le bon médicament, la bonne dose, le bon patient, le bon moment, et le bon mode". Il incombe aux infirmières diplômées de surveiller les effets du médicament administré, documenter et déclarer tout effet négatif conformément à la politique et aux procédures en vigueur à l'établissement. De même, toute erreur d'administration doit être immédiatement rapportée en conformité avec la politique adoptée par l'établissement.


C. Transfert et Orientation des Patients

Les patients couverts par certains organismes de financement disposent généralement d'une liste de services sous contrat auxquels ils devront être transférés pour les examens de diagnostics spécialisés ou les procédures d'une plus grande complexité que celles existant dans l'établissement où ils sont traités. Si ce n'est pas le cas, le service des urgences devra disposer d'indications précises concernant les établissements auxquels les patients avec des besoins différents devront être transférés. Le médecin de service doit disposer d‟une liste facilement accessible de tous les centres de référence.

Les médecins des services auraient une liste d'établissements pour les degrés de risque moins élevés, situés dans la région sanitaire, auxquels peuvent être transférés, par exemple, les cas de récupération qui résident dans les banlieues ou les régions rurales.

Pour cela, l‟établissement devrait également disposer d'indications précises sur les moyens de transfert des patients à d'autres établissements. En plus, Il dispose de normes

écrites sur le traitement initial et durant le transfert pour les syndromes aigus les plus graves ainsi qu'une différenciation des établissements de référence en fonction de la pathologie transférée. Ces normes seront d'accès faciles, à la portée du médecin de service et prévoiront les mesures nécessaires pour procéder au diagnostic différentiel initial de chaque syndrome ainsi que les premiers soins thérapeutiques qui permettront de transférer le patient. De même, les normes préciseront le lieu de transfert le plus adapté pour chaque type de pathologie. L‟établissement assurera un suivi des patients transférés par le biais du service social et la qualité des soins qui leurs sont dispensés devra être évaluée.

Critères/ Sous Critères

Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d‟autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. Il lui appartient d‟en faire état.


Niveau 1

ORS 1 L'établissement est doté d'un pôle des affaires médicales (ou

équivalent) :

1. Le pôle des affaires médicales assure la responsabilité et la gestion des

soins

2. Un médecin, ayant exercé au moins 5 ans au niveau d‟un de

l‟établissement hospitalier, est désigné chef du pôle des affaires médicales.

ORS 2 Un médecin ayant l’expérience requise est nommé chef de chaque

service clinique ou chef de département.

ORS 3 L’accueil du patient et de son entourage est assuré dès son arrivée et

durant tout le séjour :

1. Une permanence de l‟accueil téléphonique et de l‟accueil par les

professionnels de santé est assurée

2. L‟accueil administratif est assuré pour une prise en charge fiable du

patient et des dispositions sont prises pour réduire les délais d‟attente

3. Des informations pratiques concernant le séjour du patient sont

affichées et communiquées aux patients.

4. Le dépôt et le retrait des objets personnels du patient sont organisés conformément à la réglementation en vigueur.

5. L‟établissement met en place des dispositions permettant aux patients

d‟avoir accès et de bénéficier des services sociaux.

ORS 4 L'établissement dispose de médecins en permanence 24 heures sur

24 ; ils sont chargés des soins hospitaliers et ambulatoires :

1. Une liste de l'ensemble du personnel médical de l'établissement doit

être disponible au pôle des affaires médicales.

2. La liste du personnel doit comprendre : le titre, les coordonnées, le

statut (plein-temps/temps partiel).

3. La liste contient les affectations des médecins, avec leur répartition par jour

4. Un médecin est disponible à l‟établissement à tout moment

5. Un système de garde est mis en place pour assurer une permanence

24h/24h.

ORS 5 Un membre de l’équipe médicale gère les soins médicaux pour chaque

patient admis dans le service :

1. Il assure la prise de décision concernant le diagnostic et le traitement

2. Il assume la responsabilité ultime pour les procédures médicales

adoptées 3. Il assure une continuité des soins.

ORS 6 Lorsque le médecin chargé de patient est absent, il y a une procédure

garantissant la continuité des soins médicaux.


ORS 7 Les médecins assurent une visite médicale quotidienne des patients

et actualisent les décisions.

ORS 8 La documentation des dossiers des patients doit inclure :

1. Une fiche d’admission qui comprend :

Les antécédents et les allergies

Les antécédents médicaux et chirurgicaux

Les motifs de recours aux soins / symptômes actuels

Le traitement médicamenteux actuel

Un examen physique complet et détaillé

2. Un compte rendu d’hospitalisation détaillé et signé qui inclut :

Le diagnostic final à la sortie

Le traitement et les notes de progrès durant le séjour du patient à l‟établissement

Les résultats de tous les tests effectués

Les médicaments prescrits à la sortie

La date de la visite de suivi

3. Les ordonnances et les prescriptions du médecin sont lisibles

et signées par le médecin

4. Des notes de progrès quotidiennes sur l’état du patient sont

rédigées et signées par le médecin.

ORS 9 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le

profil (grade, poste) et les coordonnées (adresse, GSM, Email)

ORS 10 Un infirmier lauréat d’un institut de formation aux carrières de santé

ou ayant un diplôme équivalent doit faire partie de chaque équipe de

garde dans chaque service de l'établissement, afin d'assurer une

couverture de 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. il est chargé

d’accueillir le patient au service et note les informations suivantes :

1. Les antécédents

2. Les symptômes actuels et les motifs d'admission 3. La date et l'heure d'entrée au service

4. L‟état de santé ainsi que l‟état psychologique du patient à son

entrée

5. Le traitement et les tests prescrits par le médecin en charge

6. Le plan de soins élaboré et appliqué dans les 24 heures qui suivent l'admission

7. Les variations sur le plan de soins sont documentées

quotidiennement et /ou selon l‟état du patient

8. L‟évolution de l‟état du patient est documentée au moins une fois

par un(e) infirmier(e) diplômé(e) de chacune des équipes de garde.


ORS 11 Les processus d'administration du sang et des produits sanguins sont vérifiés par un infirmier et contresignés par un autre infirmier, sous la responsabilité d’un médecin.

ORS 12 Un processus de vérification des doses, du calcul, des voies d’administration et de l'administration des médicaments « à risque/dangereux » est documenté par un infirmier lauréat d’un institut de formation aux carrières de santé ou équivalent et contresigné par un autre infirmier :

1. Les médicaments à risque/dangereux sont identifiés et validés par

le comité pharmaceutique. Ils comprennent, entre autres :

- Tous les narcotiques et les médicaments administrés par

injection qui sont contrôlés par les autorités sanitaires

compétentes - La digoxine par voie intraveineuse

- L‟insuline

- Chlorure de potassium intraveineux

- Les premières doses d‟antibiotiques par voie intraveineuse

- La Nutrition Parentérale Totale - Les doses pour enfants prises des ampoules à dosages

multiples.

- Les produits cytotoxiques et les agents chimiothérapiques

2. Deux infirmiers lauréats d‟un institut de formation aux carrières

de santé ou équivalent sont tenus de contresigner afin de vérifier

l'administration de ces médicaments 3. Des preuves attestant que l‟administration des médicaments

cytotoxiques est assurée par un personnel dûment qualifié et

formé doivent être avancées.

ORS 13 Les politiques et procédures sont établies pour les soins infirmiers et couvrent entre autres :

1. Les prescriptions de médicaments (inclus les prescriptions par

téléphone)

2. La déclaration des erreurs de médicaments

3. L'administration des médicaments

4. La procédure de déclaration et d'enregistrement des effets indésirables des médicaments.

5. L'administration du sang et des produits sanguins

6. Le contrôle et la lutte contre les infections nosocomiales

7. L‟interdiction de ré-capuchonner les aiguilles

8. Le nursing

9. La sécurité du patient

10. Les activités et décisions en matière de soins palliatifs

11. des patients nécessitant une prise en charge spécifique

12. Des politiques et des procédures sur l‟isolement des patients


13. En l‟absence d‟une activité de soins telle que la kinésithérapie, la

diététique, une politique et des procédures sont établies et

comprennent les coordonnées d'un spécialiste (kinésithérapeute, etc.)

qualifié.

ORS 14 Tous les médicaments doivent être conservés en lieu sûr, fermé à clé

et gérés par un infirmier.

ORS 15 L'établissement établit des relations (de partenariat, d’affiliation ou

de collaboration de manière formelle) ou informelle avec des

établissements de santé pour assurer la continuité de soins pour ses

patients :

1. L‟établissement communique avec les autres établissements à travers

des contacts entre professionnels de santé

2. Une fiche de référence/contre référence est disponible. Elle doit inclure un résumé écrit sur l‟état du patient et les soins prodigués

3. Le patient et/ou son entourage sont informés de manière claire et

précise sur les modalités de transfert, d‟orientation et de suivi dans les

établissements de référence

4. Il existe des listes relatives aux établissements, dans la région sanitaire, de référence auxquels les patients, devront être transférés.

Cette liste devra comprendre au moins un établissement polyvalent

de référence pouvant répondre aux conditions de technicité et de

compétence requises

5. L‟établissement est doté de mécanismes pour les transferts à des

établissements de moindre complexité pour les patients qui ont dépassé le stade critique (ou sont en phase de

rétablissement/convalescence) afin de ne pas utiliser tous ses lits

disponibles.

ORS 16 Un moyen de transport doit être disponible et pourvu d’équipement

nécessaire pour les soins médicaux et la réanimation.

ORS 17 Chaque patient et/ou sa famille reçoit l’information et l’orientation

nécessaires, selon son état, afin de lui permettre de :

1. donner son consentement éclairé

2. participer activement à son traitement

3. comprendre les implications financières des choix qu‟il fait

concernant sa prise en charge.

ORS 18 Un plan d’amélioration de la qualité existe pour tous les services. Il

est conforme au plan qualité général de l’établissement :

1. Ce plan doit contenir les indicateurs clé de performance. Ces derniers

doivent être mesurables, réalistes et respecter un échéancier

2. Ce plan doit être constamment révisé. Preuve en est faite.


Niveau 2

ORS 19 La responsabilité de chaque patient est assignée à un professionnel

de l'établissement :

1. Chaque patient se voit assigner un médecin traitant

2. Le médecin traitant est informé de tout le développement sur l‟état du

patient durant son séjour.

ORS 20 Tous les patients doivent recevoir un livret d’accueil et porter des

bracelets d’identification.

ORS 21 Chaque département ou service doit comprendre un chariot d'urgence

contenant ce qui suit : (Si le département/le service admet des

enfants, du matériel pédiatrique devra également être disponible)

1. Un défibrillateur

2. Un moniteur cardiaque

3. Des médicaments d'urgence

4. Des sacs de réanimation de différentes tailles et des masques réanima

de tailles différentes

5. Des sondes d'intubation de toutes tailles

6. Un plan dur

7. Un laryngoscope à plusieurs lames

8. Des piles et des ampoules de rechange pour le laryngoscope

9. Oxygène réticulé et/ou portable

10. La vérification du contenu du chariot d'urgence sera effectuée quotidiennement par un membre du personnel

11. Les équipements électriques (ex: défibrillateur) doivent rester

chargés en permanence

ORS 22 Des protocoles de traitement et d’enquête sont établis pour les cas

les plus fréquents :

1. Ils sont établis sous forme d'algorithmes

2. Ils sont établis avec une collaboration multidisciplinaire

3. Ils sont basés sur l‟évidence scientifique

4. Leur application ayant mené à des améliorations

5. Des mesures d‟accompagnement sont mises en place afin de faciliter

l‟adoption de ces protocoles (formation, etc.)


ORS 23 Le chef du pôle des affaires médicales doit s'assurer que la

documentation établie par les médecins et figurant dans le dossier

patient répond aux pré-requis cliniques et médico-légaux :

1. Des vérifications régulières des dossiers patients sont effectuées pour

garantir ce qui précède

2. Des preuves que des mesures rectificatives ont été prises pour combler

les déficits identifiés à l'issue des vérifications effectuées

3. Les statistiques relatives à la vérification des dossiers patients sont effectuées.

ORS 24 Des preuves attestant que les étudiants en médecine et les stagiaires

des IFCS ou équivalent sont supervisés au sein de l'établissement

sont disponibles.

ORS 25 Les besoins nutritionnels et diététiques du patient sont planifiés en

collaboration avec un diététicien.

ORS 26 Le patient et sa famille bénéficient d’un programme documenté

contenant les actions d’éducation relevant de sa maladie et de son

traitement et qui répondent à ses besoins spécifiques :

1. Les besoins du patient en matière d‟éducation sont identifiés et notés dans son dossier patient

2. L‟éducation du patient et de sa famille inclut, selon les cas, mais ne se

limite pas à :

3. L'usage des médicaments,

4. Les interactions potentielles entre médicaments et produits alimentaires

5. L'usage du matériel médical

6. Conseils nutritionnels

7. Soins à domicile/techniques de réhabilitation

ORS 27 Des normes écrites et des procédures prévoient les indications

initiales de diagnostic et de traitement, ainsi que la forme la plus

appropriée de transfert pour les syndromes cliniques suivants :

1. Insuffisance respiratoire aiguë grave : syndrome laryngien,

pneumothorax hypertensif, œdème pulmonaire aigue, embolie

pulmonaire, états de choc

2. arythmie aiguë grave, infarctus du myocarde.

3. Insuffisance rénale aiguë.

4. Syndrome psychiatrique aigu grave: delirium tremens, schizophrénie

aiguë.

5. Pancréatite aiguë, hémorragie digestive, symptômes abdominaux

aigus.

6. Accident vasculaire cérébral, crises d'épilepsie, traumatisme crânien,

polytraumatisé…..


Niveau 3

ORS 28 Le personnel médical discute des cas au cours des réunions (staff

clinique) :

1. ces réunions se tiennent au moins une fois par semaine.

2. Les critères et les modalités de la sélection des cas sont déterminés et

documentés

ORS 29 Il existe un mécanisme de suivi des transferts :

1. Les fiches de référence/contre référence sont régulièrement reçues et

analysées

2. Des plans d‟amélioration et des activités de rectification sont

développés pour combler les lacunes identifiées.

ORS 30 Les données relatives aux activités des services médicaux sont

collectées, informatisées et utilisées.


2. Urgences


Le service des urgences doit être dirigé par un médecin qualifié en médecine d'urgence, appuyé par un personnel infirmier également qualifié. Le service des urgences est un service vital pour l'établissement, puisqu'il constitue souvent le premier contact avec les patients avant leur admission. Par conséquent, le service doit pouvoir être clairement identifiable de l'extérieur, mais aussi de l‟intérieur de l'établissement, avoir une entrée séparée protégée contre les aléas climatiques afin de faciliter l'accès et le transfert par ambulances et par voitures.

Le service doit être doté de tous les équipements nécessaires aux patients admis en urgence et d'un ratio personnel/patient optimal permettant de gérer les admissions multiples au service à n'importe quel moment donné. Un système de triage opérationnel et documenté est indispensable. Le système de triage permet de définir et établir un ordre de priorité de traitement selon l‟acuité des cas et les diviser en plusieurs catégories. Plusieurs pays ont opté pour un système qui comprend les catégories 1-5. Catégorie 1 inclut les patients se présentant avec un arrêt cardiaque et catégorie 5 pouvant inclure des patients avec une condition mineure à caractère non urgent. Il est normal que les patients dans la catégorie 1 reçoivent le traitement en priorité tandis que ceux dans la catégorie 5 peuvent attendre pour 2 heures par exemple. Un espace indépendant ainsi qu'un personnel médical ou à défaut un infirmier formé au triage doit être consacré à cette fin, au sein du service. Des espaces séparés doivent également être disponibles et consacrés :

o aux salles d‟accueil des urgences vitales « SAUV » (salle de déchoquage) avec tous les équipements relatifs nécessaires aux enfants et/ou aux adultes

o à une salle d‟observation o aux salles d'examen médical o à une salle pour la réalisation des plâtres o à une salle de soins.

La gestion des questions de sécurité fait partie intégrante du bon fonctionnement du service des urgences. En effet, ce service doit être doté d'un personnel de sécurité disponible à titre permanent ou prêt à intervenir lorsqu'il y a lieu. Il est souhaitable d'avoir un système d'alarme équipé de sonnettes d'appel dans chaque section du service et liées à un point central.

La configuration architecturale du service des urgences a un impact significatif sur son fonctionnement quotidien. Pour cela il est indispensable d'assurer un accès facile en un temps minime à la salle d‟accueil des urgences vitales « SAUV ». Il est nécessaire de laisser un espace suffisant autour de chaque salle de traitement dans le service, afin de garantir l'efficacité du personnel et de faciliter l'accès aux équipements et au matériel. Chaque

salle de traitement doit être approvisionnée, entre autres, en oxygène, et dotée d'un revêtement de sol antistatique, d'un système de surveillance complet et de tout le matériel d'urgence requis.

L'intimité des patients doit être assurée en permanence par le biais de murs ou de rideaux de séparation entre les différents espaces de traitement. Les salles d'attente doivent être situées à une distance suffisante des salles de traitement afin d'éviter les surencombrements lors des urgences.


Tout ce qui précède doit être pris en considération lorsque l'établissement envisage des travaux de rénovation ou des reconstructions; la disposition idéale consisterait en un espace central consacré au personnel entouré de salles de traitement assurant une surveillance et un accès faciles. Le service doit être assez large pour permettre l'afflux massif de victimes ainsi qu'un transfert rapide d'équipements d'un endroit à un autre. Le service a besoin d'un défibrillateur monté sur un chariot d'urgence bien fourni, vérifié à chaque changement d'équipe de garde. Il est nécessaire de porter l'attention due aux questions relatives à la santé et la sécurité au travail, ainsi qu'aux mesures de prévention et de lutte contre l'incendie.

Du point de vue médico-légal, la documentation doit être détaillée, professionnelle et précise. Une fiche médicale complète doit être établie pour chaque patient, quelque soit la durée de son passage au service des urgences. Par ailleurs un dossier médical complet doit être établi pour les patients admis à la SAUV, à la salle d‟observation, et/ou leur transfert au sein de l'établissement ou sa sortie. Ce dossier médical doit pouvoir répondre

aux normes d'audit. Des formulaires standardisés sont souvent utilisés afin de faciliter ce processus.

Il est impératif que le service des urgences mène des activités d'amélioration de la qualité. Ces dernières comprendraient, entre autres: des preuves attestant que les politiques et procédures adoptées sont opérationnelles, que les données sont collectées sur la base de statistiques effectuées sur les groupes de patients et en fonction du taux de succès des traitements de cas spécifiques. Des preuves justifiées sont requises afin de démontrer que des interventions sont prévues pour combler les lacunes identifiées. Parmi les plus principales activités d'amélioration de la qualité, figurent la participation régulière du personnel aux sessions de formation et l'existence de tests de compétence. Chaque membre du personnel doit avoir accompli la formation annuelle requise en matière de réanimation cardio-pulmonaire.

Critères/ Sous Critères Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d’autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. Il lui appartient d’en faire état.


Niveau 1

URG 1 L’accès au service des urgences est facile :

1. Le service des urgences doit avoir des circuits séparés pour l‟admission

des cas urgents

2. Le service des urgences est une zone à accès réservé et contrôlé

3. L'entrée doit être à l'abri des aléas climatiques

4. Une entrée pour handicapés doit être disponible

5. L‟accès au service est signalé clairement à l‟intérieur et à l‟extérieur de l‟établissement.

URG 2 Le service des urgences est dirigé par un médecin à plein temps

titulaire d’un diplôme en médecine d'urgence ou ayant au moins 5 ans

d’expérience au service des urgences.

URG 3 Le service des urgences est fonctionnel 24 h/24 :

1. Des listes de garde sont affichées en permanence

2. Des médecins spécialistes sont disponibles au service des urgences en astreinte, et ce, 24heures sur 24.

URG 4 Un infirmier diplômé lauréat d’un institut de formation aux carrières

de santé ou équivalent ayant 5 ans d'expérience au service des

d’urgences est chargé de superviser le service.

URG 5 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le


URG 6 Le site désigné pour le service des urgences ne devra pas être utilisé

pour d'autres tâches et devra être pourvu des éléments nécessaires

pour remplir sa fonction :

1. Brancards (chaise roulante…)

2. Instruments pour sutures et bandages

3. Médicaments d‟urgences

4. Un moniteur multiparamétrique

5. Chaque lit doit être facilement accessible pour l'octroi de soins habituels

et d'urgence (conformément aux normes)

6. Chaque lit est équipé d'un système d'appel du personnel infirmier en

cas d'urgence

7. Toutes les prises de courant électrique de source d‟alimentation

autonome sont clairement identifiées

8. Des lavabos disponibles, équipés et faciles d'accès

9. Une zone d'approvisionnement propre.


URG 7 Un chariot d'urgence est disponible dans le service. Il doit comprendre

:

1. Un défibrillateur et un moniteur cardiaque chargés en permanence

2. Des médicaments et fongibles d'urgence (sondes d‟aspiration, à oxygène,

gastriques et vésicales perfuseurs, transfuseurs)

3. Des sondes d'intubation pour nouveau-nés, enfants et adultes

4. Des ballons auto remplisseur Convenant aux enfants et aux adultes

5. Un laryngoscope équipé de lames de toutes tailles

6. Des piles et des ampoules de rechange pour le laryngoscope

7. Les documents attestant que le contenu du chariot d'urgence est vérifié

à chaque changement d'équipe par une personne qualifiée.

URG 8 L’établissement organise, sans délai, la prise en charge des patients se

présentant pour une urgence, sans discrimination, et en tenant

compte du degré d’urgence :

1. Le circuit de prise en charge doit être standardisé pour les différents

degrés d‟urgence

2. Les équipements et le matériel appropriés afin de répondre aux objectifs escomptés en matière de soins aux patients, doivent être disponibles

3. Tous les soins nécessaires pour la stabilisation de l‟état du patient

doivent être octroyés pour toute personne arrivant en urgence.

URG 9 L’établissement assurera, lorsqu'il y a lieu, des services de soutien 24

heures sur 24 pour le service des urgences Ex: Imagerie, laboratoire :

1. Les examens de radiologie standards et/ou échographie doivent être

disponibles

2. Le laboratoire assure la possibilité de procéder à des analyses de sang

en urgence et de donner, en l‟espace d‟une heure les résultats en

matière de : o Bilan sanguin complet, urée et électrolytes, glycémie.

o Tests de coagulation.

URG 10 Il existe des antidotes dont la liste est affichée en permanence dans un

endroit bien visible du service des urgences


URG 11 Il existe un manuel de politiques et de procédures exhaustif et

spécifique au service des urgences. Les politiques et les procédures

prévoient entre autres :

1. Les critères de l'admission au service des urgences

2. Les services de soins d'urgence fournis aux patients y compris la

fonction de triage

3. La décontamination rapide des zones potentiellement infectées par des

patients (nettoyage, désinfection, etc.)

4. La protection de la dignité et de l'intimité des patients traités au service

des urgences

5. Le transfert rapide des patients gravement malades ou grièvement

blessés aux unités de soins spécialisés et à d‟autres services ou

établissements.

6. Des protocoles établis pour gérer les cas les plus fréquents.

URG 12 Les instructions adéquates nécessaires au suivi des patients autorisés

à quitter le service des urgences sont fournies par écrit. Elles

porteront au minimum sur les cas suivants :

1. L'asthme

2. La fièvre chez l‟enfant

3. Le diabète

4. L‟HTA

5. Les traumatismes crâniens

6. La surveillance d‟un membre plâtré

7. Les diarrhées aiguës

8. Les cardiopathies

9. Les insuffisances rénales.

URG 13 Une fiche médicale (formulaire standardisé) doit être établie pour

chaque patient, quelque soit la durée de son passage au service des

urgences. Pour les patients admis à la salle d’observation ou

transférés au sein de l’établissement, un dossier patient complet

répondant aux normes doit être établi.

URG 14 Un médecin, un interne, ou à défaut un infirmier ayant une

expérience d’au moins 5 ans au niveau du service des urgences est

chargé de gérer les activités de triage.

URG 15 L’établissement dispose d’un programme de formation continue au

niveau de l’hôpital en soins d'urgence destiné au personnel médical et

infirmier :

1. Le personnel du service des urgences doit suivre une formation in situ

chaque six mois qui couvre mais ne se limite pas à : o la réanimation cardio-pulmonaire

o l‟utilisation du défibrillateur

2. Le service dispose de preuves attestant que le personnel reçoit

régulièrement des séances de formation continue suivant les rôles et les

responsabilités de chacun au sein du service.


URG 16 Des procédures de sécurité et de santé professionnelle spécifiques au

service des urgences visant à réduire les risques identifiés dans ce

domaine.

URG 17 Des procédures de prise en charge des patients au niveau des

urgences sont disponibles.

URG 18 Un plan d'amélioration de la qualité en accord avec le plan qualité de

l'établissement doit être développé pour ce service :

1. Le plan destiné à améliorer la qualité doit inclure les problèmes cliniques et non cliniques.

2. Il doit comprendre des indicateurs clés de performance, mesurables,

réalistes et à échéances.

3. Des preuves attestant un contrôle continu de ce plan doivent être

disponibles

Niveau 2

URG 19 Le service des urgences est dirigé par un médecin à plein temps

diplômé en médecine d’urgence ou spécialiste en réanimation.

URG 20 Le service des urgences dispose d’une salle d’isolement.

URG 21 Le service des urgences est fonctionnel 24 heures sur 24 et 7j/7j :

1. Des médecins spécialistes (réanimateur, Gynéco- Obstétricien et

chirurgien généraliste) sont disponibles au service des urgences en

résidentiel et ce, 24heures sur 24

2. Les autres médecins spécialistes sont disponibles en astreinte

3. Des listes de garde sont affichées en permanence.

URG 22 Le service est pourvu d'une salle d’accueil des urgences vitales

« SAUV » :

1. La « SAUV » se situe dans un endroit affecté à la prise en charge des

patients présentant une détresse vitale.

2. Elle est desservie par le personnel du service des urgences

URG 22 La « SAUV » est dotée des instruments visant à permettre la survie

immédiate du patient jusqu'à son transfert au service des soins

intensifs. Il disposera, au moins :

1. D‟un défibrillateur/moniteur portable séparé du chariot d'urgence pour le transport des patients

2. Un moniteur multiparamétrique

3. D'un électrocardiographe

4. D'un respirateur

5. D‟une source d‟oxygène

6. Des boucles d‟air comprimé

7. D'un aspirateur

8. Des médicaments et fongible appropriés

9. Du matériel à usage unique


Niveau 3

URG 23 Le service des urgences est doté d’au moins d’un médecin

spécialiste en médecine d’urgence disponible 24 heures sur 24 et

7j/7j.

URG 24 Un système d'alarme relié à un point central doit être disponible et

opérationnel :

1. Toutes les salles au sein du service doivent être dotées de sonnettes d'alarme reliées à un point central

2. Les membres du personnel de sécurité doivent être disponibles et

prêts à intervenir immédiatement dans le service lorsqu'il y a lieu.

URG 25 Un système d’évaluation et d’audit intégré au système d’évaluation

de l'établissement est mis en place au niveau du service des

urgences :

1. Les données relatives aux activités des urgences ont été collectées et

informatisées et analysées.

2. Des preuves attestant les interventions prévues en réponse à l'analyse

des données.

3. Des audits sont effectués

4. L'analyse et l'intervention planifiée résultant des audits sont

documentées.

URG 26 Le personnel du service des urgences doit suivre une formation

attestée chaque six mois suivant les rôles et les responsabilités de

chacun au sein du service.

Niveau 4:

URG 27 L’établissement a mis en place une équipe opérationnelle

multidisciplinaire pour la prise en charge intégrée de patient urgent.

URG 28 L’établissement a mis en place des procédures d’évaluation d’incidents

critiques et évènements indésirables :

1. Des référentiels existent

2. Les rapports d‟évaluation sont établis

3. Des mesures de corrections sont prises et documentées.


3. Soins obstétricaux et néonataux


Le service d‟obstétrique doit être un service indépendant et conçu afin d'assurer les soins médicaux à la mère et au nouveau né.

Le personnel du service d‟obstétrique doit travailler sous la direction de médecins spécialistes et qualifiés ayant une longue expérience. Ils sont assistés par une sage-femme infirmière diplômée ayant le niveau éducatif requis et une expérience de cinq ans dans le domaine. Une sage-femme infirmière diplômée doit être toujours disponible au service 24h/24 et 7 jours par semaine.

Si l'établissement choisit d'assurer les soins intensifs pour les nouveau-nés et d'accepter les cas d'accouchements difficiles, il doit s'assurer que tout le personnel soit qualifié pour prendre en charge ces cas, qu'il possède les équipements nécessaires et que les politiques et procédures adéquates soient disponibles. Ces dernières doivent être clairement identifiées et adaptées aux besoins des nouveaux nés. Le service de néonatologie doit être sous la direction d'un spécialiste en néonatologie assisté par un infirmier/une infirmière diplômé(e) en service 24h/24 et ayant au moins cinq ans d‟expérience en néonatologie.

Si l‟établissement choisit de ne pas disposer d‟une unité de soins intensifs pour les nouveau-nés, des politiques et procédures doivent préciser clairement ceci et le service d‟obstétrique n‟accueillera pas de cas difficiles au sein de l‟établissement. Pour cela il faut établir des politiques et des procédures claires concernant la conduite à tenir face aux cas d'urgence et les modalités de prise en charge et de transfert d‟un nouveau né en difficulté ou qui a été transféré en urgence à l‟établissement et requérant des soins intensifs . Alors, il faut clairement identifier les situations/cas à haut risque avec des critères de diagnostic bien précis qui ne peuvent pas être traités à l‟établissement. C'est un point crucial dans le domaine de la gestion des risques et de la protection médico-légale.

La tendance internationale en matière d'accouchement est de permettre aux mères d'accoucher et de se rétablir dans une même chambre munie d'une douche et de toilettes à l'usage de la femme, et qui peuvent être dans la même chambre ou dans une salle adjacente. Les plans de rénovation et de reconstruction à venir devraient prendre ceci en ligne de compte. Les salles d'accouchement doivent être munies d'un seul lit chacune et le nombre de lits doit être conforme au nombre d'accouchements prévus. Chaque salle d‟accouchement doit être équipée d'une sonnerie d‟appel à l'infirmier(e) et d‟équipements de réanimation séparés pour la mère et l'enfant. Le service d‟obstétrique doit aussi être muni d'une unité mobile de réanimation d'urgence pour le bébé. L'accès au bloc opératoire doit être assuré dans un délai maximum de 20 minutes en cas de césarienne. Il est préférable que la salle d‟accouchement et le bloc opératoire soient au même étage.

Toutes les salles d‟opération en dehors du bloc opératoire doivent disposer des mêmes équipements et être conformes aux normes exigées des salles d‟opération, notamment en matière de postes de brossage, gaz médicaux, matériel d‟anesthésie et appareils d‟éboue.

Les facilités d'isolement doivent être disponibles et équipées pour recevoir la mère et le nouveau né en cas de besoin. Au niveau international, il est courant que le père ou un proche désigné par la mère assiste à l'accouchement étant donné que sa présence est bénéfique.


Le dossier de la parturiente doit contenir une documentation claire, précise et détaillée y compris un partogramme, qui souligne tous les soins dispensés depuis l'admission jusqu‟à la sortie, et qui inclut toutes les données concernant le nouveau né y compris le score APGAR enregistré à des intervalles de une et de cinq minutes ainsi que les preuves de la formation/éducation dispensée et de la date de la visite postnatale.

Une nurserie doit faire partie du service d‟obstétrique, que l‟établissement ait adopté la politique de garde du nouveau né ou pas. Un(e) infirmier(e) doit toujours être présent(e) à la nurserie si un nouveau né y est. L'accès à la nurserie est limité au maximum et la vigilance est de mise afin d'assurer une atmosphère de sécurité à tous les nouveau-nés au sein du service. La sécurité consiste surtout à une identification claire enfant/mère dès la salle d'accouchement. Les nouveau-nés doivent être munis de deux bracelets d'identification l'un à un membre supérieur et l'autre à un membre inférieur du côté opposé.



Niveau 1

SON 1 Le service est doté d'un obstétricien, d'une infirmière sage femme et

d'un pédiatre de garde:

1. Le service d‟obstétrique est dirigé par un obstétricien assisté par une

sage femme ayant une expérience d‟au moins 5 ans

2. Une liste d‟obstétriciens, pédiatres et spécialistes est disponible avec

leurs coordonnées détaillées

3. Les moyens de communication adéquats sont disponibles, avec un

plan de contingence, permettant de situer le professionnel intéressé

et le faire venir en moins d‟une heure

4. Une sage femme diplômée et ayant au minimum cinq ans d‟expérience coordonne les activités du service obstétrique.

SON 2 Une liste de tous les membres du personnel et de leurs coordonnées

détaillées est disponible et comprend :

1. L'emploi de temps qui prévoit la présence d'au moins une infirmière diplômée ayant les qualifications de sage femme pour assurer une

permanence 24h /24

2. Les fiches de poste

3. Le programme de travail qui prévoit au moins un(e) infirmier(e) de garde présent(e) à la nurserie 24h /24.

SON 3 Les naissances ont lieu dans une salle d'accouchement spécialement

conçue à cet effet :

1. Il y a un seul lit par chambre d'accouchement

2. Il doit y avoir des lavabos conformes à proximité des chambres

d'accouchement

3. Il doit y avoir dans chaque salle d'accouchement une table de réanimation avec équipement approprié

4. Chaque lit de travail doit être muni d'un appareil d'observation du

fœtus

5. Chaque lit de travail doit être muni d'une sonnerie d‟appel pour l'infirmier(e)

6. La salle d‟accouchement sera équipée au moins :

o d'une toilette.

o d'un éclairage adéquat

o des instruments nécessaires

o des médicaments et des matériels jetables dans des

armoires vitrées

o toutes les sorties SAA (Source Autonome

d‟Alimentation) /onduleur sont clairement identifiées.

o d'un soutien en personnel infirmier

7. Le service peut assurer l'isolement approprié en cas d'infection suspectée ou confirmée.


SON 4 L’établissement s’engage dans les programmes nationaux et/ou

internationaux visant à la promotion de la santé maternelle et

infantile. Ceux-ci peuvent inclure mais ne se limitent pas à :

1. Hôpital ami des bébés

2. Programme National d‟Immunisation

3. Maternités Sans Risques.

SON 5 Les politiques et procédures existent mais ne se limitent pas au(x)/

à :

1. Processus d'identification de la mère et de l'enfant dans la salle

d'accouchement

2. Soins apportés au nouveau-né immédiatement après la naissance

3. La gestion de la douleur (en salle d‟accouchement et post-partum)

4. Critères d'une césarienne

5. La prise en charge des cas normaux

6. La prise en charge des césariennes urgentes

7. La prise en charge des patientes à haut risque

8. Contrôle des infections

9. La désignation du spécialiste qui doit être présent lors des

césariennes (spécialiste en néonatologie ou pédiatre)

10. L‟utilisation de l‟immunoglobuline anti-D

11. La sécurité des nouveau-nés

12. L'alimentation appropriée du nouveau né

13. L‟éducation post-partum

SON 6 Une infirmière lauréate d’un institut de formation aux carrières de

santé ou équivalent reçoit la parturiente au service et enregistre les

informations suivantes :

1. Date et heure d'admission au service

2. Motif et raison d'admission

3. Historique médical/antécédents de la parturiente

4. Etat de santé à l'admission

5. Un score APGAR existe pour chaque nouveau né.

6. La date et l'heure de la naissance sont documentées

7. Un partogramme est rempli pour chaque patiente

8. Un(e) infirmier(ère) documente l‟évolution de l‟accouchement

régulièrement

9. Les variations au plan de soins sont documentées au fur et à mesure

SON 7 Un(e) infirmier(ère) anesthésiste contrôle l'administration des

drogues et doit garder la clé en permanence.


