Maladie veineuse thrombo-embolique Grossesse....

Maladie veineuse thrombo-embolique Grossesse. Contraception

Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Soins Intensifs de Pneumologie Hôpital Universitaire Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin Bicêtre Centre national de référence de l’hypertension pulmonaire sévère Inserm U999. Université Paris-Sud

Liens d’intérêt

• Investigateur: Bayer, Leo Pharma, Actelion, MSD

• Interventions, boards: Bayer, Sanofi

• Invitations congrès: Leo Pharma, Bayer, MSD, CSL Behring, BMS

9ème conférence de consensus de l ’ACCP Bates SM Chest 2012; 141: 691S-736S

Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism.

SM Bates . J Thromb Thrombolysis (2016)41:92-128

American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011; 118:718-29

Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can 2012; 36:527-53

Les recommandations sur le MTEV de la femme enceinte Les recommandations sur le MTEV de la femme enceinte

Revue des Maladies Respiratoires

(2019) https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003

MTEV et grossesse : une épidémiologie difficile à estimer

• MTEV chez les femmes • 2 - 2.4% des cas sont associés à la grossesse

• MTEV chez les femmes en âge de procréer • 16% des cas sont associés à la grossesse (ante ou post-partum)

• Risque de MTEV grossesse antepartum: x4-4.6 (/femmes appariées en âge)

• Évolution au cours du temps • Accouchements

• Prise en charge et surveillance de la grossesse

• Grossesses compliquées et non compliquées

Samama Arch Intern Med 2000; 160:3415–3420

James AH et al; Am J Obstet Gynecol 2005;193: 216–219

Heit JA et al., Ann Intern Med 2005;143:697–706

Pomp ER et al. , JTH 2008; 6: 632–637

Blanco-Molina A et al., Thromb Haemostasis 2007 ; 97:186–190

Rapport ENCMM

EP et grossesse : une incidence en augmentation

Olie V et al. BEH 2016; 7-8 : 139-147

Données PMSI chainées avec les données SIIRAM 2014 : incidence d’EP et MTEV hospitalisée

Grossesse : 0.49 et 0.51/1000 femme/année

Post-partum : 1.06 et 2.65 /1000 femme/année

+7%/an

+7%/an

EP et grossesse : une incidence en augmentation

Olie V et al. BEH 2016; 7-8 : 139-147

Données PMSI chainées avec les données SIIRAM

2014 : incidence d’EP et MTEV hospitalisée Grossesse : 0.49 et 0.51/1000 femme/année Post-partum : 1.06 et 2.65 /1000 femme/année

Risque thromboembolique veineux pendant la grossesse et en post-partum

Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 233.e1-7

Incidence annuelle des patientes hospitalisées pendant la grossesse -0,49 pour 1 000 femmes/année pour l’EP -1,51 pour 1 000 femmes/année pour la MVTE Pendant le post-partum -1,06 pour 1 000 femmes/année pour l’EP -2,65 pour 1 000 femmes/année pour la MVTE

EP: Moyenne d’âge: 31

MVTE: Moyenne d’âge: 30.7

Augmentation du risque de MTEV pendant la grossesse et PP

Olie V et al. BEH 2016; 7-8 : 139-147

Incidence EP/TVP et Grossesse

Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: 519-20

Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7

RIETE Registry Thromb Haemost 2007; 97:186-90

0

20

40

60

80

100

fréquence

(%)

1er trim. 2e trim. 3e trim.

Ginsberg

Hull

RIETE

La grossesse: triade de Virchow

1. Stase veineuse: • Réduction du flux veineux de 50% à la SG 25-29, jusque 6S PP

• Compression par l’utérus gravide. TVP plus fréquente à gauche (80-90%)

2. Lésion vasculaire (accouchement)

Thrombose pelvienne : 6-11% des TVP survenant pendant la grossesse ou le PP

1. Hypercoagulabilité: Fg, II, V, VII, VIII, X

TP, TCA:

Protéine S (totale et libre):

Antithrombine III et Protéine C =

Acquisition d’une résistance à la protéine C activée

Activité fibrinolytique ( PAI 2)

