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Maîtrise des dépenses et de la prise en charge

des RAMEDistes

Note de cadrage

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aisTABLE DES MATIÈRES

I. Introduction 7II. Enregistrement de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED 7III. Tarification des prestations 8IV. Coûts des prestations servies aux Ramédistes 9V. Modalités alternatives de rémunération des prestataires 10VI. Le Financement du RAMED 11

A. Les sources de financement 11 B. Séparation des fonctions de financement et de prestation 12 C. Quelles leçons de l’expérience internationale pour le financement du RAMED? 13

VII. Le panier de soins du RAMED et la prise en charge des ALD/ALC 15

A. Le panier de soins 15 B. La prise en charge des ALD/ALC 18

VIII. Conclusion 20

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Abréviations :

ALC : Affection Lourde et Couteuse

ALD : Affection de Longue Durée

ANAM : Agence Nationale d’Assurance Maladie

ENSP : Ecole Nationale de Santé Publique

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

RAMED : Régime d’Assistance Médicale

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I. Introduction

Cette note de cadrage est le résultat d’un atelier de préparation du Symposium International sur la Couverture Sanitaire des Populations Démunies organisé, avec l’appui de l’OMS, à El Jadida du 19 au 21 Février 2015 avec la participation des directions centrales du Ministère de la Santé, d’hôpitaux régionaux et universitaires, de représentants de directions régionales de la santé, ainsi que du Ministère des Finances, du Ministère de l’Intérieur, de l’ANAM, du Haut-Commissariat au Plan, de l’ENSP, et des partenaires techniques et financiers.

L’objectif principal de cet atelier était d’examiner, à la lumière de l’expérience internationale, les questions essentielles liées à la maitrise des coûts, au financement et au panier de soins du RAMED et formuler des options et des recommandations à l’intention du Symposium International sur la Couverture Sanitaire des Populations Démunies. Plus spécifiquement, il s’agissait de faire le point sur l’information disponible en matière de coût et de consommation médicale des bénéficiaires du RAMED; sur le financement actuel et futur du RAMED; sur les modalités d’allocation de ressources aux établissements de soins; sur la tarification actuelle des soins hospitaliers; sur le panier de soins; et sur les modalités actuelles de prise en charge des ALD/ALC et autres maladies pourvoyeuses de dépenses catastrophiques. Il s’agissait également, à la lumière des expériences d’autres pays, de proposer des options pour améliorer la gestion et le fonctionnement du RAMED dans ces différents domaines.

La connaissance de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED est nécessaire à plus d’un titre. Elle permet aux établissements de soins de facturer les prestations servies aux bénéficiaires du RAMED. Elle permet aux gestionnaires de gérer le risque maladie sur la base des données relatives aux fréquences de recours aux soins et aux pathologies prises en charge.

L’enregistrement de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED est largement maitrisé au niveau des nouveaux CHU, mais reste très insuffisant au niveau des hôpitaux SEGMA , et totalement absent au niveau des ESSB . Il s’ensuit que la consommation médicale totale des bénéficiaires du RAMED ne peut être connue avec précision.

Les expériences présentées à l’atelier montrent une situation très contrastée entre les différents ni veaux du système de santé. D’un côté, il y a les CHU, comme par exemple le CHU Hassan II de Fès qui a mis en place depuis 2008 un système de gestion très performant basé sur un système d’information intégré permettant l’enregistrement et la facturation des prestations en temps réel, ainsi que le suivi de chaque patient à travers un dossier médical électronique. De l’autre côté, il y a les hôpitaux SEGMA qui ont introduit une application informatique au niveau des Services d’Accueil et d’Admissions (SAA) dans le but d’enregistrer la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED, mais qui continuent à faire face à des problèmes de sous-enregistrement et de motivation du personnel soignant. Il y a enfin la situation des ESSB qui fournissent des prestations aux bénéficiaires du RAMED, et aux autres patients, sans que ces prestations ne soient enregistrées.

II. Enregistrement de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED

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Points clés

• Réviser la tarification actuelle pour la rap-procher des coûts réels

• Harmoniser les tarifs pratiqués dans les sec-teurs public et privé

• réviser et compléter la nomenclature des actes professionnels.

varient par exemple entre les hôpitaux publics et secteur privé de 60 DH à 150 DH pour une consultation de spécialiste, de 250 DH à 1000 DH pour une fibroscopie, de 500 DH à 3000 DH pour un accouchement normal et de 1700 DH à 8000 DH pour une césarienne.

