Maladie de Waldenström

Véronique Leblond

Hôpital Pitié Salpêtrière

Paris

Incipient myelomatosis or essential hyperglobulinemia with fibrinogenopenia- a new

syndrome? (1944,Acta Med Scand 177:216)

• 1 Jan Waldenstrom

– 2 patients

– Epistaxis , ADP

– Anémie, thrombopénie

– VS

– Hypergammaglobulinémie

– Infiltrat lymphoide au myélogramme

Macroglobulinemie

de Waldenstrom

OMS:

Lymphome lymphoplasmocytaire

Second International Workshop on Waldenström d’Athènes ( Owen, 2003)

Immunophénotypage :

Score de Matutes < 3

IgM

Définition

• IgM monoclonal gammopathy of any

concentration.

• Bone marrow infiltration with small lymphocytes,

• plasmacytoid cells and plasma cells.

• Diffuse, interstitial or nodular pattern of

infiltration. NB paratrabecular pattern :

• follicular lymphoma requires exclusion with lymph node biopsy and/or t(14;18)

PCR.

• Immunophenotype: sIg+ CD19+ CD20+ CD5-

CD10- CD23-

Définition

CD19 CD20 K+++ forte / L IgM ++/ Ig D

CD22 dim CD25+++

ZAP 70?

Marqueurs B

Marqueurs plasmocytaires

CD5 + / -

Score de Matutes < 3

CD180 low CD11 c +/- (81%)

CD43 low

PAX 5 BCL2+

Bcl6 – Cycline D1

– CD10-

CD103 –

Absence de marqueur spécifique

Mais élimine autres SLP

c IgM

CD38+/- variable CD138 -/ +

Bcl2+ PAX5+

IRF4+ Blimp1+

CD27++/- CD23 +/-

Cellule tumorale : quelle origine?

• Cellule mémoire de la Zone marginale ?

• IgM + IgD- CD27+ • IgM CD19+ CD22 low CD25+ CD27+?

• Cellule post centre germinatif n’ayant pas subi de switch avant la transformation

– Cellules clonotypiques :

• Sang et MO

• CMF/ BM

– Class Switch Recombinaison

– Variation intraclonale ?

Varenotti, Leukemia Lymphoma 2013/ Janz 2013 Jimenez Haematologica 2007/ Paiva Leukemia 2013 M.Cheminant 2013

Cellule tumorale : quelle origine?

– Statut mutationnel VH : 91% Muté

• VH3 :76%

• VH 3-23 :29%

• Absence de séquence consensus en CDR3

• Répertoire similaire aux lymphocytes

B mémoires à IgM

Varenotti, Leukemia Lymphoma 2013/ Janz 2013 Jimenez Haematologica 2007/ Paiva Leukemia 2013 M.Cheminant 2013

LES « OMIQUES »

Apport du « Genome Expression Profiling »

Chng et al (Blood, 2006)

Gutierez et al (Leukemia, 2007)

N 23 10

Comparaison 8 LLC/ 101MM/ 25 s MM 11 LLC / 12 MM

Référence Plasmocytes N/ CD19 N Plasmocytes N/ CD19 N

Sélection des cellules

tumorales

Sélection +

( CD19 et ou CD138+) CMF

Des stratégies expérimentales différentes…. mais le WM constitue une entité transcriptionnelle

Proche de la LLC

IL6 +++ Voie MAPK CD1c++ Cycline D3 p15, p18, p57 Bach2, IRF4

Chng W, Blood 2006

Gutierez, Leukemia 2007

Une cellule mémoire qui exprime de l’IL6

Plasmocytes MM: PAX-5 IRF-4 ,

BLIMP1

Lymphocytes B LLC: IL6

Differential in Gel Electrophoresis

WM Sample

MZL Sample

Internal Standard (pool / all samples)

Up-regulated

Protein in WM

Down-regulated

Protein in WM

Mass spectrometry

(Maldi-TOF and

LC-MS/MS)

FACS Cell

sorting 2D-DIGE

Statistical analysis Protein identification

and validation

Whole proteins

lysate

Perrot et al Blood Cancer Journal 2012

Une entité protéomique

Une entité protéomique

Perrot et al Blood Cancer Journal 2012

WM

MZL

WM

MZL

CLL

208 / 18 polypeptidic spots with p< 0.05 :

WM v MZL = 112 prot.

(↑ 73 ; ↓ 39)

MZL v CLL = 95 prot.

(↑ 63 ; ↓ 32)

WM v CLL = 147 prot

(↑ 78 ; ↓ 69)

S Treon, NEJM 2012

• Whole exome n=10

• MYD88 L265P 90% des MW

• Formes sporadiques

• Formes familiales

Mutation Gain de fonction

Activation de NFKB

WM

(n) Technique MYD mut

Profils MYD88 wild

Treon et al

NEJM, 2012

54 Sanger 90% MLL2 muté (n=2)

Gachard et al

Leukemia, 2012

31

(WM/LPL)

RFLP + Sanger 67%

Varettoni et al

Blood, 2013

58 AS PCR 100% Comparaison avec IgM MGUS (50%)

Xu et al

Blood, 2013

104 AS PCR 93% ↓ BM, IgM, hypogammaglobulinémie

Ansell et al

ASH, 2012

99 Sanger 70%

Gimenez, Leukemia,

2013

117 Q PCR 86% IgM, Lymphocytose, LDH, CD27+CD23+ FMC7++

Vh UM , ↓Vh3-23

Poulain,

Blood, 2013

67 Sanger 79% Femme, SM, CD27+, +3

MYD88 L265P: Un marqueur diagnostic de la MW?

Rare

Absente

« Epidémiologie » des mutations MYD88L265P

Myélome à IgM

Myélome

IgG /IgA MGUS

Cryoglobuline

Amylose

LNH manteau

Leucémie à tricholeucocytes

< 10% MZL (IgM) < 5% LNH

Folliculaire <5% LLC Absent LLC IgM

WM > 80%

20 à 30% DLBC ABC

WM Asymptomatique

WM Symptomatique

MGUS Ig M

TRAITEMENT ABSTENTION

THERAPEUTIQUE

2/3 1/3

Prédisposition

génétique?