SON 8 L’établissement développe/utilise des supports pédagogiques

nécessaires pour l’éducation pré et post-natale :

1. Des brochures sont mises à la disposition des nouvelles mamans

2. Des supports éducatifs pour soins prénataux et postnataux sont

disponibles au sein du service.

SON 9 Un dossier patient est tenu pour chaque nouveau né avec tous les

détails sur son état et sa naissance.

SON 10 Des preuves documentées sont établies que le personnel a suivi des

séances de formation continue au niveau de l’hôpital chacun selon

son rôle et ses responsabilités.

SON 11 La documentation des dossiers des patientes du service répond aux

critères suivants :

1. Les détails concernant la parturiente, nom, numéro de dossier, et

date doivent être mentionnés sur chaque feuille et pièce du dossier

patient

2. Toutes les informations doivent être écrites à l'encre

3. Tous les documents doivent être signés avec le nom de l‟auteur

4. Il ne faut pas utiliser le fluide correcteur sur le dossier du patient

5. Il n‟y pas d'espace entre les informations et la signature à la fin du

document

6. La sortie est établie et documentée selon les politiques et

procédures

7. Toute la formation/éducation dispensée est documentée.

SON 12 Le Bloc opératoire est facilement accessible depuis la salle

d’accouchement. La salle opératoire où a lieu une césarienne doit

être équipée d'une table de réanimation néonatale.


Niveau 2

SON 13 L’établissement dispose d'obstétriciens en permanence et de

pédiatres et d’anesthésistes en astreinte :

1. Les médecins obstétriciens sont disponibles au service 24/24h

2. Une liste de médecins et de spécialistes avec leurs coordonnées est

disponible en permanence et affichée au service.

SON 14 L’établissement dispose d’un site réservé exclusivement à l'accueil

et à la réanimation du nouveau-né, avec les éléments nécessaires

pour faire face à une grossesse à haut risque, avec suivi pré et

périnatal :

1. Le site réservé à l'accueil du nouveau-né :

- Est maintenu à la bonne température

- A coté de la salle d'accouchement

- Est alimenté en eau chaude 24 h/24

2. Il est doté d‟un chariot d‟urgence comportant :

- un défibrillateur

- un moniteur cardiaque

- Des médicaments d'urgence

- Des sondes d‟intubation de différentes tailles

- un laryngoscope avec des lames de tailles différentes et des lames spéciales pour nouveaux nés

- Des ampoules et batteries de rechange pour les laryngoscopes

3. Ce chariot d'urgence doit être contrôlé par un membre qualifié du

personnel, le contrôle est quotidiennement documenté

4. Le matériel électrique (moniteur, défibrillateur) doit être maintenu

chargé

5. L‟accès libre fixe et/ou mobile à l'oxygène et la l‟aspiration doit être

garanti.

SON 15 L’établissement garantit des soins minimums adéquats pour le

nouveau-né et sa mère jusqu'à leur transfert dans un centre de

référence. Il dispose :

1. D‟une source d‟oxygène

2. d'un aspirateur

3. d'air comprimé

4. d'un incubateur pour le transport.

SON 16 Une infirmière est constamment présente à la nurserie.


Niveau 3

SON 17 Des suites/chambres (travail, accouchement, rétablissement) sont

disponibles et proprement équipées.

SON 18 Un pédiatre avec une formation en néonatologie est disponible en

permanence ou un spécialiste en néonatologie en astreinte.

SON 19 L’établissement dispose d’une unité conçue pour les soins du

nouveau-né pathologique :

1. Elle est clairement séparée de la section réservée au nouveau-

né normal

2. Elle constitue une unité fonctionnelle

3. Elle est située dans un secteur avec accès limité

4. Cette section dispose de sa propre unité d'infirmerie

5. Chaque lit est facilement accessible pour les soins de routine et

d'urgence

6. Tous les incubateurs ou tables chauffantes doivent être en bonne condition

7. Chaque lit peut être surveillé par le personnel directement et à

tout moment

8. Chaque lit est muni d'un système pour appeler l'infirmier pour

aide d'urgence

9. L'unité assure les facilités adéquates pour le lavage des mains

10. L'unité est munie d'un ordinateur lié au système d'information

de l‟établissement

11. Toutes les sorties du SAA (SOURCE D‟ALIMENTATION

AUTONOME)/onduleur sont clairement identifiées

12. Tous les incubateurs sont munis d'un système d'alerte en cas de danger

13. L‟accès à l'unité est contrôlé et limité au personnel nécessaire et

aux visiteurs qui ont une autorisation

14. L'unité est capable d'assurer les services d'isolement adéquats

au sein du service

15. L'unité assure des capacités de contrôle central

16. L'unité est capable d'assurer une permanence de 24 heures par

jour et un système portable de radiologie et des examens de

laboratoire

17. La superficie des locaux permet une circulation facile du

personnel et du matériel

18. Les locaux doivent avoir un éclairage naturel

19. Une pharmacie d‟urgence est disponible au sein de l‟unité de

néonatologie

20. Un chariot d‟urgence équipé doit être disponible et d‟accès facile


SON 20 Une liste des noms de tous les membres du personnel et de leurs

coordonnées détaillées est disponible :

1. Un médecin assure une permanence 24 heures par jour au sein de

l'unité

2. Des médecins spécialistes sont à la disposition de l'unité 24 heures

par jour

3. Une liste de médecins, de spécialistes disponibles en cas d'urgence est toujours affichée dans l'unité de soins intensifs pour les

nouveaux nés

4. Un(e)infirmier(ère) ayant une expérience de cinq ans minimum au

sein de l‟unité de soins intensifs pour les nouveaux nés supervise le

service

5. L'emploi de temps prévoit un(e) infirmier(ère) diplômé(e) et ayant une expérience de deux ans au moins présent(e) à l‟unité de soins

intensifs pour les nouveaux nés 24 heures par jour

6. Un emploi de temps du personnel infirmier est disponible.

SON 21 Le personnel possède l’équipement nécessaire pour assurer les

soins et prendre en charge les principales pathologies du nouveau-

né :

1. Les transfusions sanguines

2. Le drainage du pneumothorax

3. La prise de la voie veineuse ombilicale et la prise de la voie veineuse

centrale

4. L‟assistance respiratoire mécanique.

SON 22 L’unité de soins des nouveau-nés pathologiques dispose d'un

équipement de thérapie :

1. Des respirateurs mécaniques adaptés aux nouveau-nés pour ventilation assistée

2. D'un appareil de contrôle pour oxygène percutanée

3. D'un monitoring hémodynamique (pouls, tension artérielle ….)

4. D'un équipement de respiration au moyen de respirateurs à

pression positive continue et d'une pompe pour aspiration négative.

SON 23 Une infirmière lauréate d’un institut de formation aux carrières de

santé ou équivalent reçoit le nouveau né et documente les

informations suivantes:

1. Date et heure d'admission au service

2. Raisons d'admission

3. Etat de santé à l'admission

4. Poids du nouveau né à l'admission

5. Plan/organisation du traitement et les tests demandés par le

médecin traitant


6. Développement d'un programme de soins dont l'application

commence dès l'admission

7. Documentation quotidienne et/ou selon le besoin des modifications

du plan de soins

8. Une infirmière documente l‟évolution de l‟état du patient au moins

une fois par garde

9. Evaluation et situation du patient à la fin de la garde documentées

et signées par un(e) infirmier(ère).

SON 24 Les stratégies et les procédures excitent en ce qui concerne :

1. Critères d'admission

2. Critères de sortie de l‟établissement

3. Lignes directrices de la documentation du registre médical

4. Conduite à tenir en cas d'urgence (ex: un arrêt cardiaque)

5. Gestion des affaires courantes


7. Procédure d'admission, de transport et de transfert

8. Sécurité des employés

9. Critères du rapport personnel/patients (pour les patients sous

ventilation)

10. Préparation des médicaments

11. Heures de visite

12. Education et planification familiale.

SON 25 Le personnel a suivi des séances de formation continue en

matière de :

1. L‟observation hémodynamique

2. La gestion des médicaments

3. L‟identification des troubles du rythme cardiaque et son traitement

4. L‟analyse de la gazométrie et des valeurs de routine du laboratoire.

SON 26 L'équipe médicale tient des réunions hebdomadaires et présente

quotidiennement un rapport aux parents sur l'évolution de chaque

cas

SON 27 Les données du service sont rassemblées et informatisées :

1. Les données ont été collectées et informatisées pour l‟unité

2. Des audits ont eu lieu

3. L'analyse et les plans d'action qui découlent de l'audit sont

documentés


SON 28 Organisation de la nurserie :

1. La nurserie assure les facilités nécessaires pour le lavage des

mains (un minimum d'un lavabo pour chaque huit bassinets)

2. L‟accès à la nurserie est contrôlé et limité au personnel

nécessaire et aux visiteurs autorisés

3. Il est possible de faire appel aux soins d'urgence sans quitter la nurserie

4. Oxygène, sac/masque de réanimation néonatale et matériel

d‟aspiration sont disponibles à la nurserie à tout moment.


4. Bloc Opératoire et anesthésie


Bloc opératoire

Le bloc opératoire est un service à haut risque et très dynamique à l‟intérieur de l‟établissement. Ceci nécessite une vigilance en matière des normes et des mesures de sécurité qui doivent être mises en place dans ce service. De même, toutes les pratiques cliniques et non cliniques doivent faire l‟objet d‟une observation et d‟un suivi continu. Les patients sont souvent inconscients lorsqu‟ils sont admis au bloc opératoire et dépendent entièrement du personnel du bloc, à qui, il incombe d‟assurer leur sécurité, leur confort et leur intimité.

Le bon fonctionnement du bloc opératoire nécessite la présence d‟un personnel

multidisciplinaire qui doit travailler en équipe pour faire face aux chirurgies programmées ainsi qu‟aux cas d‟urgence. Ceci implique une bonne gestion de différents facteurs dont : l‟horaire et le nombre du personnel, le matériel, les équipements et la maintenance.

Le bloc opératoire doit être dirigé par un chirurgien expérimenté appuyé par un infirmier lauréat d‟un institut de formation aux carrières de santé ou équivalent avec un minimum de 5 ans d‟expérience dans les services du bloc opératoire. Il serait préférable qu‟il ait suivi une formation spécialisée. Les comptes-rendus devraient être enregistrés et conservés.

Les aspects architecturaux et les structures des salles du bloc opératoire devraient être organisés de manière à ce que la circulation s‟y fasse dans un seul sens. L‟espace devrait être assez vaste pour aller de pair avec le niveau d‟activité dans ce service. Le mouvement des patients ne croise pas celui des chirurgiens, des anesthésistes et des infirmières chargées des instruments. Une zone de transfert empêche l'entrée dans l'aire chirurgicale des brancards et du personnel provenant des services, l'accès aux vestiaires est séparé et on peut y entrer soit de l'extérieur de l'aire chirurgicale soit de la zone de transfert.

Il faut aussi respecter, tout particulièrement, les principes de contrôle des infections ; en effet, toutes les surfaces doivent être lisses, non poreuses et les coins de la salle sont à angles arrondis. Le sol devrait être antistatique et tous les circuits électriques devraient être intégrés au plafond. Le courant électrique devrait être ininterrompu.

Si les éléments précédents ne sont pas respectés dans certains établissements hospitaliers, ils devraient être inclus dans les projets futurs de rénovations.

Dans chaque salle d‟opération, il faut au moins une moyenne de 2,5 membres du personnel infirmier. Cette moyenne n‟inclut pas le personnel médical ou les anesthésistes.

La taille de la salle de réveil devra être liée au nombre de salles d'opération disponibles dans la relation de un lit pour deux salles d'opération; elle peut être divisée en compartiments cloisonnés. Les anesthésistes contrôlent le réveil des patients déjà opérés et indiquent le moment du transfert au service approprié de l'établissement.


Anesthésie

La prestation d'anesthésie sûre et efficace aux patients subissant des interventions chirurgicales programmées et urgentes constitue une composante vitale pour le bon fonctionnement de la salle opératoire. Le personnel de ce service peut être également appelé à assurer, dans d'autres unités de l'établissement, des services de réanimation cardio-respiratoire ou des injections intraveineuses. De plus en plus, les anesthésistes jouent un rôle majeur, notamment dans les unités de soins intensifs.

La gestion du service d'anesthésie est sous la responsabilité d‟un chef de service. Il incombe à ce dernier de s'assurer que le nombre d'anesthésistes et d'infirmiers anesthésistes qualifiés est suffisant pour répondre aux besoins du bloc opératoire lors des opérations programmées et urgentes et assurer une couverture de 24 heures sur 24. Le personnel du service d'anesthésie peut être de garde ou en astreinte, suivant la taille de l'établissement et la complexité des services fournis.

Le service d'anesthésie doit collaborer étroitement avec le personnel du bloc opératoire. L'idéal serait d'avoir un comité conjoint chargé de déterminer les politiques et procédures relatives aux deux domaines et de contrôler leur mise en exécution. Le compte-rendu de chaque réunion doit être conservé comme référence permettant de revenir lorsqu'il y a lieu à l'origine et aux raisons pour lesquelles des décisions ont été prises et leurs impacts sur les résultats.

Il est de la responsabilité de l'anesthésiste d'assurer une documentation de l‟examen anesthésique qui doit être effectué avant l‟acte opératoire afin de permettre, s'il y a lieu, la conduite d‟examens ou un traitement préopératoire. Durant l'acte opératoire, l'anesthésiste doit documenter d‟une manière précise tous les médicaments administrés, les agents anesthésiants administrés, les signes vitaux et la réaction du patient à l'anesthésie. Après, l'anesthésiste est responsable du rétablissement post-anesthésique du patient. En fin de compte, il relève de la responsabilité de l'anesthésiste de s'assurer qu'un membre du personnel infirmier de la salle de réveil est chargé de veiller sur le patient tant que ce dernier est intubé (dans le ratio d‟un infirmier par patient).

Le service est tenu d'assurer un matériel d'anesthésie sûr et approprié répondant aux exigences des pratiques et des procédures effectuées au niveau de l‟établissement. Les appareils doivent assurer les garanties nécessaires et les systèmes de surveillance requis pour la sécurité du personnel et des patients. Toutes les salles opératoires ainsi que les autres unités où des services d'anesthésie sont fournis doivent être équipés des gaz médicaux appropriés, des systèmes d'évacuation des gaz d'anesthésie, des tubes d‟intubation de différentes tailles et d'un matériel de réanimation et des équipements pour assurer la surveillance des signes vitaux du patient et des autres paramètres.

Le service doit idéalement parvenir à un consensus concernant les modalités de prestation des services. Un manuel exhaustif de politiques et de procédures serait alors développé. Toute discordance avec les politiques et les procédures ainsi que toute complication doivent être vérifiées par souci d'amélioration de la qualité. Ainsi le service

serait informé de tout changement de politique ou de procédure requis pour assurer des soins optimaux. La documentation exigée dans le domaine des procédures d'anesthésie a été standardisée dans le monde; elle doit être respectée et peut être utilisée en soi comme un outil d'audit.



Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d’autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. Il lui appartient d’en faire état.


Niveau 1

BOA 1 Un chirurgien est désigné responsable des activités du bloc

opératoire.

BOA 2 Une liste de tout le personnel est disponible. Elle comprend :

1. Les coordonnées pour contacter la personne ainsi que son poste

2. Un horaire qui regroupe des champs de travail du personnel ainsi que

les moyens de rejoindre les membres en astreinte est disponible

3. Il existe une liste de tous les chirurgiens avec les moyens de les

contacter.

BOA 3 Le choix du personnel du bloc opératoire se fait selon un ensemble de

critères :

1. Lauréat d‟un IFCS ou diplôme équivalent,

2. Ayant exercé au niveau d‟un service de chirurgie ou du bloc opératoire

BOA 4 Le bloc opératoire est situé dans un secteur à accès limité, séparé et

réservé exclusivement à cette fin :

1. L'aire d'accès limité est séparée du reste par une porte qui est

maintenue fermée et sur laquelle sont postés des panneaux

d'interdiction d'entrée

2. Le personnel provenant d'autres secteurs de l'établissement n'est pas

admis dans cette section de soutien sans avoir changé de vêtements et avoir revêtu les vêtements appropriés pour l'aire chirurgicale.

BOA 5 Le service dispose des locaux réservés à :

1. un site d'appui pour le lavage des mains

2. une salle de repos

3. des vestiaires pour l'habillement final de l'équipe chirurgicale

4. La salle d'habillement pour le personnel a une entrée séparée

5. Les vestiaires du personnel sont séparés pour les hommes et les

femmes.

BOA 6 Le bloc opératoire est pourvu d'une salle de réveil :

1. Il existe une salle de réveil avec le matériel de réanimation nécessaire

et accès immédiat à un défibrillateur

2. Un infirmier est présent à tous moments auprès des patients en salle

de réveil

3. Il y a une possibilité de séparer les adultes des enfants en salle de

réveil.


BOA 7 La section réservée au lavage des mains de l'équipe chirurgicale est

équipée :

1. de lavabos aseptiques

2. d'appareils distributeurs de savon et/ou de produits antiseptiques qui

peuvent être utilisés sans l'usage des mains.

BOA 8 Il y a un système de ventilation/climatisation qui assure le

changement d’air dans les salles d’opération dans une moyenne de 20

cycles par heure.

BOA 9 La structure interne du bloc répond aux normes architecturales :

1. Les modalités de circulation des personnes

2. Les restrictions imposées aux personnes étrangères au service

3. La prise terre électrique pour les équipements

4. Le sol antistatique et sans failles/fissures

5. Toutes les prises de courant sont secourues par le groupe électrogène de l‟hôpital

6. Le matériel et les équipements sont bien entreposés

7. Les murs et les sols ont une surface lisse.

BOA 10 Il existe des normes écrites pour la préparation et/ou la maintenance

des salles d’opération.

BOA 11 Un système de transport pour le bloc opératoire avec le personnel

nécessaire est disponible :

1. Brancards avec ridelle

2. Brancardiers formés

BOA 12 Il y a une fiche de vérification d’admission en salle d’opération pour

tous les patients qui arrivent dans le service. Une section doit être

complétée par le personnel du service/unité de soins avant son

transfert au bloc et une autre section qui sera complétée par le

personnel du bloc opératoire. Elle contient les informations

suivantes :

1. Le bracelet d‟identification du patient

2. Le nom et les détails personnels doivent être confirmés

3. Le type d‟intervention chirurgicale confirmé (par le patient)

4. Le formulaire de consentement signé par le chirurgien et le patient

5. Le statut des allergies potentielles confirmé 6. Les résultats des examens et des tests en laboratoire figurent dans le

dossier du patient

7. Les bijoux et le vernis à ongle sont ôtés

8. Les alliances sont recouvertes (si elles sont portées)

9. Les lentilles de contact sont ôtées

10. Les dentiers et autres prothèses sont ôtés 11. L‟état « Rien dans la bouche » est confirmé

12. La zone de l‟intervention chirurgicale est préparée conformément aux

procédures et protocoles.


BOA 13 Les documents du dossier patient comprennent à titre énumératif et

non pas exhaustif :

1. Le nom du patient, ses coordonnées, son numéro de dossier ainsi que

la date d‟admission doivent figurer sur chaque feuille du dossier du

patient

2. Toutes les entrées sont rédigées à l‟encre

3. Toutes les entrées figurent avec la date et l‟heure 4. La signature de l‟auteur doit être suivie de son nom

5. Le fluide correcteur ne peut être utilisé

6. Il n‟y a pas d‟espace vide entre les données rédigées et la signature

7. Toute erreur dans la rédaction des données doit être barrée avec la

signature et la désignation de l‟auteur

8. Un formulaire de consentement signé par le chirurgien et le patient définissant la procédure à laquelle sera soumis le patient

9. Le compte rendu opératoire est signé par le chirurgien

10. L‟autorisation de sortie du bloc opératoire est établie selon des

politiques et procédures.

BOA 14 Les politiques et procédures sont disponibles et ne se limitent pas

aux points suivants :

1. L‟admission au bloc opératoire, en salle d‟opération et le transfert du bloc après l‟intervention

2. La programmation des interventions chirurgicales en tenant compte

des priorités et des cas urgents

3. Les protocoles chirurgicaux et anesthésiques pour chaque acte

opératoires

4. Le nettoyage des salles opératoire entre les interventions

5. Les techniques d‟asepsie.

6. La sécurité du patient (risques anesthétiques, brûlures, choc,

chute,…)

7. La sécurité du personnel (surtout vis-à-vis de la fluoroscopie, de

l‟emploi du laser, du gaz et vapeur anesthésiques, blessures par objets tranchants, maladies transmissibles…)

8. L‟usage des sédatifs/les traitements contre la douleur

9. Les mesures de précautions standards/universelles

10. Les politiques et procédures sont régulièrement révisées.

BOA 15 Le matériel (éponges, aiguilles et instruments) utilisé durant

l’intervention est énuméré dans une liste :

1. Le matériel est énuméré dans cette liste au début et à la fin de

l‟intervention

2. La liste figure dans le dossier du patient

3. La liste est signée par deux opérateurs.

BOA 16 L’établissement assure la disponibilité d’une unité de radiologie

mobile, des services de laboratoire, de pharmacie et de collecte et de

distribution des produits sanguins pendant les horaires réguliers de

travail au bloc.


BOA 17 Les différents professionnels assurent une continuité de la prise en

charge du patient pré, per et postopératoire à travers des fiches de

transmission écrites.

BOA 18 Un registre de la salle d'opération est maintenu, il comprend au

moins l’identification du patient, du chirurgien, de l’anesthésiste, la

date et l’heure de l’intervention ainsi que le compte rendu

opératoire.

BOA 19 L'établissement est doté, au moins, de deux salles d'opération

BOA 20 Le service du bloc opératoire doit posséder un chariot d’urgence

contenant les objets suivants :

1. Un défibrillateur

2. Un moniteur cardiaque

3. Des médicaments d‟urgence

4. Matériel d‟accès vasculaire

5. Un appareil de la surveillance de la transmission neuromusculaire

6. Un aspirateur mobile

7. Des tuyaux et des sondes d‟aspiration de toutes les tailles.

8. Des ballons de ventilation de toutes les tailles (ex : AMBU)

9. Des sondes d‟intubation de toutes les tailles.

10. Un plan dur.

11. Un laryngoscope avec plusieurs lames.

12. Des piles de recharge et des ampoules pour le laryngoscope.

13. Un système de réchauffement des liquides de perfusion et de

transfusion rapide

14. Le défibrillateur et le moniteur sont chargés en permanence.

15. Un membre du personnel vérifie quotidiennement le contenu du

chariot. Cette opération quotidienne est enregistrée par écrit.

BOA 21 Le service développe un plan d’amélioration de la qualité allant de

pair avec le plan qualité de l’établissement.

1. Ce plan doit renfermer des indicateurs/performances clés. Ces

derniers doivent être réalistes, mesurables et chronologiques.

2. Il existe des preuves du contrôle permanent de ce plan.

BOA 22 Les activités d'Anesthésie sont :

1. Sous la responsabilité d‟un médecin anesthésiste réanimateur

2. Aidé par un infirmier anesthésiste lauréat d‟un institut de

formation en carrières de santé ou équivalent

3. Ils préparent les protocoles d‟anesthésie pour les différentes

interventions chirurgicales


BOA 23 L'établissement dispose d'une liste de médecins anesthésistes et

d’infirmiers anesthésistes avec leurs coordonnées, couvrant des

gardes ou astreinte 24 SUR 24 ET 7j SUR 7.

BOA 24 Des consultations et des visites pré anesthésiques sont effectuées par

le médecin anesthésiste.

1. Les patients devant bénéficier d‟une anesthésie programmée doivent

être vus en consultation pré anesthésique par un médecin

anesthésiste réanimateur et ce à distance de l‟acte, de préférence

plusieurs jours avant

2. Une visite pré anesthésiste est réalisée la veille ou le jour de l‟acte par

le médecin anesthésiste

3. Les patients tarés sont examinés à travers un bilan spécifique avant

l'acte opératoire suivant des politiques et des procédures bien

déterminées

4. Il existe des protocoles documentés d'admission et de sortie de la salle opératoire.

BOA 25 Le matériel adéquat et nécessaire à l'anesthésie est disponible dans

chaque salle opératoire notamment :

1. Deux prises d‟oxygène

2. Deux prises vides

3. Une prise d‟air comprimé

4. Une bouteille d‟oxygène de réserve

5. Un matériel de surveillance multiparamétrique groupé ou séparé

composé de :

o Un cardioscope (ECG)

o Un oxymétrie de pouls

o Un appareil de mesure de la tension artérielle

6. Autres appareils et équipements en fonction du terrain du type

d‟anesthésie, de la chirurgie

7. Des sondes d'intubation de toutes tailles; conduits respiratoires et

tubes de ventilation doivent être disponibles

8. Un aspirateur mobile à deux bocaux avec des sondes d‟aspiration de différentes tailles

9. Un chariot de réanimation

10. Un kit pour intubation difficile

11. Quatre tailles différentes de masques

12. Un kit de trachéotomie d'urgence

13. Un système d'évacuation des gaz d'anesthésie est disponible et

opérationnel.


14. Des preuves attestant que toute la tuyauterie véhiculant des

substances gazeuses aux patients est nettoyée quotidiennement

15. Des preuves attestant que les filtres du système de respiration

(exemple Hepa filtre) sont changés pour chaque patient, le numéro de série du filtre devant figurer dans le dossier de chaque patient.

16. Des preuves attestant de la date de mise en service du matériel

d'anesthésie

BOA 26 Un manuel de politiques et de procédures décrivant l'administration

de l'anesthésie et les problèmes de gestion relatifs au service doit

être disponible.

BOA 27 L’anesthésiste est chargé de l’évaluation de l’état du patient et du

matériel pendant l’acte opératoire. Cette évaluation doit être

documentée

1. L‟évaluation continue de l‟oxygénation, la ventilation, la circulation et

la température du patient pendant qu'il est inconscient

2. Les paramètres susmentionnés doivent être documentés par le biais de

formulaires conçus à cet effet, signés par l'anesthésiste

3. Ces formulaires doivent être conservés dans le dossier du patient

4. Tous les appareils sont munis d‟alarmes de pression et de

débranchement

5. Des preuves documentées doivent être fournies attestant que les

alarmes sont opérationnelles avant l'administration de l'anesthésie à

chaque patient

6. Des preuves documentées sont disponibles, attestant la présence de l'anesthésiste dans la salle d'opération jusqu'à ce que le patient soit

autorisé à sortir en salle de réveil

7. Des preuves documentées attestant du degré de conscience du patient

au moment de sa sortie de la salle d'opération

8. Des preuves documentées sont disponibles sur la prise en charge post-

anesthésique

9. La surveillance de base doit être assurée et documentée en salle de

réveil comprenant un accès facile à un défibrillateur

10. Des preuves documentées attestant la disponibilité du personnel

infirmier et d'un matériel adéquat pour une prise en charge sûre du

patient après l'anesthésie.

11. Une évaluation documentée du degré de douleur pour chaque patient

est effectuée

12. Des preuves attestant que les analgésiques sont administrés de façon

adéquate.

13. La sortie de la salle de réveil est attestée par l‟anesthésiste qui doit

signer (date et heure) le transfert vers d‟autres secteurs de l‟établissement.

14. Les activités anesthésiques sont documentées dans le dossier du

patient sur un dossier anesthésique spécifique.


BOA 28 Le service d’anésthésie développe un plan d’amélioration de la qualité

allant de pair avec le plan qualité de l’établissement.

1. Ce plan doit renfermer des indicateurs/performances clés. Ces

derniers doivent être réalistes, mesurables et chronologiques.

2. Il existe des preuves du contrôle permanent de ce plan.

3. Des instruments d‟audit sont spécialement mis en place pour ce

service.

Niveau 2

BOA 29 Un membre du personnel infirmier ayant au moins cinq ans

d’expérience dans la gestion du bloc opératoire est désigné infirmier

chef du bloc opératoire. Il est chargé de :

1. la supervision du travail du personnel infirmier. 2. L‟établissement des horaires de service et répartition des salles

d'opération.

3. La détermination des besoins en matériel chirurgical, d'instruments,

médicaments, fongibles, antiseptiques et diverses fournitures).

4. L'agencement du local à instruments et des boites à instruments;

5. La réception et l'envoi de ces matériels pour nettoyage et stérilisation; 6. L'élimination des détritus et déchets solides à l'extérieur de l'aire

chirurgicale; respect des normes d'asepsie, tant dans les salles

d'opération que dans les secteurs adjacents.

BOA 30 Il existe des preuves écrites que le personnel subit régulièrement des

séances de formation continue en rapport avec le rôle et les

responsabilités de chacun dans le service.

BOA 31 Le suivi per opératoire des patients à risque aggravé est réalisé par des

médecins spécialistes

1. Des protocoles d'urgence sont documentés et disponibles.

2. Les médecins spécialistes assurant le suivi per et post opératoire des

patients à risque sont mentionnés dans la fiche de transmission et

dans le dossier du patient

BOA 32 Les politiques et procédures de la chirurgie du jour (bénigne)

comprennent, à titre énumératif et non pas exhaustif :

1. La procédure d‟admission et de sortie.

2. Les critères d‟admission et de sortie.

3. Les informations concernant les soins et le suivi.

BOA 33 Pour les patients qui subissent une chirurgie de jour (qui passent

moins de 24h à l’établissement) :

1. Les dossiers patients dans le cas d‟une chirurgie de jour doivent être complets, de même que pour les autres types de chirurgies.

2. Les patients soumis à une opération chirurgicale d‟un jour doivent

passer par les mêmes procédés d‟admission et de préparation

préopératoire que les patients admis à l‟établissement pour plusieurs

jours.

3. L‟établissement dispose d‟une unité séparée pour les patients subissant une chirurgie bénigne.


BOA 34 Des preuves attestant des qualifications médicales du personnel du

service d'anesthésie et comprenant des documents attestant

formation spécialisée du responsable et des anesthésistes de service

ne se limitant pas :

1. Minimum de six mois d'expérience en anesthésie pédiatrique

2. Minimum de six mois d'expérience en anesthésie locorégionale

BOA 35 Le chef de service d’anesthésie assiste aux réunions du comité du bloc

opératoire et dispos des procès verbaux des réunions.

BOA 36 Il existe des politiques et des procédures détaillées propres à

l'anesthésie locorégionale

BOA 37 Le chef de service d’anesthésie établit un plan annuel exposant le

programme de formation continue du personnel.

BOA 38 Il existe des preuves écrites que le personnel d’anesthésie subit

régulièrement des séances de formation continue en rapport avec le

rôle et les responsabilités de chacun dans le service.

BOA 39 Un programme d'orientation est élaboré dans le service et consacré

aux nouveaux employés et comprenant :

1. Des questions générales

2. Des questions spécifiques au Service.

Niveau 3

BOA 40 Il y a un processus bien défini et documenté pour l'introduction de

nouvelles techniques chirurgicales au service.

BOA 41 Les données relatives aux activités du service d'anesthésie ont été

collectées et informatisées

1. Les raisons de la collecte de données ont été documentées.

2. Les instruments d'audit ont été établis pour ce domaine spécifique.

3. Les audits externes ont été réalisés

4. Les résultats et les plans d’amélioration découlant de l’audit sont

documentés.


Niveau 4

BOA 42 Les salles opératoires sont séparées et équipées par spécialité. Elles

sont dotées des équipements nécessaires en fonction du type de la

spécialité.

BOA 43 Une salle d'opération est réservée à l'usage exclusif du service des

urgences

1. La salle d'opération du service des urgences peut être annexée à ce service ou séparée du service chirurgical; dans ce cas, elle devra au

moins satisfaire les conditions des niveaux 1 et 2.

2. L‟établissement assure la disponibilité d‟une unité de radiologie mobile,

des services de laboratoire, de pharmacie et de collecte et de

distribution des produits sanguins hors les horaires réguliers de travail

au bloc.

BOA 44 Un comité du bloc opératoire est constitué

1. Il doit comprendre mais ne se limite pas à :

o L‟infirmier chef du bloc o Un représentant de chaque spécialité

o Le chef de service d‟anesthésie/ réanimation

o Un infirmier de salle opératoire

2. Le Médecin chef du Département de Chirurgie est président du Comité.

3. Le chef de pôle des affaires médicales est un membre du Comité.

4. La charte du comité du bloc opératoire est disponible.

5. Le comité se réunit au moins une fois par trimestre.

6. Les procès verbaux de toutes les réunions sont conservés

BOA 45 Les données sur les activités en bloc opératoire sont collectées et

informatisées

1. Un résumé par écrit est établi sur la collecte de données.

2. Le service possède au moins un ordinateur terminal lié au système

d‟information de l‟établissement.

3. Les instruments d‟audit sont instaurés pour ce domaine.

4. Les audits externes sont réalisés au niveau du bloc opératoire.

5. Les résultats et les plans d‟amélioration découlant de l‟audit sont

documentés.


5. Examens de laboratoires


L'établissement, suivant sa taille et la complexité de ses services, doit offrir lui-même des services de laboratoire, ou assurer ces services par le biais d'un (ou plusieurs) prestataire(s) externe(s). Le laboratoire doit être situé dans le bâtiment de l‟hôpital ou à une distance permettant de réaliser les analyses demandées dans un délai optimal. La relation entre un laboratoire externe et l‟établissement doit être documentée de manière formelle.

La notion de laboratoire intègre les activités de biologie clinique : biochimie, hématologie, microbiologie, parasitologie, immunologie, et toxicologie si nécessaire.

Les analyses d‟anatomie pathologique, lorsqu‟ elles existent, sont sous la responsabilité d‟un médecin spécialisé en anatomie pathologique.

Les banques de sang sous la tutelle du Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) sont seules habilitées à réaliser les analyses qui relèvent de leur domaine.

Le laboratoire doit comprendre des zones distinctes consacrées à des disciplines spécifiques. Ces zones doivent être bien éclairées et aérées. La hauteur des paillasses doit être appropriée avec des surfaces faciles à nettoyer. Un nombre suffisant de prises de courant doit être disponible de manière à allouer une prise pour chaque pièce d'équipement. Les adaptateurs ne doivent pas être utilisés dans ce service. Un audit régulier d'évaluation des risques doit être effectué afin de s'assurer, entre autres, qu'il n'y pas de fils électriques dénudés. Un système SAA (Source d‟alimentation autonome)/onduleur doit être installé.

Il existe un local pour l‟accueil des patients et la réalisation des prélèvements, séparé des salles techniques du laboratoire. Ce local dûment équipé doit être conçu pour permettre le recueil de tous les prélèvements dans le respect total de la dignité des patients.

Les formulaires de demande d‟analyse doivent comprendre outre l‟identité du patient et la date de prescription, les renseignements cliniques nécessaires et être signés par le médecin en charge du patient.