La troisième insuffisance tient au fait que la nomenclature des actes professionnels, qui est à la base de la tarification actuelle, est désuète. De nombreux actes professionnels ne figurent pas dans cette nomenclature. De plus, les cotations d’actes chirurgicaux en «K» sont imprécises et incomplètes (Ex.ORL, chirurgie infantile,) et des difficultés per-sistent quant à l’application des coefficients Z et K. Cette situation force les hôpitaux publics, notamment les CHU, à contourner les insuffisances de cette nomenclature en faisant approuver par leurs conseils d’administration respectifs des tarifications alternatives hors nomenclature.

L’atelier a examiné les données et les expériences relatives à ces insuffisances et conclut que l’hôpital public reste particulièrement désavantagé par la tarification en vigueur. Il est proposé pour remédier à cette situation de réviser la tarification actuelle pour la rapprocher des coûts réels, d’ harmoniser les tarifs pratiqués dans les secteurs public et privé et de réviser et compléter la nomenclature des actes professionnels.

L’examen de la tarification en vigueur au Maroc a montré que celle-ci souffre de plusieurs insuffisances.

La première est qu’elle ne reflète pas les coûts de production des soins dans le secteur public et les sous-estiment systématiquement. Les études de coûts réalisées dans plusieurs hôpitaux publics au cours des dix dernières années et présentées dans le cadre de l’atelier montrent d’importants écarts entre tarification et coûts réels. D’où un manque à gagner très significatif pour les hôpitaux publics.

La deuxième insuffisance est que les mêmes actes professionnels obéissent à des tarifs différents selon qu’il s’agisse du secteur public ou du secteur privé sans que cette différenciation ne soit justifiée par les différences de coûts ou de qualité. Ainsi, les tarifs pour actes ayant des coûts et une qualité similaires

III. Tarification des prestations

Points clés

• La valorisation de la consommation médicale sur la base de la tarification actuelle sous-es-time considérablement les coûts des presta-tions servies aux Ramédistes.

• Les hôpitaux SEGMA sont doublement han-dicapés par un sous-enregistrement de la consommation et par une tarification inadé-quate.

• Les ESSB ne sont pas en mesure de réaliser de telles estimations en raison de l'absence totale d'enregistrement de la consommation médicale et de la gratuité des soins.

• Il est proposé la mise en place d'un système d'information intégré et d'une tarification nouvelle qui se rapproche des coûts réels des prestations et qui utilise une nomenclature actualisée des actes professionnels.

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Aussi bien les CHU que les hôpitaux SEG-MA procèdent à des estimations de coûts des prestations servies aux Ramédistes. Ces estimations utilisent les données de la consommation médicale et les tarifs en vigueur. Or comme nous avons vu ci-dessus, la consommation médicale est mieux connue au niveau des CHU qu’au niveau des hôpitaux SEGMA. S’ajoute à cela le fait que la tarification en vigueur sous-estime considérablement les coûts réels de ces prestations.

Ainsi, même au niveau des CHU qui maitrisent mieux les données de consommation médicale, la valorisation de cette consommation sur la base de la tarification actuelle sous-estime considérablement les coûts des prestations servies aux Ramédistes. Les hôpitaux SEGMA sont doublement handicapés par un sous-enregistrement de la consommation dû à un système d’information insuffisant et par une tarification inadéquate. Les ESSB ne sont pas en mesure de réaliser de telles estimations en raison de l’absence totale d’enregistrement de la consommation médicale et de la gratuité des soins.

Il s’ensuit qu’il n’est pas possible dans la situation actuelle de connaitre avec précision les coûts des prestations servies aux bénéficiaires du RAMED. L’atelier a convenu que la solution à ce problème passe par la mise en place d’un système d’information intégré et d’une tarification nouvelle qui se rapproche des coûts réels des

IV. Coûts des prestations servies aux Ramédistes

prestations et qui utilise une nomenclature actualisée des actes professionnels.