Normalisation en 4 à 6 semaines post partum

Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7

James AH et al; Am J Obstet Gynecol 2005;193: 216–219 Kujovich JL et al; Br J Haematol 2004;126:443

Facteurs de risque de thrombose pendant la grossesse

• Liés à la patiente

→ ATCD MVTE personnel ou familial

→ Thrombophilie

→ Obésité

→ Autres

• Liés à la grossesse et à

l’accouchement

→ Eclampsie

→ Mode d’accouchement

→ Césarienne

→ Infections

→ Hémorragies

James AH et al. Thromb Vasc Biol 2009; 29 : 326-31

Marik PE et al. N Engl J Med 2008; 359 : 2025-33 Morris JM et al. JTH 2010; 8 : 998-1003

Virkus RA et al. Plos One 2014; 9 : e96-495

FDR DE MTEV pendant la

grossesse

DIAGNOSTIC DE LA MVTE

PENDANT LA GROSSESSE

Problématique

• Jusqu’à récemment, absence d’études de stratégie diagnostique

pendant la grossesse

• Méconnaissance des praticiens:

• peur du risque potentiel des examens pour le fœtus

• hétérogénéité de la prise en charge diagnostique

• Modifications physiologiques de la grossesse

• Choix de l’imagerie la plus adaptée sujet à controverse

• « Épargne » d’examens d’imagerie dans cette population spécifique

Pièges diagnostiques de l’EP au cours de la grossesse

Signes cliniques

• Non constants ni spécifiques dans la population générale

• Plaintes fonctionnelles chez la femme enceinte (oedèmes des membres inférieurs, dyspnée)

• Abaissement du seuil de suspicion clinique

• Demande davantage d’examens complémentaires

Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte.

Revue des Maladies Respiratoires (2019), https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003

Probabilité clinique

Age > 65 ans +1

ATCD perso EP ou TVP +2

Chirurgie ou immobilisation +3

cancer actif +2

Symptômes

Hémoptysie +2

Douleur spontanée mollet +3

Signes cliniques

FC 75-94 /min +3

FC ≥ 95/min +5

Signes de TVP +4 Œdème et douleur provoquée

PC faible < 4

PC moyenne 5-8

PC forte > 9

Score révisé de Genève

Le Gal G et al. Ann Intern Med 2006

Probabilité d’EP Prévalence EP Dérivation Validation

Faible < 10 % 9% 8%

Moyenne - 27,5 28,5%

Forte > 60 % 71,7% 73,2%


• Signes cliniques

• Score de probabilité clinique • Score LEFT : TVP

• Score de Génève /Wells

→ ATS (2011) - Collège de Gynécologie (2015) :

ne recommandent pas d’utiliser les scores de probabilité clinique

(Classe III/IV niveau C)

Patrick Chabloz, British Journal of Haematology, 2001, 115, 150-152

Dosage des D- Dimères et grossesse

• Place des D-dimères

• Augmentent de façon régulière

au cours de la grossesse

• Diminution de la spécificité

du seuil standard

Que disent les sociétés savantes ?

• ESC (2014)

• Société de Thrombose et d’Hémostase Allemande (2016)

• ATS (2011)

• Collège de Gynécologie (2015)

Réalisation des D-dimères

Classe IIb niveau C

Pas d’utilité des D-dimères

Classe III/IV niveau C

Recommandations contradictoires et de faible niveau de preuve

• SPLF 2019 : Réalisation de D-dimères si probabilité clinique non forte Grade 2+

• Signes cliniques

• Place des D-dimères

• Score de probabilité clinique

Tromeur et al. Thromb Research 2017

van der Pol et al. Blood rev 2017

Peu spécifiques

Mal évaluée, grande variabilité

Mal évalué, faible puissance


Perspectives chez la femme enceinte : CTEP5

• Étude CTEP 5 (NCT 00771303)

Righini et al. Ann Intern Med. 2018

395 patientes incluses

• 7.1% d’EP

• 0% d’EP dans les trois mois

de suivi après une stratégie

diagnostique négative

Stratégie validée mais place de

l’EDVMI ?

Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy

Righini et al


Righini et al

11,6%

7 / 28


Righini et al

11,6%

332 (84%)


Righini et al

<10%

11,6%

332 (84%)


Righini et al


Righini et al

MTEV à 3 mois: 0,0% [IC95%:0,0-1,0]

Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy A Multicenter Prospective Management Outcome Study

Righini M et al. Ann Intern Med. 2018;169:766-773.

doi:10.7326/M18-1670

Conclusion: la stratégie étudiée est valide •Le score de probablilité cliniques est utilisable

•Le dosage des D-dimères est utilisable (si PC non forte)

•Intérêt de l’écho-doppler veineux des membres inférieurs

•Pas d’évaluation de scinti vs scanner

Protocole YEARS

van der Hulle et al. Lancet 2017 van Es et al. JTH 2017

Cohorte prospective multicentrique de 3 465 patients avec

suspicion d’EP, dont 456 (13%) avec EP

Protocole YEARS

van der Hulle et al. Lancet 2017 van Es et al. JTH 2017

Cohorte prospective multicentrique de 3 465 patients avec

suspicion d’EP, dont 456 (13%) avec EP

-14% angioscanners

Incidence de MVTE dans les 3 mois: 0.61 % (95 % CI 0.36-0.96)

Incidence de MVTE fatale dans les 3 mois: 6 (0.20%)

Seuil de D-dimères< Angio-TDM non réalisé Réduction du risque

absolu

YEARS 48%

Protocole standard 34% 14%

Perspectives chez la femme enceinte : ARTEMIS

• Étude ARTEMIS (NTR5913)

Van der Pol L*, Tromeur C* NEJM 2019 *participed equally

• 498 patientes

• 39% diagnostic d’EP

éliminé sans CTPA




• Étude ARTEMIS (NTR5913)

• Étude CTEP 5 (NCT 00771303)

Analyse du protocole ARTEMIS dans la population de patientes CTEP5 :

Exclusion EP chez 21% de femmes enceintes sans CTPA (vs 16%)

Pas d’EP à 3 mois

Algorithmes non présents dans les recommandations

Algorithmes validés chez la femme enceinte


Langlois E, et al. JTH 2019

Righini et al. Ann Intern Med. 2018

Langlois et al. JTH 2009

The upper limit with regard to the danger of injury to the fetus is

considered to be 50 mSv (50 000 mGy)

Estimation de la radiation absorbée par le fœtus European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Radiographie thoracique au cours de la grossesse

• Signes très peu spécifiques d’EP*

• Exposition foetale < 0.1 mSv

• Peut confirmer le diagnostic alternatif (pneumonie,

pneumothorax, défaillance cardiaque)

Ne peut confirmer le diagnostic d’EP

*Blanco-Molina et al. Thromb Haemost 2010

Echographie veineuse des membres inférieurs

• Non invasif

• Non irradiant

• Rendement très bas : Righini et al. Ann Intern Med. 2018

Guidelines contradictoires ?

European Society of Cardiology (2014) : premier test (Class IIb, level C)

ATS 2011/RCOOG 2016 : uniquement si signes de TVP

SPLF 2019 : en premiere intention surtout si signes de TVP (Grade 2+)

EDVMI positif (TVP proximale)= pas d’examens supplémentaires nécessaires

MAIS

EDVMI négatif ne peut exclure l’EP

Scintigraphie

Pas de diagnostic alternatif

Angio-TDM

Diagnostic alternatif

Scintigraphie vs Angio-TDM

Scintigraphie


Exposition foetale

Angio-TDM


Exposition maternelle

Exposition aux radiations Scintigraphie Angio-TDM

Mère 0.1-0.3 mSv 1.0 mSv

Foetus 0.1-0.6 mSv 0.013 mSv

En dessous du seuil pathogène pour le fœtus > 50 mSv


Scintigraphie


Exposition foetale

Moins de disponibilité

Angio-TDM



Meilleure disponibilité


Scintigraphie


Exposition foetale


Insuffisance rénale/allergie

Angio-TDM




Preoccupation théorique sur atteinte

thyroïde


• Produits de contraste iodés : – Possibilité de dysthyroïdie fœtale transitoire (hypothyroïdie)

– Nécessité de prévenir l ’équipe pédiatrique après 12 SA.