Les comptes-rendus d‟analyse doivent indiquer si les résultats s'inscrivent dans la marge normale acceptée ou s'ils sont anormaux. Il incombe au laboratoire de contacter le médecin prescripteur lorsque les résultats requièrent une attention urgente. Dans tous les cas, les comptes-rendus d‟analyse doivent être également signés sur réception, par le médecin prescripteur afin de vérifier que les résultats ont été vus.

Le laboratoire doit avoir un manuel des procédures où sont décrites toutes ses activités ainsi que les délais prévus pour le rendu des résultats. Ces procédures concernent aussi bien les analyses réalisées que toutes les activités non cliniques comme les consignes de sécurité ou autre. Ce manuel doit être régulièrement mis à jour afin de répondre aux recommandations scientifiques du moment et aux besoins du programme de soins de l‟établissement.


Une évaluation régulière des pratiques et des procédures doit être documentée ainsi que toute modification apportée.

Il doit y avoir un contrôle de qualité interne régulier pour valider aussi bien les équipements que les analyses réalisées. Les résultats de ces contrôles doivent être reportés archivés et gardés pour une période minimale de 1 an. De même qu‟un contrôle de qualité externe doit être effectué par l‟envoi régulier d‟échantillons de prélèvements à un laboratoire de référence. Toute mesure rectificative requise doit être notée.

La maintenance préventive des équipements doit être programmée et attestée. Les conduites à tenir devant les pannes d'équipements doivent être documentées.

La sécurité du personnel ainsi que sa formation en matière de sécurité et de santé au travail doivent être assurées. Un programme de vaccination pour le personnel est mis en place et le matériel nécessaire pour la protection personnelle, adapté selon les besoins est disponible : gants, blouse, sur blouse, lunettes et masque. La formation doit inclure entre autre : les précautions universelles ; les soins d‟urgence et de secours, le matériel dangereux, les incendies, la manipulation manuelle et l‟utilisation des équipements de protection personnelle. La participation aux sessions de formation doit être attestée.

La collecte des données est une activité vitale pour le bon fonctionnement du laboratoire et notamment pour ce qui est du contrôle et de l'amélioration de la qualité. Il est important de s'assurer que des délais soient prévus pour les résultats des tests.

Les données du laboratoire doivent être comparées à celle des autres services (ex: pharmacie). Des analyses de tendance en matière de résistance/sensibilité des microorganismes aux antibiotiques collationnées avec les pratiques de prescription des antibiotiques, permettraient d'informer l'établissement des antibiotiques à choisir en premier lieu pour le traitement de certains cas spécifiques. La collecte des données d'utilisation est extrêmement importante puisqu‟elles seront la base du plan de développement du laboratoire. Une collecte extensive de données et des analyses statistiques sont également requises pour contrôler le plan d'amélioration de la qualité appliqué par ce service.

Les banques du sang qui sont sous la tutelle du Centre National et des Centres Régionaux de Transfusion Sanguine (CNTS et CRTS) sont les seules habilitées à collecter et distribuer le sang et ses dérivés. Les personnes qui y travaillent doivent avoir la formation et l‟expertise requise et attestées.

De la collecte à la distribution, chaque étape doit être documentée avec précision et les processus enregistrés, afin d‟assurer le maximum de sécurité aux patients et au personnel. Ce service doit en outre assurer une permanence 24 heures sur 24.

Critères/ Sous Critères NB : Les examens de laboratoire figurant dans les Annexes ont un caractère indicatif pour

les établissements hospitaliers ; ils doivent être adaptés au contexte local de chaque établissement durant l‟évaluation.



Niveau 1

EXL 1 Le laboratoire est dirigé par un biologiste (médecin ou pharmacien) et

dispose d’au moins un technicien de laboratoire lauréat de l’IFCS ou

équivalent.

EXL 2 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le


EXL 3 Le laboratoire effectue sans délégation à un autre laboratoire les

analyses figurant dans l’annexe A.

EXL 4 Le laboratoire assure un service et une permanence 24 heures sur 24

7j/7.

EXL 5 Le laboratoire doit être organisé de telle façon que :

1. La liste actualisée des examens réalisés est communiquée à

l‟administration de l‟établissement et aux services cliniques

2. Les modalités de prélèvement (types de tube, horaire de récupération

des prélèvements et de remise des résultats) sont communiquées à l‟administration de l‟établissement et aux services cliniques

3. Une salle d‟attente isolée est disponible

4. les postes de prélèvement sont séparés par des paravents ou Box pour

séparer de manière à respecter la dignité du patient

5. Chaque discipline dispose d‟une paillasse spécifique

6. Les paillasses doivent être bien aérées, bien éclairées et de hauteur appropriée

7. Le laboratoire est doté de matériel nécessaire en matière de prévention

: Les hottes aspirantes, gants, lunettes, blouses, sur-blouses, calots,

bavettes

8. Il y a des lavabos spécifiques (mains libres) pour le lavage des mains avec distributeur de savon liquide, sèche main papier et poubelle à

pédale

9. Les consignes de sécurité sont affichées et les produits de premiers

secours sont disponibles

10. Les méthodes d‟élimination des échantillons biologiques doivent être

validées et consignées

11. Les liquides inflammables et les produits chimiques doivent être

identifiés, séparés, étiquetés et stockés dans des locaux ou armoires

spécifiques et fermés à clé.


EXL 6 Il existe un manuel des procédures

1. Le manuel est mis à la disposition du personnel du laboratoire

2. Les procédures des analyses réalisées au laboratoire sont validées et

révisées régulièrement

3. Les procédures répondent aux dernières recommandations scientifiques et celles élaborées à l‟échelle nationale.

EXL 7 Il existe un contrôle de qualité interne au laboratoire :

1. Ce contrôle est planifié

2. Il concerne les équipements et les analyses

3. Ses résultats sont consignés sur le registre des contrôles de qualité

interne.

4. Ses résultats sont archivés et gardés pour une période minimale

d‟un an

5. Ses résultats sont utilisés pour améliorer les performances du laboratoire régulièrement.

EXL 8 Il existe un programme de maintenance des équipements du

laboratoire :

1. Pour chaque appareil, une check-list de maintenance quotidienne est

disponible

2. Le programme de maintenance préventive est planifié avec

l‟administration de l‟établissement

3. Les interventions de maintenance curatives sont réalisées dans les

meilleurs délais

4. Les opérations de maintenance préventive et curative sont

documentées.

EXL 9 La formation en matière de sécurité et de santé au travail est assurée

au personnel du laboratoire et documentée.

EXL 10 Des données statistiques sur l’activité du laboratoire sont collectées et

utilisées à des fins de gestion stratégique et de planification.

EXL 11 L’établissement dispose d’une banque du sang à proximité, auprès de

laquelle il obtient du sang en moins d’une heure et qui satisfait les

normes relatives au contrôle des maladies transmissibles.

EXL 12 Il existe une relation formelle entre l’établissement et la banque de

sang.


EXL 13 Les tests préalables imposés à chaque receveur, comprennent ce qui

suit :

1. Le groupe sanguin ABO

2. Le facteur rhésus

3. Les anticorps dépistés

4. Les informations susmentionnées sont attachées au sac de sang par le

biais d'une étiquette collante.

5. La compatibilité

EXL 14 Les produits sanguins doivent être réfrigérés sous températures

contrôlées :

1. Le sang et les culots globulaires sont conservés à une température variant entre 2°C et 6°C

2. Les plaquettes sont conservées à une température variant entre 20 °C et

24 °C

3. Les plaquettes doivent être agitées en douceur lors du stockage.

4. Le plasma est conservé à une température de – 25°C

5. Des systèmes d'alarmes seront déclenchés en cas de variation des

températures au dessus des seuils limites de sûreté.

6. Le contrôle de la température est documenté et archivé

EXL 15 La procédure de collecte des échantillons et de remise des résultats

est définie :

1. La demande est signée par le médecin et inclue les renseignements

cliniques et le nom du service demandeur

2. Il y a une procédure pour assurer la priorité d‟analyse en cas d‟urgence

3. Le contenu des rapports de laboratoire est imprimé

4. Les résultats des tests fortement perturbés doivent être réexaminés et communiqués aux cliniciens.

EXL 16 Un registre des tests de laboratoire doit être établi et doit inclure :

1. Les examens des échantillons

2. Les résultats des tests.

EXL 17 Les résultats des tests sont archivés :

1. Les archives comportent outre l‟identité des patients, la nature des analyses et les résultats des tests

2. La durée de conservation des archives est conforme à la réglementation

en vigueur.


EXL 18 Il existe un guide des politiques et procédures des analyses où sont

précisés :

1. Les règles relatives aux conditions de prescription, de prélèvement, de

transport et de communication des résultats

2. Les procédures de prélèvement de bonne qualité, d‟acheminement des

échantillons

3. L‟étiquetage correct des récipients d‟échantillons : o Le nom du patient

o Le numéro du dossier du patient

o Le numéro de la chambre et du lit si le patient est

hospitalisé

4. Les tests à référer vers des laboratoires externes.

EXL 19 Des pièces justificatives attestant que le personnel bénéficie d’une

formation continue en fonction des rôles et des responsabilités

attribuées sont disponibles.

EXL 20 Le chef de service est impliqué dans la planification des besoins et la

préparation du budget

EXL 21 Le chef de service s’assure régulièrement que les examens répondent

aux besoins des secteurs cliniques en termes de qualité et de délais de

transmission.

EXL 22 Un représentant du service de laboratoire siège au sein du comité de

lutte contre les infections nosocomiales.

EXL 23 Un plan d'amélioration de la qualité allant de pair avec le plan général

d’amélioration de la qualité de l'établissement est développé pour ce

service :

1. Le plan doit contenir des indicateurs clés des performances. Ils doivent être mesurables réalistes et obéir à un calendrier précis

2. Des preuves d'une évaluation continue de ce plan doivent être

disponibles.


Niveau 2

EXL 24 Le laboratoire peut traiter sans délégation à un autre laboratoire les

analyses figurant sur les annexes A et B.

EXL 25 Les actes d’anatomie pathologique doivent être assurés par un

médecin spécialisé en anatomie pathologique.

EXL 26 Le laboratoire adhère à un programme externe de contrôle de la

qualité. Une validation régulière externe des résultats des tests doit

être assurée par un laboratoire de référence au moins deux fois par an.

EXL 27 Le chef de service contrôle la qualité opérationnelle des examens en

assurant la supervision des procédures utilisées et l’encadrement

permanent du personnel du service.

Niveau 3

EXL 28 Le laboratoire traite sans délégation les analyses figurant dans les

annexes A, B, et C.

EXL 29 Des rapports réguliers sont envoyés au personnel clinique pour

l'informer des dernières questions cliniques pertinentes (ex: la

sensibilité aux antibiotiques et les recommandations prescrites).

EXL 30 Les données relatives au service sont collectées, informatisées et

analysées :

1. Les raisons de la collecte de données sont documentées

2. Les outils d'audit/vérification sont établis à cet effet

3. Les audits sont effectués

4. L'analyse et l'intervention prévue résultant des audits sont

documentées

5. Les données statistiques sont analysées et les informations obtenues

sont collationnées avec celles des autres services afin d'être utilisées

pour améliorer la performance.


ANNEXE A

Glycémie

Urée

Sodium Na+

Potassium

Protides

Cholestérol total

Transaminases GOT et GPT

Bilirubine totale, libre, conjuguée

Amylase

Chlore

CRP

Calcium

CPK

Numération, Formule sanguine et plaquettes

cytologie des liquides biologiques

Vitesse de sédimentation

Fibrinémie

Temps de Céphaline

Temps de Quick

Temps de saignement

Groupage ABO et Rhésus

Test de Coombs direct

Produits de dégradation de la fibrine

Examen direct à l‟état frais et après coloration de Gram des produits pathologiques

Bacilloscopie pour mise en évidence de BAAR

Mises en culture sur milieux bactériologiques appropriés

Isolement des germes

Identification des bactéries sous Programme de surveillance (Ex : méningocoque …)

Hémoculture

Antigènes solubles par agglutination latex

VDRL et TPHA

ASLO

Selles : recherche de Kystes, œufs et parasites

Recherche de sang dans les selles

Recherche de graisses dans les selles

Scotch test anal

Goutte épaisse

Chimie du LCR

Créatinine

Gaz du sang

Réserve alcaline

Acide urique

Triglycérides

Phosphatases alcalines

Phosphore

Ferremie

Gamma GT


Lacticodésidrogénase LDH

Hémoglobine diluée

Test de falsiformation

Magésium

Phosphatases acides

Cellules LE

ANNEXE B

Cholestérol, HDL et LDL

Gonadotrophine

Isolement et identification bactérienne (biochimique et sérologique)

Tests de sensibilité des bactéries aux antibiotiques

Culture de Mycobactéries

Isolement et identification des principales levures (Candida)

Béta HCG (test de Grossesse)

Electrophores des protéines

Albumine

Sérologie hépatites (Ag HBs Ac anti HCV)

Sérologie VIH

Sérologies Rubéole toxoplasmose

Marqueurs tumoraux

Aldolase

Troponine

Ferritine

Transferrine

FSH, LH

TSH, T3, T4

Culture et Identification de Mycobacterium tuberculosis

ANNEXE C

Electrophorèse d‟hémoglobine

Capacité Totale en Fer

Empreinte de BOM

Adénogramme

Tumorogramme

Tests quantitatifs de sensibilité aux antibiotiques (CMI et CMB)

Sérologies bactériennes

Oestradiol

Latex et waaler rose

Dosage des facteurs de la coagulation

Myélogramme

Lactate

Ammoniaque

Ig M, IgG

Temps de thrombine

Anticorps anti nucléaire

PCR


6. Examens de radiologiques


Le service de radiologie doit idéalement être dirigé par un radiologue et un technicien ayant l'expérience et les qualifications nécessaires. Le service de radiologie est fonctionnel 24h/24 et l'emploi de temps de tous les membres du personnel du service doit être affiché dans le service et dans tout autre service concerné.

Le service de radiologie doit être assez spacieux pour assurer aux patients des vestiaires et des toilettes qui doivent être adjacentes ou à l'intérieur de la salle où se déroulent les examens. Le service de radiologie doit être conçu de manière à s‟assurer que tout se déroule dans les meilleures conditions de sécurité pour le personnel et pour les patients. La chambre noire doit être munie d'un ventilateur extracteur et les tuyaux de sortie du

processeur de films doivent être fermés au point d'entrée du conteneur de déchets. En matière de construction, le service doit être conforme aux normes nationales ou internationales sur la sécurité en matière de protection des radiations et des cabines des opérateurs.

On regroupe sous le présent titre les procédures suivantes :

Radiologie : tomographie traditionnelle, linéaire, par soustraction numérique des images, mammographie, tomodensitométrie (CAT) etc.

Echographie ultrasonique : sonographie mono et bidimensionnelle, études par effets de Doppler etc.

Médecine nucléaire : scintigraphie avec tête fixe (chambre de rayons gamma) ou avec tête mobile (linéaire)

Tomographie informatisée à émetteur gamma et tomographie informatisée par émission de positons

Divers : résonance magnétique nucléaire, thermographie.

Les facilités d'IRM doivent être conformes aux normes concernant les champs magnétiques forts.

La demande pour une radio doit être écrite sur un formulaire standardisé et doit contenir les informations cliniques adéquates. Il faut garder un registre comprenant les détails sur chaque patient. L'idéal serait que ce registre soit informatisé afin de faciliter les analyses statistiques. On doit spécifier dans le registre le nom du technicien qui a effectué les procédures d‟imagerie et le nombre de films utilisés.

Des politiques et les procédures orientent les activités de tout le service. Elles doivent être révisées et mises à jour régulièrement. Elles doivent refléter les obligations du service de radiologie de l'établissement et non seulement les requis de la radiologie en général.

Le chef de service doit être impliqué dans la préparation du budget et recevoir des rapports financiers mensuels du service de comptabilité. Les changements dans le budget doivent être documentés.


Un chariot d‟urgence doit être disponible au service et tous les membres du personnel doivent annuellement suivre une formation en réanimation cardio-pulmonaire. Les preuves établissant que le personnel a suivi cette formation doivent être documentées au service et présentes dans le dossier de chaque employé. Tous les membres du personnel doivent porter des dosimètres qui contrôlent l'exposition cumulative aux radiations. Le personnel doit être soumis régulièrement à des bilans sanguins dont les résultats doivent être préservés dans le dossier de chacun. Le personnel doit acquérir les connaissances nécessaires en matière de sécurité et de santé du travail, particulièrement en matière de techniques manuelles et de mécanique du corps.

Le service doit avoir un programme de maintenance de tout le matériel et doit garder les manuels nécessaires.

Un plan qui vise à améliorer la qualité doit être mis en place pour le service. Il doit inclure l'audit des activités cliniques ou non cliniques du service. Les lacunes révélées par l'audit doivent être corrigées et réévaluées.



Niveau 1

EXR 1 Le service garantit les conditions de sécurité pour le personnel, les

patients et la protection de l’environnement :

1. Les murs, les portes et les cabines de contrôle sont recouverts de

plomb, leur efficacité est régulièrement contrôlée et documentée par le

CNRP

2. La signalisation réglementaire des différentes zones du service

3. La superficie des salles d‟examens est conforme aux normes.

4. La chambre noire/de développement dotée de ventilateur aspirateur/extracteur

5. Les déchets chimiques qui résultent du processus de développement

sont entreposés ou éliminés régulièrement selon les normes de

protection de l‟environnement

6. Le contrôle des niveaux de radiation pour le personnel et les médecins

est réalisé

7. La protection contre les radiations est assurée (particulièrement usage

de protections en plomb pour les patients et le personnel)

EXR 2 Le service est doté d'un équipement fixe, d'au moins 50 KW, avec une

grille anti diffusante. La manipulation de ce matériel se fait par le

radiologue ou le technicien de radiologie.

EXR 3 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le


EXR 4 Le service assure une permanence 24h/24 et 7/7

EXR 5 L’identité du patient, la date et le coté D ou G sont notés sur tous les

clichés qui sont mis dans des pochettes adéquates.

EXR 6 La procédure de réalisation et de remise des examens est définie.

1. La demande est signée par le médecin et inclue les renseignements

cliniques et le nom du service demandeur

2. Il y a une procédure pour assurer la priorité d‟examens en cas

d‟urgence

3. Un registre des examens est établi et inclus : les examens effectués et

les dates de réalisation et de remise des examens

4. Le compte rendu des examens est imprimé


EXR 7 Le service dispose au moins :

1. d'un site pour les études

2. d'un site pour le développement

3. d'un site salle - avec négatoscope et un espace pour les dossiers - où son préparés les rapports.

4. des vestiaires et des toilettes pour le personnel

5. Des déshabilloirs et des toilettes pour les patients

EXR 8 Un budget annuel existe pour le service avec un suivi et un contrôle

réguliers.

EXR 9 La formation en matière de sécurité et de santé au travail est assurée

au personnel et documentée.

EXR 10 Des pièces justificatives attestant que le personnel bénéficie d’une

formation continue en fonction des rôles et des responsabilités

attribuées sont disponibles.

EXR 11 Un plan d'amélioration adapté au plan qualité de l’établissement est

mis en place pour le service :

1. Le plan doit contenir des indicateurs clés des performances. Ils doivent

être mesurables réalistes et obéir à un calendrier précis

2. Des preuves d'une évaluation continue de ce plan doivent être disponibles.

Niveau 2

EXR 12 L'unité est dotée d'un équipement de plus de 200 mA, avec

sériographie et écran radioscopique ou avec un amplificateur d'image

et une télévision en circuit fermé et d’un échographe.

EXR 13 Le responsable du service est un radiologue, aidé par un technicien en

radiologie qualifié de part ses études et son expérience.

EXR 14 Les rapports de radiologie sont rédigés, revus et signés par un

radiologue dans un délai maximum de 72 heures après l'examen en

dehors des cas urgents.


EXR 15 Les règles relatives aux conditions de demande, de réalisation des

examens et de communication de résultats sont établies :

1. Les prescriptions d‟examen doivent mentionner les renseignements

cliniques sur le patient, les objectifs de la demande et les modalités de

réalisation des examens.

2. Des règles concernant les modalités de communication de résultats

existent.

EXR 16 Les examens avec produits de contraste sont réalisés au niveau de

service :

1. Elles sont sous la responsabilité d‟un radiologue

2. les moyens et protocoles de prise en charge des incidents et accidents

aux produits de contraste sont disponibles : o Prise de voie veineuse jusqu'à la fin de l‟examen

o Intranules, sérum, tubulures, médicaments d‟urgence :

corticoïdes et adrénaline.

o Source d‟oxygène

o Tensiomètre

o Laryngoscope, sacs de réanimation, sondes d‟intubation.

EXR 17 Des informations écrites et orales adaptées sont données aux patients

en fonction du type de l’examen avant son déroulement.

EXR 18 Un formulaire de consentement doit être signé par tous les patients ou

tuteur qui vont subir les examens à risque ou invasives.

EXR 19 Un programme de maintenance préventive est établi et documenté

pour tout le matériel. Il précise les composantes à être examinées à

chaque visite du service de maintenance.

EXR 20 L’accès au service de réanimation est assuré en cas de nécessité ; les

moyens de brancardage sont disponibles dans le service

EXR 21 Le service dispose d'un équipement radiologique mobile transportable

pour les études examens radiologiques dans les unités de soins ou les

salles d’opération.


Niveau 3

EXR 22 Le service est doté d'un équipement de mammographie et/ou de

tomodensitométrie et/ou d’echodoppler.

EXR 23 Il y a un manuel pour le service de radiologie qui décrit la gestion du

service. Les stratégies et les procédures existent mais ne se limitent

pas à ce qui suit :

1. Urgences médicales et conduites à tenir face à une situation d‟urgence

2. Produits de contrastes utilisés

3. Les examens courants en radiologie

4. Respect de l‟intimité du patient

5. Exposition d‟une femme enceinte aux radiations.

EXR 24 Les radiologues sont impliqués dans la formation des résidents,

internes et stagiaires.

EXR 25 Un concept intégré de diagnostic faisant appel à la radiologie et aux

échanges d'informations existe bien entre ce service et les médecins

traitants.

EXR 26 Les comptes rendus des patients sont archivées au niveau du service

pendant au moins 2 ans.

EXR 27 Les procédures de stérilisation de matériel sont rédigées et

appliquées selon les normes.

EXR 28 Un infirmier anesthésiste est présent pendant toute la durée des

procédures requérant sa présence.


EXR 29 Le service est muni d'un chariot d'urgence bien équipé y compris le

matériel pédiatrique.

1. Défibrillateur

2. Moniteur cardiaque

3. Médicaments d'urgence

4. Sacs de réanimation (AMBU) de différentes tailles

5. Tubes de respiration par voie orale de différentes tailles

6. Laryngoscope de différentes tailles

7. Ampoules et batteries de rechange pour les laryngoscopes

8. Sondes d‟intubation de différentes tailles

9. Plan dur

10. Le service garde un accès libre (fixe et/ou mobile) à l'oxygène et

l‟aspiration

11. Le matériel électrique doit être chargé à tout moment

12. Le contenu du chariot d'urgence doit être contrôlé quotidiennement par l‟infirmier anesthésiste.

Niveau 4

EXR 30 Le Service est doté d’un plateau technique performant et opérationnel

:

1. IRM, angiographie, PET scan, imagerie numérique et du matériel nécessaires pour effectuer les procédures invasives sous contrôle

radioscopique ou angiographique.

2. Des moyens de réanimation et des gestes interventionnels adaptés à

l‟IRM sont disponibles.

EXR 31

Il existe des preuves écrites que le personnel a suivi des séances de formation continue selon le rôle et les responsabilités de chacun.

EXR 32 Il existe des preuves documentées d’évaluation pour chaque membre

du personnel du service de radiologie en matière de réanimation

cardio-pulmonaire.

EXR 33 Toutes les mammographies sont lues par deux radiologues ; de même

les rapports sont signés par deux radiologues.


EXR 34 Les données sont rassemblées et informatisées pour le service de

radiologie/imagerie médicale :

1. Les données sont rassemblées et informatisées pour chaque domaine de

spécialisation (IRM, ultrasons, CAT) et peuvent être rassemblées pour

tout le service et transférées sur un réseau interne ou externe

2. Des moyens d'audit sont conçus pour ce domaine en particulier (concernant, par exemple, la qualité des résultats d‟examens et les

délais de transmission)

3. Les audits externes sont réalisés au niveau de l‟hôpital

4. L'analyse et les interventions planifiées qui résultent des audits sont documentées.


7. Soins Infirmiers


Le concept de la gestion des soins infirmiers s‟applique au rôle particulier attribué à l‟administration et à l‟organisation du personnel infirmier. Il comporte des composantes opérationnelles et stratégiques. Ce rôle exige une connaissance approfondie à la fois théorique et pratique des soins infirmiers. Le chef du pôle des soins infirmiers doit également avoir des compétences de gestion que prouvent les qualifications et un minimum de 5 ans d‟expérience.

Le chef du pôle des soins infirmiers est chargé de la gestion du personnel paramédical. Ceci implique une certaine expérience en matière de gestion des ressources humaines.

Il est par ailleurs membre du comité de l‟établissement. Il participera à toutes les grandes activités de gestion et maintiendra un lien avec tous les services, y compris le service des ressources humaines. Le chef du pôle des soins infirmiers doit ainsi faire preuve d‟un engagement actif et de bonnes aptitudes en matière d‟évaluation, formation et mesures disciplinaires.

Etant donné l‟importance de son rôle et de ses responsabilités, le chef de pôle des soins infirmiers disposera d‟un bureau avec ordinateur et téléphone. Il devrait conserver des copies de toutes les politiques et procédures relatives à ce domaine.

Le chef du pôle des soins infirmiers détient un rôle important en tant que gestionnaire, l‟aspect purement clinique de son travail peut être délégué à un infirmier compétent. Un infirmier chef d‟unité du pôle des soins infirmiers est nommé responsable de toutes les activités du personnel infirmier en cas d‟absence du chef du pôle des soins infirmiers pour assurer une couverture 7 jours /7 et 24 h /24.

La participation aux activités relatives à la qualité fait partie du mandat du chef du pôle des soins infirmiers. Ce dernier doit être impliqué dans les réunions sur l‟amélioration de la qualité, de plus, il doit garder une copie du plan d‟amélioration de la qualité ainsi qu‟une copie du plan pour l‟amélioration des soins infirmiers. Il conservera également une copie des plans de chacun des départements de l‟établissement. L‟engagement envers l‟amélioration de la qualité doit être visible à tous les niveaux du personnel infirmier. Il est donc important que le personnel infirmier soit représenté dans des activités telles que, la collecte et l‟analyse des données relatives aux activités de l‟établissement y compris celles concernant les erreurs médicales, les plaintes, les accidents et les incidents. Les données doivent être converties en statistiques significatives. Ces dernières doivent être étudiées puis converties en interventions planifiées pour corriger les faiblesses identifiées. Des audits devront être réalisés régulièrement.



Niveau 1

SOI 1 Le chef du pôle des soins infirmiers est un infirmier diplômé. Il est au

moins titulaire d’un diplôme équivalent au 2° cycle de l’Institut de

Formation aux Carrières de Santé remis par un établissement public

ou privé agréé avec au moins cinq ans d’expérience (dont deux dans un

poste a caractère managérial).

SOI 2 Le chef du pôle des soins infirmiers dispose :

1. D‟un bureau personnel

2. D‟une ligne téléphonique

3. D‟un ordinateur

4. Des services de secrétariat

5. D‟un système de communication portable.

SOI 3 Le rôle et les attributions du pôle des soins infirmiers sont appliqués

et documentées.

SOI 4 Un infirmier lauréat des Instituts de formation aux carrières de santé

doit faire partie de chaque équipe de garde dans chaque service de

l'établissement, afin d'assurer une couverture de 24 heures /24 heurs.

SOI 5 Un infirmier lauréat des Instituts de formation aux carrières de santé

assure :

1. L‟accueil du patient et sa famille au service

2. L‟orientation du patient (chambre, unité de soins…)

3. L‟instruction du dossier d‟hospitalisation contenant les informations

suivantes :

Les antécédents médicaux

Les motifs d'admission

La date et l'heure d'entrée au service

L‟état de santé physique et émotionnel du patient à son admission

Le traitement et les examens prescrits par le médecin traitant

Le plan de soins élaboré et les soins fournis dans les 24 heures qui suivent l'admission (prenant en compte les besoins physiques,

psychologiques, sociaux, fonctionnels et nutritionnels)

Les modifications des soins prescrits

L'évolution remarquée qui sera notée au moins une fois par un infirmier de chacune des équipes de garde au moins toutes les huit heures.

SOI 6 Un horaire documenté avec nom et coordonnées montre la couverture

du personnel infirmier 24h / 24 dans n’importe quel service à travers

la mobilisation des effectifs.


SOI 7 Toutes les ressources matérielles sont disponibles afin de rejoindre les

objectifs des soins infirmiers. Elles comprennent, mais ne se limitent

pas à :

1. Tout le matériel technique pour la dispensation des soins, la

surveillance, l‟hygiène et le confort du patient

2. Des réfrigérateurs séparés consacrés aux médicaments et aux denrées

alimentaires

3. Des équipements de protection personnelle, comprenant des blouses, des masques, des gants et des écrans de protection lorsqu'il y a lieu

4. Des conteneurs suffisants en nombre et appropriés pour se débarrasser

des déchets tranchants et piquants

5. Un nombre suffisant de lavabos équipés adéquatement

6. Tous les lits doivent être équipés de mécanismes d'ajustement de la

hauteur

7. Des vidoirs disponibles dans tous les services.

SOI 8

Le pôle des soins infirmiers maintient une liste de tout le personnel

soignant par département /service avec les fiches du poste

correspondantes qui sont régulièrement révisées.

SOI 9 Un plan pour l’amélioration de la qualité qui soit conforme au

programme général d’amélioration de l’établissement est développé :

1. Il doit contenir les indicateurs de performance clé qui soient

mesurables, réalistes et situés dans le temps

2. Il existe des preuves d‟un contrôle permanent de ce plan

3. Des instruments d‟audit sont spécialement mis en place pour ce

service.

Niveau 2

SOI 10 Un manuel de politiques et de procédures est disponible dans chaque

service. Il décrit les soins cliniques spécifiques de l'établissement et

aborde les questions relatives à la gestion du service :

1. Les politiques sont clairement identifiées

2. Les politiques et les procédures sont présentées de manière uniformisée

3. L'index du manuel de politiques et de procédures est précis

4. Les politiques et les procédures sont régulièrement révisées.


SOI 11

Les politiques et les procédures sont établies et couvrent entre autres

:

1. Les prescriptions de médicaments

2. La déclaration des erreurs de prescription de médicaments

3. L'administration des médicaments

4. Une procédure d'identification positive pour les patients partageant le

même nom

5. L'administration du sang et des produits sanguins

6. La lutte contre les infections nosocomiales

7. Le non recapuchonnement des aiguilles

8. Les activités de soins quotidiens aux patients (ex: bains, toilettes)

9. La sécurité du patient

10. Les activités et décisions en matière de soins palliatifs

11. Une procédure de déclaration et d'enregistrement des effets

indésirables des médicaments.

12. S'il n'y a pas de service de Kinésithérapie, une politique et des procédures sont établies et comprennent les coordonnées d'un

Kinésithérapeute qualifié

13. Des politiques et de procédures pour faire appel à des spécialistes

dans d‟autres domaines qui ne sont pas disponibles au sein de

l‟établissement (diététique, orthophonie).

SOI 12 Le pôle des soins infirmiers dispose d’un manuel d’orientation qui comprend :

1. Une partie pour les questions d‟ordre général de l‟établissement

2. Une partie pour le pôle des soins infirmiers

3. Une liste de vérification pour s‟assurer que toutes les parties du

programme du manuel d‟orientation ont été appliquées (ce document

doit être signé et conservé dans le dossier personnel du membre du personnel).

SOI 13

Il existe des preuves que tous les membres du personnel ont bénéficié

de séances de formation continue chacun selon son rôle et ses

fonctions

1. Un programme annuel est établi et son du programme de formation est

révisé et documenté

2. Les signatures de toutes les personnes présentes sont apposées

SOI 14 Un projet de soins infirmiers est élaboré, validé et mis en œuvre.


Niveau 3

SOI 15 Il y a un département central structuré, organisé et hiérarchisé

(organigramme) qui est chargé de :

1. la sélection

2. la formation continue

3. la gestion du personnel infirmier

4. la définition et la diffusion des politiques et procédures relevant des

soins infirmiers.

SOI 16 Le chef du pôle des soins infirmiers est un membre du comité de l’établissement. Il peut se prononcer au nom du personnel infirmier.

SOI 17 Un budget annuel est alloué au pôle des soins infirmier. Il est tenu par le chef de pôle :

1. Une partie du budget est allouée à la formation

2. Le chef de service participe activement et formellement à la préparation

du budget

3. Le budget établit des priorités.

SOI 18 L’établissement est affilié à une ou plusieurs institutions de formation pour les infirmiers :

1. Les accords entre l‟établissement hospitalier et les institutions

éducatives sont documentés. Ils définissent le rôle et les responsabilités

de chaque partie

2. L‟établissement a un programme de formation structuré en sciences infirmières qui exige au moins 30h de formation pour chaque

infirmier(ère)

3. Des infirmiers référents sont désignés pour encadrer les étudiants en

sciences infirmières pendant leur présence à l‟établissement.

SOI 19 Le pôle des soins infirmiers est impliqué formellement dans l’achat et la mise en service de nouveaux matériels et équipements.

SOI 20 Les données sur les activités infirmières sont collectées et informatisées :

1. La logique sur la collecte de données est établie

2. Des analyses statistiques des données sont documentées

3. Les analyses et interventions découlant de l‟analyse de données sont

documentées par écrit.

SOI 21 Le pôle des soins infirmiers développe des travaux de recherche en soins infirmiers.


Niveau 4

SOI 22 Il existe des mécanismes de respect de l’éthique infirmière.

SOI 23 Il existe un système de motivation du personnel. Il est formalisé et

opérationnel.


8. Dossiers des patients


Le dossier patient, qui comporte l‟ensemble des informations concernant le patient, est indispensable pour la communication de ces informations entre les différents professionnels de santé. Il constitue aussi un outil de réflexion, de synthèse et de planification, d‟organisation et de traçabilité des soins.

Ce dossier est obligatoire pour de nombreuses raisons :

Sur le plan clinique, il permet de noter avec précision le diagnostic, l‟évolution de la maladie et le traitement du patient.

Sur le plan de la gestion administrative et financière, il permet d‟établir des factures avec précision.

Sur le plan légal, il présente une source d‟informations pouvant être utiles dans le cas de litiges médico-légaux.

Au niveau de l‟établissement, il permet une évaluation des prestations des différents services

Ce dossier est également impératif pour la recherche et pour démontrer que les procédés cliniques, les politiques et les procédures sont assurés et opérationnels.

Chaque élément du dossier patient doit contenir les détails personnels sur le patient, y compris son numéro. L‟idéal serait que ce numéro soit imprimé, tamponné ou introduit par étiquette imprimée sur ordinateur. Le contenu du dossier du patient doit être précis, clair et lisible. Toutes les entrées du dossier doivent être datées et signées par le prestataire des soins. Le fluide correcteur ne doit pas être utilisé. En cas d‟erreur dans la rédaction du dossier, l‟erreur doit rester ; elle sera barrée avec les initiales de l‟auteur.