L’atelier a ensuite examiné les options possibles pour surmonter ces difficultés. L’option d’évoluer progressivement vers un système d’information intégré à l’image du CHU de Fès a été retenue par les participants. Mais sa mise en œuvre devrait concerner dans un premier temps un nombre limité d’hôpitaux SEGMA et ESSB avant sa généralisation.

La question de la motivation et d’adhésion du personnel a également été discutée. Il en ressort que la motivation du personnel est l’un des symptômes de problèmes structurels plus profonds qui affectent en particulier les hôpitaux SEGMA et les ESSB. Il s’agit essentiellement de la question d’absence d’autonomie de gestion et de décision qui limite le rôle de ces établissements à collecter l’information pour le niveau central sans être en mesure d’utiliser cette information dans les décisions de gestion au niveau local. Pour illustrer cette question, on peut citer l’exemple du CHU de Fès qui, grâce à son autonomie de gestion et à l’adhésion du personnel soignant, est en mesure d’externaliser les services d’accueil et d’orientation des patients, ce qui lui permet de résoudre le problème de disponibilité et de motivation du personnel à ce niveau; et l’exemple du CHR de Kenitra qui n’est pas en mesure d’externaliser ces services et qui ne parvient pas à surmonter les problèmes de motivation du personnel soignant et d’enregistrement de la consommation médicale.

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L’atelier a examiné l’expérience internationale en matière de rémunération des prestataires, en particulier les modalités de rémunération les plus répandues à savoir le paiement à l’acte , la capitation , le salariat, le prix de journée , le budget global , et la tarification à la pathologie ou groupes homogènes de malades (DRG), ainsi que les modes de rémunération mixtes pratiqués dans plusieurs pays.

Il en ressort que le paiement à l’acte qui est largement pratiqué dans le secteur privé et dans les hôpitaux publics au Maroc comporte de fortes incitations à augmenter le volume des services par la demande induite, contribuant ainsi à l’augmentation du volume des services de santé et aux déséquilibres financiers des régimes d’assurance maladie.

V. Modalités alternatives de rémunération des prestataires

La capitation, le salariat, le budget global et le paiement à la pathologie offrent chacun des avantages en matière d’incitation à l’efficience et de maitrise des dépenses de santé, mais s’accompagnent également d’effets pervers que les régulateurs doivent pouvoir maitriser . Ces modalités offrent au Maroc un éventail de choix pour mieux rationaliser la rémunération des prestataires et assurer la viabilité du RAMED et des autres régimes d’assurance maladie.

C’est ainsi que l’atelier a jugé utile de:

1. mettre en place à titre expérimental dans un nombre limité d’hôpitaux disposant d’un système d’information intégré une rémunération basée sur la pathologie ou les groupes homogènes de malades, ce qui permettrait de rémunérer l’hôpital sur la base de son activité réelle.

2. Mais pour être efficace et permettre de maitriser les dépenses, un mécanisme de plafonnement approprié devrait accompagner cette modalité de rémunération.

Points clés

• Les diverses modalités de rémunération des prestataires dans les systèmes de santé offrent au Maroc

un éventail de choix pour mieux rationaliser la rémunération des prestataires et assurer la viabilité

du RAMED et des autres régimes d'assurance maladie.

• Il est proposé de mettre en place à titre expéri-mental dans un nombre limité d'hôpitaux dis-posant

d'un système d'information intégré une ré-munération basée sur la pathologie ou les groupes

Points clés

• Evoluer progressivement vers un système d'information intégré en commençant par un nombre limité d'hôpitaux SEGMA et ESSB avant sa généralisation.

• Cette mise en place progressive d'un système d'information intégré dans les hôpitaux SEG-MA doit s'accompagner de l'autonomie de gestion qui confère à ces établissements le pouvoir de décision.

• Pour les ESSB, il est proposé de mettre en place un système d'enregistrement des prestations fournies aux bénéficiaires du RAMED qui pour-rait dans un premier temps utiliser des procé-dures manuelles et qui, après la mise en place de l'informatisation, pourrait être générali-sées à l'ensemble des patients.