Stimulation

antigénique?

Anomalies

Génomiques?

50% MYD88 L265P

Des facteurs de prédisposition?

• Des formes familiales de WM

– Cas jumeaux

– Clusters familiaux

• Phénomène d’anticipation ?

• Facteurs génétiques :

18.7% : 1er degré

1q et 4q

plus jeunes

Mc Master 2006

Treon , Ann Oncol, 2005

18,7

5,1

3,5 3,1 2,71,9

1,2 1,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Any B-cell

malignancy

WM NHL MM CLL MGUS Hodgkin's ALL

Pitié-Salpêtrière : 205 familles

Stimulation antigénique ?

• Virus :

– HHV8 ?

– VHC

• Très discuté

• De nombreux études aux

méthodologies diverses

• Registre suédois

– Maladies autoimmunes

– AHAI, Syndrome de Sjogren

• Infections

– Pneumonie

– Herpes, rickettsioses

• Histoire familiale…

Koshiol et col, Arch Intern Med, 2008 Kristinsson et al, Blood, 2010

Waldenström et cancer • Cancers associés dans la MW (Morra, Varettoni, 7e WM Workshop,

Newport, Ann Oncol 2012 23: 411-415)

– 230 pts, suivi 0.5 à 29.4 ans, 24 cancers, 11 hémopathies

– Sur-risque de

• DLBCL: SIR: 8.64

• MDS/AML: 9.5

• Cancer cérébral: 7.59

– Augmentation du risque de leucémie myéloïdes chez les parents de patients avec forme familiale de MW??

• Cancers associés dans la MW (Ojha Ann Oncol 23: 542-544 )

- 1618 WM

• MDS/AML SIR: 5.3

• LNH: SIR: 4.9

• Myeloma: 4.4

• Colon 2.2

• Mélanome 1.6

• Rein : 1.4

• Impossible de voir l’impact du traitement dans les 2 études

Cytogénétique

• Cytogénétique conventionnelle

• De petites séries de patients

• Cohorte hétérogène sur le plan clinique

• Fréquents échecs… (MO)

• Caryotype anormal : 45 à 50% des cas

– Anomalies numériques et structurales – Certaines récurrentes mais aucune spécifique

• Protocole européen: • 174 pts

• Nouveaux stimulants : DSP 30+IL2

• Intérêt d’un panel en FISH complet

Mansoor, 2001/ Shop, Blood, 2002 / Schop 2006/Terre, 2006/Nguyen Khac, Hematologica, 2012

28% 13% 8% 4% 11% 6% 8% 3%

Probe CEP4

CEP6g-6q21r (Q-Biogen)

13q14r,13q34a,CEP12g (Vysis)

Patient DK : 46,XY[20] FISH : +4, del6q21,-13

CEP4 (Vysis)

Un dialogue entre la cellule MW et son microenvironnement?

Adapté Stone et al., Haematologica 2010

Mutation

MYD88 L265P

Microenvironnement cytokinique

• Mode autocrine et paracrine ?

• Variations de taux sériques de CK et chémokine

• IL15, IL10, MIP1alpha,…..

• IL6

• Production par les LP

– IL 6 / IL 6 R soluble : reflet de la masse tumorale?

– Rôle dans la différenciation

– Effet sur la prolifération et apoptose

• IL21 (Ly T) Levy et col, PNAS, 1990 Roccaro et col, Blood, 2010 Hodge, Blood 2012

Activation de la voie JAK STAT

Excès de facteur Willebrand lors de la maladie de Waldenstrom

↑ VWF:Ag en cas de ↑ densité des microvaisseaux

VEGF présent sur LPL

↑ VWF:Ag en cas de VEGF

mastocytaire ↑ VEGF mastocytaire

en cas de ↑ densité des

microvaisseaux

Hivert, Blood 2012

Valeur pronostique défavorable Indépendante de l’ISSWM

International Prognostic Scoring System WM

• Age > 65 ans

• Plaquettes < 100 g/l

• IgM > 70g/l

• Hémoglobine < 115g/l

• B2 > 3mg/l

• High risk: > 2 facteurs 36% survie à 5 ans • Low risk <1 facteur sauf âge 87% survie à 5 ans

• 1 ere ligne et rechute

Number at riskYears

Survival Time in Years

Pro

po

rtio

n s

urv

ivin

g0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

(p=

0 )

Number of patients at risk:

3692031487395136170203High

1423325079106126143174194216Inte

25334351648796110133152155Low

Morel et al, Blood, 2009

Des facteurs pronostiques biologiques?

Des facteurs pronostiques biologiques?

• Cytogénétique/ FISH?

• Délétion 17p?

• +12

• Masse tumorale /IPSSWM • s CD27 • Mi RNA • s HLA classe I • FLC

• Nouveaux critères de réponse / Nouvelles thérapeutiques ?

• FLC : Outil de suivi?

• Maladie résiduelle?

• CMF > 5%

• MYD88 L265P : quelques cas publiés

Itzykson Haematologica 2008/Leleu, CCR 2011/Paiva Leukemia 2013/ Xu Blood 2013/Varenotti Blood 2013/Jimenez Leukemia 2013

Manifestations cliniques de la

maladie de Waldenström

Adenopathies, SM

<18%

HCT, PLT, GB

Syndrome hyperviscosité

Interaction proteine-

proteine

Cryoglobuline type I

IgM Neuropathie (20%)

Cryoglobuline II (5%)

Agglutinines froides(<5%)

Amylose (1%)

Fatigue

Signes B

Cytokines?

Activité auto anticorps des IGM

• Cryoglobuline de type II

• Maladie des agglutinines froides

• Neuropathies périphériques et IgM

CRYOGLOBULINES

Cryoglobulines: immunoglobulines ayant la

propriété de précipiter à froid (< 37°C) et de se dissoudre à 37°C

2 grands types

Monoclonale pure : Type I liée aux propriétés physicochimiques de l’immunoglobuline

Mixte : Type II

complexes immuns IgM-IgG

IgM activité anti-IgG

IgM : monoclonale

Polyclonale Type III

Manifestations cliniques

• Fatigue

• Arthralgies

• Manifestations cutanées ( purpura, ulcères, nécrose etc..

