MANAGEMENT DE

L’INSUFFISANT RENAL

• Régine CROIX BARRE (MER) – Florence GOUDIER (IDE)

• Service de Radiologie et Cardiologie InterventionnellesSession paramédicale

12/12/1014

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Déclaration de conflit d’intérêt

Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer concernant cette présentation

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Il n’y a pas que le coeur dans la vie…

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Rappel et définitions

« Néphropathies induites aux PDC »

• Apparition de dysfonction importante après une injection de PDC

de 44 µmol/l de la créatinémie (2-3 j post)

de 25 % créat.

( en l’absence d’autres étiologies)

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• PDC (10 à 12)

• Critères: osmolalité et concentration iode/ml

• PDC hypo ou iso osmolaire +++(meilleure tolérance)

• Concentration (mgI/ml)

Xénétix 350 (35 g/100ml)

Visipaque 270 (27 g/100ml) • Les produits hyper osmolaires ne sont plus utilisés

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ELIMINATION RENALE(perturbation transitoire de la fonction rénale)

• Fonction rénale: 2 indices importants

Créatinine (µmol/l , mg/l)

Son taux informe sur la fonction rénale et masse musculaire du patient.

Clairance ( ml/mn)

Capacité du rein à débarrasser le sang d’une substance donnée.

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Valeurs de références

FR normale(perturbation transitoire de la fonction rénale)

Clairance > 60 ml/mn

IR modérée 60 > Clairance > 30

IR sévère 30 > Clairance > 15

IR terminale Clairance < 15

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2 formules possibles (clairance)

COCKROFT ET GAULT (1976)MDRD (2000)

(Modification of the Diet in Renal Disease)

• Inclus le sexe , le poids, l’âge, sujet std.

• Unité: ml/mn

• Ajuster un TTT (calcul ½ vie médicament)

• Mais: inexacte pour

Sujet âgé

Sujet obèse

(Sous estimation FR)

• Inclus la notion de race (blanche/noire)

• Unité : ml/mn

• Age, sexe

++ sujet âgé

++ sujet obèse

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Notion de gabarit

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Comparatif sujet corpulent

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Comparatif sujet âgé

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Sujet standard (abs. facteurs de risques)

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Facteurs de risques

• 1- Liés au patient

• 2- liés à la procédure

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1-FDR liés au patient

Age (>70 ans)Insuffisance rénale pré existante: Créat >105 µmol/l (♂) >80 µmol/l (♀) Clairance < 60 ml/mn

Diabète ++, HTAPrise de médicaments néphrotoxiques

(AINS,IEC,metformine, chimio …)

Insuffisance cardiaque : FE <50%Déshydratation Myélome

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2 -FRD liés à la procédure

Quantité de contraste administrée (absence de seuil ) quoique….

Délai entre 2 procédures (2 - 3 j)

Voie d’administration: artérielle (+ risquée)

ou veineuse (-)

Type de contraste utilisé (osmolalité, concentration….)

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Avant l’examen Cs Anest

Questionnaire=dépistage

Bilan sang (FR)

Si DNID =arrêt anti diabétiques oraux

Metformine® (Stagid®, Glucophage®, Glucinan®,

Glucovance®, avandamet®..) le jour même et pdt 48 h

Hydratation (salée et bicarbonatée) pour tous les patients sans FDR.

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Hydratation (Fonction cardiaque normale)

• PER OS =1,5 l d’eau

(riche en Na et bicarbonate)

24 h avant et après injection PDCI

Ou: Parentérale

100 ml/h pdt 12 h

(NaCl 0,9 % ou Bicar 1,4 %)

avant et après injection PDCI

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Patients à fonction cardiaque altérée

• FE <50 % connue:

Pathologie fréquente chez le diabétique

Remplissage décompense le travail cardiaque (OAP)

Perf de Ringer Lactate:

1000ml dans les 12 h avant

1000 ml dans les 12 h suivantes

Introduction de diurétiques pendant et après l’examen

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Patients en dialyse

• Pas de contre indication majeure à l’injection de PDC

• Épuration se fera en dialyse

mais:

• Si restriction hydrique (garde veine possible).