Société Française de Radiologie, avril 2005

Examens radiologiques: Produits de contraste iodés

AU TOTAL Le principe de précaution reste valide MAIS

Il est possible de réaliser un examen d’imagerie diagnostique à n’importe quel moment du terme de la grossesse

FAIRE LE DIAGNOSTIC

Scintigraphie


Exposition foetale


Insuffisance rénale/allergie

Examens non-diagnostiques

Angio-TDM




Preoccupation théorique sur atteinte

thyroïde

Doute sur la fiabilité / changements

physiologiques


• Cochrane review (2017) 1

665 Scintigraphies et 695 angio-TDM

VPN 100%

Taux d’examens non contributifs : 5.9%

pour l’angio-TDM et 4.0% pour la

scintigraphie pulmonaire

Très faible prévalence d’EP, définition

des non-diagnostiques peu claire

• Méta-analyse (2018) 2

VPN 100% pour la scintigraphie et

l’angioscanner thoracique

Taux d’examens non contributifs : 12%

pour l’angio-TDM et 14% pour la

scintigraphie pulmonaire

Taux d’irradiation non comparable car

hétérogénéité des protocoles d’imagerie

et méthodes de mesure MAIS toujours

en dessous du seuil d’irradiation

semblant pathogène pour le foetus


(1) Van Mens et al. The Cochrane database 2017

(2) Tromeur et al. Haematologica 2018

Irradiation mammaire plus importante avec


Comment améliorer l’imagerie ?

• Angio TDM

Van der Pol L*, Tromeur C* NEJM 2019

*participed equally

Réglages spécifiques ++++

– Apnée simple (pas d’inspiration profonde)

– 120cc produit de contraste (au lieu de 100)

– Débit 4cc/sec

– Délai fixe 20 secondes avant acquisition

– 100 kV si < 75 kg ; 120 kV si > 75 kg

– Remise en cause du tablier de plomb

Essai OPTICA : angioscanner low dose

Gillepsie C et al. Thromb Res 2019

Irradiation mammaire plus importante avec


Scintigraphie vs Angio-TDM : guidelines ?

• American Thoracic Society (2011)

• European Society of Cardiology (2014)

Scintigraphie dans un premier temps (Class IIb, level C)

• Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2016) Scintigraphie ou Angio-TDM

• SPLF 2019 : Scintigraphie pulmonaire de perfusion (grade 2+) sauf si RP anormale

Diagnostic de l’EP pendant la grossesse

• Enfin deux algorithmes diagnostiques validés

• Place de l’échographie veineuse des membres inférieurs

• Scintigraphie pulmonaire si RP normale, mais selon la disponiblité

• Préoccupation sur l’irradiation mammaire : économie de l’angioscanner

• Diagnostic d’EP doit être exclu par un bilan complet !

Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique : Algorithme diagnostique chez les femmes enceintes.


TRAITEMENT DE LA MVTE

PENDANT LA GROSSESSE

Traitement de la MVTE pendant la grossesse :

• L’embolie pulmonaire est la 2ème cause de mortalité maternelle

pendant la grossesse (ENCMM)

• Une des raisons : mésusage du traitement anticoagulant

(craintes non fondées d’un risque pour le foetus)

• Importance d’un traitement anticoagulant adapté aux

recommandations

5ème ENCMM 2010-2012

Traitement de la MVTE pendant la grossesse : position du problème

• Absence d’études d’efficacité menées spécifiquement pendant la grossesse pour la MVTE

• Extrapolation des données issues des études menées en dehors de la grossesse

• Données de tolérance issues de registres de femmes enceintes traitées par anticoagulants

Bates SM Chest 2012; 141: 691S-736S. SM Bates . J Thromb Thrombolysis 2016;41:92–128

RCOG Green-top Guidelines No37b, April 2015 Revue des Maladies Respiratoires (2019), https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003

MVTE et grossesse : quel traitement anticoagulant ?