• Manifestations rénales

• Neuropathie

Manifestations cutanées

Manifestations cutanées

CRYOGLOBULINEMIE:

Manifestations fréquentes

30%

Atteinte rénale:

protéinurie,

hématurie

microscocopique

20-60%: neuropathies

douloureuse avec

atteinte du nerf

périphérique

Neuropathie sur cryoglobulinémie:

Tableaux cliniques EMG: axonal

Multinévrite ou polyneuropathie

asymétrique

Sensitive

(paresthésie, brulûre)

Sensitivo-motrice

+/- Signes associés cutanés

Neuropathie sur cryoglobulinémie:

Diagnostic

• Clinique

• EMG

• Biologie

• Biopsie nerveuse

Vascularite nécrosante

sur cryoglobulinémie

Vascularite

cryoglobulinémique

2 à 6% atteinte digestive 5%: Atteinte pulmonaire avec

hémorragie intra alvéolaire

CRYOGLOBULINEMIE: manifestations

rares

BIOLOGIE et HISTOLOGIE

Biologie

• Pic monoclonal IgM

• C4 effondré

• Activité facteur rhumatoïde dans le type II

• Recherche de cryoglobuline à répéter +++

• L’amplitude thermique peut être large

• La présence de cryoglobuline peut augmenter la viscosité sanguine

• Cryocrit pour évaluer la quantité de cryoglobuline

Cryo svt abondante (1-30g/l),

Cryoglobulinémie

monoclonale (type I)

EP/IF: IgG ou IgM monoclonale

Pas de facteur rhumatoïde

Hypocomplémentémie = inconstante

obstruction vasculaire « mécanique »

avec ischémie d’aval

Cryoglobulinémie

mixte (type II)

Vascularite

par immuns complexes

EP/IF: IgM monoclonale, quasi tjrs ,

= auto-anticorps anti IgG

= facteur rhumatoïde + +

Cryo svt peu abondante ≤ 1 g/l

Hypocomplémentémie par

consommation « classique »

(CH50, C4 C3 ± )

Cryoglobuline et viscosité

BIOLOGIE et HISTOLOGIE

Histologie

infiltrats inflammatoires au niveau des petits vaisseaux avec thrombi hyalins

Vascularite leucocytoclasique dans la peau

Aspect de glomérulopathie membrano proliférative au niveau rénal

Vascularite leucocytoclasique

caractérisée

par un infiltrat de

polynucléaires neutrophiles

situé au pourtour et dans les

parois des capillaires

dermiques, avec débris

nucléaires et nécrose

fibrinoïde pariétale des

vaisseaux (HES, × 200) ( peau).

Infiltrat avec thrombi hyalin

( nerf)

Atteinte rénale avec glomérulopathie membrano-proliférative

Cryoglobulinemie avec acrocyanose sévère chez un patient

avec une maladie de Waldenström avant (A) et après (B)

réchauffement et plasmaphérèse

MALADIE DES AGGLUTININES FROIDES

Cas clinique

MR DR, 69 ans

• ATCD : – Syndrome de Raynaud

– Hernie hiatale

• HDLM : – En 1999 bilan d’une anémie

• 9.4g/dL d’Hb, VGM 101, réticulocytes 153G/l, type hémolytique

• signes indirects témoignant d’une maladie des agglutinines froides (MAF) (agglutination réversible par chauffage à 37°)

– Examens médullaires • Myélogramme : 2% de lymphocytes atypiques

• Immunophénotypage : discret clone CD19+, CD20+, CD22+, CD5+ et FMC7

• Biopsie ostéomédullaire : infiltration lymphoplasmocytaire IgMk

Maladie de Waldenstrom (MDW)

• Électrophorèse des protides : absence de composant monoclonal

1999 - 2004

– Phase de surveillance simple • Anémie non symptomatique

• Stabilité de l’acrosyndrome grâce aux mesures préventives (protection des extrémités en période hivernale, impossibilité de séjourner en zones tropicales)

– Biologie avril 2004 • Hb 10.6g/dl

• « aggravation » du phénomène d’agglutinine froide le passage à 37° ne permet plus de d’annihiler l’agglutination

• Lymphocytose à 5G/l

• EPP : composant monoclonal IgM à 15.9g/l

Décision de prise en charge thérapeutique sur l’évolutivité de la MDW

2004 - 2012

• Traitements effectués

– Rituximab : (375mg/m²) 1 injection tous les 15j durant les périodes

hivernales entre septembre 2004 et mars 2010 • Composant monoclonal stable

• Taux d’hémoglobine stable

• Amélioration de l’acrosyndrome

– Chloraminophène : 3cp par jour de janvier 2005 à juin 2007 stoppé pour agranulocytose toxique

• Efficacité sur le composant monoclonal devenant indosable

• Taux d’hémoglobine stable

– Survenue d’une poussée d’hémolyse en octobre 2005 (hb 6.9g/l) motivant la prescription de cures de corticothérapie (1mg/kg/j) itératives

Novembre 2012 – début 2013

• abstention thérapeutique jusqu’en novembre 2012 – Evolution du taux d’hémoglobine de 11g/dl à 9g/dl

– Progression du composant monoclonal IgMk 7g/l à 13g/l en 6 mois

• Décision de reprise thérapeutique sur l’évolutivité du composant monoclonal par : – Rituximab 375mg/m²

– Fludarabine 40mg/m² PO de J1 à J5

• Après 1 Cycle – Hospitalisé aux urgences pour malaise

Janvier 2013 la crise

• Biologie standard – Anémie à 4.1g/dL d’allure hémolytique avec agglutination

• Examens complémentaires réalisés

– Myélogramme : absence d’infiltration lympho-plasmocytaire ou

de signes de myélodysplasie

– Bilan étiologique :

• PCR EBV, Parvovirus B19, CMV et HHV6 négatives sur prélèvements

sanguins et médullaires

• Hémocultures sanguines stériles

• Recherche de virus respiratoires (VRS, grippe, rhinovirus) négative

Janvier 2013 la crise

• Bilan immuno-hématologique

– Test de coombs :