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A. Les sources de financement

Il n’existe pas à l’heure actuelle de financement individualisé du RAMED bien que la loi stipule qu’un tel financement devrait être inscrit dans la loi de finances de chaque année. Le budget régulier du Ministère de la Santé est la source principale de financement des prestations servies aux bénéficiaires du RAMED. La deuxième source est la contribution des collectivités locales qui est versée à un fonds spécial d’achat de médicaments. La troisième source de financement est la contribution de la population éligible du RAMED dans la catégorie « vulnérables». D’après l’étude actuarielle réalisée avec l’appui de l’UE et présentée à l’atelier, ces deux dernières sources ne représentent guère plus de 9 % du total du financement du RAMED.

La catégorie «vulnérables» a été estimée au départ du RAMED à 55% de la population cible du RAMED . Les données récentes de l’ANAM montrent que ce pourcentage n’est que de 16%, ce qui réduit l’apport potentiel de cette source de financement. Un deuxième problème qui affecte également la contribution des «vulnérables» est que la majorité d’entre eux est déçue d’avoir à payer 120 DH par bénéficiaire et , de ce fait, renonce à renouveler leurs cartes se contentant de se faire soigner au moyen de récépissés. Une des causes sous-jacentes à ce problème est que les erreurs d’identification des populations cibles du RAMED contribuent à exacerber le sentiment d’injustice chez les «vulnérables». Une des options potentielles pour surmonter ce problème

VI. Le Financement du RAMED

Points clés

Il est recommandé de:

• Intégrer les catégories "vulnérables et "pauvres" dans une même catégorie qui serait exemptée de paiement.

• Etablir un point de référence (baseline) sur l'ac-cès aux soins et dépenses de santé des popula-tions cibles du RAMED qui permettrait de mieux apprécier les évolutions futures.

• Réaliser en collaboration avec le Haut-Com-missariat au Plan des enquêtes auprès des

homogènes de malades, accompagnée d'un mé-canisme de plafonnement approprié permettant la maitrise des dépenses

serait d’intégrer les catégories «vulnérables et «pauvres» dans une même catégorie qui serait exemptée de paiement.

Une source, de facto, de financement du RAMED est constituée par les bénéficiaires du RAMED eux-mêmes qui se voient obligés de contribuer aux frais de soins et compensent ainsi les insuffisances de moyens dont disposent les hôpitaux. Ces contributions sont jugées assez substantielles sans qu’il ne soit possible de chiffrer leur volume avec précision. La seule étude disponible sur les dépenses de santé des Ramédistes montre, sur un échantillon peu représentatif de la population cible du RAMED, une réduction des dépenses directes entre 2012 et 2014. D’autres études seront nécessaires pour mieux évaluer ce phénomène. En particulier, il est essentiel d’établir un point de référence (baseline) sur l’accès aux soins et dépenses de santé des populations cibles du RAMED qui permettrait de mieux apprécier les évolutions futures. De même, pour mieux évaluer la situation des populations cibles du RAMED par rapport au reste de la population, il est essentiel de réaliser en collaboration avec le Haut Commissariat au Plan des enquêtes auprès des ménages sur les recours aux soins et dépenses de santé qui incluent des indicateurs sur les dépenses catastrophiques et l’appauvrissement.

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B.Séparation des fonctions de financement et de prestation

Sur la base de données ci-dessus, l’atelier a convenu que le financement actuel du RAMED est non seulement inadéquat mais s’inscrit également dans une vision de non-séparation des fonctions de financement et de prestation. L’atelier a estimé qu’il était important et urgent de clarifier la vision de financement et de gouvernance du RAMED et exprimé son souhait qu’elle soit basée sur la séparation des fonctions de financement et de prestation et sur la contractualisation entre tiers payeur et prestataires.

Dans le cadre de cette vision, la gestion du RAMED ne serait plus semblable à celle d’un programme de santé publique traditionnel, mais s’appuierait sur les techniques modernes de gestion du risque maladie pour assurer un financement adéquat des prestations, maitriser les dépenses de santé et garantir la viabilité du RAMED.

Les discussions ont montré que, dans un contexte de contraintes budgétaires, la mise en œuvre de cette vision devrait permettre aux hôpitaux publics de recouvrer les montants correspondants aux prestations servies aux bénéficiaires du RAMED, et d’atteindre progressivement leur autonomie financière . Dans un tel contexte, les financements du RAMED pourraient dans l’avenir être alloués sur la base de critères objectifs d’activité en s’appuyant sur la consommation médicale réelle des Ramédistes. De même, il sera alors possible aux hôpitaux publics de facturer à leur juste prix les prestations servies aux autres patients non- Ramédistes, ce qui leur permettra d’améliorer la qualité des prestations et de maintenir le rôle de l’hôpital public dans le système de santé.