• AVK • Passage placentaire

• Responsable de tératogénicité et saignement chez le foetus

• 1er trimestre (6 à 12 semaines d’aménorrhée) : embryopathie (hypoplasie nasale

et/ou ponctuation des épiphyses)

• Toute la grossesse: anomalies du SNC

• Problèmes hémorragiques à n'importe quelle date et pendant le travail

• Absence de risque les 6 premières semaines

AVK contre-indiqués pour le traitement de la MVTE

pendant la grossesse (Grade 1A)

Ginsberg JS, Thromb Haemost. 1989;61:197-203.

Bates SM, Chest 2012; 141: 691S-736S.

MVTE et grossesse : quel traitement anticoagulant ? HBPM

• Meilleure efficacité-tolérance en dehors de la grossesse

• Efficacité : pas d’études spécifiques pendant la grossesse

• Pas de passage de la barrière placentaire

• Pas d’effet malformatif ou fœtotoxique chez l’animal

• Moindre risque d’ostéoporose par rapport à l’HNF

• Tolérance : séries publiées pendant la grossesse

Bates SM Chest 2012; 141: 691S-736S.

SM Bates . J Thromb Thrombolysis (2016) 41:92–128

RCOG Green-top Guidelines No37b, April 2015


MVTE et grossesse : HBPM

• Étude rétrospective : 2777 grossesses sous HBPM • Dose curative : 174 grossesses

• Dose préventive : 2603 grossesses

• Pas de décès maternel

• Hémorragies significatives : 1.98%

• Réactions allergiques cutanées : 1.80%

• TIH : 0 %

• Fractures ostéoporotiques : 0.04%

• Viabilité fœtale : 94.7%

• Évènements thrombo-emboliques veineux et artériels : 0.86%

Greer A Blood 2005; 106: 401 -7

Greer A Blood 2005; 106: 401 -7

LMWH was administered twice daily in 153/174 cases.


• Registre international rétrospectif : 1267 grossesses sous tinzaparine

• Dose curative : 254 grossesses (1 injection/j dans 94%)

• Résultats : • Récidive MTEV = 5 / 254 (1.97%) [Traitement arrêté à J7 dans 1 cas]

• Tolérance (n = 1267) • Décès maternel : 0

• Viabilité fœtale : 95.5%

• Saignement : 9.9% (site injection 1.9% ; antepartum 2.9% ; PP 3.2%)

• TIH : 0

C. Nelson-Piercy et al. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology.. 2011; 159: 293-9


• Danaparoïde : pas de passage placentaire

• Hirudine : passage placentaire, donc contre-indiqué

• Fondaparinux : passage placentaire (≈ 10%) 1

• AOD : passage placentaire, donc contre-indiqué 2

• HNF : réservée à certains cas particuliers (insuf rénale sévère)

1De Carolis S, Thrombosis research. 2015;135(6):1049-51

2Tang AW, Obstet Med. 2013;6(2):64-71

Duhl AJ, Am J Obstet Gynecol. 2007;197(5):457 e1-21.

Bates SM, J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):92-128.

MVTE et grossesse : les autres anticoagulants

Les recommandations de prise en charge de la MTEV de la femme enceinte

9ème conférence de

consensus de l’ACCP Bates SM Chest 2012; 141:

691S-736S

Guidance for the treatment and prevention of obstetric-

associated venous thromboembolism.

SM Bates . J Thromb Thrombolysis (2016)41:92-128

American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011; 118:718-29

Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can 2012; 36:527-53

Revue des Maladies Respiratoires

(2019) https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003

Traitement de la MVTE pendant la grossesse Recommandations : HBPM

• Il est recommandé

• De ne pas utiliser les AVK, ni le fondaparinux, ni les AOD (Grade 1-)

• D’utiliser les HBPM, selon les schémas validés en dehors de la grossesse

(Grade 1+)

• Il est suggéré d’utiliser une dose fixe d’HBPM adaptée au poids de la

patiente au moment de l’ETEV ou du début de sa grossesse sans

modification ultérieure (Grade 2+)

HBPM :

en France, levée de contre-indication pendant la grossesse


Utilisation des HBPM pendant la grossesse : surveillance des plaquettes ?