• Titrage/amplitude thermique agglutinines froides à +4°C et +37°C

supérieurs à 512

• Test Direct à l'antiglobuline anti-IgG Négatif, anti-C3d Positif 3+

Incapacité de l’EFS à sélectionner des Culots Globulaires adultes

(CGA) compatibles

– Tests fonctionnels du complément :

• CH50 inévaluable (temps d’hémolyse trop long)

• C3: 0.62g/l ( 0.8 – 1.59)

• C4: 0.03g/l ( 0.19 – 0.6)

1. Anémie hémolytique secondaire à la fludarabine

2. Poussée d’hémolyse de la maladie des agglutinines froides

3. Toxicité hématologique de la chimiothérapie

4. Effet « flare »

Comment envisagez-vous la situation

clinique du patient ? (1 seule réponse)

1. Anémie hémolytique secondaire à la fludarabine

2. Poussée d’hémolyse de la maladie des agglutinines froides

3. Toxicité hématologique de la chimiothérapie

4. Effet « flare »

Comment envisagez-vous la situation

clinique du patient ? (Notre avis)

Maladie des agglutinines froides

• Rare, 1 cas pour un million d’habitants par an

• Age médian au diagnostic = 75 ans

• Anémie hémolytique chronique

• Coombs IgG -, complément +++

• Titre d’agglutinines froides à +4°C > 1/64

• Présence d’une IgM kappa > 90%

• Activité anti-I (plus rarement anti-i, anti-Pr)

• Restriction répertoire IGHV4-34

• Association fréquente à une hémopathie lymphoïde

Critères

diagnostiques

• Amplitude thermique souvent large (30°-35°C)

donc agglutination dans le tube (étuve ++++

faux CCMH)

• Fixation du C 3b sur l’IgM avec activation du

complément et lyse macrophage dépendante (

Foie, rate etc..)

• Il peut exister une hémolyse intravasculaire

médiée par le C5 avec une augmentation de la

synthèse du complément ( phénomène

d’exacerbation)

• Diminution de C3 et C4

Maladie des agglutinines froides

Maladie des agglutinines froides

Predominant pathways of complement-mediated haemolysis in cold agglutinin disease. Cooling

during passage through the peripheral circulation allows cold agglutinin (CA) to bind to erythrocytes,

causing agglutination and fixation of complement C1 complex. C1 esterase activates complement

proteins C4 and C2, generating C3 convertase, which binds and splits C3, resulting in deposition of

C3b on the cell surface. Upon subsequent warming, CA is dissolved and the agglutinated cells

detach from each other, while C3b remains bound. C3b may in turn activate C5, leading to the

formation of the membrane attack complex and intravascular haemolysis. In steady-state disease,

however, destruction of C3b-coated erythrocytes is mediated by reticulo-endothelial cells, mainly in

the liver. C3b is converted to C3d on the surviving erythrocytes, which are then released into the

systemic circulation. ( Berentsen, Br J Haematol, 2011)

Maladie des agglutinines froides

• Entité distincte ?

• Etude BOM / MAF

• 54 patients

• Infiltration nodulaire

• LyB non

plasmacytoïdes

• CD20+, IgM+, IgD+,

CD27+, CD38-, MUM1-,

BLIMP1-

• Pas de mutation

MYD88 L265P

Randen et al., Haematologica, 2013

Comment envisagez-vous la situation

clinique du patient ?

2. Poussée d’hémolyse de la maladie des agglutinines froides

- contexte (acrosyndrome)

- critères diagnostiques d’une MAF

- amplitude d’agglutination élevée (+4°C à > +37°C)

3. Anémie hémolytique à la fludarabine

- Coombs IgG +

- non rapporté dans l’étude princeps RF/MAF1

1Berentsen et al., Blood 2010

1. NON: contre-indiquée

2. NON: ne sert à rien

3. OUI: risque vital en jeu

Procéderiez-vous à une transfusion ?

1. NON: contre-indiquée

2. NON: ne sert à rien

3. OUI: risque vital en jeu

- anémie symptomatique (malaise)

- pas d’autre moyen thérapeutique plus rapide

- limiter le risque d’hémolyse transfusionnelle (CG,

perfusions et patient chauffés)

Procéderiez-vous à une transfusion ?

1. Bolus de corticoïdes

2. Echanges plasmatiques

3. Transfusion(s) seule(s)

4. Eculizumab

Mesures thérapeutiques

pour la poussée d’hémolyse ?

1. Bolus de corticoïdes

2. Echanges plasmatiques

3. Transfusion(s) seule(s)

4. Eculizumab

Mesures thérapeutiques

pour la poussée d’hémolyse ?

Prise en charge réalisée

• Support transfusionnel – Pas de CGA disponibles sans risque majeur d’hémolyse à contre-

balancer avec le risque vital de l’anémie à 4.1g/dl

– Transfusion CGA chauffés à 37° après traitement de la MAF

• MAF – Échec initial de bolus de corticoïdes (2mg/kg/j 2j puis décroissance)

– Eculizumab :

• 900mg/j pour la première administration puis 600mg/j

• 1 injection toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis 1/mois

• MDW – Bendamustine (70mg/m² J1-J2) seule 2C puis associée au Rituximab

(500mg/m²) J1=J28

1. Rituximab-Fludarabine

2. Rituximab-Bendamustine

3. Chimiothérapie comprenant du Bortezomib

4. Splénectomie

5. Eculizumab

Quelles solutions thérapeutiques

pour les MAF résistantes au rituximab ?

1. Rituximab-Fludarabine

2. Rituximab-Bendamustine

3. Chimiothérapie comprenant du Bortezomib

4. Splénectomie

5. Eculizumab

Quelles solutions thérapeutiques

pour les MAF résistantes au rituximab ?

Quelles solutions thérapeutiques

pour les MAF résistantes au rituximab ?