Points clés

• Il est important et urgent de clarifier la vision de financement et de gouvernance du RAMED en particulier sur les questions de séparation des fonctions de financement et de prestation et sur la contractualisation entre tiers payeur et prestataires.

• Dans le cadre d'une telle vision, la gestion du RAMED ne serait plus semblable à celle d'un programme de santé publique traditionnel, mais s'appuierait sur les techniques modernes de gestion du risque maladie pour assurer un financement adéquat des prestations, maitriser les dépenses de santé et garantir la viabilité du RAMED.

• la mise en œuvre de cette vision devrait per-mettre aux hôpitaux publics de recouvrer les montants correspondants aux prestations ser-vies aux bénéficiaires du RAMED, et d'atteindre progressivement leur autonomie financière.

• Les financements du RAMED pourraient égale-ment dans l’avenir être alloués sur la base de critères objectifs d’activité en s’appuyant sur la consommation médicale réelle des Ramédistes’ et il sera alors possible aux hôpitaux publics de facturer à leur juste prix les prestations servies aux autres patients non- Ramédistes, ce qui leur permettra d’améliorer la qualité des prestations et de maintenir le rôle de l’hôpital public dans le système de santé.

ménages sur les recours aux soins et dépenses de santé qui incluent des indicateurs sur les dé-penses catastrophiques et l'appauvrissement des populations bénéficiaires du RAMED.

Cependant, l’atelier a jugé que le financement du RAMED devrait également bénéficier aux ESSB. Dans le contexte de transition épidémiologique actuelle, l’essentiel des activités de prévention, de dépistage précoce, de suivi des patients du RAMED doivent être prises en charge au niveau primaire. Pour réaliser ce potentiel, il serait nécessaire de renforcer le rôle, les prérogatives et les moyens des soins de santé primaires (SSP) ou ESSB dans la prise en charge des Ramédistes.

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C. Quelles leçons de l’expérience interna-tionale pour le financement du RAMED?

L’examen de l’expérience internationale, notamment celles du Mexique, du Chili et du Brésil a montré que le financement des services de santé des populations comprend un pourcentage mandaté par la loi pour les activités de prévention et de dépistage en sus des activités traditionnelles de SSP. C’est ainsi que le Mexique par exemple exige des 31 Etats de consacrer au moins 20% du budget de Seguro Popular aux activités de prévention et de promotion de la santé. L’atelier a exprimé le souhait que la faisabilité d’une telle option soit examinée dans le cas du Maroc.

Les expériences du Mexique et du Vietnam montrent que les contributions des autorités locales au financement des soins des populations démunies sont nettement plus importantes (en proportion du total) que les contributions des collectivités locales au Maroc.

C’est ainsi qu’au Mexique les autorités locales financent un quart du budget total de Seguro Popular. Au Vietnam, cette proportion atteint 82%. L’atelier a exprimé le souhait d’explorer la faisabilité d’augmenter la contribution des collectivités locales à 25% du total. Les 75% restant seraient à la charge de l’Etat avec la suppression de la catégorie «vulnérables» (voir ci-dessus). L’atelier a également exprimé le souhait de reconsidérer le mode actuel de contribution des communes qui fait que chaque commune doit contribuer en fonction du nombre de pauvres qui y résident; et de le rem-placer par un système plus solidaire qui fait payer plus les communes riches que les com-munes moins riches. Une proposition concrète a été faite dans ce sens par l’Union Européenne.

L’expérience internationale montre également que pour garantir un financement stable et non vulnérable aux fluctuations budgétaires résultant des négociations politiques, il est essentiel de baser ce financement sur une proportion du salaire minimum (SMIG) et non sur des forfaits comme c’est le cas actuellement pour le RAMED. C’est ainsi par exemple que le Vietnam subventionne à hauteur de 100% les cotisations d’assurance maladie pour les pauvres et autres groupes vulnérables à partir du budget de l’Etat. Ces cotisations sont égales à 4.5% du salaire minimum par personne couverte et sont mandatées par la loi. Le Mexique consacre quant à lui 7.88% du salaire minimum du district fédéral (le plus élevé du pays et régulièrement indexé sur l’inflation) par personne couverte. Le Maroc devrait à son tour reconsidérer les paiements forfaitaires actuels et les remplacer par un pourcentage approprié du salaire minimum par personne ou par famille.