• Il est suggéré de ne pas surveiller les plaquettes lors d’un

traitement par HBPM pendant la grossesse, en dehors de la

notion d’antécédent de TIH (Grade 2-)


Utilisation des HBPM pendant la grossesse : surveillance anti Xa ?

• Données de pharmacocinétique discordantes :

→ Discrète diminution de l’anti Xa au pic, pendant la grosesse1

→ Prolongation de la demi-vie pendant la grossesse

(enoxaparine)2

→ Majoration au cours de la grossesse du taux résiduel de

l’activité antiXa et de l’AUC 3

• Peu d’implications cliniques

1 Mark P. Smith American Journal of Obstetrics and Gynecology . 2004;190, 495-501

2 Patel et al, Circulation. 2013;128:1462-1469

3 Berresheim et al Thrombosis research. 2014;134(6):1234-40

POUR

• ESC 20181 :

« Yes for valves,

seems reasonable for….VTE »

• SOGC 20142 :

« Consideration should be given

to antiXa »

CONTRE

• ASH 20183:

« suggests against routine

monitoring »

• ACCP 20124 :

« difficult to justify , suggests against

routine monitoring »

• RCOG 20155 :

« not recommended except in extreme

body weight, renal impairment »

1Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 69a-69k. 2J Obstet Gynaecol Can 2014;36(6):527–553 3Blood Advances 2018 2:3257-3291. 4Chest 2012; 141: 691S-736S. 5Green-top Guidelines No37b, April 2015


• Par analogie à la population générale, il est suggéré de ne pas

surveiller l’activité anti Xa lors d’un traitement par HBPM

pendant la grossesse, ni d’adapter les doses d’HBPM à ce

dosage (Grade 2-)



Durée du traitement

• MVTE provoquée par un facteur de risque :

→ 3 mois et pendant toute la durée de la grossesse et 6 semaines en post-partum


Il est recommandé de traiter pendant trois mois

(Grade 1+)

Si la thrombose est survenue

Pendant la grossesse

Il est recommandé de traiter pendant toute la

grossesse et les 6 premières semaines du

post-partum (avec une durée minimale de

trois mois) (Grade 1+)

Pendant le post-partum

Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire

EP à faible risque

pas d’ indication

EP à haut risque avec état de choc

indication

EP à risque intermédiaire fort avec défaillance VD échographique

pas d’indication d’emblée

Surveillance en USI

Thrombolyse si aggravation

Embolie pulmonaire grave

• Embolectomie chirurgicale (10 cas publiés)

Bleqvad S Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 267-70

– 40% de mortalité foetale

– 0% de mortalité maternelle

• Thrombolytiques (GS Ahearn Arch Intern Med 2002; 162: 1221-7)

– 172 femmes (14 à 40 semaines)

– évolution favorable

– complication hémorragique : 2,9%

– Mortalité fœtale: 1,7%

– 24 EP aucun décès maternel ni fœtal

– 122 TVP 2 hémorragies graves, 1 mort foetale

Indications limitées: EP avec état de choc

Embolie pulmonaire grave et actilyse G Leonhardt J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 271-6

• Thrombolyse par rt-PA chez 28 femmes parturientes:

– 7 EP, 3 TVP, 10 AVC, 7 thromboses de valve, 1 IDM

• Parmi les 7 EP massives (11 à 31 sem de gestation)

– Pas de décès maternel

– 5 NN à terme, 1 avortement spontané, 1 décès à J14

d’un NN à 35sem (ARDS)

• 3 TVP: pas de décès maternel ni foetal

Embolie pulmonaire grave et thrombolytiques

• rTPA:

– gros polypeptide (PM=72 OOO kd),

– ne passe pas le placenta

• Streptokinase:

– pas de passage placentaire suffisant pour entrainer

une fibrinolyse chez le fœtus

• Urokinase: passage placentaire

En cas d’EP à haut risque


Ho VT, Vasc Endovascular Surg. 2018 Oct;52(7):527-534

Sousa Gomes M, J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Jul;32(14):2418-2428

• Il est recommandé une prise en charge comparable à celle réalisée en dehors de la grossesse (Grade 1+)