Taux de réponse RC

Durée médiane

de réponse

15% <5%courte, cortico-

dépendance

15% <5% -

50% <5% 11 mois

75% 20% 66 mois

Corticoïdes

Alkylants

Rituximab

Rituximab + Fludarabine

1. Rituximab-Fludarabine

- 2 séries prospectives1,2

- 29 patients pour la plus importante

- Rituximab 375mg/m2 à J1, Fludarabine 40mg/m2 J1-5; 4 cycles

tous les 28 jours

- taux global de réponse autour de 75% (dont 21% de RC)

- durée médiane de réponse de 66 mois

1 Berentsen et al., Blood 2010

2 Schollkopf et al., Leuk Lymph 2006

Quelles solutions thérapeutiques pour les MAF

résistantes au rituximab ?

2. Rituximab-Bendamustine3

3. Bortezomib4,5

5. Eculizumab6

- Expérience reposant sur des cas rapportés…

4. Splénectomie

- Inefficace

- Hémolyse extra-vasculaire essentiellement intra-hépatique

3 Gueli et al., Blood Transf, 2013

4 Carson et al., Blood, 2010 5 Treon et al., ASCO meeting, 2008

6 Roth et al., Blood, 2009

Quelles solutions thérapeutiques pour les MAF

résistantes au rituximab ?

Solutions thérapeutiques ?

1. Cibler le clone B +++

2. Cibler le complément

1. OUI selon les mêmes modalités

2. OUI mais selon d’autres modalités

3. NON: pas d’AMM dans cette indication et très coûteux

Auriez-vous réalisé de l’éculizumab?

1. OUI selon les mêmes modalités

2. OUI mais selon d’autres modalités

3. NON: pas d’AMM dans cette indication et très coûteux

Auriez-vous réalisé de l’éculizumab?

1. OUI mais selon d’autres modalités

- demi-vie de 11-12 jours

- modalités dans d’autres maladies hémolytiques (HPN et SHUa):

. 600 mg 1 fois par semaine pendant 4 semaines

. 900 mg à la 5ème semaine puis tous les 15 jours

- à réserver aux crises hémolytiques sévères avec composante

intra-vasculaire nette ?

Auriez-vous réalisé de l’éculizumab?

Auriez-vous réalisé de l’éculizumab?

Cinétique intervention/paramètres

biologiques depuis janvier 2013

Injections d’éculizumab

Transfusions

janvier février/mars/avril/mai juin juillet

janvier – juillet 2013

15

10

5

0

Hb g/dl

IgM g/l

• complément sérique : l’activité

fonctionnelle reste faible

• Immuno-hématologie : le test de

coombs est toujours positif

• Disparition de l’acrosyndrome

Taux d’hémoglobine (g/dl)

Composant monoclonal (g/l)

Propositions devant l’évolution dissociée ?

1. Eculizumab seul au long cours

2. Poursuite Rituximab-Bendamustine (6 à 8 cycles) et

éculizumab au long cours

3. Reprendre Rituximab-Fludarabine

4. Escalade thérapeutique afin d’obtenir la rémission complète

Propositions devant l’évolution dissociée ?

1. Eculizumab seul au long cours

2. Poursuite Rituximab-Bendamustine (6 à 8 cycles) et

éculizumab au long cours

3. Reprendre Rituximab-Fludarabine

4. Escalade thérapeutique afin d’obtenir la RC

- Activité agglutinine liée aux propriétés physico-chimiques

de l’Ig plutôt qu’au taux d’Ig

- R-FC ? Autre anti-CD20 moins dépendant du

complément (obinituzumab)

NEUROPATHIES

ET

IgM

Neuropathie périphérique et IgM monoclonale

Le plus souvent:

neuropathie

“anti-MAG”

Neuropathies liées à une interaction

de l’IgM sur la gaine de myéline

Neuropathie anti-MAG:

espacement des lamelles de myéline

Polyradiculonévrite

Démyélinisation segmentaire

Neuropathie Anti-MAG: Tableaux

cliniques

EMG: Démyélinisant

Paresthésie

Hypoesthésie

Distale

Symétrique

Membres inférieurs

+/- Membres supérieurs

Douleurs

Distale

Symétrique

Brûlure

Etaux

Ataxie

D. Moteur

Distal

Symétrique

Releveur pieds

Tremblement

50% des neuropathies

associées aux IgM

Neuropathie Anti-MAG: Diagnostic

• Clinique

• EMG: Démyélinisation distale ++ fibre longue

dépendante

• Anti-Myéline + (immunofluo) , MAG> 2000 UI BTU

(Elisa)

Pas de PL

Pas de biopsie de nerf

Autres neuropathies démyélinisantes rares ( 5-15%)

• C hronic

• A taxic

• N europathy

• O phtalmoplegia

• M Protein

• A gglutination

• D isialosyl gangliosides antibodies ( GD1b, G D1a, GT1b etc…)

L’épitope disialosyl est présent sur la glycophorine des hématies avec une AHAI par agglutinines froides avec une activité anti-Pr2

Anticorps anti sulfatide glucuronyl

paragloboside (SGPG) et sulfatide glucuronyl

lactosaminyl paragloboside (SGLPG) souvent

associés aux anti MAG ( 5% des

neuropathies)

Autres antigangliosides GM1 (neuropathie

multifocale avec atteinte motrice), GM2

Autres neuropathies démyélinisantes rares

(5-15%)

Dépôt amyloïdes.

infiltrat lymphomateux

Dépôt d’immunoglobulines

Vascularite cryoglobulinémique

Neuropathies liées à une interaction de l’IgM sur l’ axone

Cas clinique

• M. PP, 39 ans

• ATCD : – Troubles du rythme cardiaque sous bétabloquants

• Histoire de la maladie :

– Hospitalisation en Neurologie devant l’apparition rapidement

progressive (3 mois) de paresthésies douloureuses des membres

inférieurs associées à des troubles de la marche (sensation de

dérobement).

– Altération de l’état général avec perte de 10kg en un an.

Hypoesthésie de la voûte plantaire, hypopallesthésie et ataxie à

la marche mais pas de déficit moteur à l’examen clinique.