L’expérience internationale montre également que pour éviter que les maladies catastrophiques et coûteuses n’accaparent une large proportion du financement des soins pour les populations pauvres, il est essentiel de mettre en place un mécanisme alternatif de financement de ces dépenses. C’est ainsi que le Vietnam par exemple exclut du panier de soins des populations démunies les dépenses couteuses réalisées au niveau des hôpitaux régionaux et universitaires, et les fait financer par les paiements directs des ménages et par l’assurance privée. Ce système permet de protéger le financement du paquet essentiel de soins, mais ne permet pas d’assurer la protection financière. Au Chili, 80 interventions de type catastrophique et coûteuses sont financées par un fonds auquel est consacré 1% de la TVA. Le Mexique quant à lui utilise une approche plus intégrée qui assure à la fois la maitrise des dépenses et la protection financière des populations. Ce système est

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fondé sur trois fonds de financement majeurs et distincts: le fond de santé communautaire financé par l’Etat Fédéral qui combat les facteurs de risque des maladies chroniques par la prévention et la promotion de la santé; le fonds de financement des soins pour les populations démunies qui couvre un paquet de soins essentiels et consacre également au moins 20% de ses ressources à la prévention, y compris le dépistage précoce; et un fonds de protection contre les dépenses catastrophiques qui finance un nombre limité d’interventions complexes et coûteuses. Il serait souhaitable pour le Maroc d’évoluer vers une approche intégrée comme celle du Mexique et d’évaluer, dans cette perspective, la faisabilité d’un fonds de financement des dépenses catastrophiques.

Un autre enseignement majeur de l’expérience internationale est que les progrès réalisés en matière de couverture sanitaire des populations démunies (Le Mexique par exemple a réussi à couvrir plus de 50 millions de personnes en moins de dix ans) n’ont été possible que grâce à un financement public substantiel. C’est ainsi qu’au Vietnam, la part de la taxation dans le financement des dépenses totales de santé est passée de 32% à près de 50% entre 2006 et 2010. Au Mexique le budget de Seguro Popular a quintuplé entre 2004 et 2007, passant de moins de $500 millions à $2.5 Milliards.

Au Maroc, les dépenses publiques de santé, bien qu’elles aient augmenté ces dernières an-nées, restent très largement en deçà des niveaux observés dans des pays à niveau de développement économique similaire. C’est ainsi qu’après l’étude récente sur la financement de la santé, le financement public de la santé ne représentait que 2.1% du PIB en 2010 contre 1.2% en 2000, soit à peine plus d’un quart des dépenses totales de santé.

L’atelier a estimé que la priorisation de la santé dans les dépenses publiques est essentielle pour relever les défis posés au secteur de la santé et pour garantir la viabilité du RAMED. En plus de l’augmentation de la part du budget de l’Etat allouée à la santé, de nouvelles sources de financement devraient également être considérées pour appuyer cet effort. A ce propos, l’atelier a revu les résultats de l’étude sur le financement de la santé réalisée avec l’appui de la BAD. Cette étude a exploré sept de mesures fiscales spécifiques dont les revenus seraient affectés à la santé dans le but d’illustrer le potentiel de ces mécanismes de financement. Il s’agit de taxes sur le transport aérien, le temps de communication, les envois de fonds, l’alcool et le tourisme, les contributions du secteur privé et les intérêts sur les fonds dormants. Les résultats montrent que ces sources peuvent produire un gain allant jusqu’à 0,4 % de plus du PIB par an, soit 4,5 milliards de dirhams en 2015 et 12 milliards en 2030. Cela représente en moyenne 7,8 milliards de dirhams de plus par an pour le secteur de la santé sur les 15 années à venir. Ce revenu permettrait de garantir ou du moins contribuer à un financement adéquat du RAMED.