La gestion des dossiers des patients commence dès l‟admission du patient dans l‟établissement : En fait un seul numéro de dossier lui devra être alloué et notifié dans un registre qui sera, de préférence, informatisé. Il est impératif que le dossier complet accompagne le patient dans n‟importe quel service de l‟établissement pour pouvoir apprécier une chronique des visites précédentes du patient.

Le dossier du patient doit contenir les résultats de tous les examens subis par le patient ; Il serait également prudent de développer un système ou ces derniers seraient annexés par ordre (chronologique ou contre chronologique). Les examens subis par les patients devront tous être signés par le médecin traitant à titre de preuve qu‟ils ont été lus par ce dernier.

A la fin de chaque hospitalisation, un résumé clinique standard doit être établi et indexé au dossier patient. Il doit comprendre les informations suivantes : La date d‟admission, la date de sortie, un résumé des antécédents et des examens cliniques et complémentaires, le diagnostic principal (d‟entrée et de sortie) ainsi que les traitements reçus. La signature du médecin qui dicte ou rédige le rapport doit figurer également.


Tous les dossiers seront conservés avec tous les autres en sécurité selon l‟ordre de classification prédéterminé à l‟établissement. Il devrait être inséré dans une pochette. Les dossiers doivent être entreposés en lieu sûr, loin de la vermine et de tout dommage potentiel. Il faut également pouvoir retirer n‟importe quel dossier dans un délai maximum de 30 minutes après la demande.

La structure chargée de la gestion des archives devrait disposer d‟un manuel des politiques et procédures qui définissent ses activités. Des audits doivent être menés et portant sur l‟adhésion et le respect du personnel hospitalier aux politiques et procédures de gestion et toutes les lacunes soient identifiées et rectifiées. Tout ce processus doit être documenté et doit permettre une traçabilité tout au long des différentes étapes du cycle de la qualité et démontrant toutes les conséquences des actions entreprises. Les données collectées devraient être converties en statistiques pertinentes et interventions planifiées en réponse aux lacunes identifiées.

Le Bureau d‟Admission et de Facturation(BAF) devrait produire la fiche d‟admission contenant les données administratives du patient.

Le personnel du BAF devrait disposer de politiques et procédures disponibles qui régissent le processus d‟admission d‟un patient à l‟établissement. Si ce service est également responsable des factures, les politiques et procédures les concernant devraient également être disponibles.

Critères / Sous Critères Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d’autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. Il lui appartient d’en faire état.


Niveau 1

DPA 1 L’établissement possède des dossiers de toutes les personnes admises

dans l'établissement, qu'elles soient hospitalisées ou qu'il s'agisse de

malades traités à titre externe ou en urgence :

1. Chaque patient se voit attribuer un seul et unique numéro de dossier

patient

2. Le numéro de dossier patient est enregistré sur le registre du BAF

3. Le dossier patient est préservé dans une pochette intacte et bien

entretenue

4. Le contenu de tous les dossiers patients est rangé selon un ordre préétabli

5. Les détails personnels (identité et numéro de dossier) concernant le

patient figurent sur toutes les pièces et feuilles du dossier

DPA 2 Le dossier patient est disponible, bien entretenu et mis à jour.

DPA 3 Le dossier patient comprend le formulaire d’admission contenant les

informations suivantes :

1. Les données administratives du patient

2. Le numéro d‟entrée attribué au BAF

3. Le motif d‟hospitalisation (CIM10).

DPA 4 Le dossier patient comprend les observations du personnel soignant :

1. L‟historique de la maladie et les symptômes décrits

2. Les antécédents du patient (médicaux, chirurgicaux, allergies…..)

3. Les résultats des examens cliniques et complémentaires

4. Le plan de soins et traitement

5. L‟évolution de l‟état du patient

6. Au moins une note par tour de garde, établie par l‟infirmier (ère) de

garde.


DPA 5 Le dossier patient comprend un compte rendu d’hospitalisation

(résumé clinique standard) comportant au moins les informations

suivantes :

1. La date d‟admission et la date de sortie

2. Un résumé des examens cliniques et complémentaires ainsi que des

antécédents du patient

3. Les soins et les traitements fournis au patient

4. L‟évolution de l‟état du patient

5. L‟état du patient à la sortie

6. Les modalités de suivi du patient et les traitements qui lui sont

prescrits après sa sortie

7. Le diagnostic principal codé (ex : CIM-10)

8. Le diagnostic secondaire codé (ex : CIM-10)

9. La signature du médecin.

DPA 6 le dossier patient comporte toute la documentation relative :

1. Aux examens complémentaires

2. D‟autres éléments d‟information, notamment :

o Le dossier anesthétique

o Le compte rendu opératoire

o Le compte rendu d‟accouchement

o Le dossier transfusionnel o La fiche de traçabilité des médicaments dérivés du sang

o Le consentement écrit du patient pour les situations qui

l‟exigent. E

DPA 7 La documentation du dossier patient doit être organisée de la manière

suivante :

1. Tous les éléments du dossier patient sont lisibles, datés, signés et

portent la désignation de l‟auteur

2. Tous les éléments (résultats des examens complémentaires,….) sont

ordonnés et organisés.

DPA 8 Il existe des politiques et des procédures connues et largement

utilisées assurant la sécurité des dossiers patients. Elles concernent

:

1. L‟accès aux dossiers patients et à la salle d‟archivage

2. La conservation des dossiers et leur destruction

3. Le système de classement des dossiers

4. La gestion des formulaires

5. La réutilisation d‟un ancien dossier dans le cas de la réadmission d‟un

patient ou d‟un patient récurrent

6. Le retrait des dossiers

7. La reconstitution des dossiers perdus.


DPA 9 Il existe un ou plusieurs sites d'archivage des dossiers patients :

1. Le site d‟archivage n‟est utilisé pour aucune autre activité

administrative ou sanitaire

2. Le site d‟archivage est sec, bien aéré, bien éclairé et dépourvu de

vermine.

DPA 10 Au niveau des sites d’archivages, l’enregistrement des dossiers

patients est organisé en ordre numérique ou en ordre alphabétique.

DPA 11 La gestion du dossier patient est organisée de façon à assurer l’accès à

l’information :

1. Le temps maximal alloué pour retrouver et retirer un dossier est de 30

minutes

2. Un système doit être opérationnel de manière à pouvoir retrouver la

trace d‟un dossier une fois que ce dernier a été retiré

3. Les dossiers peuvent être retirés 24 heures / 24 par le personnel de

l‟établissement

4. Le dossier patient est conservé dans le respect des délais de

conservation (minimum 5 ans) et des conditions de sécurité.

DPA 12 Le circuit des dossiers patients est consigné et fait l'objet d'un suivi :

1. Tous les mouvements des dossiers sont portés dans des cahiers, sur

des cartes ou dans des listes qui indiquent la date de sortie, le nom de

la personne responsable, le service et la date du retour du dossier

2. Si les dossiers sont transférés d'un service à un autre, on prendra les

dispositions nécessaires pour qu'un rapport sur le changement du

circuit soit envoyé aux archives.

DPA 13 Un plan pour l’amélioration de la qualité qui soit conforme au

programme général d’amélioration de l’établissement est développé :

1. Il doit contenir les indicateurs de performance clé qui soient



3. Des instruments d‟audit sont spécialement mis en place pour ce service

Niveau 2

DPA 14 Une personne possédant des qualifications et / ou la formation en

matière de gestion des dossiers est désignée responsable de la gestion

des dossiers patients.

DPA 15 Un dossier patient unique couvre à la fois les patients hospitalisés et

ceux traités à titre externe.

DPA 16 Le registre du BAF est informatisé et une copie de sauvegarde des

données est régulièrement établie.


Niveau 3

DPA 17 Le dossier du patient comporte une analyse bénéfice-risque de la

stratégie diagnostique et thérapeutique adoptée pour le patient avant

chaque acte invasif.

DPA 18 Il existe un comité multidisciplinaire des dossiers patients chargé de

vérifier et réviser :

1. Le contenu du dossier

2. Les formulaires et fiches utilisés dans le dossier

3. Les procédures relatives à la gestion des dossiers et la relation avec les

procédures dans d‟autres services.

DPA 19 Un personnel est désigné exclusivement à l’archivage :

1. Une personne d‟expérience en matière de gestion des dossiers patients

sera responsable du site d‟archivage

2. Il y a une liste des horaires du personnel chargé du site d‟archivage

3. Il y a un programme d‟orientation pour les nouveaux membres du service

4. La structure chargée de l‟archivage dispose d‟un programme documenté sur la sécurité et santé au travail

5. Il y a un nombre suffisant de personnel pour assurer un service efficient

et efficace

6. Les locaux sont appropriés pour assurer un service efficient et efficace

DPA 20 La structure chargée de l’archivage doit tenir un manuel d’orientation

pour le service qui comprend :

1. Une partie relative aux affaires générales de l‟établissement

2. Une sous partie concernant le service lui-même.

3. Une liste de vérification pour s‟assurer que tous les membres du personnel ont pris connaissance de ce manuel.

DPA 21 Les données sont collectées et informatisées au niveau de la salle

d’archivage.

DPA 22 L’établissement assure le droit d’accès du patient à son dossier.


DPA 23 Le dossier du patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et

d’amélioration continue.

1. Le raisonnement de la collecte des données a été bien documenté

2. Les instruments d‟audit sont mis en place

3. Un plan pour l‟amélioration de la qualité doit être développé

conformément au plan général d‟amélioration de la qualité de

l‟établissement

4. Ce plan devra renfermer les performances clés/les indicateurs réalistes et

mesurables dans le temps et dans l‟espace

5. Des preuves du contrôle constant exercé sur ce plan doivent être

disponibles.


II. REFERENTIEL D’ADMINISTRATION ET DE SOUTIEN

9. Hygiène hospitalière

9.1 Stérilisation


Le service de stérilisation est responsable de la désinfection et de la stérilisation au sein de l'établissement. Un tel service centralisé permet à l'établissement d'assurer des services plus efficaces. Certains établissements pourraient choisir recours à des prestataires externes de ces services. Ils restent néanmoins tenus de se conformer aux normes sous mentionnés. Ce service a pour fonction principale d'assurer la collecte, la stérilisation/désinfection et la distribution des instruments de chirurgie. Il lui incombe également de s'assurer que la quantité d'instruments requis quotidiennement est suffisante pour répondre aux besoins de l'établissement. L‟entreposage des instruments

stériles peut également compter parmi les fonctions de ce service.

L'idéal serait que le chef du service ait un diplôme universitaire dans l'un des domaines relatifs à la santé ou un pharmacien. L'orientation et la formation du personnel du service à l'utilisation de l'ensemble du matériel spécialisé dont il est responsable, doivent être attestées. Tous les employés du service doivent faire preuve de compétence dans toutes les tâches et fonctions qui leur sont confiées conformément à leurs descriptions de poste. Des séances de formation continue en matière de stérilisation doivent être organisées au profit du tout le personnel du service.

L‟architecture et l‟organisation du service peuvent avoir un grand impact sur son efficacité et son efficience. Le service doit être idéalement divisé en trois zones :

Zone de réception, tri et lavage des dispositifs médicaux souillés

Zone de conditionnement des dispositifs propres

Zone de sortie stérile, stockage et distribution des dispositifs stériles

La circulation dans le service doit se faire dans le sens sale – propre (marche en avant) avec trois zones bien séparées (sale, propre et stérile) et deux entrées/ et deux sorties. Un « mur technique » sépare la zone « sale » et la zone « propre » par le biais du laveur désinfecteur. La séparation de la zone « propre » de celle « stérile » se fait par le « mur technique » du stérilisateur.

Il serait donc nécessaire de prendre ceci en considération lors de la planification ou l'exécution de rénovations.

Des lavabos séparés (pour le lavage des mains) doivent être assurés comme suit :

Un au moins dans la zone sale;

Un autre au minimum dans la zone propre.

Lorsque le service central de stérilisation est localisé dans le complexe opératoire, la zone de rinçage et les toilettes ne peuvent pas faire office de lavabos pour le lavage des mains. En construisant ou rénovant un service central de stérilisation, il serait prudent de prendre en considération les normes internationales stipulant que l'écoulement d'air doit répondre aux besoins de chaque zone spécifique. Ainsi, les zones de décontamination requièrent un flux d'air négatif (pour garder les contaminants dans la salle) alors que les zones de travail "propres", nécessitent un flux d'air positif (pour repousser les contaminants et les empêcher d'entrer dans la salle).


Toutes les zones (de décontamination, de stérilisation, salles d'équipements) doivent être dotées d'un système permettant l'évacuation directe de l'air à l'extérieur. Les espaces de rangement stérilisés doivent bénéficier d'une ventilation à pression positive (pour repousser les contaminants et les empêcher d'entrer) et sont exclusivement utilisés pour le rangement du matériel stérilisé. Les secteurs sont différenciés et séparés par des portes ou des comptoirs; la communication avec l'extérieur du service pour la livraison et la réception du matériel a lieu par une fenêtre ou une porte.

Parmi les mesures recommandées mondialement et méritant d'être soulignées, la séparation des espaces d‟entreposage du matériel stérilisé de ceux consacrés au matériel et fournitures généraux. Ils doivent être proches des salles de travail, être dotés d'étagères pour l'entreposage du matériel stérilisé loin du sol et permettre une bonne circulation de l'air. Les chariots de distribution doivent être des conteneurs fermés, propres et rangés à l'extérieur – mais non loin – des espaces d‟entreposage précités, afin de permettre le transport de matériel vers les différents services ou les salles d'opération.

Il est important que le personnel travaillant dans les zones de décontamination soit équipé du matériel de protection nécessaire. Ce matériel comprend, entre autres, des gants en caoutchouc, des tabliers imperméables ainsi que des masques équipés d'écrans de protection et de lunettes protectrices. Des gants jetables doivent être utilisés pour tout contact avec du matériel sale. L'idéal serait que le personnel travaillant dans la zone de décontamination ne se rende pas à la zone de stérilisation. Dans les cas où la division du travail est impossible, il est impératif que des mesures soient prises afin d'éviter la contamination des zones "propres". Il incombe au personnel de se laver les mains, voire même, de porter une blouse de protection avant d'entrer dans les zones propres.

Il est suggéré de procéder à un contrôle et un conditionnement du linge avant et après le traitement des instruments solides afin de réduire l'incidence de contamination par les fibres et le tissu ouaté. Une période de temps bien spécifique doit séparer le conditionnement du linge et le traitement des instruments.

Tous les stérilisateurs doivent, si possible, être isolés des zones de traitement. Il est impératif qu'un système d'évacuation directe de l'air vers l'extérieur et qu'une ventilation à flux d'air positif soient disponibles en cas d'utilisation de stérilisateurs d‟oxyde d‟éthylène. Il doit être prouvé que l'établissement répond aux normes de ventilation et de drainage tels que suggérés par le fabricant.

Des politiques et des procédures doivent être disponibles et souligner les mesures à suivre en cas d'urgence. En cas d'utilisation de stérilisateurs d‟oxyde d‟éthylène, l'établissement doit s'assurer que le personnel travaillant dans ce service possède les compétences requises pour la manipulation desdits stérilisateurs, la prise des précautions nécessaires et l'application des mesures d'urgence lorsqu'il y a lieu.

Un système d'alarme doit être installé pour alerter le personnel en cas de fuite de gaz d‟oxyde d‟éthylène. Par ailleurs, le système d'évacuation de l'air doit disposer dans cette zone d'un système de soutien de source d‟alimentation autonome/onduleur afin

d'empêcher toute accumulation accidentelle de gaz toxique.

Si l'établissement ne dispose pas d'un stérilisateur d‟oxyde d‟éthylène, des politiques et des procédures doivent être établies afin de standardiser les pratiques à suivre pour la stérilisation du matériel thermosensible.

Il est à noter que ce service peut être sous-traité à un prestataire externe. Dans tous les cas, un système de suivi clair doit être établi pour chaque traitement. Quant aux services qui utilisent le glutaraldéhyde pour la désinfection du matériel thermosensible, ils sont tenus d'assurer une ventilation appropriée.


La documentation/les manuels sur les paramètres de protection et de stérilisation assurés par le fabricant des stérilisateurs/équipements du service doivent être disponibles. Le respect de ces paramètres doit être prouvé.

Au cas où l'établissement utiliserait d'autres normes et paramètres internationaux, ces derniers doivent être clairement documentés. Voici quelques exemples de normes internationales :

Cycles de stérilisation à pré et post vide et la période de stérilisation suggérée est de: 133-135°C pour 3 - 4 minutes

Cycles de stérilisation à la vapeur sous pression et la période de stérilisation suggérée est de: 134°C pour 18 minutes.

Cycles de stérilisation à l'air chaud et les périodes et températures suggérées sont: ► 170°C pour 1 heure

Ou,

►160°C pour 2 heures Ou,

►150°C pour 2 heures et demi.

Ainsi, si l'établissement suit les recommandations du fabricant ou les paramètres établis par une autre entité accréditée, il doit être attesté qu'une série de paramètres établis régit les températures et cycles des stérilisateurs utilisés.

Si des stérilisateurs flash sont utilisés au sein de l'établissement ou du service, toutes les politiques et procédures requises doivent être disponibles, y compris les indications relatives aux cycles et températures appropriées en matière de stérilisation flash.

Voici quelques lignes directrices suggérées en la matière :

pré/post vide: o Instruments en métal habituels 132 °C pour 3 minutes

Charge mixte 132 °C pour 3 minutes

Vapeur sous pression: o Instruments en métal habituels 132 °C pour 3 minutes o Instruments canulés ou charges dépassant 10 instruments 132 °C pour 10

minutes.

Il est important que les processus, le contrôle et la vérification de la stérilisation soient méticuleusement documentés et ce, pour toutes les méthodes. Les équipements doivent faire l'objet de tests quotidiens documentés. Il convient de noter à cet égard qu'un indicateur chimique n'assure pas une stérilité après traitement mais permet seulement de vérifier que certaines conditions de traitement ont été respectées. Il y va de même pour les bandes indicatives externes.

Les registres attestant la conformité à l‟installation et le fonctionnement de chaque stérilisateur doivent être conservés pour au moins un an. Ils doivent comprendre entre autres : les résultats de tests de spores, un listing des pressions/températures/périodes, et le contenu de chaque charge accompagné des initiales de l'opérateur qui a chargé le stérilisateur.

Sur le registre spécifique de chaque stérilisateur, il doit être fait mention de toute activité de maintenance préventive effectuée. Ces documents sont cruciaux puisqu'ils permettent


une analyse rétrospective en cas d'incident critique impliquant un patient et un instrument stérilisé.

Un système de suivi est nécessaire pour identifier chaque article stérilisé. Il peut s'agir d'un numéro d'identification ou d'un code barre. Ce système doit indiquer le stérilisateur utilisé pour décontaminer chaque article, la date de stérilisation et la charge. Tous les articles stérilisés doivent avoir une date de péremption; cette dernière sera clairement notée sur chaque emballage. L'idéal serait le numéro d'identification ou code barre de chacun des articles stériles utilisés lors d'une chirurgie soit documenté dans le dossier médical du patient (notamment en cas d'implants).

Le retraitement des articles à usage unique (y compris entre autres: les sondes d'intubation utilisés, les canules de trachéotomie jetables utilisés, les tubes respiratoires utilisés, les cathéters cardiaques utilisés, les cathéters Swan-Ganz, les cathéters d'aspiration utilisés) est interdit. Les articles portant le label « usage unique » doivent être jetés après utilisation. Si toutefois l'emballage d'un instrument stérile à usage unique a été ouvert sans pour autant que l'instrument ne soit utilisé ou si cet instrument a été accidentellement contaminé sans s'abîmer, il doit y avoir des preuves fournies par le fabriquant que cet article peut être re-stérilisé. Les fabricants sont tenus de stipuler les conditions de re-stérilisation d'un article quelconque et la méthode adéquate pour le faire.

La plupart des fabricants permettent la re-stérilisation d'articles à usage unique dont la date de péremption a expiré et qui n'ont pas été ouverts. Cependant, il faut prendre soin de n'agir que conformément aux instructions documentées du fabricant en la matière.

La collecte des données dans ce service est nécessaire puisqu'elle assure l'information nécessaire au développement d'un plan d'amélioration de la qualité. Il est obligatoire d'assurer une validation externe régulière des processus de traitement en vigueur au service.

La mise en place d'instruments de vérification doit être attestée et tout changement de pratique doit être documenté.



Niveau 1

HYG/STE 1 Le responsable du service détient une liste des membres du personnel,

leurs coordonnées et leurs titres et fonctions.

HYG/STE 2 Le service de stérilisation est sous la responsabilité d’un pharmacien

ou à défaut d’une personne formée ou ayant une expérience d’au

moins 5 ans en la matière.

HYG/STE 3 L'établissement est doté d'un site où s'effectuent la préparation et la

stérilisation de tous les matériels de l'établissement. Il dispose au

moins :

1. D'au moins deux autoclaves ayant subis les épeures hydrauliques

réglementaires

2. Du matériel spécifique de nettoyage, désinfection, séchage,

conditionnement et stérilisation

3. Des lavabos à jet d'eau puissant dans la zone de décontamination

4. Un pistolet de séchage à pression d'air

5. Des matériaux/papier d‟emballage (à usage unique ou réutilisable).

6. Des bacs de décontamination

7. Des paniers en inox

8. Des tambours et des boites adaptés à la stérilisation à la chaleur

humide

HYG/STE 4

L’organisation et l’architecture du service assurent une efficience et

une efficacité optimales :

1. L'entrée au service est strictement réservée au personnel autorisé

2. Le mouvement au sein du service se fait dans un seul sens : des zones sales vers les zones propres; les deux zones étant clairement délimitées.

3. La zone de décontamination est séparée de celles de conditionnement,

stérilisation et entreposage.

4. Les instruments traités circulent du "sale" au "propre"

5. Une période suffisante entre le conditionnement du linge d‟une part et

autres matériaux et instruments d‟autre part est respectée

6. La maîtrise de la qualité de l‟air et de l‟eau est assurée dans le service.


HYG/STE 5 Chacun des membres du personnel du service dispose d'un matériel

de protection qui comprend, entre autres :

1. Des gants en caoutchouc resistants et des gants en latex jetables

2. Des masques couvrant la bouche et le nez avec des lunettes de

protection ou un écran de protection couvrant tout le visage

3. Des tabliers imperméables

4. Les gants sont portés lors de chaque processus de décontamination

HYG/STE 6 Un manuel de politiques et de procédures décrit :

1. Le service de stérilisation

2. Les paramètres relatifs à la période du cycle du stérilisateur, à la température, et à la pression

3. La protection du personnel

4. Le contrôle des infections (comprenant une partie sur le lavage des

mains : simple, antiseptique et chirurgical)

5. Le nettoyage des instruments

6. La désinfection des instruments

7. La dilution des produits désinfectants

8. Le traitement des articles thermosensibles

9. L‟interdiction de lare-stérilisation des articles à usage unique

10. La récupération et le retraitement du matériel en cas d'échec des

procédures de stérilisation

11. La manipulation et l‟entreposage du matériel médical stérile

HYG/STE 7 Des lavabos séparés et conçus pour le lavage des mains doivent être

disponibles dans les zones consacrées à :

1. La zone sale

2. La zone propre

HYG/STE 8 Le contrôle des paramètres de stérilisation (T°, temps et pression) est

systématiquement effectué et documenté.

HYG/STE 9 Des séances de formation continue sont organisées au profit du

personnel du service de stérilisation suivant les rôles et les

responsabilités de chacun au sein du service. Des preuves

documentées attestant que le personnel a reçu des séances de

formation continue sont disponibles.


HYG/STE 10 Un plan d'amélioration de la qualité allant de pair avec le plan

général d’amélioration de la qualité de l'établissement est développé

pour ce service :

1. Il doit faire état de performances/indicateurs clés mesurables,

réalisables respectant un échéancier

2. L‟évaluation continue de ce plan doit être dûment attestée

3. Des outils d'audit/vérification sont conçus spécialement pour ce

domaine.

Niveau 2

HYG/STE 11 Le service dispose d’:

1. Un appareil à ultrasons pour la décontamination

2. Une machine à laver pour instruments.

HYG/STE 12 L’établissement dispose de services, propres ou sous-traités, de

stérilisation du matériel thermosensible :

1. Un système désinfection du matériel thermosensible est assuré dans

l'établissement

2. Ce système assure une documentation complète du processus de

désinfection des articles thermosensibles

3. Des preuves attestant que le liquide stérilisant est utilisé

conformément aux instructions des fabricants

4. Le dispositif est installé dans des conteneurs spécifiques, bien

marqués et hermétiquement fermés

5. Un processus clair permet de déterminer la validité du liquide désinfectant

6. Les dates de préparation de la solution et d'expiration sont clairement

marquées sur le conteneur

7. Le personnel doit attester d‟une formation en matière de mélange et

d'utilisation de stérilisants froids/systèmes de désinfection terminale

8. Des preuves attestant que la dilution et le mélange du liquide stérilisant ont eu lieu dans des circonstances appropriées (ventilation

adéquate).


HYG/STE 13 Un registre est consacré à chaque stérilisateur dans le service. Le

registre doit inclure entre autres :

1. Le nombre ou le code unique de chaque stérilisateur

2. Les résultats des tests quotidiens effectués

3. Le résultat des tests de spores

4. Le contenu de chaque charge

5. Les températures, les périodes et les pressions utilisées

6. Le nom de l'opérateur responsable de chaque charge

7. Tous les travaux de maintenance effectués

8. Les documents du registre de chaque stérilisateur doivent être

conservés pour une période minimale d'un an.

HYG/STE 14 Chaque article ou paquet stérilisé est étiqueté et comporte au moins :

1. Le numéro du lot qui permet d'identifier le stérilisateur

2. La date de stérilisation

3. Le numéro de cycle du stérilisateur

4. Le nom de la personne qui a assemblé le paquet

5. La date d'expiration

6. La vérification d‟un paquet choisis au hasard pour s'assurer du respect

des normes susmentionnées.

HYG/STE 15 L’entreposage des articles stérilisés respecte les normes :

1. Tous les articles stérilisés doivent être rangés à une distance du sol

2. Les produits stérilisés sont rangés indépendamment des autres

équipements/produits

3. Les étagères et conteneurs sont dotés de surfaces lisses et non poreuses afin de faciliter leur nettoyage

4. Tous les articles stériles sont transportés dans des conteneurs fermés.


HYG/STE

16

Les contrôles biologiques et chimiques sont effectués conformément

aux normes.

Toutes les activités de stérilisation sont contrôlées comme suit

1. Des preuves attestant que des tests de mise à l'essai (Bowie Dick) sont

effectués quotidiennement sur les stérilisateurs pré vide.

2. Des preuves attestant que des tests de spores (des spores bactériennes

vivantes) sont effectués régulièrement

3. Des preuves attestant que le test de spores a été effectué alors que le

stérilisateur était installé et après chaque réparation majeure

4. Des preuves attestant que des indicateurs biologiques sont présents

dans chaque charge contenant des implants en cas de traitement par l‟oxyde d‟éthylène

5. Des preuves attestant que des indicateurs chimiques sont placés dans

chaque article ou paquet qui va être stérilisé

6. Des preuves que les indicateurs chimiques appropriés sont utilisés

dans les stérilisateurs adéquats

7. Des preuves attestant qu'une validation externe du processus de

stérilisation a lieu régulièrement.

HYG/STE

17

Un système de suivi du processus de stérilisation qui relie les produits

stériles utilisés au dossier du patient est mis en place.

Niveau 3

HYG/STE

18

Le service Central de Stérilisation est supervisé par un pharmacien ou

un cadre équivalent.

HYG/STE 19

Un manuel d'orientation doit être disponible au service. Il doit

comprendre :

1. Une partie consacrée aux questions générales relatives à l'établissement

2. Une sous partie consacrée au Service Central de Stérilisation

3. Une liste permettant de s'assurer que toutes les sections et parties du programme d'orientation ont été complétées (cette liste doit être signée

et conservée dans le dossier du personnel de chaque individu.


Niveau 4

HYG/STE 20 Le service de stérilisation bénéficie d'une ventilation mécanique

équipée de filtres à haute capacité. Ces filtres sont périodiquement

testés.

HYG/STE 21 Le lavage et la désinfection du matériel sont effectués

automatiquement.

HYG/STE 22 Les données relatives aux activités du service sont collectées et

informatisées :

1. Les raisons à l'origine de la collecte de données sont documentées


3. Les audits externes sont réalisés

4. Les résultats et les plans d‟amélioration découlant des audits sont

documentés


9.2 Lutte Contre les Infections Nosocomiales


La lutte contre les infections nosocomiales représente une priorité pour les établissements hospitaliers et doit figurer dans le projet d‟établissement. Pour cela, tous les textes réglementaires concernant la lutte contre les infections nosocomiales (LIN) doivent être disponibles dans les établissements hospitaliers.

L'objectif du programme de Lutte contre les Infections Nosocomiales, qui fait partie intégrante du système de gestion des risques de l'établissement, est de faciliter efficacement la prévention, la surveillance et le contrôle des infections nosocomiales.

Les éléments à prendre en considération pour la lutte contre les infections acquises au sein de l‟établissement sont essentiellement l‟état de santé du patient, la réalisation d‟actes invasifs, le respect des procédures d‟hygiène, la sécurité de l‟environnement hospitalier, et les traitements antibiotiques.

Etant donné l'ampleur et l'importance de cette tâche, il est requis d‟avoir un comité local de lutte contre les infections nosocomiales et de nommer une personne qualifiée, ayant au moins un diplôme universitaire (en soins infirmiers ou autre domaine de santé), au poste de responsable de la lutte contre les infections nosocomiales. Il est préférable que cette personne soit à plein temps.

La structure du CLIN doit être adaptée à chaque établissement. Il doit être multidisciplinaire et tient des réunions régulières attestées par les procès verbaux. L‟administration est représentée dans le CLIN par le directeur de l‟établissement ou une personne ayant un pouvoir décisionnel. Les relations hiérarchiques et fonctionnelles doivent être clairement définies dans l‟organigramme de l‟établissement.

Le CLIN doit avoir les moyens nécessaires afin de piloter un programme proactif et réactif de lutte contre les infections nosocomiales dans tout l'établissement.

Le budget alloué au CLIN doit être proportionnel à la taille de l'établissement. Le comité est tenu de soumettre des rapports réguliers à l'administration de l'établissement. L'établissement doit assurer une formation continue et régulière à l'ensemble du personnel en matière de lutte contre les infections nosocomiales dès la prise de service du nouveau personnel. La présence du personnel aux sessions de formation doit être documentée et une copie du programme et des présentations doit être conservée. Les sessions de formation doivent être appropriées au niveau d'expertise, rôles et responsabilités de chaque membre du personnel. Le programme de formation au contrôle des infections nosocomiales doit s'assurer que tous les membres du personnel sachent quand et comment utiliser le matériel de protection personnelle et qu'ils comprennent les principes des précautions universelles/standard et de l'effet qu'elles peuvent avoir sur les fonctions quotidiennes de chacun.


Le personnel doit être informé des politiques et procédures appliquées par l'établissement en cas d'exposition aux liquides organiques et autres produits potentiellement infectieux. Les principes de lavage des mains doivent être bien assimilés par tous les membres du personnel. La direction de l'établissement doit s'assurer que tous les services sont dotés d'un nombre suffisant de lavabos équipés chacun de savon liquide, de papier absorbant et d'une poubelle à pédale.

La gestion du risque infectieux doit être intégrée à toutes les activités de l‟établissement (construction, externalisation, etc.). Ainsi, lorsque l'établissement envisage, par exemple, des rénovations ou reconstructions, il serait avisé de prendre en considération le nombre et l'emplacement des lavabos afin d'assurer au personnel un accès facile à cette exigence de base très importante.

Les politiques et procédures relatives au contrôle des infections doivent être présentées de manière uniforme dans tout l'établissement. Le CLIN est tenu de ratifier et de distribuer les politiques et procédures de lutte contre les infections nosocomiales, assurant ainsi une cohérence au niveau des pratiques professionnelles dans l'ensemble de l'établissement.

Le CLIN doit avoir un programme annuel documenté des audits/vérifications du milieu de travail. Les résultats doivent être regroupés et analysés. De même, des interventions doivent être prévues afin de combler les lacunes identifiées par l'analyse. Le cycle de qualité doit être complété par un audit pour s'assurer que les interventions prévues ont amélioré la situation.



Niveau 1

HYG/LIN 1 Il existe un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)

1. La composition du CLIN est conforme aux textes réglementaires, et

appropriée par rapport aux ressources de l‟établissement

2. Le CLIN collabore avec les structures régionales et nationales de LIN

3. Il prépare un plan d‟action et un rapport d‟activité annuels

4. Il se réunit au moins une fois par trimestre

5. Une liste des membres du CLIN est disponible dans chaque service

6. Le mandat du CLIN est établi et disponible

7. Les comptes-rendus de l'ensemble des réunions sont conservés

8. Les décisions prises lors des réunions sont suivies, régulièrement

évaluées et documentées

HYG/LIN 2 L'établissement est doté de procédures de précaution pour La lutte

contre les infections nosocomiales dans tous les services. La liste des

procédures est conforme à celle du programme national et des

connaissances scientifiques les plus récentes. On y constatera des

recommandations concernant des questions comme:

1. Le lavage des mains

2. Les antiseptiques et les désinfectants

3. Les précautions standards

4. Le pansement des blessures

5. La prévention et le contrôle des épidémies

6. La gestion du linge

7. La gestion des déchets

8. Les procédures d'isolement

9. L'utilisation appropriée du matériel et des vêtements de protection personnelle

10. Les procédures de maintenance (nettoyage, désinfection) des

équipements et dispositifs médicaux non sterilisables

11. Le respect et la pertinence des politiques et procédures sont évalués à

périodicité définie.

HYG/LIN 3 Il existe une politique et un système de promotion de l’hygiène des

mains

1. La sensibilisation et la formation sont assurées

2. Il y un nombre suffisant de lavabos destinés au lavage des mains avec du savon liquide, du papier absorbant et des poubelles à pédale.

3. L‟évaluation de l‟hygiène des mains est systématique

HYG/LIN 4 Des informations sont mises à la disposition des patients et de leur

entourage sur les activités et les principes de lutte contre les


infections nosocomiales.

HYG/LIN 5 La protection du personnel contre les infections nosocomiales est

assurée :

1. Le matériel de protection personnelle est disponible et accessible dans tous les services et les unités de soins.

2. Des informations et des formations sont dispensées.


HYG/LIN 6 Le CLIN est consulté pour orienter des activités pouvant avoir des

conséquences en termes d’hygiène, notamment :

1. Projets d‟aménagement des locaux

2. Organisation des circuits

3. Acquisition des équipements ou du matériel

4. Programmation des travaux

HYG/LIN 7 Le plan d’action du CLIN est budgétisé :

1. Le CLIN planifie ses besoins

2. Le CLIN reçoit les moyens programmés

HYG/LIN 8 Il existe une équipe opérationnelle d’hygiène dont la composition

est conforme aux dispositions du programme national de LIN.