Examens complémentaires

• EMG : – Mise en évidence d’une polyneuropathie sensitivo-motrice prédominante aux

membres inférieurs – Absence de bloc de conduction

• Ponction lombaire : – Pas d’élément – Protéinorachie à 0,64 g/L (N=0,15-0,45)

• EPP : – 1 fraction supplémentaire évaluée à 3,4 g/L dans la zone des gammaglobulines – IF : condensation IgM kappa monoclonale

• Bilan immunologique : – Complément : CH50 et C4 abaissés; C3 normal – Cryoglobuline positive associant une IgM kappa et d’autres Ig polyclonales – Anticorps anti-GM1 positifs à 1/200ème ; anti-MAG négatifs

Examens complémentaires

• BOM : – infiltration lympho-plasmocytaire nodulaire et interstitielle

– phénotype CD20+, CD22+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, avec expression monotypique kappa.

QUESTIONS

• Quel est votre diagnostic concernant le problème hématologique ?

• Quelles sont votre démarche et vos hypothèses diagnostiques pour l’atteinte neurologique ?

Diagnostic ?

• Macroglobulinémie de Waldenström symptomatique

- gammapathie monoclonale IgM kappa

- infiltration médullaire lympho-plasmocytaire

- tableau de neuropathie

• Le problème est l’étiologie de la neuropathie

- démyélinisante ? axonale ?

- lien avec la gammapathie ? activité auto-anticorps ? amylose ?

- PRNa ? infiltration tumorale ?

Neuropathies et Waldenström

• Liées à une interaction avec la gaine de myéline (démyélinisante)

- activité auto-anticorps: anti-MAG ++, plus rare anti-SGPG…

- polyradiculonévrite aiguë/chronique

Anti-MAG

Espacement des lamelles de myéline

PRN

Démyélinisation segmentaire

Neuropathies et Waldenström

• Liées à une interaction avec l’axone (axonale)

- activité auto-anticorps: anti-GM1, GM2, GD1b

- propriétés physico-chimiques de l’Ig:

. cryoglobuline

. dépôts: amylose, IgM endoneural (rare)

- infiltration tumorale spécifique

- mécanisme inconnu

Démarche et hypothèses diagnostiques ?

• Biologie standard

• EPP/IEP, complément, recherche de cryoglobuline

• Anticorps anti-nerf : anti-MAG, anti-gangliosides

• Ponction lombaire :

• protéinorachie ? cellularité ?

• immunophénotypage, Transfix

• EMG : atteinte axonale ? démyélinisante ? mixte ? bloc de

conduction ?

• IRM médullaire : infiltration racines ?

Démarche et hypothèses diagnostiques ?

Pour Contre

Atteinte sensitive, fréquence anti-MAG négatifs

Clinique compatible,

hyperprotéinorachieabsence de bloc de conduction

anti-GM1 + pas d'atteinte motrice clinique

Caractère sensitif et douloureux kappa

Tableaux clinique et biologique

compatibles-

AEG, caractère rapide et douloureux PL négative

Anti-MAG

PRN

Anti-GM1

Infiltration tumorale

Amylose

Cryoglobuline

Démarche et hypothèses diagnostiques ?

- Pas de tableau typique

- Présence de signaux d’alerte: AEG, caractère

douloureux et rapidement progressif

- Indication à une biopsie neuro-musculaire

Pour Contre

Atteinte sensitive, fréquence anti-MAG négatifs

Clinique compatible,

hyperprotéinorachieabsence de bloc de conduction

anti-GM1 + pas d'atteinte motrice clinique

Caractère sensitif et douloureux kappa

Tableaux clinique et biologique

compatibles-

AEG, caractère rapide et douloureux PL négativeInfiltration tumorale

Anti-MAG

PRN

Anti-GM1

Amylose

Cryoglobuline

QUESTIONS

• Après plusieurs discussions houleuses, une biopsie neuro-musculaire est finalement réalisée. La conclusion de cet examen est la suivante: – lésions de dénervation motrice associée à une axonopathie à prédominance

sensitive

– vascularite lymphocytaire avec présence d’infiltrats lymphocytaires très florides en vasculaire et péri-vasculaire

– images de thrombose veineuse.

• Jugiez-vous utile la réalisation de cet examen ? Justifiez.

• Cela modifie-t-il vos hypothèses diagnostiques principales ? Souhaitez-vous compléter le bilan étiologique ?

Apport de la biopsie neuro-musculaire

CD20

Infiltrat lymphocytaire périneural

• Caractériser l’infiltrat : LyB ?

LyT?

• Recherche d’une clonalité par

PCR

• Comparaison infiltrats

nerveux/médullaires

Cryoglobuline ?

Infiltration tumorale ?

Apport de la CEF et du Transfix (LCR)

SANS

TransfixTM

AVEC

TransfixTM

Lymphocytes=5%

CD45

Str

uc

ture

CD8+=36%

CD3

CD

8

CD3+=94% / CD4+=57%

CD3

CD

4

CD3+=100% / CD4+=60%Lymphocytes=5%

CD45

Str

uctu

re

CD3

CD

4

CD8+=35%

CD3

CD

8

QUESTIONS

• Discutez votre stratégie thérapeutique selon les hypothèses que vous avez retenues ?

Traitement ?

Cryoglobuline Infiltration tumorale

Traitement de l'hémopathie ++ Traitement de l'hémopathie ++

Corticothérapie + traitement intrathécal

Echanges plasmatiquesBonne diffusion neuro-méningée :

MTX, AraC

Inefficacité IgIV Inefficacité IgIV

R-CHOP

MTX 3g/m2

PL thérapeutiques associant

Dépomédrol/AraC

Notre patient: Infiltration lymphocytaire B floride sur BNM +

clonalité B positive

Viala et al., JPNS, 2012 Signaux d’alerte:

-AEG, caractère douloureux, évolution rapidement progressif

-topographie multifocale, atteinte paires crâniennes

-dysautonomie, signes cutanés, atteinte cœur/rein/poumon

Discuter

BNM

Options thérapeutiques

Complete response (CR)

• Absence of serum monoclonal IgM protein by

immunofixation

• Normal serum IgM level

• Complete resolution of lymphadenopathy and

splenomegaly if present at baseline

• Morphologically normal bone marrow aspirate

and trephine biopsy

Very Good Partial Response (VGPR)