• Si diurèse conservée : choix contraste +/- dilution pour examens périphériques.

• Attention voie d’abord (fémorale /radiale)

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Gestion examens périphériques

Choix du PDC (iso osmolaire)

Dilution PDC si possible injecteur :

2/3 contraste +1/3 NaCl (60 <Clairance >30)

1/2 contraste +1/2 NaCl (Clairance < 30)

Acquisition rotationnelle (TSA)

TTT de l’image radiologique: compenser (contraste /noircissement) pour interprétation++

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Exemple

Balayage rotationnel

24 ml (dilué 1/2 ): 12 ml pour 1 axe carotidien entier

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• Certains examens : choix de dilution

(Pas de fusion d’images)

TAVI (sujet âgé)

Endoprothèse(AAA).

1 seule injection de contraste pur vaut mieux que plusieurs diluées22

Alternative à l’iode

Examens veineux (phléboMS, cavo)

Remplacé par CO2 élimination par respiration.

Inverse noir/blanc

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Gestion examen cardiaque

• 2 possibilités :

1. Injection manuelle (rampe)

2. Injecteur automatique

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Injection manuelle

• Coro sans VG (écho++)

• Remplacement seringue 5ml luer .

• Acquisition rotationnelle

4 acq (2 CG, 2 CD) x 5ml

= 20 ml

Injections suppl.(5ml)

Moins de 40 ml final

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Injecteur automatique

• Régulation précise de la distribution de produit de contraste par injection.

• Programmation

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Notion de Seuil

• Clairance (ml/mn) x 3,7 = dose max estimée

• Rapide calcul mental (approximativement x4)

• Ex:

Clairance à 25 ml/mn:

25 x 4 = 100 ml max

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« une étude de Laskey (2010) démontre que chez les patients subissant une APTC :

Equation qui peut être utilisée pour calculer une dose seuil maximum théorique .

Bien que validée pour les patients subissant une APTC, ces données peuvent être extrapolées pour une utilisation chez les patients subissant une procédure interventionnelle.

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Cas concret: mr L , 68 ans DNID

2009 Aptc IVA clairance à 53

2010-2011 Aptc IVA-CX-CDAutre établissement

Clairance ?

2013 Coro sans VG Clairance 29

Mai 2014 Coro sans VG (urg ) Clairance 22

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J=0 en urgence

• Acq.rotationnelle

• Pas VG(50ml PDC)• Hydratation ++• Arrêt metformine

le jour même

• Voie fémorale D (Préservation artèresradiales)

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J=2

Créat. surveillée

Hydratation maintenue

Prévision APTC complémentaire ?

non

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J=3

Augmentation créat.Hydratation maintenue

Hospit. pdt 10 j:

364 300 297

Sortie à 307

Entrée : créat à 322 / Sortie à 307

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Protocole et littératureFiches de recommandations CIRTACI SFR www.sfrnet.org

« Prévention de l’insuffisance rénale induite par les PDC I. »

« PDCI et Diabète »

Protocole connu dans l’établissement (étages, services)

www.leblogmedical.fr( calcul clairance) petit logiciel

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Traçabilité checklist

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En résumé

1-Management médical:

• Recherche facteurs de risques

• Bilan sanguins

• Prép./hydratation

• Suivi post procédure

• 2- management paramédical:

• Garder à l’esprit les recommandations

• Vérifications dossier patient +TTT

• Diluer ou adapter PDC

• Tracer

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conclusions

• Explorations ≠ contre-indiquée si justifiées

(même en cas de risque élevé) TTT intervent.

• Facteurs de Risque et quantité PDC

• Néphropathies Induites PDC rares en l’absence de FDR

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Merci de votre attention

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