1. La responsabilité de l‟équipe opérationnelle d‟hygiène est confiée à un infirmier ou un médecin diplômé en hygiène hospitalière ou à

défaut ayant une expérience de trois ans au moins

2. Le responsable de la l‟équipe opérationnelle d‟hygiène a une activité

à plein temps

3. Elle bénéficie d‟un support suffisant pour mener à bien ses missions (ressources matérielles, stages, documentation)

4. Des référents d‟hygiène sont disponibles dans tous les services

HYG/LIN 9 IL existe un programme de maîtrise (prévention et lutte) de la

diffusion des bactéries multi résistantes (BMR)

1. Signalisation des cas des BMR

2. Sensibilisation du personnel sur la conduite à tenir en cas de BMR

3. Evaluation des mesures prises

HYG/LIN 10 Un dispositif permet l’alerte, l’identification, la gestion et la

maîtrise d’un phénomène épidémique

HYG/LIN 11 Un plan d'amélioration de la qualité allant de pair avec le plan

général de qualité de l'établissement est développé pour ce service :


réalistes et à dates limites

2. Le contrôle continu de ce plan doit être dûment attesté


domaine.


Niveau 2

HYG/LIN 12 Une surveillance épidémiologique est mise en place

1. La surveillance est conforme aux objectifs nationaux, et elle

comprend, mais ne se limite pas:

o aux infections de site opératoire

o aux infections liées aux cathéters

o aux bactériémies et pneumopathies acquises en

réanimation

o au nombre de cas détectés durant une période spécifique

o au mode d'infection

o à la relation avec le nombre d'hospitalisations 2. Les résultats de la surveillance sont utilisés pour formuler des

actions correctives

3. Le programme de surveillance épidémiologique figure dans le rapport

annuel de l'établissement.

HYG/LIN 13 Le laboratoire de microbiologie apporte un soutien effectif dans la

lutte contre les infections nosocomiales

Un suivi de l‟évolution du taux des bactéries résistant aux antibiotiques

est assuré

HYG/LIN 14 Un audit interne concernant la LIN est effectué et documenté

chaque année. Il doit comprendre entre autres les détails suivants :

1. Un calendrier annuel faisant état des dates d'échéance des activités

2. Les activités spécifiques dans chaque service

3. Les résultats correspondants

4. La réaction de l‟établissement vis-à-vis de l‟apparition de germes

pathogènes/pyrogènes

5. Les interventions prévues pour combler les lacunes identifiées sont

documentées

6. Des tests de suivi et d‟évaluation

7. Le planning de révision des politiques et procédures.

HYG/LIN 15 L’établissement hospitalier organise une formation à l’embauche et

une formation continue sur la LIN

1. Un programme de formation annuel est prévu pour l‟ensemble du

personnel hospitalier

2. Le contenu des formations est conforme au programme national de

la LIN

3. Une évaluation systématique est conduite à la fin de chaque session

de formation


Niveau 3

HYG/LIN 16 L’établissement dispose d’un système à pression adaptée (positive

ou négative) dans les zones spécifiques telles que :

1. Les blocs opératoires

2. La zone de réception du linge sale dans la blanchisserie

3. La zone de préparation de la pharmacie

4. Les chambres d‟isolement des patients

5. La zone de décontamination du service de stérilisation

HYG/LIN 17 Les données relatives aux activités de lutte contre les infections

nosocomiales sont collectées et informatisées dans l'établissement

1. Les raisons de la collecte de données sont documentées

2. Les interventions prévues pour combler les lacunes identifiées par

l'analyse des données sont attestées

3. Des analyses statistiques relatives au contrôle des infections sont effectuées

4. La collecte des données relatives au contrôle des infections doit

comprendre les données de la pharmacie et du laboratoire

5. Le service dispose de données collectées sur le matériel de protection

personnelle fourni et mis à la disposition du personnel.

HYG/LIN 18 L’établissement dispose d'un programme de prévention et de

contrôle qui est révisé annuellement. Ce programme comporte :

1. L‟identification des souches prévalentes

2. Les normes d'antibiothérapie et d‟antibioprophylaxie

3. Les instructions destinées au personnel

4. les procédures de nettoyage et des techniques invasives.

Niveau 4

HYG/LIN 19 L’établissement hospitalier procède à un audit externe de son

programme de lutte contre les infections nosocomiales


2. Les résultats et les plans d‟amélioration découlant de l‟audit sont documentés.


9.3 Nettoyage et désinfection des locaux et surfaces


Le service d‟hygiène joue un rôle important dans le programme de lutte contre les infections nosocomiales et aide à assurer un environnement propre au sein de l‟établissement. Certains établissements ont opté pour un contrat de sous-traitance. Toutefois, l‟établissement doit respecter les normes d‟accréditation. Il est tenu de prouver qu‟il contrôle le travail de la société sous-traitante. Dans tous les cas, un responsable doit être désigné en cas de sous-traitance. Ce responsable doit faire preuve de coordination avec la société. Le responsable doit aussi prouver sa coordination avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales.

Toutes les activités de nettoyage doivent être documentées et inclure l‟usage correct des produits chimiques utilisés. Les produits chimiques doivent être dans des récipients

correctement étiquetés et doivent être gardés dans un endroit sûr quand ils ne sont pas utilisés. Le personnel doit avoir à sa disposition un document les informant sur la conduite à tenir en cas d‟ingestion, de réactions allergéniques, de contact avec les yeux et d‟empoisonnement.

Les procédures de nettoyage doivent inclure des processus bien définis pour les zones à haut risque tels les blocs opératoires, les unités de soins intensifs, les laboratoires, les laboratoires de cathétérisme cardiaque, les unités de dialyse rénale et de chimiothérapie qui doivent être nettoyées plus souvent que les zones à risque minime. L‟établissement doit disposer de procédures préétablies et mises à la disposition de tous le personnel (de l‟établissement et de la société sous traitante) qui doit recevoir une formation spécifique y compris les aspects théoriques et pratiques manuelles des principes de la lutte contre les infections nosocomiales.

Une documentation prouvant que le transfert de connaissance a eu lieu doit être disponible.

Le matériel de nettoyage, chariots, serpillières, les chiffons etc. doivent toujours être propres, utilisables et seraient idéalement codées selon des couleurs pour éviter l‟usage inadéquat. Les raclettes des serpillières doivent être changées et nettoyées régulièrement ; tout le matériel doit être contrôlé pour s‟assurer que les principes de contrôle des infections sont respectés.

L‟unité devrait effectuer des audits dans le cadre des activités visant à améliorer la qualité ; les résultats seront utilisés pour catalyser les changements adéquats et l‟amélioration du service.



Niveau 1

HYG/NDL 1 L'établissement est adéquatement nettoyé :

1. Tous les planchers sont nettoyés au moins une fois par jour avec un

détergent approuvé

2. La répartition du programme de nettoyage pour le personnel du service

assure une couverture de tous les locaux de l‟établissement

3. Le balayage à sec est interdit.

HYG/NDL 2 Une personne de l’établissement formée ou ayant une expérience est

nommée responsable de l’activité du service.

HYG/NDL 3 Le matériel de nettoyage est propre et bien entretenu. Un système de

codage documenté est utilisé pour le matériel dans des zones

spécifiques ex: sol, toilettes, murs.

HYG/NDL 4 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le

profil (grade, poste) et les coordonnées (adresse, GSM, Email) Date

d'embauche

Un horaire documenté contenant les noms et les dénominations précisant la couverture du service

Ou dans les cas de sous-traitance

les détails susmentionnés doivent également être disponibles.

HYG/NDL 5 Le responsable du service possède un manuel d'orientation qui

comprend :

1. Une partie sur les questions concernant l‟établissement en général

2. Une sous partie pour le service

3. Une fiche qui permet de vérifier que toute personne travaillant dans le

service (de l‟établissement ou de la société sous traitante) a pris connaissance du manuel d‟orientation.

HYG/NDL 6 Il y a un programme de formation continue documenté pour tout le

personnel du service en matière de risque hospitalier,

particulièrement en matière d'utilisation des produits chimiques.

Les listes de présence doivent être signées lors des sessions de

formation

Ou

Dans les cas de sous-traitance les informations susmentionnées

doivent aussi être disponibles


HYG/NDL 7 Un programme de lutte anti-vectorielle et de dératisation est mis

en place et documenté avec un horaire fixe pour toutes les zones

de l’établissement :

1. Un document sur les dangers du matériel utilisé est affiché. Il

concerne tous les pesticides en usage dans l‟établissement

2. Preuve est faite que le contrôle des rongeurs et la dératisation a été

appliquée régulièrement au sein de l‟établissement et

particulièrement dans les cuisines

HYG/NDL 8 Un plan d'amélioration de la qualité compatible avec le plan

général de l'établissement est mis en place pour ce service :

1. Le plan doit contenir les indicateurs de performance clés qui soient

mesurables réalisables respectant un échéancier

2. Des preuves d'évaluation continue de ce plan doivent être

disponibles

3. Les instruments d'audit ont spécialement été conçus pour cette

unité

4. Des analyses et des interventions planifiées sont documentées à la suite de l'audit.

Niveau 2

HYG/NDL 9 Un manuel de la sécurité et de la santé au travail doit être

disponible et accessible au service avec :

1. Des informations générales sur la sécurité et la santé au travail

2. Des informations spécifiques relatives au service y compris

l'existence et l'usage du matériel de protection personnelle

3. La signalisation de sécurité est adéquatement utilisée.

HYG/NDL 10 Des protocoles et normes pour un nettoyage spécifique pour

toutes les zones mentionnées sont disponibles mentionnant les

procédures de nettoyage, les produits chimiques ainsi que le

matériel utilisé pour :

1. Les zones générales

2. Le bloc opératoire

3. Les aires de soins intensifs

4. Les chambres des patients

5. Les urgences

6. Les chambres d'isolement

7. Le nettoyage d'urgence des tâches dangereuses ex: liquides organiques, produits chimiques etc.

8. Le traitement spécifique d'éléments présentant un risque de

contamination et/ou des excréments

9. Les cuisines (si le ménage est assuré par le service d‟hygiène)


10. Le nettoyage du matériel utilisé pour les soins des patients

11. Le mélange de produits chimiques et de désinfectants.

HYG/NDL 11 Il y a des normes spécifiques pour l’usage et l’entreposage des

produits chimiques :

1. Un manuel de référence actuel pour les produits chimiques et les

désinfectants utilisés est disponible à l‟établissement

2. Un système d'étiquetage approprié est adopté pour tous les

produits nettoyants et figure dans le manuel des politiques et procédures

3. Les produits chimiques doivent être dans des récipients appropriés

et correctement étiquetés

4. Un document citant les risques liés aux matériels et aux produits

de nettoyage est affiché dans tous les services

5. Preuve est faite que les employés adoptent les précautions nécessaires pour mélanger des produits et/ou décanter les

solutions

6. Une zone de stockage bien éclairée et bien aérée est conçue pour

tous les produits chimiques entreposés

7. Les installations permettent un bon entreposage des produits chimiques

8. Une zone sûre est prévue pour l‟entreposage des produits

chimiques décantés pour l'usage quotidien

9. Quand ils ne sont pas utilisés, les chariots de nettoyage sont

rangés loin des lieux de passage du public.

Niveau 3

HYG/NDL 12 Le comité de lutte contre les infections nosocomiales et/ou un

hygiéniste participe activement à la préparation et à la

supervision des normes de nettoyage :

1. Preuve est faite qu'un représentant du service est membre d'un comité de contrôle des infections nosocomiales (comptes-rendus

des réunions tenues par exemple)

2. Il contrôle la conformité des produits de nettoyage utilisés.

HYG/NDL 13 Les données ont été rassemblées et informatisées pour le service

1. Les raisons de la collection des données sont documentées


3. Les résultats et les plans d‟amélioration découlant des audits sont documentés.


9.4 Gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques


L‟établissement doit mettre en place un plan de gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques pour protéger la santé et assurer la sécurité du personnel et de la population en général. Ce plan concerne notamment : le tri, la collecte, le transport, le stockage, le traitement et l‟élimination de ces déchets avec la mise en place d‟un système de traçabilité.

Chaque établissement doit clairement déterminer les objectifs, les activités, les ressources nécessaires, les mécanismes de suivi et d‟évaluation ainsi que les intervenants et leurs attributions.

Il est indispensable de mettre en place des procédures et référentiels de bonnes pratiques de gestion des déchets avec un plan de formation continue et de sensibilisation régulière sur la gestion sécurisante des déchets.

Le matériel de collecte, de conditionnement et de stockage doit être suffisamment disponible au niveau de tous les services et avoir des spécificités techniques conformes aux exigences techniques recommandées.

Pour limiter le risque d‟erreur, un système normalisé comportant le codage par couleur pour les déchets doit être appliqué dans tout l‟établissement.

Le tri des déchets d‟activité de soins qui doit s‟effectuer dès leur génération constitue une étape importante aussi bien pour la protection et la sécurité du personnel que pour le contrôle des infections nosocomiales et la maîtrise du coût de gestion intra hospitalière et d‟élimination de ces déchets.

La collecte des déchets doit être réalisée à une fréquence déterminée et adaptée au rythme de production des déchets pour éviter leur accumulation dans les services.

Des chariots de collecte munis de roues, facilement lavables sont disponibles et réservés uniquement à cet usage.

Le stockage doit se faire dans les locaux désignés à cet effet. Ces derniers doivent être protégés contre l‟accès des animaux et les aléas climatiques.

Lorsque l‟établissement dispose de son propre moyen de traitement, il faut qu‟il ait la possibilité de contrôler tous les paramètres liés au traitement des déchets.

Des audits réguliers sont menés pour s‟assurer que toutes les pratiques relatives à la gestion des déchets sont conformes aux procédures, politiques et réglementation en vigueur avec la mis en place des actions planifiées pour corriger les faiblesses identifiées.

Il est recommandé aux responsables des établissements de développer des actions de partenariat avec la société civile, les collectivités locales et le secteur privé pour une meilleure gestion de ces déchets




Niveau 1

HYG/DEC 1 Selon la taille de l’établissement, une unité ou un membre du

personnel, dûment formé pour diriger cette activité, est désigné

responsable de la gestion des déchets.

HYG/DEC 2 L’établissement dispose de la liste du personnel assurant la gestion

des déchets. Cette liste contient l’identité, le profil (grade, poste),

les coordonnées (adresse, GSM, Email), La date d’embauche, l’horaire détaillé et les zones couvertes.

HYG/DEC 3 Les déchets sont triés et collectés conformément à la

réglementation en vigueur :

1. Les déchets sont triés par catégorie au moment de leur génération

2. Les déchets comportant un risque d‟infection ainsi que les organes

et tissus humains ou animaux non identifiables; et les produits et

dérivés sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés,

avariés ou périmés sont mis dans des sacs en plastique résistants

et étanches de couleur rouge

3. Le matériel piquant et tranchant destiné à l‟abandon, qu‟il ait été

ou non en contact avec un produit biologique, est mis dans des

récipients solides, hermétiquement fermés, de couleur jaune

4. Les médicaments et produits chimiques et biologiques non utilisés,

avariés ou périmés; sont mis dans des sacs en plastique résistants

et étanches de couleur marron

5. Les déchets assimilés aux déchets ménagers sont mis dans des

sacs en plastique résistants et étanches de couleur noire

6. Les organes et tissus humains ou animaux aisément identifiables

par un non spécialiste; sont mis dans des récipients ou sacs en

plastique de couleur blanche non transparente

7. Les sacs sont mis dans des conteneurs solides et résistants à la

perforation.

HYG/DEC 4 Les déchets sont stockés dans des locaux réservés exclusivement à

cet effet :

1. A proximité de chaque service/unité de soins un local

répondant aux normes en vigueur est disponible pour le

stockage intermédiaire des déchets

2. Au moins une fois par jour, les déchets sont collectés et

déposés au site de stockage final. Des chariots adaptés sont

réservés exclusivement à cette activité 3. L‟établissement dispose d‟un local réservé exclusivement au

stockage final des déchets solides et répondant aux normes en

vigueur

4. Les locaux de stockage disposent de conteneurs solides et

résistants à la perforation 5. Les locaux de stockage sont nettoyés et désinfectés

quotidiennement.


HYG/DEC 5 Les déchets d’activités de soins sont éliminés de façon appropriée :

1. L‟établissement dispose de son propre moyen de traitement des

déchets

ou 2. Des contrats sont établis pour traiter et éliminer les déchets hors de

l‟établissement au niveau des installations autorisées.

HYG/DEC 6 Un système de traçabilité de la gestion des déchets est mis en

place :

1. Les sacs et les conteneurs portent des étiquettes indiquant la nature

des déchets, l‟unité de leur génération et les dates de leur dépôt

2. Un registre où sont consignés les quantités, le type, la nature et

l‟origine des déchets est instauré

3. Un bordereau de suivi est mis en place si l‟élimination des déchets est

faite à l‟extérieur de l‟établissement.

HYG/DEC 7 L’établissement dispose de politiques et procédures pour la gestion

des déchets. Elles comprennent (à titre énumératif et non pas

exhaustif) :

1. Le système de tri et de conditionnement des déchets

2. Le système de transport interne des déchets

3. Le système d‟élimination des déchets.

HYG/DEC 8 L’établissement dispose d’un programme de formation, information

et sensibilisation en matière de gestion des déchets :

1. Le personnel manipulant les déchets doit bénéficier des séances de

formation/information/sensibilisation en matière de gestion des

déchets suivant les rôles et les responsabilités de chacun

2. Des preuves attestant le déroulement de ces séances existent.


Niveau 2

HYG/DEC 9 Un manuel de la santé et de la sécurité au travail existe au service.

Il comprend :

1. Des informations générales sur la santé et la sécurité au travail

2. Des informations spécifiques au service, notamment concernant

l‟utilisation d‟équipements de protection personnelle.

HYG/DEC 10 Il existe un plan de gestion de déchets déterminant les objectifs, les

activités, les ressources nécessaires et les intervenants et leurs

attributions.

HYG/DEC 11 Des mécanismes de contrôle de la qualité des moyens de collecte,

de transport interne et de stockage des déchets sont mis en place :

1. Il y a un contrôle régulier des conteneurs et matériels relatifs à la

gestion des déchets

2. 2. Il y a un contrôle microbiologique des conteneurs et matériels

relatifs à la gestion des déchets.

Niveau 3

HYG/DEC 12 Il y a un système d'évacuation des excréments :

1. L‟évacuation ultime des eaux usées est assurée par un réseau public

2. Un schéma du réseau d‟assainissement doit être disponible à la

direction

3. Des dossiers attestant des activités de maintenance doivent être

tenus.

HYG/DEC 13 Dans le cas où le service d’acheminement des déchets à l’extérieur

de l’établissement n’est pas disponible quotidiennement, des

facilités de stockage avec réfrigérateurs doivent être disponibles

pour les déchets de la cuisine ou les déchets à risque.

HYG/DEC 14 Des mécanismes de suivi, de supervision, de contrôle et

d’évaluation de la gestion de la filière des déchets sont mis en

place.

HYG/DEC 15 Des audits réguliers sont menés et des plans d’amélioration de la

qualité sont élaborés, mis en œuvre et évalués.

HYG/DEC 16 Les rôles des intervenants dans la gestion des déchets sont bien

définis :

1. Rôle du Directeur

2. Rôle du responsable de gestion des déchets

3. Rôle du chef du service et de l‟infirmier chef

4. Rôle du personnel soignant

5. Rôle du chef de pôle des affaires administratives

6. Autres.


HYG/DEC 17 L’établissement développe des partenariats en matière de gestion

des déchets avec :

1. La société civile

2. Les collectivités locales

3. Autres.


10. Pharmacie


La pharmacie de l‟établissement remplit plusieurs rôles, y compris les commandes, l‟entreposage et la distribution des médicaments. Elle doit également contrôler l‟utilisation des médicaments et être pleinement impliquée dans la formation du personnel médical concernant l‟utilisation adéquate des produits pharmaceutiques. La pharmacie doit également être conforme aux exigences statutaires telles que le contrôle et le dosage de médicaments qui mènent à la dépendance.

La pharmacie de l‟établissement doit être dirigée par un pharmacien. Les fiches de poste pour le personnel sont disponibles. Le nouveau personnel suivra un programme d‟orientation détaillé qui leur donnera des informations sur l‟établissement en général et sur le service en particulier. Une liste comprenant les informations sur les membres du personnel et les horaires de travail est disponible.

La pharmacie doit être située dans un endroit spécialement aménagé à cet effet, facilement accessible pour les membres du personnel et dispose de l‟espace et des facilités nécessaires qui lui permettent de remplir son rôle.

Ceci implique la mise en place d‟un système d‟entreposage qui permet un accès rapide à tous les médicaments de routine à l‟établissement. Les produits menant à la dépendance devraient être placés dans un coffre. Certains médicaments ont besoin de réfrigération, il est donc nécessaire d‟avoir un système de stockage à réfrigération. La température du réfrigérateur devra être constamment contrôlée pour s‟assurer que les conditions de stockage sont au niveau optimum. La température ambiante en pharmacie devra elle-même être adaptée aux médicaments entreposés. Les substances inflammables ne doivent en aucun cas être entreposées en pharmacie sauf si leur quantité est très limitée.

Il est important que l‟accès à la pharmacie se limite au personnel autorisé. La porte de la pharmacie devra être constamment verrouillée.

Si possible, il devrait y avoir un placard contenant des médicaments d‟urgence. Il sera disponible pour assurer les doses des patients en dehors des heures de service. L‟accès y sera sûr et se fera selon des politiques et procédures clairement établies. Un infirmier est nommé pour contrôler l‟accès aux médicaments en dehors des heures de service de la pharmacie.

Tous les médicaments doivent porter une étiquette avec la date de péremption. Un système devra être mis en place pour retirer les médicaments périmés et les éliminer d‟une manière sûre.

La pharmacie ne dispensera de médicament que sur ordonnance d‟un médecin. Cette demande sera écrite sur une ordonnance portant la signature du médecin.

Il est important de constituer un comité de vigilance pharmaceutique. Il aura une

fonction consultative sur les activités de la pharmacie. Le comité devra surveiller la mise en place d‟une nomenclature hospitalière. Il devra également réaliser des audits et mettre en œuvre les plans d‟amélioration qui en découlent. Les données cliniques doivent être comparées entres les services. Un bulletin sera ensuite distribué aux cliniciens et leur assurera des informations concernant l‟antibiotique de premier choix à utiliser au sein de l‟établissement.


Le pharmacien chef doit être activement impliqué dans la préparation du budget. Il recevra des dossiers financiers annuels du service des affaires administratives. Les variations au budget doivent être documentées.

Les politiques et procédures doivent être établies pour toutes les activités de la pharmacie. Elles doivent être régulièrement révisées et mises à jour. Elles doivent absolument refléter les besoins particuliers de la pharmacie de l‟établissement en question et non pas les besoins d‟un pharmacien en général. Des suspensions temporaires de médicaments doivent être opérationnelles pour certains produits et une politique et des procédures strictes pour les commandes par téléphone doivent être mises en place.

Les médicaments cytotoxiques doivent être préparés sous surveillance d‟un pharmacien. Les facilités garantissant la sécurité au cours de la préparation des médicaments cytotoxiques doivent être assurées soit à travers un système d‟hotte à flux laminaire avec aspiration ou les unités de mélange jetable utilisées récemment.

La pharmacie assurera une fonction consultative auprès du personnel clinique. Un programme de formation est établi pour le personnel sur les connaissances pharmaceutiques.



Niveau 1

PHA 1 L’établissement dispose d'une pharmacie avec son propre site:

1. La superficie entre 1 à 1.5 m² par lit minimum

2. Les ressources matérielles, humaines et informatiques sont disponibles

pour le bon fonctionnement de la pharmacie

3. Seules les personnes autorisées ont accès à la pharmacie

4. Les services de pharmacie sont disponibles pendant les heures de service

normales de l‟établissement

5. Au moins un réfrigérateur pour stockage est disponible avec une source

électrique alternative en cas de coupure du courant et un contrôle

régulier et documenté de la température

6. Un placard contenant les médicaments d‟urgence est disponible après les

heures de services réguliers

7. Les stupéfiants sont stockés dans des armoires fermés à clé selon la

réglementation en vigueur.

PHA 2 Le stockage des produits pharmaceutiques se fait dans de bonnes

conditions :

1. Il existe un système documenté pour vérifier les dates de péremption et

éliminer les médicaments périmés et les déchets pharmaceutiques

2. Les médicaments sont entreposés dans des endroits bien éclairés et bien aérés

3. Les étagères doivent être en bon état et conçues de manière à ce que les

médicaments ne soient pas à même le sol

PHA 3 Le service de pharmacie est sous l’autorité du directeur de

l’établissement.

PHA 4 La pharmacie est sous la responsabilité d’un pharmacien :

1. Il est assisté par un personnel ayant une formation ou une expérience

de plus de 5 ans en gestion des médicaments

2. Le personnel de la pharmacie, assure le contrôle de l‟utilisation des

médicaments dans tous les services cliniques. Cette activité est

coordonnée régulièrement avec le responsable du suivi de la gestion des

médicaments au niveau de chaque service clinique

3. Le pharmacien participe à la définition, à l‟analyse et à l‟évaluation es

besoins en produits pharmaceutiques nécessaires au fonctionnement des

services hospitaliers

4. La dotation en produits pharmaceutiques des services cliniques est

établie par le pharmacien en concertation avec le personnel médical


PHA 5 L’établissement dispose d’une liste des médicaments propres à l’hôpital

1. Elle est disponible dans les services

2. Elle est mise à jour régulièrement selon la disponibilité des articles

3. Les médicaments onéreux sont dispensés sur ordonnance du médecin

traitant.

PHA 6 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le profil (grade, poste) et les coordonnées (adresse, GSM, Email)

PHA 7 Le transport de produits pharmaceutiques entre la pharmacie et les

services se fait dans des chariots ou conteneurs clos, munis d'un

système de fermeture assurant la sécurité du contenu.

PHA 8 Un budget annuel existe pour le service de pharmacie :

1. Il existe des preuves que le service joue un rôle dans la préparation du

budget

2. Des bilans d‟activité réguliers comprennent les dépenses annuelles en

médicaments

PHA 9 Un plan pour l’amélioration de la qualité qui soit conforme au

programme général d’amélioration de l’établissement est développé

pour la pharmacie :

1. Il doit contenir les indicateurs de performance clés qui soient mesurables,

réalistes et situés dans le temps


3. Des instruments d‟audit sont spécialement mis en place pour ce service.


Niveau 2

PHA 10 Il y a un manuel pour le service de pharmacie. Il décrit la gestion du

service et les services cliniques de l’établissement. Les stratégies et les

procédures existent mais ne se limitent pas à ce qui suit :

1. Les informations adéquates qui doivent figurer sur les étiquettes

2. Le stockage, la gestion, la préparation, l‟administration et l‟élimination

des médicaments cytotoxiques (ceci inclut l‟utilisation d‟un matériel de

sécurité adéquat)

3. Les règles relatives aux conditions de prescription, de validation des

prescriptions et d‟acheminement des médicaments et dispositifs médicaux aux secteurs cliniques

4. Le processus de délivrance des commandes faites par les services et les

unités (y compris les commandes par téléphone et les commandes STAT)

5. L‟utilisation des médicaments amenés à l‟établissement par le patient :

o En cas de non disponibilité du médicament dans la

pharmacie

o A travers une prescription faite par le médecin traitant

6. La sécurité des employés

7. Les ordres d‟arrêt automatiques de certains médicaments

8. Les pratiques relatives à l‟utilisation de fioles à multi dosent

9. Les mesures à prendre face à une pénurie de médicaments.

PHA 11 Il existe des normes actualisées d’antibio-prophylaxie.

Niveau 3

PHA 12 La pharmacie tient un dossier pour chaque patient hospitalisé. Ce dossier

comprend :

1. Le nom du patient

2. Sexe

3. Poids

4. Age

5. Effets indésirables

6. Médicaments prescrits (par l‟établissement ou pris sur initiative personnelle)

7. Diagnostic actuel et co-morbidités

8. Valeurs laborantines pertinentes.


Niveau 4

PHA 13 Il y a un comité de vigilance pharmaceutique. Il est responsable :

1. De la révision des nomenclatures de l‟établissement

2. De la suspension temporaire d‟utilisation de médicaments

3. De la révision des politiques relatives à l‟utilisation des médicaments

4. De la surveillance des évènements indésirables. (fiches de déclarations

des effets indésirables)

5. De la mise en place des procédures relatives aux vigilances notamment la

pharmacovigilance et la matériovigilance

6. De l‟élaboration d‟un livret thérapeutique des médicaments et des

dispositifs médicaux

7. Des politiques relatives à l‟utilisation de médicaments (ex : antibiotiques)

8. De la mise en place d‟un processus pour évaluer, approuver et acheter

les médicaments qui ne figurent pas sur la nomenclature de l‟établissement.

PHA 14 Le pharmacien est régulièrement présent aux réunions du comité de

lutte contre les infections nosocomiales. Les comptes rendus de ces

réunions sont disponibles.

PHA 15 Le pharmacien a accès aux informations du dossier du patient qui lui

permettent d’assurer ses missions.

PHA 16 La pharmacie assure une formation régulière au personnel soignant.

PHA 17 Les données pour les activités de la pharmacie sont collectées,

informatisées et analysées :

1. La logique de la collecte de donnés est documentée

2. Les instruments d‟audit sont mis en place pour ce domaine spécifique

3. Des audits externes sont réalisés

4. Les résultats et les plans d‟amélioration découlant de l‟audit sont

documentés.


11. Blanchisserie


Les services de blanchisserie peuvent être assurés sur place ou sous-traités. Quelque soit le cas, l'établissement est tenu de respecter les normes mentionnées ci-dessous ou de prouver que le sous-traitant observe ces normes. Les impératifs en matière de gestion des services de blanchisserie sont le contrôle des infections, la fourniture d'un linge adéquat, et la sécurité de santé professionnelle. Comme il est le cas pour tous les autres services de l'établissement, la blanchisserie doit avoir des politiques et des procédures qui décrivent l'ensemble des activités et doivent être conformes au programme de sécurité et de santé professionnelle propre à la blanchisserie.

Le contrôle des infections constitue l'une des composantes essentielles de la gestion de la blanchisserie. Il est donc important que le représentant de ce service soit membre du comité de lutte contre les infections nosocomiales ou de l'un des sous-comités de contrôle

des infections si l'établissement choisit d'en avoir plusieurs. La formation en matière de contrôle des infections est essentielle pour le personnel de la blanchisserie et la participation aux sessions de formation doit être documentée. Il est vital que les pratiques professionnelles aillent de pair avec les principes de contrôle des infections, d'où la nécessité de considérer les précautions universelles de référence comme base pour toutes les activités. Par conséquent, un système de codage, conformément auquel différentes couleurs de linge sont utilisées pour alerter le personnel quant au linge infectieux, est indispensable. L'idéal serait que le linge sale/utilisé soit trié au point même de production, dans les unités ou les services et que le linge humide sale soit déposé dans des sacs étanches. Les machines à laver doivent être appropriées à l‟hôpital; elles doivent également être entretenues et testées régulièrement pour s'assurer que les températures adéquates sont atteintes et maintenues durant tout le cycle de lavage tel que précisé par le fabricant. Les différents cycles de lavage doivent être contrôlés et documentés. Ceci s'applique également pour le lavage séparé du linge contaminé ou potentiellement contaminé.

Il est important que le service soit bien éclairé et aéré et que le linge circule dans un sens bien déterminé : des zones sales aux zones propres. L'idéal serait d'avoir des lavabos dans les zones sales et les zones propres de la blanchisserie. Le revêtement du sol doit être antidérapant et non strié pour faciliter le déplacement des chariots. Le matériel et le câblage électriques doivent être hermétiques et situés à une distance suffisante des surfaces humides. Le personnel doit disposer de vêtements de protection comprenant des gants, des tabliers et des chaussures à semelle antidérapante. Les chariots doivent être d'une hauteur convenable et équipés de roues en bon état. Les chariots de transport du linge sale doivent être distingués de ceux consacrés uniquement au transport du linge propre. Le contenu des deux types de chariot doit demeurer couvert tout au long de l'étape de transport. La salle de repassage ne doit pas être située dans une zone humide et les fers à repasser doivent être équipés d'un dispositif coupe-circuit automatique.

L'établissement doit disposer d'une quantité de linge suffisante permettant théoriquement de changer chaque lit au moins deux fois durant les 24 heures. Le contrôle du stock ainsi que les politiques et procédures relatives au remplacement du linge doivent être clairs. Ceci doit s'accompagner d'une activité de qualité, à savoir, la collecte et l'analyse des données et la prise de mesures rectificatives appropriées.

Le programme d'orientation destiné aux nouveaux employés doit inclure des informations relatives à l'établissement en général et d'autres services spécifiques.


Niveau 1

BLA 1 Une personne est désignée pour gérer le service de blanchisserie

1. Le responsable a une expérience d‟au moins 5 ans dans le domaine de

la blanchisserie.

2. Il a bénéficié d‟une formation en matière de gestion d‟une équipe et des

notions de base en hygiène hospitalière.

BLA 2 Une liste du personnel est disponible au sein du service

1. Les fonctions de chaque membre du personnel sont définies

2. La répartition des équipes et les horaires du travail sont affichés

3. La formation continue du personnel de la blanchisserie est assurée

BLA 3 La blanchisserie est organisée pour traiter le linge de façon adaptée :

1. La blanchisserie doit être propre, sèche et bien aérée

2. Le flux de linge doit se faire dans une seule direction : des zones sales

aux zones propres seulement.

3. Des tables/équipements de travail doivent être clairement identifiés

pour les zones sales ou les zones propres.

4. Les personnes étrangères au service de la blanchisserie ne doivent pas y

avoir accès.

5. Une signalisation interdisant de fumer, boire ou manger dans le service de blanchisserie.

6. Chacun des lavabos du service doit être équipé de savon liquide, de

papier absorbant et d'une poubelle à pédale.

7. Les machines à laver sont utilisées à titre exclusif.

8. Un programme documenté est établi pour la maintenance des machines

à laver et des sèche-linge.

9. Le programme doit comprendre les détails des opérations de

maintenance.

10. Des preuves doivent attester que les températures des cycles de lavage

sont conformes aux spécifications établies par le fabricant

11. Les équipements utilisés pour le repassage doivent être équipés de mécanismes automatiques de coupe-circuit.

BLA 4 Les procédures de lavage doivent être clairement documentées et se

font conformément aux instructions du fabricant pour ce qui est des

charges des machines.

BLA 5 Les services de couture et de raccommodage sont disponibles.

BLA 6 Le contrôle du linge à la recherche de trous, déchirures etc. doit être

effectué avant le pliage propre.


BLA 7 L'établissement dispose de preuves attestant l’existence d'une

quantité suffisante de linge pour répondre aux besoins de tous les

services en cas de taux d'occupation maximal. Le linge sale est

systématiquement remplacé par du linge propre.

BLA 8 Le linge est trié en catégories non contaminés et contaminés de

manière sûre et cohérente conformément aux politiques et aux

procédures pertinentes :

1. Les sacs en plastique de couleurs différentes sont disponibles

2. Il existe un système spécial séparé pour le traitement des vêtements

contaminés

3. Les chariots de service doivent être disponibles en nombre suffisant

pour assurer la distribution du linge à tous les services

4. Les chariots à linge sale sont clairement distingués et différentiés des chariots de distribution de linge propre

5. Les chariots doivent être nettoyés et désinfectés chaque jour

6. Les chariots de transport du linge doivent rester couverts tout au long

de la durée de transport.