• Il est suggéré que cette prise en charge soit faite si possible par des équipes expérimentées, en association avec l’obstétricien (Grade 2+)

• Si la thrombolyse est prescrite, il est recommandé d’utiliser le rtPA (altéplase) (Grade 1+)

Traitement de la MVTE : le post-partum


* BMJ 1977; 1: 1564-5. J Pediatr 1983; 103: 325-7

• Il est recommandé un traitement par

HBPM, avec relais par un traitement

anticoagulant oral (Grade 1+)

• En cas d’allaitement, il est recommandé

de ne pas utiliser la fluindione et les AOD

(Grade 1-) et il est suggéré de préférer la

warfarine à l’acénocoumarol* (Grade 2+)

• Du fait du risque potentiel d’hémorragie

vaginale ou de complications hémorragiques

en cas de césarienne, il est suggéré de ne pas

débuter trop rapidement. Le relais par AVK est

en général débuté entre le 2ème et le 5ème jour

post-partum, selon le risque hémorragique

évalué par l’équipe médicale (Grade 2-)

Gestion de l’accouchement sous HBPM

• But : permettre une ALR, grâce à un accouchement programmé en conditions

favorables, avec une fenêtre d’anticoagulant (24-36h)

• Délai minimum entre la dernière injection d’HBPM à dose curative et l’ALR :

24h

• Non réalisable en cas de MVTE à haut risque de récidive

• Importance d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, afin de décider

des modalités d’accouchement, puis en concertation avec la mère.

ASRA 2004,ESA 2010, RCOG 2015


Gestion de l’accouchement sous HBPM


En dehors des cas où le risque de récidive est jugé très

élevé, et notamment lorsque la MVTE survient proche du

terme (< 15 jours)

• Il est suggéré un accouchement programmé en conditions

favorables, en concertation avec la mère, afin de permettre

une analgésie périmédullaire, avec un arrêt de l’HBPM 24 h

avant le déclenchement du travail ou la césarienne (grade 2+)

En cas de risque de récidive très élevé, et notamment

lorsque la MVTE survient proche du terme (< 15 jours)

• Il est suggéré de remplacer l’HBPM par de l’HNF avec un

arrêt 6 heures avant le déclenchement du travail ou de la

césarienne (grade 2+)

• Il est recommandé de

• Ne pas réaliser d’analgésie périmédullaire si le délai depuis la dernière injection d’HBPM à dose thérapeutique

est inférieur à 24 h (grade 1−)

• Ne pas poser de filtre cave pendant la grossesse et le post-partum, en dehors d’une contre-indication absolue

et durable aux anticoagulants (grade 1−)

Et après la grossesse?

Quelle contraception? Bilan de thrombophilie?

Quelle contraception?

- Pas d’oestrogènes

Et la thrombophilie?

Et après la grossesse? Une future grossesse

Conclusions: MVTE et grossesse

• Pour le diagnostic, aucun examen n’est contre-indiqué.

• Pendant la grossesse, le traitement de la MVTE repose sur les HBPM

• Elles doivent être utilisées selon les schémas validés en dehors de la

grossesse

• Il est suggéré que dans les institutions prenant en charge des femmes

enceintes, il y ait des recommandations locales de traitement de la MVTE

pendant la grossesse et le post-partum

• Evaluation du risque de MVTE et discussion du traitement préventif

• Équipe multidisciplinaire :

→ Suivi de la thrombose

→ Surveillance de la grossesse

→ Discuter des modalités d’accouchement

(possibilité d’ ALR? planification de la date de l’accouchement ?)