• Monoclonal IgM protein is detectable

• >90% reduction in serum IgM level from

baseline

• Decreased lymphadenopathy/ splenomegaly if

present at baseline

• No new signs or symptoms of active disease

Partial response (PR)

• Monoclonal IgM protein is detectable

• >50% but <90% reduction in serum IgM level

from baseline

• Decreased lymphadenopathy / splenomegaly if

present at baseline

• No new signs or symptoms of active disease

Minor response (MR)

• Monoclonal IgM protein is detectable

• >25% but <50% reduction in serum IgM

level from baseline

• No new signs or symptoms of active

disease

Stable disease (SD)

• Monoclonal IgM protein is detectable

• <25% reduction and <25% increase in

serum IgM level from baseline

• No progression in lymphadenopathy /

splenomegaly

• No new signs or symptoms of active

disease

Progressive disease (PD)

• >25% increase in serum IgM level from

lowest nadir and / or

• progression in clinical features

attributable to the disease

Critères de réponse (Owen R Br J Haematol. 2013 Jan;160(2):171-6.)

Traitement

Réponse

vitesse

réponse

durée coût Toxicité

hémato

Infection

opportuniste

Toxicité cellules souches

Autres complications

Chloraminophène 40% >6 m 12mois + modérée non oui MDS/LAM

Analogues des purines

50% 1-2mois 2-6 mois ++ oui oui oui MDS/LAM?

Rituximab 30% 3-5mois 1mois +++ non Non Non flare

Bortezomib 60% 2mois 4mois +++ modérée HSV/VZV Non neuropathie

Traitement de première ligne en monothérapie: avantages et inconvénients

A randomized trial of chlorambucil vs fludarabine as initial therapy for Waldenström’s macroglobulinemia (WM), non MALT marginal zone lymphoma (MZL) and non-IgM lymphoplasmacytic lymphoma (LPL) (WM1 trial)

Leblond V et al , J Clin Oncol 2013 Lymphoma Clinical Studies Group (NCRI) (UK) French Cooperative Group CLL/WM (France) GOELAMS (France) GELA (France)

Australasian Leukaemia & Lymphoma Group (ALLG)

Trial design Trial design

Response Evaluation Fludarabine

(N=207)

Chlorambucil

(N=207)

P-value

Assessed N=187 N=185

PR

CR

PR+CR

88 (47%)

11 (6%)

99 (53%)

76 (41%)

4 (2%)

80 (43%)

0.06

Stable 66 (35%) 68 (37%)

Failure 22 (12%) 37 (20% ) 0.03

Median of response

duration

50.1 m 34.6 m 0.0005

5 year-Cumulative

response rate

26.1% 8.3%

Progression-free survival Median follow-up : 36.3 months

Randomisation Median (m) 95%C I

Fludarabine (N=207) 36.3 m 29.8; 44.5

Chlorambucil (N=207) 27.1 m 21.3; 32.5

p=0.012

Hazard Ratio

[95%CI]

P-

value

Chlorambucil 1.34 [1.05 ; 1.71] 0.02

Age > 70 years 1.39 [1.08; 1.80] 0.01

Albumin < 40 g/l 1.41 [1.08; 1.82] 0.01

Beta 2 microglobulin

>3 mg/l 1.18 [0.92; 1.52] 0.19

Progression-free survival

(Adjusted analysis) Progression-free survival

(Adjusted analysis)

Disease-free survival

Randomisation Median

(months) 95%CI

Fludarabine ( N=99) 38.3 m 31.0; 46.4

Chlorambucil ( N=80) 19.9 m 16.1; 29.2

p=0.0005

Fludarabine Chlorambucil

5 yr-

OS 69.4 % 61.8%

Overall survival

p=0.046

Cancers et Richter dans l’étude WM1 (Leblond V et al J Clin Oncol 2013)

Fludarabine (N=207)

Chlorambucil (N=207)

P-value

2nd Malignancies

6 yr-cumulative incidence

-Solid tumors -Hematological malignancies

5

3.7%

4 1

20

20.6%

15 5

0.001

Richter syndromes

6 yr-cumulative incidence

11 7.2%

14 9.7%

0.59

0 20 40 60 80 100

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Months

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e

Fludarabine

Chlorambucil

Fludarabine Chlorambucil

Fludarabine

Chlorambucil

Immuno- chimiothérapies

Combination n naïve ORR Major CR TTP Ref

R + Cy + Dex 72 100% 83% 74% 7% 35 mo Dimopoulos MA 2007

R + Fludarabine 43 63% 95% 86% 4% 51 mo Treon SP 2008

R+2 CDA 29 70% 89% 75% 20% NR Lazlo D 2010

R + Flu + Cy

43 65% 79% 74% 11% ~50 mo Tedeschi A 2012

R+Flu+Cy 82 33% 81% 74% 10% 70% à 2

ans

Souchet 2014

R + Bortezomib 26 100% 88% 65% 4% NR Ghobrial IM 2010

R + Thalidomide 25 80% 72% 64% 4% 35 mo Treon SP 2008

R + Bort + Dex 23 100% 96% 83% 13% NR Treon SP 2009

R + Bortezomib 37 0% 81% 51% 5% 16 mo Ghobrial IM 2010

R + Bortezomib 10 0% 90% 90% 0% UK Agathocleous A 2010

R+Bort+Dex 59 100% 85% 68% 3% 42mo Dimopoulos MA 2013

R + CHOP 23 100% 91% 80% 9% 52mo Buske C 2008

Newport consensus 2012:

particularités Pour les patients avec neuropathie anti

MAG: • Rituximab monothérapie si progression lente

• Rituximab + chimiothérapie si progression rapide

Pour les patients bulky R-CHOP ou RFC

Pour les patients avec hyperviscosité R-

CHOP, RFC, R benda , R bortezomib +

plasmaphérèses

Immunotherapy-based regimen in anti-MAG

neuropathy: results in 45 patients

Hospital MA(1), Viala K(2), Dragomir S(2), Levy V(3) , Neil J(4), Musset L(4), Choquet S(1), Leger JM(5), and

Leblond V (1)