7. Les chariots sont quotidiennement contrôlés par le technicien d‟hygiène

de l‟établissement.

BLA 9 Un manuel de politiques et de procédures décrit le système/service de

blanchisserie de l'établissement. Les politiques et les procédures

comprennent entre autres :

1. Le ramassage du linge

2. Le tri du linge

3. Les mesures préventives pour la manipulation du linge contaminé

4. La gestion et l‟utilisation des détergents et des produits de lessive

5. La lessive/le séchage

6. Chaque paquet de linge à laver ne doit pas dépasser les quinze

kilogrammes

7. Le processus du traitement du linge

8. La distribution du linge propre

9. La sécurité des employés (vaccination, tenue de protection, etc.)

BLA 10 Un plan d'amélioration de la qualité allant de pair avec le plan général

de la qualité de l'établissement est développé pour ce service. Il doit

faire état de performances/indicateurs clés mesurables, réalisables

respectant un échéancier


Niveau 2

BLA 11 Un système de contrôle d'inventaire est mis en place pour souligner

les variations de stock

BLA 12 Un représentant du service de blanchisserie est membre du comité de

lute contre les infections nosocomiales ou des sous-comités de

contrôle des infections nosocomiales

Niveau 3

BLA 13 Les données relatives aux activités du service de blanchisserie sont

collectées et informatisées :

1. Les raisons à l'origine de la collecte de données sont documentées


3. Les audits sont effectués

4. L'analyse et l'intervention prévue résultant des audits sont documentées

BLA 14 Un système RABC (Risk Analysis and Biocontamination Control) est

mis en lace et est attestée. Le contrôle de la qualité microbiologique

du linge est instauré avec une périodicité bien définie


12. Diététique et nutrition


La prise en charge diététique est un acte professionnel de soins et de rééducation, réalisé par un(e) diététicien(ne). Cet acte est un soin associant formation et rééducation, et il s‟inscrit dans une suite d‟actions organisées pour assurer des soins de qualité. Il s‟appuie sur un partenariat avec le personnel médical et paramédical.

La démarche de soins diététiques se décline en 3 étapes : 1. Initiation de la prise en charge :

Recueil des données

Enquête alimentaire

Bilan diététique 2. Mise en place de la stratégie diététique

Formalisation du diagnostic diététique

Prescription diététique

Stratégie diététique 3. Evaluation et suivi des interventions

Evaluation et suivi des objectifs thérapeutiques

Evaluation et suivi de l‟objectif éducatif

Dans ce cadre, l'établissement est tenu d'assurer une prise en charge diététique adéquate dans les services traitants de pathologies liées à la nutrition dans les domaines de la pédiatrie, l‟endocrinologie, la néphrologie, l‟oncologie, la réanimation, la gastro-entérologie, la cardiologie, les maladies infectieuses, etc. D'où la nécessité d'assurer des services de stockage d'aliments, de préparation qui va de pair avec les pré- requis sanitaires. Une coordination adéquate est également nécessaire entre le service de diététique et la cuisine centrale afin d‟assurer le transfert des protocoles alimentaires faisant partie de la stratégie diététique pour la préparation de repas adaptés.

Des menus et régimes alimentaires spéciaux doivent être conçus par un(e) diététicien(ne)et révisés régulièrement. Si le (la) diététicien(ne) ne fait pas partie du personnel travaillant à plein temps, le compte-rendu de ses consultations ainsi que ses coordonnées doivent être disponibles afin de pouvoir prendre contact avec lui/elle en cas de besoin. Par ailleurs, le (la) diététicien(ne) est tenu de documenter toutes les consultations dans le dossier médical du patient.

La disposition structurelle et environnementale ainsi que les équipements de la cuisine doivent impliquer des pratiques professionnelles hygiéniques et sûres. Il est également nécessaire d'assurer des services de désinfection et de nettoyage réguliers dans la cuisine de l'établissement et dans les zones de stockage.

Le service comprendrait, entre autres : une zone de réfrigération et de stockage, une zone de cuisson, la poissonnerie, la boucherie, la plonge, la cuisine diététique, une zone de distribution, une zone pour la vaisselle et le réfectoire.

Les politiques et les procédures doivent être disponibles pour le personnel du service. Elles doivent être révisées annuellement.


Toutes les mesures de sécurité doivent être prises notamment : le port des chaussures appropriées à semelles antidérapantes pour le personnel, un revêtement de sol antidérapant dans les zones humides de l'établissement; des visites médicales régulières ainsi que le contrôle des infections.

Tous les membres du personnel ayant un contact avec le service de cuisine, doivent avoir assisté, au préalable, à des sessions d‟IEC (Information, Education, Communication) notamment sur les principes d'hygiène alimentaire. Leur présence à ces sessions doit être dûment attestée. Le personnel doit également être initié au système des Points de Contrôle Critiques pour l'Analyse des Risques (HACCP) et l'établissement doit œuvrer de manière active à leur mise en application. Il faudrait pour ce faire, commencer par comprendre comment les activités de la cuisine doivent être menées, puis s'assurer que tous les équipements nouveaux ou de rechange soient achetées conformément aux principes.

Le dispositif de contrôle de la température des aliments doit être mis en place. L'idéal serait que des dispositifs de contrôle externe de la température soient également disponibles et que des réfrigérateurs/congélateurs soient connectés à un système d'alarme et à un système de soutien de source d‟alimentation électrique autonome.

L'établissement a l'obligation de s'assurer que le matériel et l'alimentation sont conformes aux normes prédéterminées et que les politiques et les procédures exposent les activités à mettre en place afin de satisfaire à ces normes. Le système de qualité de l'établissement doit être appliqué au niveau de la cuisine de l'établissement.

L'intégration du système de qualité au niveau de ce service doit refléter toutes les étapes du cycle de qualité : les études, la collecte de données, l'analyse statistique et les interventions prévues pour rectifier les lacunes identifiées.



Niveau 1

DTN 1 Le responsable du service est un(e) diététicien(ne) chargé(e) de :

1. L'organisation du service,

2. la planification de l'achat des provisions,

3. l'organisation quotidienne de l'alimentation et la supervision de la

qualité nutritionnelle, hygiénique des aliments présentés aux patients

4. L‟élaboration des menus

5. La prescription de régimes personnalisés

DTN 2 Le service dispose d'un manuel d'orientation qui comprend :

1. Une partie consacrée aux questions générales relatives à l'établissement

2. Une partie consacrée au service diététique

3. Une fiche qui permet de vérifier que toute personne travaillant dans le

service diététique a pris connaissance du manuel d‟orientation

DTN 3 Une liste du personnel comprenant les coordonnées et les titres de

chacun est disponible dans le service

DTN 4 Le personnel est soumis régulièrement à des examens bactériologiques

et parasitologiques selon les dispositions réglementaires. Ils doivent

inclure :

1. Intradermo-réaction à la tuberculine

2. Radiographie pulmonaire face

3. Bactériologies et Parasitologie des selles

DTN 5 Des zones séparées doivent être consacrées à la préparation des

aliments.

DTN 6 Des zones de réfrigération/stockage des aliments doivent être

disponibles afin d'assurer la conservation des aliments :

1. Les zones de réfrigération/stockage des aliments doivent être

maintenues de manière appropriée

2. Les températures des réfrigérateurs et congélateurs doivent être notées

deux fois par jour

3. Des mécanismes d'auto déclenchement d‟alerte d‟ouverture des portes

sont fonctionnels pour les réfrigérateurs et les congélateurs.

DTN 7 Toutes les fenêtres doivent être équipées de moustiquaires.

DTN 8 Un lavabo séparé consacré au lavage des mains doit être disponible

dans la cuisine de l'établissement et muni de savon liquide et de

sèches mains en papier.


DTN 9 Des toilettes réservées au personnel et équipées de lavabos doivent

être disponibles. Toutes les toilettes sont équipées de savon liquide et

sèches mains en papier

DTN 10 Les ordures et déchets domestiques sont collectés dans des

conteneurs couverts et ramassés quotidiennement pour les éloigner de

la zone de service alimentaire.

DTN 11 L'établissement dispose d'une liste de régimes standards et de conseils

hygiéno-diététiques pour les principales pathologies, préparée sous la

supervision et la direction d'un(e) diététicien(e). Ces régimes sont

détaillés avec leur composition en constituants alimentaires, leurs

prescriptions diététiques. La liste devra prévoir des régimes, au moins,

pour les cas suivants :

1. Ulcère gastro-duodénal,

2. Différents type de diabète

3. Post-cholécystectomie

4. Insuffisance rénale

5. Un régime léger

6. Produits de gavage

DTN 12 Les collations/repas improvisés sont disponibles et assurés aux

services d’obstétrique et de pédiatrie et aux différents cas d'admission

tardive.

DTN 13 La distribution des aliments aux patients se fait par le biais de

chariots de service alimentaire appropriés (les plats chauds sont

gardés chauds et les plats froids restent froids) :

1. Les documents attestant que des contrôles de température des aliments

sont faits de façon inopinée, doivent être conservés

2. Les documents attestant que les contrôles de température des aliments

de la cuisine jusqu'à la livraison aux patients, doivent être conservés.

DTN 14 Un plan d'amélioration de la qualité allant de pair avec le plan général

d’amélioration de la qualité de l'établissement est développé pour ce

service :


réalisables respectant un échéancier

2. L‟évaluation continue de ce plan doit être dûment attestée


domaine.


Niveau 2

DTN 15 Le (la) diététicien(ne) met en place un programme de formation

continue pour le personnel de la cuisine:

1. Des preuves documentées attestant que le personnel a reçu des séances

de formation continue en fonction des rôles et des responsabilités de

chacun sont disponibles

2. Le diététicien assure une formation continue et l‟éducation

nutritionnelle à l‟ensemble du personnel de l'établissement.

DTN 16 Le service dispose d'un manuel de politiques et de procédures

spécifique aux questions de gestion relatives au service de nutrition et

de diététique. Elles peuvent comprendre entre autres :

1. La réception ou l'achat des aliments

2. La préparation des aliments crus/en conserve

3. Le stockage des aliments préparés et des restes

4. La distribution des aliments

5. Les collations et les plateaux tardifs

6. La préparation des procédés de nutrition entérale

7. La préparation des plateaux des malades isolés

8. Le nettoyage du service

9. L'état sanitaire des planches à découper.

DTN 17 Le service dispose d'une aire de préparation des formules de

lait/biberonnerie avec des normes spécifiques :

1. Dans l'aire d'hospitalisation pédiatrique, un site est réservé à la préparation des formules de lait

2. Il y a des normes spécifiques pour la préparation des différentes

formules dans un langage compréhensible pour le personnel non

spécialisé

3. Le service conduit des formations initiales et continues pour le

personnel travaillant au sein de la biberonnerie.

DTN 18 Un réfectoire destiné au personnel doit être disponible


Niveau 3

DTN 19 Le service de nutrition intervient dans la supervision de l'alimentation

des patients souffrant de maladies nutritionnelles. Ce service :

1. A la capacité d'effectuer l'alimentation parentérale et entérale à l'aide

d'une pompe à aliments

2. Dispose de produits destinés à la nutrition orale

3. Dispose d‟une cellule ou d‟une unité de diététique pour l‟élaboration de

protocoles alimentaires

4. Dispose d‟un local pour garder le matériel nécessaire pour la prise en charge diététique. La maintenance de ce matériel est assurée de

manière régulière par le service biomédical.

DTN 20 Le diététicien répond aux pré requis en matière d'évaluation des

besoins des patients (bilan diététique, la prescription, le dosage et la

supervision de la prescription diététique et nutritionnelle fournie) :

1. Une évaluation de l‟autonomie, la satisfaction et la qualité de vie du

patient vis-à-vis de son alimentation est documentée ;

2. Les rapports sont documentés par le biais de formulaires uniformisés

conservés dans les dossiers médicaux des patients.

DTN 21 Le diététicien ou un représentant du service est membre du comité de

lutte contre les infections nosocomiales et assiste régulièrement aux

réunions dudit comité Les comptes-rendus des réunions doivent être

disponibles dans le service

DTN 22 L'application dans le service des principes de Points de Contrôle

Critiques pour l'Analyse des Risques doit être attestée.

DTN 23 Le service veille, en relation avec les différents services et unités de

l’établissement, à ce que les prestations répondent aux besoins et

attentes des patients et du personnel, en terme de :

1. Variété des menus

2. Horaires des repas

3. Température des repas

4. Autres besoins spécifiques (équilibre alimentaire, qualités

nutritionnelle, hygiénique, organoleptique, etc.)


DTN 24 Le service de diététique et nutrition est impliqué dans l’élaboration du

plan de sortie des patients vers leur domicile ou vers d’autres

structures d’accueil ainsi que dans leur éducation nutritionnelle

1. Des sessions d‟éducation nutritionnelle individuelles et collectives sont

assurées par un(e) diététicien(ne)

2. Une salle de cours est aménagée avec les supports pédagogiques

nécessaires et réservée pour ces activités

3. Les bénéficiaires sont les patients dépendants par rapport au problème nutritionnel ou leur entourage (en cas de pédiatrie par exemple)

4. Une évaluation documentée des connaissances est faite auprès des

bénéficiaires de ces séances.

DTN 25 Le service diététique et nutrition assure une évaluation et un suivi de

l’objectif thérapeutique et de l’objectif éducatif à court et à moyen

terme surtout en cas de maladies chroniques

Niveau 4

DTN 26 Les données relatives au service de cuisine sont collectées,

informatisées et analysées :



3. Les résultats et les plans d‟amélioration découlant des audits sont

documentés.

DTN 27 Le département diététique et nutrition réalise, en collaboration avec

les autres services de l’établissement, des projets de recherche en

matière de lutte contre les maladies nutritionnelles (obésité, maladies

cardiovasculaires, diabète, etc.).


13. Sécurité et Santé Au Travail


La structure chargée de la sécurité et de la santé au travail doit s'assurer que le personnel, consciemment ou inconsciemment, ne coure et ne fasse encourir de risques à autrui. L‟établissement assure la formation nécessaire au personnel et dispose du matériel sûr et adéquat afin de minimiser les risques. Le personnel doit appliquer les instructions de santé et de sécurité qui leur sont consignées lors des sessions d'orientation et de formation continue.

La structure chargée de la sécurité et de santé au travail couvre plusieurs domaines y compris le contrôle des infections, les techniques de maniement manuel et l‟usage adéquat des moyens et du matériel de protection collective et personnelle (mesures de sécurité du travail comme l'usage des signalisations en cas de sol mouillé ou de matériel électrique hors service c.à.d. qu‟une étiquette est accrochée au matériel électrique hors service afin qu'il ne puisse pas être utilisé).

Dans un grand établissement une unité chargée de la coordination du programme de la sécurité et de la santé au travail est mise en place Dans le cas d'un établissement plus petit, une personne qui occupe un autre poste peut être chargée, en parallèle, de la coordination du programme de la sécurité et de la santé au travail. Quelle que soit la structure adoptée, tous les membres du personnel doivent connaître le programme, leur initiation commence lors des sessions d'orientation qui seront documentées. Il serait nécessaire que la structure chargée de la sécurité et santé au travail organise pour chaque nouveau membre des sessions de formation sur les bonnes pratiques portant sur les principes généraux et sur les principes propres au service qui l'accueillera.

Il est nécessaire de collecter des données sur les accidents et incidents des employés et des visiteurs de l‟établissement (les chutes, les glissades, les erreurs dans l‟administration des médicaments, les infections…..). Les données doivent contenir le nom de la victime, le nom de la personne impliquée qui a rapporté l'accident, le statut de la personne dans le cas d'un membre du personnel, ou autre, l'heure et le lieu, les détails du déroulement de l'accident et toute circonstance atténuante. Idéalement les données doivent être informatisées et analysées afin d'en tirer les conclusions et de signaler les tendances et les récurrences. Une fois les données ordonnées en statistiques claires, il s'agit de mettre en place un plan d‟amélioration visant à rectifier les problèmes identifiés. Le contrôle de la qualité doit être continu grâce à l'évaluation systématique de toutes les nouvelles stratégies.

Chaque service devrait participer au programme de sécurité et de santé au travail, ce qui est démontré dans le plan d‟amélioration de la qualité.




Niveau 1

SST 1 Il existe un programme de surveillance de la santé du personnel

conformément à la législation en vigueur et au code de travail :

1. Un médecin de travail est chargé de gérer la structure de sécurité et de

santé au travail à plein temps au niveau de l‟établissement.

2. Le responsable de la structure a une autorité qui lui permet de gérer et

de s'assurer que le programme de sécurité et de santé au travail est

appliqué

3. Le responsable est un membre du CLIN

4. Il y a un contrat d'assurance pour couvrir les accidents de travail et/ou

une application des dispositions réglementaires en matière de médecine

de travail

5. Il existe des preuves que tous les nouveaux membres du personnel ont

pris connaissance du programme de sécurité et de santé au travail

pendant le processus d‟orientation portant sur les questions générales et celles propres à leur service.

SST 2 Des dispositions sont prises pour assurer les soins et le suivi dans le cas

d'accidents professionnels.

SST 3 Le personnel dispose de matériel de protection personnelle et collective

nécessaires selon leurs pratiques et responsabilités en fonction des

procédures établies.

SST 4 Chaque membre du personnel a un dossier médical où sont consignés :

1. Des examens médicaux antérieurs à l'embauche

2. Un programme d'immunisation contre les risques spécifiques liés à l‟exercice avec documentation des résultats

3. les nouveaux événements marquant sa santé.

4. Les examens des visites périodiques et de reprise de travail.

SST 5 Un dispositif de notification et de traitement des accidents

professionnels est mis en place. Il existe des preuves de rapports en cas

d'accident ou d'incident et des procédures de solution qui comprend :

1. Le type d'accidents/incidents

2. Les détails spatio-temporels précis et des détails sur les raisons de

l'incident et son déroulement.

3. L‟action menée suite à l'accident/incident

4. Les preuves d'une action entreprise afin de prévenir toute récurrence

5. La durée de travail de la victime à l‟établissement.

SST 6 Le matériel identifié comme porteur de risque est décrit dans un

manuel de procédures et sur les panneaux d'affichage sous forme

d’instructions sur ces risques et les précautions qui doivent être prises.

Au niveau des bureaux du personnel infirmier et les salles de repos des

médecins.


SST 7 Des stratégies et des procédures sont mises en place concernant :

1. La manipulation du matériel

2. L‟interdiction du recapuchonnement des aiguilles

3. Le processus documenté expliquant comment remplir les formulaires

concernant les accidents et les incidents

4. Les précautions pendant la grossesse

5. Les lignes directrices sur la gestion du risque

6. Les instructions pour l‟utilisation adéquate du matériel de protection

personnelle (robes, gants, masques, protection des yeux, etc.)

7. Les problèmes d‟exposition au sang et à ses dérivés.

8. Gestion des taches (ex : produits chimiques, sang, liquides organiques)

9. Les modalités de prise en charge des employés en cas de maladie.

Niveau 2

SST 8 Le personnel est classé par groupe de risque et, pour chaque groupe,

des dispositions sont prises pour les programmes de prévention de

risques liés à l’exercice professionnel :

1. L'ensemble du personnel est classé par groupe de risque, en fonction

des tâches spécifiques et du degré d'exposition à différents risques

2. Sur la base de ce profil de risques, des programmes de prévention sont préparés, notamment, pour les risques infectieux (HIV, hépatite B,

tuberculose,..), risques physiques (radiation, bruit, ..), risques

chimiques (produits cytotoxiques, anesthésiques.) risques liés à la

manutention.

Niveau 3

SST 9 Des tenues de protection sont fournies au personnel :

1. La fourniture de tenues de travail et d'uniformes pour le personnel ainsi

que leur décontamination et leur nettoyage relèvent de l'établissement

qui assure cette tâche par un service spécifique ou la sous-traite

2. Le remplacement des tenues souillées a lieu en temps opportun.

SST 10 Un audit annuel est réalisé afin d’évaluer les conditions de travail à

l’établissement :

1. L‟évaluation de l'audit sera présentée à l‟administration et aux services

concernés

2. Un plan annuel d‟amélioration des conditions de travail est mis en œuvre, suivi et évalué.


14. Administration

14.1 Statistiques et Système d’Information


Le système d‟information est au cœur du fonctionnement de l‟établissement. Les flux d‟information sont multiples et concernent les fonctions de soins, de logistique et administratives.

La structuration du système d‟information et sa cohérence sont des éléments déterminants pour le bon fonctionnement de l‟établissement.

La cellule chargée de la technologie informatique peut être confiée en sous-traitance à un prestataire externe. Quelque soit le cas, le responsable de cette cellule doit être qualifié en gestion de l‟information ou/et en technologie informatique. Le recours à un

responsable travaillant à plein temps ou à temps partiel demeure tributaire de la taille et de la complexité de l'établissement. La cellule de technologie informatique est chargée du développement, de l'acquisition et de la maintenance des systèmes d‟information de l'établissement, qu'il s'agisse de matériel ou des logiciels informatiques. La cellule assure également la formation et l‟assistance du personnel de l'établissement.

La technologie informatique est cruciale pour un bon fonctionnement des services de l'établissement. Les données sont d‟une importance capitale pour l'amélioration de la qualité des soins et services, Il est donc impératif que les outils de collecte et de sauvegarde soient sûrs et efficaces. Un comité multidisciplinaire de gestion des données serait chargé de réviser les données financières, démographiques et épidémiologiques collectées. Il incombe à chaque service de décider du type de données nécessaires. Le responsable de la cellule de technologie informatique pourra alors choisir parmi l'éventail de matériel et de logiciels ceux nécessaires pour répondre à ses besoins et coordonne les systèmes de technologie informatique de l'établissement afin que l'approche adoptée par tous les usagers soit cohérente.

Un plan stratégique pourra alors être formulé quant à l'acquisition des systèmes de technologie informatique à court et long terme et ce, conformément à la taille et la complexité des services de l'établissement.

En raison des progrès réalisés dans le domaine de la technologie informatique, il est nécessaire que la cellule de technologie informatique assure une formation continue en la matière aux utilisateurs. Par ailleurs, une assistance quotidienne doit être assurée afin de régler, entre autres, les pannes de logiciels et du matériel informatique et de répondre aux questions/besoins des utilisateurs.

Les politiques et procédures doivent être claires et régir tout ce qui a trait au droit d'accès du personnel à certaines bases de données spécifiques. Un système de mot de passe est souvent utilisé afin de garantir la confidentialité des données et d'empêcher les individus non habilités d'y accéder. Les politiques et procédures relatives aux pannes de matériel et aux systèmes de sauvegarde des données vitales sont extrêmement importantes et doivent être considérées comme faisant partie intégrante de la gestion des risques dans ce domaine.


L'idéal serait que les systèmes mis en place assurent un lien automatique entre l'identité des patients, les données démographiques et données financières. Il serait souhaitable, si la taille de l'établissement le permet, de lier également des services tels que les services de laboratoire et de radiologie aux départements et unités de l‟établissement afin d‟assurer une transmission immédiate des résultats des examens des patients.

La cellule de technologique informatique doit disposer d'un plan d'amélioration de la qualité (appuyé par des données collectées par les utilisateurs) dotée d'indicateurs de performance clés. Des vérifications régulières du matériel/logiciels informatiques et de la manipulation des utilisateurs doivent être effectuées. Des mesures rectificatives pourraient alors être mises en place. Des études d'évaluation du degré de satisfaction doivent être menées pour répondre aux besoins des utilisateurs. L'analyse et les interventions prévues pour combler les lacunes identifiées doivent être attestées afin de boucler le cercle de qualité.

En général, Les données statistiques doivent être collectées comme des outils pour l‟amélioration de la performance et de la qualité des services de l‟établissement. Les statistiques d‟activités sont collectées dans chaque département ou service de l‟établissement et permettent de révéler la charge de travail pour le personnel dans un service ou une unité donnée

L'établissement devrait afficher une attitude positive pour la collecte et la disponibilité des informations cliniques et non cliniques demandées par le Ministère de la Santé. Par exemple, des audits standardisés devraient permettre des études de «benchmarking » conduits au niveau national entre les établissements, ou utilisant des données internationales.

Toutes les activités statistiques sont rapportées et discutées au sein des organes de gestion de l‟établissement avant de les soumettre à la direction de l‟établissement.

Un comité multidisciplinaire de la gestion de données statistiques examinera la collecte de données concernant les aspects financiers, démographiques, d‟utilisation, d‟épidémiologie. Il lui appartient d‟en faire état

Critères/ Sous Critères Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d’autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. .


Niveau 1

ADM/STI 1 L’établissement a mis en place un système de collecte sûr et sécurisé

permettant la production d’information sur :

1. Les statistiques cliniques

2. Les statistiques de morbidité et de mortalité

3. Les statistiques démographiques

4. Les données sur l‟utilisation et l‟activité des différents services (inclus

les données non cliniques)

5. Les données financières.

ADM/STI 2 L’établissement détient des supports de collecte permettant d’avoir les données suivantes :

1. Nombre de consultations externes et en urgence.

2. Nombre de patient admis par service ou unité de soins

3. Nombre d‟accouchements et de césariennes

4. Nombre d‟actes chirurgicaux

5. Nombre d‟examens complémentaires

6. Durée moyenne de séjour

7. Nombre de Décès.

ADM/STI 3 L’établissement répond aux demandes du Ministre de la Santé pour les données statistiques :

1. Maladies à déclaration obligatoire

2. Données utilisées pour la planification sectorielle

3. Données financières pour la préparation du budget

ADM/STI 4 Les statistiques de morbidité et de mortalité sont collectées et discutés au sein d’un comité pluridisciplinaire de façon régulière.

ADM/STI 5 Un plan d’amélioration visant à améliorer la qualité des données recueillies est mis en place :

1. Une procédure régulière visant à recueillir des informations sur les

besoins des professionnels en matière de données statistiques est

mise en place

2. Elle répond aux besoins de recherches sur des données de morbidité,

mortalité et des données démographiques.

ADM/STI 6 L’établissement fournit des preuves que les statistiques collectées sont utilisées pour des activités d’amélioration de la qualité et de planification.


Niveau 2

ADM/STI 7 Une personne qualifiée en gestion de l’information ou/et en

technologie de l'information est disponible à plein temps assurant :

1. La maintenance du matériel informatique et des logiciels

2. La formation des utilisateurs.

ADM/STI 8 Des politiques et des procédures régissent entre autres :

1. Le contrôle de l'accès aux informations

2. La diffusion des informations relatives aux logiciels informatiques

3. La formation assurée par le personnel aux utilisateurs

4. Les modalités d'assistance technique aux utilisateurs

5. Le contrôle/sécurité des logiciels informatiques

6. La maintenance des logiciels et du matériel informatiques

7. La sélection et l'achat du matériel et des logiciels informatiques

8. La sauvegarde régulière des données.

ADM/STI 9 L'enregistrement, la mise en tableaux et le traitement des données statistiques sont effectués par un personnel spécialement formé à cette tâche bien qu'il puisse, en outre, poursuivre d'autres activités différentes :

1. Des statistiques sur l‟utilisation, l‟activité et les données financières

sont traitées de façon régulière

2. Les rapports statistiques établissent un lien entre les aspects

financiers et les données sur l‟activité et l‟utilisation.

ADM/STI 10 Des rapports statistiques réguliers sont soumis à l’administration et aux services concernés.

Niveau 3

ADM/STI 11 Les données sont collectées de manière uniformisée dans tout

l'établissement.

ADM/STI 12 L'établissement assure un service intégré et automatisé de

technologie informatique général. afin de permettre une mise à

disposition immédiate de données relatives, au moins pour les

services de :

1. Laboratoire

2. Radiologie

3. Pharmacie.


Niveau 4

ADM/STI 13 Il y a un service de l’information et de la gestion informatique, doté

de personnel qualifié qui prépare une publication périodique et tient

des réunions régulières pour en discuter le contenu.

ADM/STI 14 Un terminal informatique est disponible au moins dans chaque

unité/service où Les données relatives aux patients sont

automatiquement liées. Elles comprennent l'identification ainsi que

les informations cliniques, démographiques et financières.

ADM/STI 15

Un plan stratégique expose les développements relatifs au système TI

de l'établissement :

1. Le plan est fixé par des échéances précises

2. Un plan d‟urgence est prévu en cas de panne de matériels ou de logiciels informatiques.

ADM/STI 16 Le programme de gestion de la TI identifie et documente les pannes

de matériel et les erreurs de manipulation des usagers :

1. Lorsque des problèmes sont identifiés, des mesures sont prises pour les résoudre

2. Les informations pertinentes sont rapportées par écrit au comité

central

3. La cellule révise et évalue les problèmes et formule les

recommandations appropriées

4. Les actions prises sont communiquées et appliquées

5. Toutes les mesures sont documentées.


14.2 Direction et services administratifs

Direction


La direction hospitalière joue un rôle primordial pour assurer une organisation de l‟établissement permettant une prise en charge du patient dans les meilleures conditions de qualité et de sécurité, tout en impliquant les professionnels des différents services et unités de l‟établissement. Elle doit promouvoir une politique de participation communautaire à travers des relations de partenariats conformément à la mission et aux valeurs de l‟établissement.

Etant donné que les établissements au Maroc varient en fonction de leur taille, de la complexité des services fournis et leur statut (SEGMA, privé etc.…), les organes de

gestion peuvent revêtir plusieurs connotations suivant le cas.

Pour les Centres Hospitaliers Universitaires, l‟organe de gestion est le conseil d'administration. Les membres du conseil d‟administration assument des responsabilités fiduciaires, juridiques et de haute direction mais ne participent pas à la gestion quotidienne de l'établissement. Ils nomment une équipe chargée de la gestion exécutive dont le directeur général qui sera tenu de rendre compte à l‟autorité en matière de dépenses et prise de décisions quotidiennes. Les questions dépassant ses prérogatives sont référées au conseil d'administration qui en décidera.

Dans les autres établissements hospitaliers, l'organe de gestion consiste souvent en un groupe d'individus (Comité d‟établissement, comité de suivi et d‟évaluation, Conseil des médecins, pharmaciens et dentistes, Conseil des infirmiers et infirmières). Ainsi, la direction hospitalière, telle qu'elle soit, doit agir conformément à un ensemble de réglementations internes propres au type d‟établissement. Il s'agit, en effet, d'un ensemble de règles auxquelles l'organe de gestion doit se référer et se conformer pour tout ce qui a trait aux objectifs et à la gestion de l'établissement. Ces réglementations internes régissent les comportements du personnel et forment la plate-forme interne légale de l'établissement.

Parmi les composantes de la réglementation interne qui guide l'organe de gestion, figurent le règlement intérieur, les politiques et procédures et la réglementation spécifique au domaine de la santé. Il est à noter que des copies de ces documents doivent être mises à la disposition de tout le personnel. Toute transgression de la réglementation interne de l'établissement de la part du personnel serait sanctionnée par des mesures disciplinaires.

Le directeur de l‟établissement est le seul responsable en matière de stratégies et de politiques. Il ne peut pas déléguer cette prérogative.

La structure des comités et conseils de l'établissement variera en fonction de sa taille et des circonstances. Dans certains cas, des sous-comités seront formés, dans d'autres, il sera plus approprié de fusionner les comités à condition que le mandat et le calendrier prévus pour chaque fonction soient clairement définis.


Parmi les missions majeures de la direction hospitalière figure le rôle dans le domaine de la gestion des contrats. Des cadres sont associés pour l‟élaboration des contrats (définition et négociation….), la supervision de l‟accord conclu tout au long de la durée du contrat et la surveillance les éléments de la description de service afin de veiller à ce que le fournisseur remplisse la totalité de ses obligations.

Parmi les autres missions majeures de la direction hospitalière, la formulation et le développement d'un projet d‟établissement hospitalier (PEH). Ce dernier doit refléter et attester les initiatives futures de l'établissement. Il doit prendre en compte une vision à long terme en matière de planification et de développement (ex : cinq ans), et prévoir des révisions annuelles. Les détails requis pour la mise en exécution du plan stratégique doivent être documentés et refléter la mission de base de l'établissement, ses valeurs, ses buts et ses objectifs. Le projet d‟établissement hospitalier doit s'accompagner d'indicateurs de performance régulièrement contrôlés et surveillés. Ses composantes doivent, quant à elles, refléter les différents services de l'établissement, tels que, la

technologie informatique, les services médicaux, les soins infirmiers, le matériel, les bâtiments, etc. Il est à noter que parmi les composantes de base, figurent la gestion de la qualité et des risques. Il est important, enfin, que le projet d‟établissement hospitalier soit transmis à tous les membres du personnel afin qu'ils puissent avoir une idée globale de l'orientation future de l'établissement.

La direction hospitalière est indispensable pour contrôler la gestion financière de l'établissement. Dans les grands établissements, il peut y avoir un sous-comité chargé de rendre compte des questions de finances au conseil d'administration. Par contre, dans les établissements de petite taille, quelque soit le cas, un système de comptabilité bien défini et approuvé par un commissaire aux comptes doit être établi afin de permettre une piste claire de comptabilité. Les documents relatifs doivent être dûment conservés pour une période de temps répondant aux pré-requis légaux. Le système de comptabilité doit donner lieu à des documents à jour, précis et pertinents. Il doit également pouvoir produire les rapports requis lorsqu'il y a lieu. Un budget annuel global doit être fixé pour chaque département /service. Un budget opérationnel doit être établi pour chaque département/service et doit comprendre les revenus/dépenses attendus sur une base mensuelle ou trimestrielle selon la taille de l'établissement. Les dépenses d'investissement doivent être incorporées dans les grandes lignes du budget global principal, à savoir, le matériel et les rénovations. Il est important que les chefs de départements/services reçoivent régulièrement des informations relatives aux budgets de leurs structures.

Un bilan annuel est requis et un rapport d'audit externe est établi définissant les mesures à prendre pour l‟amélioration de la gestion de l‟établissement. Le système de gestion financière d'un établissement comprend un grand nombre de processus. Etant donné cette complexité, il serait utile, pour une meilleure efficacité, que le système utilisé soit informatisé.

En parallèle, le pôle des affaires médicales s'occupe essentiellement de la gestion et l'organisation du personnel médical de l'établissement. Il est géré par un médecin qui joue un rôle actif dans l'établissement et a des liens avec les chefs de service et les organes de gestion. Le chef du pôle des affaires médicales assure des missions de formation, de communication de recherche et de gestion en matière de soins médicaux de planification et gestion des ressources de chaque service. Il doit participer à la planification de nouveaux services ou au développement des services existants. Il doit par ailleurs s‟intégrer dans le développement d'une culture d'amélioration continue de la qualité. Le responsable du pôle des affaires médicales est tenu d'assurer la liaison principale entre le personnel médical et l'administration de l'établissement.


Administration


L‟établissement devrait se doter d‟un pôle des affaires administratives afin d‟assurer une gestion efficace de ses ressources à travers des outils de gestion appropriés lui permettant une utilisation rationnelle de ses moyens logistiques, financiers et humains.

La gestion des ressources humaines est assuré par un cadre titulaire d‟un diplôme en gestion en ressources humaines ou ayant une expérience de 5ans dans le service des ressources humaines. Toutes les activités de gestion des ressources humaines doivent être appuyées par des politiques et procédures diffusées dans tout l'établissement.