Contraception

Estrogène

+ progestatif

Voie d’administration

Ethinyl-estradiol

2e G : Levonorgestrel

3e G : Désogestrel,

Gestodène

Norgestimate

Autres : cyprotérone…

Voie orale

Patch, anneau vaginal

Contraception oestro-progestative

COP et risque thrombotique: dose d’œstrogènes

COP et risque thrombotique: type de progestatifs

4. Network meta‐analysis, per contraceptive plotted on a logarithmic scale. Dots (lines)=overall relative risk (95% confidence interval) of venous thrombosis; non‐use=reference group.

de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, Dekkers OM. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 3. Art. No.: CD010813. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010813.pub2

COP et risque thrombotique: durée d’utilisation. Effet Starter

Contraception et obésité

BMI COC

< 25 4.6 (2.2-9.6)

4.1 (2.8-6.0)

25 - 30 10.2 (3.8-27.3) x 2

11.6 (7.4-18.1) x 2

> 30 9.8 (3.0-31.8) x 2

23.8 (13.3-42.3) x 5

Abdollahi et al, LETS study 2003; Pomp et al, MEGA study 2007

15-45 ans 18-39 ans

Le risque de MTEV sous contraception estro-progestative est plus élevé si :

• Thrombophilie Déficit en AT, PC, PS

Mutation FVL ou FII 20210A

Syndrome des antiphospholipides Méta-analyse à partir de 7 études (Wu et al, 2005)

Risque multiplié par 5 à 16 selon thrombophilie

• ATCD personnel de TV sous CO (Christiansen 2005)

Récidive 12.9 p 1000/ptes/an si arrêt de la CO 28.0 « si CO poursuivie

• Est associée à une augmentation du risque veineux.

Risque multiplié par 4 environ (3 à 7).

• Le risque varie avec :

• la dose d’éthinyl-estradiol (EE)

• le type de progestatif associé à l’EE

PG 2e G 3e G acét. cyprotérone (ou drospirénone))

• Le risque est plus élevé la 1ère année

• Le risque existe avec toutes les contraceptions à base d’EE :

comprimés, patch, anneau vaginal

La contraception oestro-progestative

CONTRACEPTION PAR OESTROPROGESTATIFS

Effets sur l’hémostase

• concentration de facteurs procoagulants

(F VII, F IX, F X, F XII, F XIII)

• concentration des inhibiteurs protéine S et antithrombine

• Résistance acquise à la protéine C activée :

3ème génération > 2ème génération

Rosendaal J Thromb Haemost 2003; 1 : 1371-1380

02/04

Contraception et risque thrombotique: progestatifs seuls

Thrombophilie et grossesse Revue de 79 études Robertson et al, 2005

Thrombophilie Risque de MTEV OR (IC 95%)

FV Leiden homozygote 34.40 (9.86-120.05)

PT 20210A homozygote 26.36 (1.24-559.29)

FVL hétérozygote 8.32 (5.44-12.70)

PT 20210A hétérozygote 6.80 (2.46-18.77)

Protéine C 4.76 (2.15-10.57)

Antithrombine 4.69 (1.30-16.96)

Protéine S 3.19 (1.48-6.88)

MTHFR homozygote 0.74 (0.22-2.48)

La contraception progestative

• Existe en comprimés, implant, stérilet

• Elle n’est pas associée à une augmentation du risque,

• même chez des femmes à risque veineux (femmes

ayant eu un épisode de MTEV et/ou porteuses de

thrombophilie biologique)

Conard 2004, Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009, Mantha 2012)

Recommandations: contraception CNGOF Decembre 2018

CONTRACEPTION PAR OESTROPROGESTATIFS

Effets sur l’hémostase

• concentration de facteurs procoagulants

(F VII, F IX, F X, F XII, F XIII)

• concentration des inhibiteurs protéine S et antithrombine

• Résistance acquise à la protéine C activée :

3ème génération > 2ème génération

Rosendaal J Thromb Haemost 2003; 1 : 1371-1380

02/04

CONTRACEPTION ORALE ET RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUX

Interactions avec autres facteurs de risque

D’après Rosendaal J Thromb Haemost 2003; 1 : 1371-1380

Risque

BMI > 25 kg/m2 X 10

Thrombophilies

- Prot. C, Prot. S, AT

- Leiden hétérozygote

- Prothrombin 20210A

- Facteur II, VIII, XI

non chiffré

X 20-30

X 16

X 10

02/04

[email protected]

01 45 21 71 40

[email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Maladie veineuse thrombo-embolique Grossesse....

Documents

Transcript of Maladie veineuse thrombo-embolique Grossesse....