Haematologica 2013,98:156

Characteristic Rituximab combination Rituximab alone

No. of patients, N 19 26

Median age, y (range) 68 (42-85) 67 (47-86)

Sex: male/female 12/7 14/12

Lymphoplasmacytic cell bone

marrow infiltration, N (%)

8 (42%) 10 (38%)

Spike IgM level, g/L (range) 3.8 (0-18) 3.5 (0-15.2)

Anti-MAG titer, BTU (range) 60000 (1000->70000) 61000 (5800->70000)

Modified Rankin Score 2: 0 patients

3: 7 patients (37%)

4: 12 patients (63%)

2: 8 patients (30%)

3: 13 (50%)

4: 5 (20%)

Pain 14 (73%) 22 (84%)

Ataxia 18 (95%) 17 (65%)

Motor deficit 11 (58%) 14 (54%)

Sensory deficit 19 (100%) 25 (96%)

Previous treatment 7 (36%) 20 (77%)

Rituximab 2 (10%) 0

Chlorambucil 4 (21%) 20 (77%)

IgIV 1 (5%) 0

Patients characteristics: 45 patients

Réponse au traitement Immunochemotherapy

• Sixteen patients (84%) improved,

• 2 patients (10%) stabilized (one after RDC treatment and one after RF treatment) and

• 1 patient (5%) deteriorated (after RFC treatment).

Immunotherapy

• Twenty-one patients (80%) improved,

• 4 (15%) stabilized and

• 1 (4%) deteriorated.

Réponse au traitement

Immunothérapie Médiane de réponse: 9.5 mois

Immunochimiothérapie

Médiane de réponse: 5 mois P=0.03

Changes in IgM and anti-MAG antibody levels after treatment

P< 0.03 P=0.65 IgM Anti MAG

Asymptomatic WM Symptomatic WM*

Hyperviscosity

Plasmapheresis

Yes No

mild Rituximab/ chemotherapy e.g. (DRC)

Rituximab/chemotherapye.g. :Dexamethasone + rituximab+ cyclophosphamide (DRC)

Rituximab/Bendamustine

Fludarabine/Rituximab (FR)

Rituximab/ proteasomeinhibitor

Bortomib/rituximab/ dexametahasone

Observation

Medically Fit

Consider clinical trial

Symptomatic WM*

Medically Non-Fit

Consider clinical trial

Single agent therapye.g. RituximabChlorambucilFludarabine

Bortezomib combinatione.g. Bortezomib/Rituximab

TREATMENT ALGORITHM: WM in first line ( How to manage WM, Buske C, Leblond V. Leukemia 2013)

Asymptomatic WM

Symptomatic WM*

Hyperviscosity

Plasmapheresis

Yes No

Novel compounds

within clinical trials

Rituximab/chemotherapy

Response > 12 months

Repeat first line

treatment

Response < 12 months

Change to alternate

Rituximab/chemotherapy

Response < 12 months and

aggressive clinical course

Consider ASCT

2nd relapse, failure

after ASCT discuss

allograft (within clinical

trials)

Chemoresistant disease

Consider clinical trials

with novel compounds

Observation

Medically Fit

Consider clinical trial

Symptomatic WM*

Medically Non-Fit

Consider clinical trial

Mild

rituximab/chemothera

py

Or chemotherapy

alone

(e.g. Chlorambucil,

fludarabine)

Bortezomib

combination

e.g.

Bortezomib/Rituximab

Depending on first

line therapy

TREATMENT ALGORITHM: WM IN RELAPSE (How to manage WM, Buske C, Leblond V. Leukemia 2013)

TRAF6

IRAK1 IRAK4

T

L

R

MYD88

TLR pathway

NF KB

p65 p50

IKKβ IKKα IKKγ

IkB α

p65 p50

BTK

JAK / STAT

Mir 155

AKT

IL10/IL6 / IgM

Survie

Apoptose

Proliférati

on

Rôle de MYD88 L265P dans la MW

Treon, NEJM 2012/Poulain, Blood 2013/ Yang Blood 2013/ Ansell ASH 2013

╥

Oxozeaenol

TAK1

Peptide anti MYD88

Anti IRAK

Moreau, Blood 2006/Leleu, Blood 2007/Leleu, Blood 2008/Roccaro, Blood 2009

Ibrutinib

PI3K-delta inhibitors

• 63 patients avec une MW avancée traités par Ibrutinib 420 mg/ j

• Réponse observée en 4 semaines, réponse globale: 83%

• Toxicité > grade 2: thrombopénie 14,3%, neutropénie 19%

• 8 arrêts de traitement (progression: 4, MDS:1, thrombopénie :1, hématome: 1, décision patient: 1)

• La mutation de MYD88 entraine une activation de la voie du BCR cible des inhibiteurs

Ibrutinib et maladie de Waldenström (MW)

ASH 2013 - D’après Treon SP et al 251., abstr. , actualisé

Réponse N %

Très bonne réponse partielle

6 9,5

RP 34 54

RM 12 19

Stable 10 16

progression 1 2

• La mutation de CXCR4 ( mutation activatrice) modifie la réponse à l’ibrutinib

• Impact de la mutation CXCR4 observées chez 30% des MW sur la réponse au traitement

Ibrutinib et maladie de Waldenström

ASH 2013 - D’après Treon SP et al 251., abstr. , actualisé

Régulateurs proximaux; récepteurs ex BCR, TOLL R

Seconds messagers

Tyrosine kinase ex BTK

Sérine thréonine kinase

ex PKC

MA

PK

Erk

MA

PK

P38

mT

OR

NF

kB

Facteurs de transcription

Prolifération Survie Mobilité Réparation

Inhibiteur

protéasome

Synthèse ADN Chimiothérapie

Inhibiteur adénosine

déaminase

Enzastaurine

PI3

K

Akt

idelalisib

périfosine

Inhibiteur BTK

(ibrutinib)

Everolimus,

Temsirolimus

Inhibiteur des désacétylases

(panibostat)

IMIDs?(Essai Revlimid Leleu)

Interaction avec le microenvironnement

Inhibiteur BcL-2 (ABT 199)