La structure chargée de la gestion des ressources humaines doit : Assurer le suivi de la carrière du personnel Elaborer le plan d‟effectif Elaborer des mécanismes de mobilisation et de motivation du personnel

Instaurer le système d‟appréciation du rendement du personnel Gérer le plan de formation continue du personnel en collaboration avec les autres

pôles Gérer les relations de travail avec les différentes instances syndicales Jouer un rôle de soutien auprès des gestionnaires cliniques et administratifs en

matière de gestion des ressources humaines Etablir des fiches de postes du personnel

Un dossier doit être consacré à chaque membre du personnel et doit comprendre tous les détails personnel y afférents, les pièces justificatives attestant ses qualifications et compétences, la date de prise de service, la nomination. Ainsi, au fil des années, le dossier de l'employé permettra d‟établir un suivi du parcours complet de l'employé au sein de l'établissement, y compris ses congés pris et cumulés ainsi que toute mesure disciplinaire prise à son encontre.

Il est nécessaire de coordonner les efforts afin de rassembler des données utiles comprenant entre autres: le taux de rotation du personnel par service, les taux d‟absentéisme de maladie et d'accidents, le nombre du personnel en général et du personnel à plein temps en particulier, les coûts du personnel par service confrontés aux prévisions budgétaires, les dossiers de l'ensemble des membres du personnel de chaque service, y compris, la date d'embauche/prise de fonctions, la nomination, les qualifications, les congés , le nombre de sessions de formation continue ainsi que les registres de présence, les statistiques d'évaluation de la performance du personnel et l'analyse de ses besoins en matière de formation du personnel. Les analyses et les interventions prévues pour combler les lacunes identifiées à travers les évaluations doivent être documentées et le cycle de qualité complété afin de démontrer une amélioration continue de la qualité dans le domaine de la gestion des ressources humaines.


En ce qui concerne la structure d‟approvisionnement de l‟établissement, elle serait gérée par une personne ou une équipe suivant la taille de l‟établissement. Les processus opérationnels devraient permettre de retracer toutes les commandes : les marchandises, livraisons et paiements, depuis l‟ordre de commande jusqu‟à la distribution dans l‟établissement. Un système de commandes/bons d‟achat avec signature des personnes autorisées sera à la base de toute commande. Les commandes, factures et les fiches/listes de distribution devraient être transmises au responsable de l‟établissement. Les obligations et responsabilités doivent être clairement séparées, notamment entre l‟approvisionnement et les bons de paiement. Il est nécessaire d‟assurer également des opérations d‟audit claires.

Tous les points précédemment mentionnés doivent être appuyés par des politiques et des procédures régulièrement révisées et mises à jour. Les facilités d‟entreposage devraient être séparées les unes des autres. Par exemple ; les aliments ne doivent pas être entreposés avec les produits chimiques. Les zones de stockage doivent être bien éclairées

et aérées avec une température maintenue constante selon les produits entreposés. Les produits ne doivent pas être entreposés au sol et des opérations de contrôle/lutte contre les rongeurs et les insectes doivent être menés. L‟accès aux facilités de stockage devrait se faire par une entrée spécifique et non pas à travers l‟entrée principale de l‟établissement (celle des admissions cliniques).

Le personnel responsable de la structure de l‟approvisionnement doit avoir les équipements et la formation nécessaires notamment pour le maniement manuel afin d‟éviter les accidents de travail. Une formation sur la prise en charge et l‟entreposage des produits chimiques est également recommandée. Une fiche contenant le nom de tous les produits doit être visiblement accrochée là ou sont entreposés les produits chimiques. L‟idéal serait d‟avoir un manuel d‟orientation qui comprendrait des instructions spécifiques relatives à l‟établissement en général et à chaque service en particulier.

Le système d‟entreposage doit permette d‟avoir accès rapidement à n‟importe quel objet. De plus, le niveau des réserves en stock doit être constamment surveillé. Les catalogues d‟approvisionnement externe devraient être conservés au service, à l‟usage du personnel qui désire chercher des produits qui ne sont pas habituellement disponibles en stock.




Niveau 1

ADM/DSA 1 L'établissement est dirigé par un directeur :

1. Le directeur ne doit pas exercer d‟autres fonctions

2. Le directeur a trois ans d'expérience, durant lesquels il a occupé des

postes à caractère managérial dans le domaine de la gestion des

services de santé.

ADM/DSA 2 Des procédures régissant la gestion de l'établissement, sont être

établis et révisés à des échéances bien déterminées.

ADM/DSA 3 Le directeur conserve la documentation actualisée concernant :

1. Les polices d'assurance (incendie, vol, catastrophes imprévues) (pour

les établissements privés)

2. Les politiques et procédures relatives à l'indemnisation du personnel

(pour les établissements privés)

3. Les permis de construction (pour les établissements privés)

ADM/DSA 4 L'établissement dispose d’ :

1. un directeur

2. un chef de pôle des affaires médicales ou équivalent

3. un chef de pôle des affaires administratives ou équivalent

4. Un chef de pôle des soins infirmiers ou équivalent.

ADM/DSA 5 Des politiques et des procédures de gestion financière existent en

matière de :

1. Préparation et finalisation du budget

2. Gestion des ressources

3. Gestion des débiteurs et créanciers

4. Collecte et analyse des données financières

5. Audits internes et externes

6. Gestion des risques financiers

7. Préparation des rapports financiers.

ADM/DSA 6 Un cadre est chargé du pôle des affaires administratives :

1. Il a une formation en gestion administrative

2. Il est chargé de la gestion financière et du contrôle budgétaire

général de l‟établissement.


ADM/DSA 7 L'établissement a au moins un cadre qui est chargé de chacune des

fonctions suivantes :

1. L‟approvisionnement

2. La liquidation (paiement)

3. La gestion des ressources humaines.

ADM/DSA 8 Une liste de tous les membres du personnel de l'établissement est

établie et comprend :

1. L‟identification

2. La date d'embauche et de prise de fonctions

3. Les coordonnées du personnel.

ADM/DSA 9 Pour tout le personnel un dossier est disponible au niveau du

service ou de l’unité des ressources humaines et comprend :

1. Une fiche de poste dûment signée

2. Ses qualifications et son expérience professionnelle

3. Le rapport d'examen médical précédant la prise de fonctions

4. Un Curriculum Vitae

5. La date de son affectation

6. Des documents attestant l'enregistrement à l‟Ordre des Médecins

(pour le personnel médical)

7. Des preuves attestant ses formations professionnelles continues accumulées jusqu'à cette date.

ADM/DSA 10 Les procédures administratives et les actions routinières sont

rassemblées dans un manuel qui comprend au moins les fonctions

suivantes :

1. L'acquisition, la répartition et le contrôle des approvisionnements et des ressources matérielles

2. La gestion des biens (inventaire, enregistrement liquidation)

3. Les paiements des fournisseurs.

ADM/DSA 11 Entrepôts à accès limité et marchandises bien entreposées :

1. L‟accès aux entrepôts/zone d‟approvisionnement est limité :

2. Les marchandises sont entreposées dans des endroits bien éclairés

et bien aérés

3. Les étagères doivent être en bon état et conçues de manière à ce que

les objets ne soient pas à même le sol

4. Les marchandises amorphes ne doivent pas être entassées sous des

produits liquides.


Niveau 2

ADM/DSA 12 Le directeur a reçu une formation en matière de gestion des

services de santé.

ADM/DSA 13 Le pôle des affaires médicales ou équivalent est géré par un

médecin qualifié :

1. Il doit avoir au moins 3 ans d‟exercice dans le même établissement

2. Le chef de pôle des affaires médicales doit être membre du comité de

l‟établissement.

ADM/DSA 14 Le chef de pôle des affaires médicales approuve le nombre du

personnel médical dans les services sous sa supervision.

ADM/DSA 15 Un budget est établi pour l'établissement avec un suivi continu de

l’exécution :

1. Le budget doit détailler les dépenses/recettes mensuelles prévues

2. Le service des finances de l'établissement prépare un état financier

global mensuel démontrant les variances quant au budget

3. Un état des écarts (prévisions/réalisations) est préparé au moins une

fois par trimestre

4. Un bilan de fin d'année est préparé.

ADM/DSA 16 Le chef de pôle des affaires administratives est un professionnel

avec des qualifications supérieures dans le domaine de la gestion

hospitalière.

ADM/DSA 17 La structure de gestion des ressources humaines est gérée par un

cadre ayant des qualifications en matière de gestion des ressources

humaines.

ADM/DSA 18 L'établissement dispose de politiques et de procédures de gestion

des ressources humaines. Ces politiques et procédures comprennent

entre autres :

1. Le processus de recrutement

2. L'orientation

3. La procédure d'examen médical qui précède l'emploi

4. L'échelle de rémunération

5. La politique de confidentialité.

ADM/DSA 19 Un manuel d'orientation expose, entre autres et de manière

détaillée, les informations suivantes :

1. Le processus d'orientation

2. Des informations générales relatives à l'établissement :

o Les organigrammes

o L'énoncé de mission de l'établissement

o Les structures de communication


o Le règlement intérieur

o La prévention et la lutte contre l'incendie

o La santé et la sécurité au travail o Le contrôle des infections nosocomiales o Un projet d‟établissement hospitalier ……

3. Des informations spécifiques des services :

o Un aperçu général des fonctions du service.

o Un organigramme propre à chaque service

o Une description des politiques et procédures du service

o Un plan du service.

ADM/DSA 20 Les données relatives aux ressources humaines sont recueillies,

évaluées et utilisées pour améliorer les services fournis. Elles

doivent au moins comprendre :

1. Les congés de maladie

2. Les taux d'accidents

3. La rotation de personnel par service

4. Les congés administratifs

5. Les heures supplémentaires de travail par service

6. L'inventaire des qualifications et des compétences du personnel.

ADM/DSA 21 Une personne est nommée à la gestion du service de

l’approvisionnement.

ADM/DSA 22 Il y a un bon (ou formulaire) d’achat ou au moins un document écrit

sur toutes les acquisitions :

1. Tous les bons de commande passent par le service de comptabilité.

2. Il existe des preuves de compatibilité entre les achats et les bons de

paiements/mandatement

3. Il existe de preuves que tous les objets commandés ont été reçus.

ADM/DSA 23 Deux documents doivent être disponibles :

1. un catalogue pour les objets disponibles dans l‟entrepôt

2. une liste des objets disponibles rapidement sur commande.

ADM/DSA 24 Les catalogues pour les fournisseurs externes sont disponibles au

service d’approvisionnement.

ADM/DSA 25 Un système de contrôle d’inventaire vérifie systématiquement les

niveaux de chaque stock.


Niveau 3

ADM/DSA 26 L'établissement est doté d'un comité d’établissement .Il doit au

moins comprendre :

1. Le directeur de l‟établissement

2. Le chef de pôle des affaires médicales ou équivalent

3. Le chef de pôle des affaires administratives ou équivalent

4. Le chef de pôle des soins infirmiers ou équivalent.

ADM/DSA 27 Le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens(CMDP) est

constitué :

1. Il représente le personnel médical de l‟établissement

2. Il se réunit régulièrement et garde des comptes-rendus de ses

réunions.

ADM/DSA 28 Le CMDP agit en vertu d’un règlement intérieur écrit qui :

1. Définit le rôle, les responsabilités et les attributions du comité

2. Définit la procédure d‟élections de ses membres et la durée de leur

mandat.

ADM/DSA 29 Les grandes lignes des rapports entre le CMDP ; la direction et le

chef de pôles des affaires médicales devront être clairement

stipulées. L’organigramme de l’établissement reflète clairement les

relations hiérarchiques et fonctionnelles du groupe médical avec les

différentes instances.

ADM/DSA 30 Le CMDP assure une conduite professionnelle et éthique,

conformément au code de déontologie de l’Ordre des Médecins

et/ou de tout autre code de déontologie équivalent :

1. Le CMDP assure le respect des standards de pratique professionnelle

du personnel médical

2. Il pourrait nommer un représentant pour participer à des réunions

concernant les mesures disciplinaires relevant d‟un membre du

personnel médical.

ADM/DSA 31 Le chef de pôle des affaires médicales assiste aux réunions du CMDP

ou autres et jouit du statut de membre de droit dans les comités

des services sous sa supervision :

1. Les principales décisions sont communiquées par écrit

2. Des réunions périodiques des chefs de départements et/ou de

services sont organisées.


ADM/DSA 32 Le chef de pôle des affaires médicales assiste aux réunions et

conserve les comptes-rendus relatifs aux:

1. Sécurité et santé professionnelle


3. Pharmacie

4. Service des urgences

5. Amélioration de la qualité.

ADM/DSA 33 Le chef de pôle des affaires médicales doit assurer des preuves

documentées qu'une planification stratégique, ainsi que des études

de faisabilité, ont été effectuées pour les services déjà existants et

nouveaux .Un plan de travail relatif à l'ensemble des nouveaux

services doit être rédigé et soumis à l'organe directeur.

ADM/DSA 34 Un rapport d'audit financier externe détaillé existe pour l'exercice le

plus récent :

1. Préparé par une société de bonne réputation ou un organisme public

agréé

2. Il est communiqué comme un élément d'aide consultative pour le directeur et les chefs des pôles

3. Le rapport d'audit détaille les mesures à prendre

4. Le service des finances est tenu d'attester que les mesures stipulées

dans le rapport d'audit externe ont été prises.

ADM/DSA 35 Le Conseil des infirmiers et infirmières (CII) est constitué :

1. Il représente le personnel infirmier de l‟établissement

2. Il se réunit régulièrement et garde des comptes-rendus de ses

réunions.

ADM/DSA 36 Le CII agit en vertu d’un règlent intérieur écrit qui :

1. Définit le rôle, les responsabilités et les attributions du groupe

2. Définit la procédure d‟élections de ses membres et la durée de leur mandat.

ADM/DSA 37 Le chef de pôle des soins infirmiers assiste aux réunions du CII et

conserve les comptes-rendus de certains comités.

ADM/DSA 38 Les grandes lignes des rapports entre le CII, la direction et le chef

de pôles des soins infirmiers devront être clairement stipulées.

L’organigramme de l’établissement reflète clairement les relations

hiérarchiques et fonctionnelles du CII avec les différentes

instances.


Niveau 4 :

ADM/DSA 39 L'établissement est doté d'un conseil d'administration qui est la

plus haute autorité de l'établissement et qui est chargé de la

formulation concernant l'établissement :

1. des politiques générales

2. de la définition et de l'approbation des plans :

o opérationnels

o administratifs

o financiers

o de la vérification du respect et du suivi des résultats de

leur exécution

3. de l'établissement des priorités

4. de l'approbation des programmes des services

5. d'autres fonctions définies conformément au statut de

l'établissement (public, privé, universitaire, etc.).

ADM/DSA 40 Le conseil d'administration est bien déterminé. Les nouveaux

membres de conseil d’administration doivent suivre un programme

d'orientation.

ADM/DSA 41 Les attributions du conseil d’administration sont détaillées dans le

règlement intérieur de l'établissement qui doit être régulièrement

révisé.

ADM/DSA 42 Les membres du conseil d’administration jouissent de prérogatives

déterminées d'ordre financier et de gestion.

ADM/DSA 43 Les réunions du conseil d'administration sont tenues régulièrement

conformément aux statuts de l'établissement :

1. Les comptes-rendus des réunions du comité sont rédigés et

conservés

2. L'exécution des décisions doit être attestée.

ADM/DSA 44 Le conseil d’administration agit en conformité avec des obligations

légales.

ADM/DSA 45 Le conseil d’administration supervise le développement d'un énoncé

de mission de l’établissement qui est diffusé dans tout

l'établissement et aux partenaires externes.


ADM/DSA 46 le conseil d’administration établit un plan stratégique pour

l'établissement :

1. Il existe un plan d'une durée de trois à cinq ans

2. La révision annuelle du plan stratégique doit être attestée

3. Les professionnels et les secteurs d‟activité sont formellement

impliqués dans l‟élaboration du plan

4. Les orientations du plan sont communiquées au public et aux professionnels.

ADM/DSA 47 Un plan stratégique existe, au moins, pour :

1. La gestion des soins et du personnel infirmier

2. La gestion médicale

3. Des domaines généraux

4. Chaque plan comprend les éléments suivants :

Les buts et les objectifs

Les actions prévues pour réaliser les buts et objectifs

Les échéances

Les ressources requises

Les imprévus et les risques.

ADM/DSA 48 L'établissement dispose d'un plan documenté de gestion des risques

qui comprend entre autres :

1. Les dysfonctionnements/pannes dans le service de technologie

informatique

2. Les pannes d'équipements majeures

3. La négligence et les erreurs médicales du personnel.

ADM/DSA 49 Le conseil d’administration a un processus de gestion des contrats

bien déterminé, qui comprend :

1. Une politique et des procédures documentées pour la délégation des

prérogatives en matière de finalisation et signature de contrats

2. Des indicateurs clés de performance relatifs au contrat et leur suivi

3. Une politique et des procédures documentées traitent les situations

d'infraction aux engagements contractuels dont sont responsables

les fournisseurs externes

4. Une politique et des procédures pour la négociation des contrats

(prix, fournisseurs préférés etc.).

ADM/DSA 50 Il y a un bureau exécutif général et un service interne de

vérification des comptes, qui relève du conseil d'administration.


ADM/DSA 51 Chaque département/service a un budget propre :

1. Des centres de coûts sont établis

2. Tous les services doivent recevoir des résultats financiers annuels

précis démontrant les discordances avec le budget

3. Des preuves que chaque service participe à la préparation du budget

doivent être fournies

4. Le service des finances doit fournir à chaque service un modèle

détaillant les éléments du budget à prendre en considération lors de

la préparation finale.

ADM/DSA 52 le conseil d’administration participe au processus budgétaire.

Chaque chef de département/service soumet un avis annuel

documenté sur les besoins budgétaires de son département/service.

ADM/DSA 53 Un rapport annuel de fin d'année qui passe en revue les résultats

financiers de l'établissement est publié :

1. un rapport des vérifications des comptes internes annuel est publié

2. Le concept de l'amortissement de l'infrastructure matérielle et

opérationnelle est analysé dans le bilan annuel.

ADM/DSA 54 Un audit financier exhaustif indépendant est effectué :

1. Un audit financier annuel est réalisé par un auditeur externe n'ayant

aucun conflit d'intérêts à cet effet

2. Un rapport rédigé détaillant la nature, la portée et les

recommandations de l'audit est présenté et approuvé par conseil d‟administration

3. Des preuves attestant que des mesures ont été prises (lorsqu'il y a

lieu) à l'issue de l'audit.

ADM/DSA 55 Lorsqu'un programme de formation du personnel médical existe, les

responsabilités qui incombent aux stagiaires en matière de soins

octroyés aux patients sont documentées et déterminées :

1. Il y a un mécanisme clair et documenté pour la supervision et le

suivi des étudiants en médecine au sein de l'établissement

2. Le conseil d‟administration s'assure que les prérequis de formation

sont respectés par les médecins stagiaires.

ADM/DSA 56 Le CMDP étudie et approuve toutes les politiques, procédures et

protocoles, qu’ils soient nouveaux ou révisés, afin d’assurer une

coordination optimale et une meilleure qualité des soins.


ADM/DSA 57 L’établissement entame des relations de partenariat visant à une

meilleure participation communautaire :

1. Un comité d‟usagers existe avec des attributions claires et

documentées

2. Il y a un suivi des activités et des recommandations du comité de la

part de l‟organe directeur

3. L‟établissement dispose d‟un plan de communication et d‟information externe et interne

4. Il existe un cadre de concertation formel et documenté avec des

partenaires communautaires, avec un plan annuel et documenté des

activités conjointes.

ADM/DSA 58 il y a un système d’évaluation annuel de la performance du Conseil

d’administration.


14.3 Système de management et de la garantie de la qualité


Le système de management de la qualité constitue un outil essentiel pour la gestion efficace et efficiente d'un établissement. Il tient compte de toutes les personnes externes et internes concernées par les activités de l‟établissement pour assurer un service efficace et une satisfaction du client. Ce système nécessite un engagement à tous les niveaux et un changement culture dont la base est établie lorsque le personnel passe d'une atmosphère renfermée et punitive à un environnement transparent et éducatif; un environnement où les erreurs sont reconnues et débattues afin de les éviter à l'avenir et par conséquent, d'améliorer le service.

Ceci est soutenu par la formation d'un comité multidisciplinaire d'amélioration de la qualité qui opère selon des références documentées. Les petits établissements peuvent

avoir un comité qui gère l'amélioration de la qualité, pour les grands établissements, ils peuvent avoir des comités dans chaque service. Le programme est coordonné par un président du comité.

Quelle que soit sa( leur) structure, le(s) comité(s) a( ont) pour fonction de mettre en place des plans d'amélioration de la qualité qui doivent avoir des objectifs clairs et précis grâce aux indicateurs clés de performances et aux outils de mesure. L‟implication de tout le personnel de l‟établissement est importante pour atteindre les objectifs qui doivent être évalués et régulièrement documentés.

Un système d'amélioration de la qualité requiert une gestion documentaire efficace qui lui permet de retracer l‟évolution de toutes les activités visant l'amélioration de la qualité.

Les questionnaires, les bilans statistiques, des plaintes constituent des outils importants pour la collecte d‟informations. Les résultats doivent être analysés dans une première phase, puis traduits en plan d'amélioration qui doit être mis en place afin de rectifier les erreurs identifiées. Une fois les interventions sont opérationnelles pour un certain temps, le cycle entier de la qualité (planifier, faire, évaluer, agir) doit être complété. Une évaluation doit être menée suite à chaque intervention. Il faut absolument documenter le cycle pour démontrer la fin de la mise en place de cette activité qualitative et pour en recevoir les échos de la part du service/personnel impliqué.

Ceci dit, les établissements sont souvent face à des situations quotidiennes qui nécessitent une attitude réactive. Ces situations doivent aussi être documentées et retracées à travers le développement d'un registre de gestion d'amélioration de la qualité.

Le registre d‟amélioration de la qualité est un formulaire disponible à tout le personnel qui permet de transmettre les demandes au comité de management de la qualité. Il permet de dégager les besoins pour améliorer certaines questions bien spécifiques.

Le comité d‟amélioration de la qualité mène des enquêtes qui peuvent aller d‟un processus simple à une collecte d'informations de longue durée. Les données seront analysées et les origines des problèmes sont identifiées et des solutions sont proposées au service/personnel qui a initié le registre et qui en a assuré la documentation. Il s‟agit de préférence que ça soit fait sur le même registre d‟amélioration pour permettre une meilleure traçabilité.


La structure chargée de la gestion de la qualité au niveau de l‟établissement est tenu de participer à l‟élaboration et la révision des politiques et procédures au niveau de l‟établissent. Il est essentiel qu‟il y ait un consensus concernant les politiques et procédures afin de parvenir à des modalités de pratiques professionnelles uniformes à travers l‟établissement hospitalier. De plus, cela faciliterait les processus d‟audit et de l‟évaluation des résultats.

Le service assure également des séances de formation en management de la qualité à tous les membres du personnel de l‟établissement. La présence aux sessions de formation doit être documentée.




Niveau 1

ADM/SMQ 1 Un organigramme de l’établissement clair et détaillé est disponible.

ADM/SMQ 2 Un responsable de l’unité qualité ayant au moins une expérience

dans la démarche qualité :

1. est chargé de coordonner les activités relatives au programme

d'amélioration de la qualité

2. dispose d‟une définition claire de son poste et de ses attributions

selon les responsabilités stipulées dans sa fiche de poste.

ADM/SMQ 3 Les données statistiques sont disponibles et collectées et utilisées de

façon régulière pour les activités d’amélioration de la qualité dans les

différents secteurs.

ADM/SMQ 4 L’établissement dispose d’un système de signalisation, de collecte et

d’analyse d’incidents et d’accidents dans les différents secteurs

d’activité.

ADM/SMQ 5 Il y a un programme d’orientation et d’accueil pour tout nouveau

personnel recruté à l’établissement.

ADM/SMQ 6 La direction de l’établissement veille à préparer, financer et

exécuter des plans de formation continue pour toutes les catégories

du personnel à travers des politiques documentées et une allocation

des ressources budgétaires.

Niveau 2

ADM/SMQ 7 Le chef de chaque service clinique participe à l’élaboration des

programmes d’amélioration de la qualité :

1. Il est présent aux réunions relatives à l‟amélioration de la qualité

2. Il participe aux audits cliniques

3. Il participe à l‟analyse des données de mortalité et de morbidité.

ADM/SMQ 8 La direction de l’établissement mobilise les ressources budgétaires

nécessaires aux activités relatives au système qualité de

l’établissement.


ADM/SMQ 9 Le recrutement du personnel tient compte des profils de postes et

donne lieu à une vérification des conditions d’exercice :

1. Le recrutement est effectué sur la base de profils de poste

2. Une vérification des conditions d‟exercice des professionnels

portant sur les titres et les diplômes est effectuée lors du

recrutement.

ADM/SMQ 10

Toutes les fiches de poste doivent comprendre :

1. La désignation du rôle

2. Les obligations et responsabilités 3. Le niveau d'éducation et les langues requises

4. L'expérience requise.

ADM/SMQ 11 Il existe des politiques et des procédures propres au système

d'évaluation pour tout le personnel; elles comprennent :

1. Le processus d'évaluation qui démontre un lien avec les fiches

de poste

2. Le processus d'évaluation qui révèle toute lacune au niveau de la

performance

3. La fréquence des évaluations 4. Tout programme d'éducation planifié décidé à l'issue d'une

évaluation sera décrit sur le formulaire d'évaluation.

5. Une section/partie du formulaire d'évaluation permettra de

s'assurer que les recommandations précédentes ont été

observées

6. Les signatures du responsable hiérarchique et de l'employé doivent figurer sur le formulaire d'évaluation afin d'attester que

les deux parties ont lu et compris l'évaluation.

ADM/SMQ 12 Chaque département /service de l’établissement :

1. Evalue annuellement les besoins en formation continue du

personnel

2. Présente un rapport soit à l‟unité de la formation continue (s'il

existe) soit au coordonnateur de la qualité

3. La formation continue dans chaque département/ service est financé suivant une évaluation des besoins.

4. Des preuves sont établies concernant la participation régulière

du personnel aux programmes de formation.

ADM/SMQ 13 Un comité multidisciplinaire d'amélioration de la qualité est formé.

Il dispose de :

1. Missions

2. Composition (président et liste des membres du comité)

3. Comptes rendus de toutes les réunions.


ADM/SMQ 14 Un plan annuel d'amélioration de la qualité est mis en place au

niveau de l’établissement.

Il concerne:

1. Les services administratifs et financiers

2. Les services cliniques

3. Les services généraux

4. Il doit contenir des indicateurs de performance précis, réalisables mesurables, et réalistes avec des échéanciers bien

précis

5. Un contrôle documenté du plan a lieu au moins chaque

trimestre

6. Un rapport annuel concernant le plan d'amélioration de la

qualité est présenté à la direction de l‟établissement.

ADM/SMQ 15 Une boite pour les suggestions est disponible pour le personnel et

les patients.

ADM/SMQ 16 Le comité d'amélioration de la qualité détient une copie du

programme de formation de chaque service.

Niveau 3

ADM/SMQ 17 Une stratégie et une procédure documentée pour la gestion des

plaintes et/ou réclamations existent pour :

1. Les patients

2. Le personnel

3. Les visiteurs et autres

4. Les enquêtes et les actions qui découlent des plaintes sont

documentées.

ADM/SMQ 18 Il existe un système qui mesure la satisfaction du patient et celle

du personnel :

1. Des enquêtes de satisfaction sont réalisées

2. Des analyses sont faites concernant la satisfaction du patient et celle du personnel

3. Des interventions planifiées et documentées visent à traiter les

problèmes identifiés

4. Les preuves documentées sont nécessaires afin de prouver que

des actions ont été menées et que les résultats ont été évalués à

travers un nouvel audit ou une nouvelle enquête.

ADM/SMQ 19 Un registre d’amélioration de la qualité est opérationnel.


ADM/SMQ 20

L’établissement s’engage à respecter le droit et l’information du

patient :

1. Il existe une charte du patient hospitalisé définissant ses droits et

ses responsabilités durant son séjour à l‟établissement

2. La charte du patient est communiquée au patient et/ou à sa

famille dès son entrée 3. La charte est diffusée à tous les secteurs d‟activité et à tous les

professionnels exerçant à l‟établissement

4. Le patient est informé des modalités de prise en charge

administrative, des tarifs et du montant de sa participation

financière de manière transparente

5. Le patient est informé de la fonction et de l‟identité du personnel intervenant auprès de lui :

a. Les badges d'identification du personnel doivent comprendre le nom de l'employé, son titre ainsi qu'une photo d'identité récente

6. Des politiques et des procédures sont mises en place afin de

garantir le respect de la confidentialité des informations relatives

aux patients 7. Des politiques et des procédures sont mises en place pour

respecter l‟intimité et la dignité du patient durant son séjour.

Niveau 4

ADM/SMQ 21 L’établissement dispose d'un programme de recherche en matière

d’amélioration de la qualité doté d'un personnel spécialisé qui

assure la mise en place :

1. Des démarches qualité sur des thèmes prioritaires

2. De l‟évaluation de l‟utilisation des protocoles et des procédures

au niveau des secteurs d‟activité

3. De l‟élaboration des indicateurs de résultats qui font l‟objet d‟un

suivi continu dans les différents secteurs d‟activité.

ADM/SMQ 22 L’établissement dispose d’un comité d’éthique multidisciplinaire

pour discuter des sujets relevant d’éthique et de recherche

biomédicale.


15. Sécurité Incendie et Gestion des Situations Urgentes


Les aspects relevant de la lutte contre les incendies et des situations urgentes doivent être pris en considération dès la conception de l‟établissement. En général, une approche de gestion du risque devrait faire partie intégrante de la gestion quotidienne de l‟établissement. Les sources de risque proviennent de l‟établissement même ou de son environnement. Ils peuvent inclure des causes liées aux différents types de dysfonctionnements pouvant empêcher la réalisation de résultats optimaux ou des risques pour les patients et le personnel. L‟établissement doit mettre en place un dispositif adéquat afin de repérer, prévenir et traiter les risques dans les différents domaines dont la sécurité incendie.

L'objectif principal de toute formation en matière de lutte contre les incendies est de les

prévenir et ce, en appliquant toutes les politiques de l'établissement relatives à la sécurité électrique, à la sécurité du personnel et aux patients. Une formation annuelle en la matière est requise afin de s'assurer que tous les membres du personnel, sans exception, sont capables de réagir de manière correcte en cas d'incendie. Ils doivent connaître les procédures exactes à suivre lorsqu'un incendie est détecté : comment informer les autorités compétentes, les méthodes de lutte contre l'incendie, et, le cas échéant, les stratégies d'évacuation des patients, du personnel et autres.

La coordination des activités de lutte contre les incendies doit être bien planifiée; elle est attribuée à une équipe de lutte contre l'incendie désignée par l'établissement. Il est toutefois souhaitable, de nommer des responsables de la lutte contre les incendies pour chaque unité/service qui seraient chargés de diriger l'action conformément aux politiques et procédures en vigueur, et ce, jusqu'à l'arrivée de l'équipe de lutte contre l'incendie. Il est néanmoins impératif que la formation soit régulière et approfondie et qu'elle comprenne tous les aspects de la lutte contre l'incendie, tels que, les mesures à prendre après évaluation de la situation, les principes de maîtrise des feux, l'utilisation des extincteurs, les principes d'évacuation et les méthodes adéquates de transfert des patients. Toutes ces mesures doivent être clairement documentées, faire partie intégrante du programme d'orientation de l'établissement et être soutenues par un programme de formation et de mise à jour chaque année. La présence de tous les membres du personnel, sans exception, doit être attestée.

Sur le plan architectural, la conception des bâtiments de l'établissement doit permettre une séparation compartimentée nécessaire en cas d'incendie. Des portes d'isolement automatique de protection contre le feu doivent être mises en place. Parmi les autres mécanismes de sûreté qui doivent être assurés : des détecteurs de fumée fonctionnels, des systèmes d'extinction automatiques et thermosensibles, des lances à incendie, des

extincteurs et des voies d'évacuation clairement marquées. Il est suggéré que l'établissement promouvoit une politique d'interdiction de fumer afin de réduire le risque d'incendie.

L'établissement doit s'assurer qu'une signalisation comprenant des illustrations tant écrites que graphiques est mise en place de manière stratégique dans les différents services de l'établissement. La signalisation doit comprendre entre autres : des panneaux de sortie illuminés, des plans démontrant schématiquement l'itinéraire à suivre pour; les signaux identifiant la voie à emprunter et le point de rencontre désigné à l'extérieur de l'établissement en cas d'évacuation, ainsi que l'instruction de ne pas utiliser les ascenseurs en cas d'incendie.


Le matériel utilisé pour la lutte contre l'incendie doit être en bon état et vérifié régulièrement. Les extincteurs doivent être bien fixés au mur à une hauteur permettant un accès facile. Les lances à incendie doivent être positionnées de manière à couvrir une distance maximale de 25 mètres entre chaque lance et être alimentées en eau grâce à des citernes séparées ou par le biais d'un système adéquat assurant l'approvisionnement en eau.

Les systèmes d'alarme incendie doivent être vérifiés et documentés chaque semaine. Si l'établissement ne dispose pas encore d'un système central d'alarme, les politiques et les procédures en vigueur doivent exposer le processus de notification à suivre en cas d'incendie. Le cas échéant, une évaluation des risques doit être attestée et une échéance fixée dans le plan stratégique pour l'installation d'un système d'alarme.

L‟établissement doit disposer d‟un plan d‟urgence pour faire face aux désastres ou catastrophes qui peuvent survenir. Il se base sur une évaluation de la capacité de l‟institution de recevoir et de traiter les victimes en urgence dans les services d‟urgences et autres services médico-techniques. Le plan d‟urgence fait partie intégrante du plan stratégique et opérationnel de l‟établissement en respectant la réglementation en vigueur. Il doit faire preuve d‟une collaboration sectorielle pour les transports et la prise en charge des malades. Le plan doit inclure un organigramme clair, une attribution claire des rôles et des responsabilités, un inventaire mis à jour des ressources disponibles, un diagramme de communication et des réseaux de transmission des informations, un plan pour la mobilisation des ressources et l‟activation des réseaux de communication.


Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/ service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d’autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. Il lui appartient d’en faire état


Niveau 1

INC 1 Une personne est désignée pour la coordination des services de

sécurité et la lutte contre l'incendie.

INC 2 Le personnel est tenu de suivre une formation annuelle relative à la

lutte contre l'incendie. La présence de tous les membres du personnel

(y compris les nouveaux recrus) doit être attestée par signature. La

formation doit comprendre:

1. la formation ayant trait à la lutte contre les incendies :

Des aspects théoriques

Une formation pratique à l'utilisation des extincteurs et des lances à

incendie

2. a formation à l'évacuation:

Théorique

Pratique : effectuée au moins une fois par an

INC 3 Un manuel exhaustif des politiques et des procédures spécifiques à la

lutte contre les incendies et les catastrophes est disponible :

1. Les politiques et les procédures doivent se rapporter à la lutte contre

l'incendie dans tout l'établissement

2. Les politiques sont clairement identifiables et régulièrement révisées

3. Les politiques et les procédures sont présentées de manière

uniformisée

4. Des politiques et procédures spécifiques des catastrophes et des

situations d‟urgence sont établies.

INC 4 Un plan d'évacuation par niveau est prévu des sorties d'urgence sont

accessibles, clairement marquées et libres de tout encombrement.

INC 5 L'établissement est équipé d'un système d'extinction des incendies :

1. Les emplacements des extincteurs sont déterminés par une étude des

risques et documentés

2. Les extincteurs sont maintenus en bon état de marche

3. Ils sont placés dans des endroits visibles et facilement accessibles

4. Des lances à incendie sont disponibles dans tout l'établissement.

Elles doivent avoir une source d'approvisionnement en eau séparée

avec une pression adéquate et couvrir toutes les superficies du

bâtiment

5. Un registre consacré à la maintenance et révision annuelle de l'ensemble du matériel de lutte contre l'incendie est tenu par le

responsable en charge de la prévention et de la lutte contre

l'incendie.


INC 6 L'établissement dispose d'une signalisation directionnelle claire dans

chaque zone :

1. Des panneaux de sortie graphiques doivent être en place (destinés

aux personnes analphabètes)

2. Des plans montrant les sorties existantes doivent être disponibles

dans les zones de circulation générale et dans les chambres des

patients

3. Un point de rencontre doit être fixé à l'extérieur de l'établissement en

cas d'évacuation

4. Un panneau " Ne pas utiliser les ascenseurs en cas d'incendie" doit

être prévu

5. Des instructions sont affichées dans un endroit visible sur la façon

de procéder en cas d‟incendie.

INC 7 Le personnel des différents services doit ranger les produits

inflammables et le matériel constituant un risque d'incendie dans un

lieu sûr et de manière appropriée.

INC 8 Une politique et des procédures d'interdiction de fumer doivent être

prévues et mises en évidence par une signalisation claire et une

surveillance stricte.

Niveau 2

INC 9 L'établissement est équipé d'un système de prévention des incendies :

1. Des détecteurs de fumée sont disponibles dans les différents services

2. Des systèmes d'alarme incendie thermosensibles sont disponibles

dans les différents services

3. Des portes coupe-feu dans les secteurs principaux du bâtiment sont

mises en place.

INC 10 L’établissement dispose d'un plan d’urgence pour faire face aux

catastrophes en fonction du risque. Il doit :

1. Spécifier les moyens de communication et les aspects logistiques

nécessaires 2. Etre approuvé par les services de lutte contre l'incendie ou de la

protection civile ou toute autre autorité compétente.


Niveau 3

INC 11 Des responsables de la lutte contre l'incendie sont désignés et nommés

dans tous les services. Un système clair, pratique et documenté est

établi pour mobiliser les responsables/équipes de lutte contre

l'incendie lorsqu'un feu est détecté.

INC 12 L'établissement est équipé d'un système d'alarme générale :

1. Un système centralisé d'alarme incendie lié aux sonnettes d'alarmes est requis

2. L'existence d'une alarme générale peut être détectée en tout endroit

de l'établissement par un mécanisme acoustique ou lumineux

3. Des tests hebdomadaires du système central d'alarme incendie

doivent être effectués et documentés

4. Une source d'énergie secondaire doit alimenter, le cas échéant, tous les panneaux de sortie et des issues de secours (ou encore des

panneaux lumineux phosphoreux). Des tests appropriés doivent être

effectués et documentés chaque mois.


III. REFERENTIEL DES INFRASTRUCTURES

16. Bâtiments et installations techniques


Ce service renvoie aux édifices, aux installations et constructions de l'établissement, leur maintenance et leurs composantes essentielles. Le modèle et la structure architecturaux, la plomberie, le matériel électrique, le réseau d'égout et tous les systèmes électromécaniques faisant partie de la structure physique de l'établissement sont sous la responsabilité du service des bâtiments et de la maintenance. La direction de l'établissement doit disposer des autorisations des constructions réalisées. Il est également important que l'établissement soit exempt de toute présence d'amiante.

La maintenance quotidienne de l'établissement doit relever d‟un cadre ingénieur ou à

défaut un technicien diplômé et ayant une expérience d‟au moins de 5 ans dans le domaine de la maintenance. Dans ce cas, l‟établissement doit justifier qu'un contrat a été passé avec un ingénieur qualifié pour toute consultation.

L'idéal serait d'avoir un ingénieur à la tête du service, tout en assurant une couverture de 24 heures sur 24 dans l'établissement grâce à des techniciens internes ou prêts à intervenir sur appel. Les qualifications et expériences doivent être dûment attestées et accompagnées d'une description de poste signée, définissant les responsabilités et fonctions de chaque employé. Une liste des membres du personnel du service, comprenant leurs coordonnées, titres et qualifications ainsi qu'un tableau de service indiquant une couverture de 24 heures/24 et 7jours/7 dans l'établissement doivent être disponibles dans le service.

Des plans détaillés doivent être disponibles et doivent indiquer l'emplacement exact de toutes les installations de l'établissement. Chaque système doit être clairement indiqué.

Ces plans doivent être mis à jour et correspondre fidèlement à la situation actuelle de la structure du bâtiment. Ils doivent être approuvés par les autorités compétentes, celle qui est responsable de l'homologation des établissements et des installations, conformément aux conditions prévues par la législation en vigueur. L'approbation correspondante figurerait sur les plans respectifs ou sur des certificats à entête officielle.

Les plans du bâtiment, des installations sanitaires et des installations électriques seraient au minimum au 1/100ème.

Le personnel en charge de la maintenance du matériel doit connaître parfaitement les politiques et les procédures relatives à la maintenance et la réparation dans les différents

domaines relevant de leurs compétences. Il doit également connaître les responsabilités qui lui incombent en cas d'urgence.

L'établissement doit avoir au moins un groupe électrogène central de soutien avec un personnel technique spécialisé et doit être maintenu dans un parfait état de fonctionnement. Cet appareil sera relié au tableau central et disposera d'un inverseur automatique permettant l‟alimentation électrique des réseaux prioritaires de l‟établissement.


Les services des soins critiques tels que les services de soins intensifs, le service des urgences, le bloc opératoire, la salle de réanimation, l‟hémodialyse et les laboratoires doivent être secourus par le groupe électrogène. Le décalage temporel toléré pour le branchement du groupe électrogène de soutien ne doit pas dépasser les 10 secondes suivant les normes internationales. Si cette norme n'est pas assurée les systèmes de source d‟alimentation autonome doivent être disponibles dans tous les services critiques de l'établissement afin de garantir des soins sûrs aux patients. Ces systèmes d'urgence doivent régulièrement faire l'objet d'un suivi. Ils doivent être clairement documentés et toute maintenance préventive dont ils font l'objet doit être attestée.

Dans les établissements à plusieurs étages, au moins un des ascenseurs doit être alimenté par le groupe électrogène.

Le contrôle du système électrique serait réparti entre un tableau central et des tableaux sectoriels ou des tableaux aux étages.

Dans les établissements à plusieurs étages, la pression de l‟eau doit être suffisante. Dans le cas contraire, un système de surpression doit être installé afin d'assurer une quantité adéquate d'eau aux étages supérieurs. L‟utilisation de l‟eau des puits n‟est pas acceptable sauf pour l‟arrosage des espaces verts.

Les salles de bain disposent de l'eau chaude et de l'eau froide, au moins dans le cabinet de toilette, la douche, dans les salles techniques et les salles de soins (notamment en pédiatrie, maternité, réanimation..).

L'eau fournie à l'établissement doit être filtrée à son point d'entrée. Des registres doivent être tenus et disponibles afin de faire état des tests effectués pour voir si elle contient des produits chimiques ou bactériologiques. Les sources d'eau non potable doivent être clairement séparées de celles de l'eau potable et sont correctement signalées. L'eau traitée/filtrée à des fins spécifiques (dialyse par exemple) doit également être clairement signalée.

L'eau potable, quelque soit sa source, doit être périodiquement testée pour voir si elle contient des produits chimiques ou bactériologiques.

Les aires consacrées au traitement des patients graves se situent dans des zones à circulation contrôlée. La circulation générale doit être isolée des aires réservées aux soins intensifs et au bloc opératoire.

Afin de garantir la sécurité des patients et des employés, il est nécessaire de s'assurer que le câblage électrique n'est dénudé à aucun endroit, que les différents services sont bien éclairés et que des installations sont assurées pour couvrir la demande en puissance

électrique. Pour les établissements à plusieurs étages il faut au moins deux sorties pour chaque étage en cas d'incendie (les ascenseurs étant exclus).

La signalisation de l'établissement doit être bien illuminée et claire; l'idéal serait qu'elle comprenne des symboles indiquant les différents services. La signalisation indiquant les sorties de secours de l'établissement doit rester allumée en permanence.


Des panneaux doivent permettre aux usagers entrant pour la première fois dans le bâtiment d'accéder aux secteurs les plus fréquemment utilisés (service des urgences, consultations externes, services de diagnostic et de traitement, toilettes, etc.) sans solliciter d'aide.

Les entrées du service des urgences doivent être clairement identifiées, bien éclairées et dotées d'une signalisation claire interdisant le stationnement, à l'exception des ambulances et cas d'urgence. L'idéal serait d'avoir une rampe d'accès pour fauteuils roulants au moins à l'une des entrées de l'établissement outre celle du service des urgences. L'entrée du service des urgences doit être protégée contre les aléas climatiques et être équipée d'une rampe pour faciliter la circulation des chariots.

Les parkings des véhicules de service, d‟approvisionnement, du public et du personnel ne doivent pas être à proximité de la zone d'accès réservée pour le service des urgences.

L‟espace réservé aux véhicules transportant les patients doit être en partie couvert pour leur protection.

L'établissement doit disposer des espaces d‟entreposage et de stockage adéquats pour chaque service. Des entrées séparées consacrées à la livraison des marchandises doivent être assurées; elles doivent être dotées d'une signalisation indiquant qu'il s'agit d'entrées consacrées aux marchandises.

La chambre du patient, les toilettes et la salle de bains doivent être toutes équipées d'un système d'appel du personnel infirmier en cas d'urgence. Des toilettes séparées doivent également être disponible aussi bien pour le personnel que les visiteurs.

Le service de maintenance s'assure que tous les équipements mécaniques sont bien entretenus et en état de marche. Les membres de ce service sont responsables de la maintenance des systèmes électriques, de la plomberie, des réseaux d'égouts, des systèmes de chauffage et de climatisation, des gaz médicaux, du matériel non médical de l'établissement, du matériel de traitement des déchets etc. Par conséquent, il est indispensable que le personnel embauché pour travailler dans ce service soit dûment qualifié et compétent. Toutefois, et lorsque la taille de l'établissement le permet, ces services peuvent être confiés en sous-traitance à des prestataires externes. Le cas échéant, la direction de l'établissement sera tenue de s'assurer que ces derniers répondent aux exigences soulignées ci-après.

Le service doit disposer d'un programme de formation destiné aux membres du personnel. Les politiques et les procédures doivent être disponibles. Les manuels d'utilisation de tous les équipements dont le service assurant la maintenance, doivent être présentés de manière organisée.

Le service doit tenir une liste précise et à jour de l'ensemble des équipements dont il assure la maintenance. Cette dernière doit comprendre : la date d'achat, le fabricant, les contrats de maintenance et un manuel de pièces de rechange. Des registres attestant l'ensemble des activités de maintenance assurées pour chaque équipement doivent être disponibles. Ces registres stipulent les activités de maintenance préventive devant être effectuées à chaque échéance. Des contrats de maintenance signés doivent spécifier les visites programmées et les opérations à réaliser lors de chaque visite.


Le service de maintenance doit disposer d'un espace suffisant pour l'entreposage des équipements. Le milieu doit être bien éclairé et aéré.

Un système d'amélioration de la qualité doit être mis en place afin d'optimiser la condition générale du/des bâtiment(s) et ses/leurs composantes. Des vérifications régulières doivent être effectuées et toute erreur/panne doit être rapportée et corrigée. Les données résultant des dites vérifications sont analysées afin de déterminer les tendances en matière de pannes ou de réparations récurrentes. Ceci pourrait aider à l'évaluation des risques lors des planifications futures.

Critères/ Sous Critères Les informations mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives. Par conséquent, il incombe à chaque établissement/service de rechercher les informations nécessaires et/ou de développer d’autres réponses pour atteindre les objectifs leur permettant de se mettre en conformité aux références ci-dessus. Il lui appartient d‟en faire état.


Niveau 1

BIT 1 Le bâtiment en entier est consacré uniquement aux services

hospitaliers.

BIT 2 Un technicien spécialisé dans le bâtiment est désigné comme

responsable du service des bâtiments et de la maintenance.

BIT 3 Une liste du personnel doit être établie et comprendre (l’identité, le profil (grade, poste) et les coordonnées (adresse, GSM, Email)

BIT 4 Un inventaire précis de tout le bâtiment et les installations techniques

est disponible et mis à jour.

BIT 5 Un programme de maintenance préventive relatif au bâtiment et

installations techniques est disponible

BIT 6 Les politiques et procédures sont établies et comprennent entre autres

:

1. La gestion des installations techniques (plomberie, électricité,

chauffage/climatisation/ventilation) 2. La sécurité et santé au travail

3. Les procédures d‟interventions des services de maintenance.

BIT 7 Des ascenseurs sont disponibles dans les établissements à plusieurs

étages :

1. Des ascenseurs séparés sont disponibles pour les patients les

visiteurs et le personnel

2. Les contrats de maintenance des ascenseurs et le programme de

services de maintenance doivent être disponibles 3. Un système d'alarme clairement identifiable doit être disponible

dans chaque ascenseur

4. Le système d'alarme est identifié grâce à des instructions écrites et

des symboles graphiques.

BIT 8 Les manuels d’utilisation sont disponibles et doivent comprendre,

entre autres, ceux du/de :

1. Groupe électrogène

2. Onduleur

3. La climatisation et le traitement d‟air

4. Système de chauffage

5. Système de traitement d'eau

6. Fluides médicaux

7. Postes d „électricité (haute tension).


BIT 9 L'atelier doit être équipé de manière appropriée afin de permettre au

personnel d'assurer les services requis :

1. L'atelier de maintenance doit être bien éclairé et aéré

2. L'atelier doit être de taille adéquate proportionnelle à

l'établissement

3. Des lavabos doivent être disponibles pour le lavage des mains.

BIT 10 Tout service de maintenance confié en sous-traitance doit faire l'objet d'un accord signé comprenant un programme des

activités spécifiques à exécuter lors de chaque visite. Les rapports sur les services de maintenance fournis par sous-

traitance ou des copies desdits rapports doivent être conservés au service.

BIT 11 L'établissement possède des plans :

1. Les plans à jour conformément à la réglementation en vigueur

2. S'il existe un service de radiologie/ radiothérapie / médecine

nucléaire, les plans doivent être approuvés par l'autorité

compétente.

BIT 12 L'établissement dispose de facilités permettant aux patients transportés de monter dans les véhicules et d'en sortir dans des

conditions de sécurité et avec une protection adéquate.

BIT 13 L’accès à tous les services de l’établissement est facile pour les

personnes handicapées.

BIT 14 Les instructions/la signalisation de circulation sont disponibles:

1. Aux patients

2. Au personnel

3. Aux visiteurs

4. Dans les langues convenables à la population 5. Elles sont aisément identifiables

6. Elles comprennent des symboles simples

7. Elles sont clairement visibles.

BIT 15 Les zones sont divisées sur la base des catégories de trafic suivantes :

général, technique, limité et réservé :

1. Les secteurs d‟activité sont signalés clairement à l‟intérieur de

l‟établissement afin de faciliter la circulation de tous 2. La circulation à l‟intérieur des bâtiments de l‟hôpital est facile pour

les patients, le personnel et les visiteurs.

3. La conception permet la séparation entre les différents circuits de

circulation

4. La signalisation est disponible est facilement compréhensible (Symboles, langue, etc.)

5. Les zones à circulation limitée ou réservée sont aisément

identifiables.


BIT 16 Toutes les chambres répondent aux besoins du patient :

1. Elles bénéficient durant la journée de la lumière du jour

2. Elles ont une ventilation directe avec l'extérieur par des ouvertures

munies de rideaux mobiles 3. Le chauffage est obligatoire dans les régions géographiques où la

température moyenne en hiver est inférieure à 13 degrés centigrades

a. Les chambres seront chauffées par des systèmes qui ne

consomment pas l'oxygène du milieu et ne déchargent pas

de gaz de combustion à l'extérieur (chauffage central,

chaudière à gaz avec flamme contrôlée, climatiseur,

chaudière électrique à quartz enchâssée dans le mur).

BIT 17 Toutes les salles de bain disposent de l'eau chaude et de l'eau froide 24

heures sur 24 ainsi que tous les points d’eau des services de

maternité, pédiatrie, psychiatrie et dermatologie.

BIT 18 L’établissement dispose d'un approvisionnement adéquat en eau :

1. L'approvisionnement en eau est assuré par un réseau public 2. Lorsque ce dernier n'assure pas l'approvisionnement en eau

potable, l‟établissement fournit des preuves attestant la

disponibilité d‟une quantité d'eau potable stockée

3. L‟hôpital fournit les preuves de contrôle bactériologique de l‟eau et

effectue les mesures correctives éventuelles 4. Le schéma du réseau d‟eau potable doit être disponible

5. un approvisionnement en eau aux lances à incendie et systèmes de

lutte contre l'incendie internes est assuré

6. il y a une distinction entre l'eau potable et celle non potable.

BIT 19 L’établissement dispose d’un groupe électrogène permettant le secours

du réseau électrique prioritaire (services chauds) et des essais

périodiques du groupe électrogène sont réalisés.

BIT 20 L'établissement répond à tous les besoins de sécurité pour les patients,

le personnel et le public:

1. Dispose de blocs d‟éclairage de secours au niveau de toutes les

issues de secours

2. Les gaz médicaux sont identifiés

3. Les centrales des gaz médicaux sont rangées à l'extérieur dans un endroit sûr, aéré et fermé

4. Absence d'installations et de circuits électriques dénudés

5. Absence de surfaces accidentées (ex: escaliers cassés)

6. Toutes les ampoules sont couvertes par des hublots

7. Un espace externe sûr est assuré pour le rangement du matériel

inflammable. Cet espace doit être clairement identifié par le biais d'une illustration graphique.

BIT 21 un standard téléphonique pour appels internes et externes est

disponibles 24h/ 24 7j/7.


BIT 22 L'établissement assure une facilité de mouvement dans toutes les

zones pour les patients. Les brancards et fauteuils roulants peuvent

circuler à tous les niveaux :

BIT 23 Des plans actualisés des bâtiments, installations et équipements

existants, approuvés par l'autorité compétente, sont conservés et

disponibles à des fins de consultation, de maintenance et de

rénovation. L’ensemble de plans/documents décrit :

1. La disposition géographique du bâtiment et sa structure 2. Le système électrique

3. La plomberie

4. Le système d'alarme incendie

5. Le réseau de climatisation

6. Le réseau des gaz médicaux.

BIT 24 Les données relatives aux activités de maintenance sont collectées et

informatisées :

1. Les données sont collectées de manière systématique

2. Les interventions prévues en réponse à l'analyse des données sont vérifiées

3. Un bilan annuel exhaustif faisant état des pannes d'équipements

répétées est disponible (il doit comprendre la fréquence des pannes

et le coût de réparation induit).

Niveau 2

BIT 25 Des dossiers attestant des services de maintenance doivent être tenus,

conformément aux manuels de service qui exposent les activités de

maintenance à exécuter dont, entre autres, la maintenance du :

1. Groupe électrogène

2. Onduleurs

3. Système de traitement d'eau

4. Système de climatisation : - Inspecté et vérifié au moins chaque mois à la recherche de

contaminants véhiculés par l'air

- Des rapports de contrôle tenus dans le service de maintenance

5. Système de chauffage

6. Centrales de fluides médicaux.

BIT 26 La climatisation et le chauffage sont disponibles dans les zones

consacrées au personnel et aux patients.

BIT 27 L'établissement dispose de plans mis à jour relatifs à l'installation des

gaz médicaux, de l'électricité et du réseau d’assainissement.

BIT 28 L'établissement possède des entrées séparées pour les véhicules et les

piétons.


BIT 29 Les patients traités à titre externe ont accès à l’établissement par une

entrée différente de celle désignée pour l'entrée des patients

transportés.

BIT 30 Une indépendance suffisante en matière de circulation est maintenue

entre les aires techniques et publiques dans les services qui traitent

les patients. L'établissement assure une séparation suffisante entre les

zones propres et celles sales.

BIT 31 Un groupe électrogène est disponible pour assurer l’alimentation

électrique de secours pour les circuits prioritaires. Ce système doit

être doté d'un inverseur automatique et d'inter verrouillages

mécaniques pour protéger chaque source électrique de l'autre. Il

comprend entre autres :

1. Un moniteur de surcharge 2. Un moniteur d'isolation

3. Un disjoncteur de surintensité

4. L'ensemble de circuits électriques et les prises de courant doivent

être bien entretenus et en bon état dans tout l'établissement.

BIT 32 Des preuves attestant la présence d'un système de surveillance

d’isolement/terre (SSI) est disponible pour les différentes zones

générales de l'établissement :

1. Des systèmes SSI séparés et spécifiques pour les unités de soins

intensifs et les salles d'opération sont disponibles

2. Une représentation schématique in situ indiquant les zones

dotées d'un système SSI.

BIT 33 Un système d’appel général est disponible dans tout l'établissement et

secouru par un système de secours en cas de panne.

BIT 34 L’établissement est doté d'un personnel de sécurité affecté

exclusivement au contrôle des entrées et à l'orientation du public 24

heures sur 24.

1. Le personnel est dûment formé pour diriger correctement le

mouvement des usagers

2. Le personnel n'assure pas d'autres tâches durant son affectation à cette fonction

3. Une liste du personnel comporte le nom, les horaires les postes et

les coordonnées est disponible

4. Le personnel est présent dans les zones d'accès désignées durant

la nuit et les jours de congés 5. Si le service est sous-traité, les clauses du contrat prévoient une

couverture adéquate 24 heures sur 24.


Niveau 3

BIT 35 L’établissement dispose d’entrée séparée pour les véhicules de service

des urgences et pour la livraison des marchandises.

1. Une entrée d'urgence séparée est disponible

2. L'entrée d'urgence est protégée contre les aléas climatiques

3. Des rampes doivent être disponibles

4. Des signaux d'interdiction de stationnement afin de garantir un

accès dégagé aux urgences 24 heures sur 24

5. L'allée d'entrée aux urgences doit être parfaitement dégagée 6. L'entrée principale et l'entrée des urgences doivent être

clairement identifiables à distance

7. L'entrée consacrée à la livraison des marchandises doit être

clairement signalée et marquée

8. L'entrée consacrée à la livraison des marchandises doit être

séparée de l'entrée principale 9. Toutes les entrées doivent être bien illuminées.

BIT 36 Chaque chambre, quelque soit le nombre de lits, dispose d'une salle de

bain avec accès par une porte intérieure de la chambre :

1. Des portes de salles de bain s‟ouvrent vers l'extérieur et ne

peuvent pas être verrouillées de l'intérieur

2. Des salles de bains pour handicapés sont disponibles.

BIT 37 Un système d'appel du personnel infirmier est disponible pour chaque

lit d'établissement et dans la salle de bains.

Niveau 4

BIT 38 l’établissement dispose d'un plan directeur immobilier (PDI)

dynamique pour la construction en cours ou celle envisagée :

1. Il représente un programme d'objectifs relatif au développement

fonctionnel à court, moyen et/ou long terme, qui répond aux politiques définies par l'institution

2. Il sera rédigé par écrit et précisera clairement les objectifs ainsi

que les moyens de les accomplir

3. Preuve est faite que les chefs des départements, des services et

des unités sont impliqués dans la préparation du PDI.

BIT 39 Les données relatives aux activités de maintenance sont collectées et

informatisées :

1. Les données sont collectées de manière systématique

2. Les interventions prévues en réponse à l'analyse des données sont vérifiées

3. Un bilan annuel exhaustif faisant état des pannes d'équipements

répétées est disponible (il doit comprendre la fréquence des

pannes et le coût de réparation induit).


BIT 40 Un programme informatisé de gestion du bâtiment (Gestion de la

Maintenance Assistée par Ordinateur GMAO) est établi et doté d'un

processus de contrôle et d'évaluation qui est mis en place :

1. Toute panne est enregistrée par le système GMAO

2. Toutes les interventions sont documentées et contrôlées

3. Le suivi des interventions liées à la sécurité sera assuré grâce à

une communication entre le responsable de la sécurité/gestion

des risques, le service de maintenance et le personnel de l'établissement.


17. Equipements Biomédicaux


Le service biomédical a pour objectif de s'assurer que le matériel biomédical utilisé fonctionne de manière sûre et appropriée et garantit des informations cliniques précises.

Quelque soit sa dénomination, ce service doit être, idéalement, sous la direction d'un ingénieur biomédical de service à temps plein ou partiel suivant la taille de l'établissement et la complexité des services fournis.

La maintenance quotidienne de l'établissement doit relever d‟un cadre ingénieur ou à défaut un technicien diplômé et ayant une expérience d‟au moins de 5 ans dans le domaine de la maintenance. Dans ce cas, l‟établissement doit justifier qu'un contrat a été

passé avec un ingénieur qualifié pour toute consultation.

L'idéal serait d'avoir un ingénieur à la tête du service, tout en assurant une couverture de 24 heures sur 24 dans l'établissement grâce à des techniciens internes ou prêts à intervenir sur appel. Les qualifications et expériences doivent être dûment attestées et accompagnées d'une description de poste signée, définissant les responsabilités et fonctions de chaque employé. Une liste des membres du personnel du service, comprenant leurs coordonnées, titres et qualifications ainsi qu'un tableau de service indiquant une couverture de 24 heures sur 24 et 7j jours/7dans l'établissement doivent être disponibles dans le service.

Un inventaire des équipements et du matériel doit être établi et mis à jour régulièrement. Cet inventaire doit faire état du matériel biomédical dans sa totalité, à savoir, l‟emplacement, la date d'achat, les garanties, les instructions d'utilisation fournies par le fabricant, les contrats passés (le cas échéant) et les coordonnées des différents fournisseurs/fabricants. Certains établissements peuvent choisir d‟établir des contrats pour que la maintenance du matériel soit assurée par le fournisseur; toutefois, ceci n'exempte pas ces établissements de la nécessité d'avoir accès à un ingénieur biomédical. Il est impératif que les instructions d'utilisation soient disponibles pour la totalité du matériel biomédical utilisé à l'établissement et qu'une formation en la matière soit assurée à l'utilisateur final. Tous les manuels de service doivent être disponibles. La formation doit être préprogrammée, avoir des objectifs mesurables et assurer des instructions pratiques directes au personnel. La présence aux sessions de formation est obligatoire et doit être dûment attestée. Le soutien continu en matière de formation apporté par le fournisseur du matériel est nécessaire.

Tout le matériel médical électrique doit être vérifié par le service biomédical au moment de la mise en service et après chaque opération de maintenance, préventive ou curative et au

moins une fois par an.

Cette information doit être documentée dans un registre. Ce registre doit également comprendre : le numéro d'identification de chaque appareil, la date de mise en service, la date prévue pour la prochaine opération de maintenance, l'emplacement dans l'établissement et les noms de l'ingénieur biomédical ou le technicien qui a procédé à la mise en service. Toutes les informations précitées doivent être retrouvées facilement pour un l'appareil donné.


Les dates de mise en service et de maintenance préventive de l'ensemble du matériel médical relèvent de la responsabilité du service biomédical. Ces dates doivent être programmées conformément à un calendrier préétabli. Le programme en question doit être établi en collaboration avec les chefs des différents services. L'établissement doit garantir un nombre suffisant d'équipements pour que les activités des services cliniques ne soient pas affectées par des interventions de maintenance effectuée.

La mise en service de chaque équipement doit faire l‟objet d‟un procès verbale y afférent. Des simulateurs doivent être disponibles pour le contrôle des appareils après chaque intervention.




Niveau 1

EQB 1 Un document exposant la consistance, l’organisation et la stratégie du

service biomédical est disponible. Il comprend:

1. La liste du personnel de service

2. La liste de l‟outillage, des équipements de test et de contrôle

3. Les coordonnées de contact des prestataires de service

4. Les contrats de sous-traitance externe.

5. Mise en place du système d‟information et d‟une traçabilité

6. Détermination des équipements prioritaires (critiques à obligation

de maintenance)

7. Détermination des modes de gestion (central/local) et de mode de

couverture (interne/externe - Partenariat/forfait)

8. Évaluation des ressources nécessaires

EQB 2 la disponibilité de l’intervention d’un ingénieur biomédical est assurée

en fonction de la charge de travail et de la taille de l’établissement.

EQB 3 Un inventaire précis est disponible et tenu à jour sur un Système de

Gestion de Base de Données (SGBD) et comprend pour chaque

équipement :

1. La marque, modèle et le type

2. Le code et la dénomination selon la nomenclature adoptée

3. Le fournisseur

4. Le numéro de série

5. Le numéro d‟inventaire

6. L'emplacement

7. La date d'achat

8. L‟historique.

EQB 4 Des dossiers techniques (manuels technique et d’utilisation) de chaque

type d’équipements sont disponibles et tenus à jour

EQB 5 Le programme de maintenance préventive doit inclure au minimum

les équipements suivants :

1. Le matériel d'anesthésie et de réanimation

2. Les chambres froides destinées au stockage du sang et des médicaments

3. L'alimentation en oxygène

4. Les pompes intraveineuses

5. Les respirateurs artificiels/mécaniques

6. Les générateurs d‟hémodialyse.


EQB 6 Un programme documenté de maintenance préventive et de contrôle

de sûreté est établi par le service et couvre tous les équipements

prioritaires de l’établissement :

1. La fréquence et la durée des services de maintenance sont

mentionnées pour chaque équipement

2. Le calendrier des visites préventives

3. Le nom du fournisseur de services ou du technicien de

l‟établissement 4. Un registre consacré à l'historique du matériel

5. Une check-list des opérations prévues à réaliser sur chaque type

d‟équipement est disponible.

EQB 7 Un système de déclaration d’incidents ou d’accidents est mis en place

(fiche d’alerte) pour :

1. Le matériel d'anesthésie et de réanimation

2. Les chambres froides destinées au stockage du sang et des

médicaments

3. L'alimentation en oxygène 4. Les pompes intraveineuses

5. Les respirateurs artificiels/mécaniques

6. Les générateurs d‟hémodialyse.

7. L‟envoi des équipements en réparation à l‟extérieur de l‟hôpital

8. La mise à la réforme des équipements

EQB 8 Les prestations d’interventions d'urgence sont disponibles en

permanence et une liste de garde est disponible.

EQB 9 Le service dispose d'un matériel d'essai (simulateurs) comprenant

entre autres :

1. Un analyseur électrique de sûreté

2. Un analyseur de défibrillateur

3. Un simulateur ECG

4. Un analyseur de bistouris électriques

5. Un analyseur de dispositifs d'injection.

EQB 10 L’étalonnage du matériel est effectué selon les recommandations du

fabricant :

1. Des preuves attestent un étalonnage après chaque intervention

2. Des registres sont établis faisant état des étalonnages externes et

des preuves attestant que les indications sont conformes aux

paramètres de performance acceptables.

EQB 11 Un plan pour l’amélioration de la qualité qui soit conforme au programme général d’amélioration de l’établissement est développé

pour le service biomédical :

1. Il doit contenir les indicateurs de performance clés qui soient



3. Des instruments d‟audit sont spécialement mis en place pour ce service.


Niveau 2

EQB 12 Un service biomédical existe et sous la responsabilité d'un ingénieur

biomédical (diplômes et qualifications attestés) faisant partie du

personnel permanent ou sous contrat avec l'établissement et assurant

les fonctions suivantes :

1. Etudes

2. Elaboration des cahiers de charge

3. Participation à l‟élaboration des plans d‟équipements

4. Elaboration des protocoles des interventions techniques

préventives

5. Veille technologique 6. Elaboration d‟une démarche de contrôle de qualité relative aux

équipements biomédicaux.

EQB 13 La formation à l'utilisation du matériel spécialisé est assurée par

l'ingénieur biomédical ou autre personne compétente :

1. Le matériel spécialisé peut inclure, mais ne se limite pas à :

a. Les pompes intraveineuses

b. Les ventilateurs mécaniques

c. Les moniteurs cardiaques

d. Les pompes de nutrition parentérale

2. Des preuves de la formation sont disponibles

3. La régularité de la formation est assurée

4. La compétence du formateur/des formateurs est vérifiée.

EQB 14 Le programme de gestion du matériel identifie et documente les

pannes et les mauvaises utilisations qui ont ou peuvent avoir un

impact sur la sécurité du patient ou du personnel ou sur la qualité des

soins :

1. Lorsque des problèmes sont identifiés, des mesures sont prises

pour les résoudre.

2. Les informations pertinentes sont rapportées par écrit au comité

de sécurité central de l‟établissement (quelque soit sa

dénomination)

3. Ledit comité révise et évalue les problèmes et soumet les

recommandations appropriées.

4. Les mesures prises sont communiquées et appliquées. Toutes les

mesures sont documentées.


BIBLIOGRAPHIE

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médecine. (Octobre 1997).

6. Arrête du ministre de la santé n .922 fixant les modalités d‟utilisation des dosimètres (14 novembre 2000).

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14. Loi n 82-00 relative aux centres hospitaliers. Août 2001.

15. Décret n° 2-86-74 pris pour l‟application de l la loi n 3 aux 37-80 relatives aux centres hospitaliers. Juillet 1988.

16. Manuel de la gestion des médicaments au niveau des formations sanitaires de base (DHSA, mars 2002)

17. Guide méthodologique pour la gestion de la pharmacie hospitalière (DHSA, mai 2002).

18. Les normes ISO 17025 et ISO 15189.

19. Guide méthodologique de gestion des services des soins infirmiers (DRH, 1997).

20. Guide de procédures de gestion de la maintenance biomédicale (CHU de Rabat, janvier 2001).

21. Standards des soins obstétricaux et néonatals d‟urgence (Direction de la Population, juillet 2000.)

22. Guide méthodologique du personnel du bloc opératoire (DRH, 1995).

23. Amélioration de la qualité de soins au sein du service de néonatologie (IFCS- Casa, 1997).


24. La responsabilité médicale (Société Marocaine des Science Médicales, 1989).

25. Guide de la gestion des déchets hospitaliers (DHSA, 2003).

26. Loi n. 28-00 relatif à la gestion des déchets et à leur élimination.

27. Lignes directrices pour la mise en œuvre d‟un système de qualité dans un établissement de santé (SNIMA, 2003).

28. Décret N°2-09-139 du 25 joumada I 1430 (21 mai 2009) relatif à la gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques.

29. Normes ISO 9001/ 2000.

30. Accreditation Manual of Acute Hospitals in Lebanon, April 2001, Ministry of Public Health.

31. Accreditation Manual of Acute Hospitals in Lebanon, December 2003, Ministry of Public Health.

32. Manuel d‟Accréditation des Etablissements de Santé, ANAES, Février 1999.

33. Principes directeurs régissant les normes et les indicateurs des établissements, Organisation panaméricaine de la santé, Bureau régional de l‟OMS.

34. District health facilities: guidelines for development and operations, Regional Office of the Western pacific, World Health Organization, 15 April 1998.

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