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L’examen de l’expérience internationale, notamment celle de la Grèce, de la Moldavie et du Chili, en matière de prise en charge des ALD/ALC a fait ressortir l’importance d’une approche basée sur quatre éléments:

- Un panier de soins réaliste et crédible- Une prise en charge de qualité qui nécessite des soins continus, globaux et intégrés et centrés sur la personne avec la mise en place d’un dossier médical comme outil de suivi du patient- Des filières de soins coordonnées entre les différents échelons de la pyramide sanitaire- Des droits explicites et exigibles: autrement dit, un accès basé sur des critères explicites, débattus, et ajustés avec transparence et exigence de résultats.

Dans le contexte du Maroc, ces quatre éléments font encore défaut.

A. Le panier de soins

Un panier de soins est généralement constitué de prestations répondant aux besoins de santé prioritaires d’une population donnée. Le concept de panier de soins trouve sa logique et son fondement dans les principes d’efficacité, d’efficience et de solidarité. L’idée est de pouvoir offrir ces soins à tous car il s’agit, dans un état démocratique, d’un droit fondamental pour tous les citoyens.

Cependant, la réalité est telle qu’aucun pays au monde ne peut offrir tous les soins à toute la population au nom de la solidarité nationale. Tous les pays doivent faire des arbitrages entre les ressources limitées dont ils disposent et les besoins illimités et grandissants de leurs populations vieillissantes ou en transition

VII. Le panier de soins du RAMED et la prise en charge des ALD/ALC

Points clés

• Examiner la faisabilité dans le contexte du Ma-roc de l'option de consacrer un pourcentage du financement de RAMED, qui serait mandaté par la loi, pour les activités de prévention et de dé-pistage en sus des activités traditionnelles de SSP.

• Explorer la faisabilité d'augmenter la contribu-tion des collectivités locales à 25% du total du financement RAMED; les 75% restant seraient à la charge de l'Etat.

• Afin de garantir un financement du RAMED stable et non vulnérable aux fluctuations bud-gétaires, il est recommandé de baser ce finan-cement sur une proportion du salaire minimum (SMIG) et non sur des forfaits comme c'est le cas actuellement.

• Pour éviter que les maladies catastrophiques et coûteuses n'accaparent une large proportion du financement du RAMED, il est essentiel de mettre en place un mécanisme alternatif de fi-nancement de ces dépenses.

• La priorisation de la santé dans les dépenses publiques est essentielle pour relever les défis posés au secteur de la santé et pour garantir la viabilité du RAMED. En plus de l'augmentation de la part du budget de l'Etat allouée à la san-té, de nouvelles sources innovantes de finance-ment devraient également être considérées.

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la vaccination, le traitement de la tuberculose ou des maladies sexuellement transmissibles, qui bénéficient non seulement aux individus qui les consomment mais à l’ensemble de la population, occupent le second rang de priorité. Les inter-ventions essentielles de santé individuelle, telle que la médicine ou la chirurgie de base, occupent le troisième rang. Les interventions de santé individuelle pour-voyeuses de dépenses catastrophiques occupent un quatrième rang, et leur financement tend à être séparé de celui des interventions essentielles pour mieux protéger ces dernières. Les interven-tions non-essentielles de santé individuelle oc-cupent le dernier rang et ne bénéficient générale-ment pas du financement public.

L’atelier a ensuite examiné, à la lumière de l’expérience internationale, le panier de soins du RAMED. Il en ressort que celui-ci comprend toutes les prestations offertes par les ESSB et par les hôpitaux publics (hôpitaux provinciaux, préfectoraux, régionaux, universitaires, et hôpitaux spécialisés), à l’exception de la chirurgie esthétique et des soins en dehors du territoire national, et à condition que les services soient disponibles.

Aucun exercice de priorisation n’a à ce jour été mis en œuvre afin d’identifier les interventions prioritaires à garantir à tous les Ramédistes sur l’ensemble du territoire. Les discussions ont montré que l’absence de données épidémiologiques sur la charge de morbidité et sur les fréquences de recours aux soins est un obstacle à la mise en place d’un tel exercice. L’atelier a constaté que, dans la pratique, les Ramédistes n’ont pas un accès égal au panier de prestations du fait de l’inégale-répartition de l’offre de soins sur le territoire national et des obstacles que les populations cibles du RAMED, notamment en milieu rural, doivent surmonter pour accéder aux soins.

épidémiologique. Un exercice de priorisation des interventions à inclure dans le panier est devenu incontournable dans tous les pays, y compris pour les plus riches. Un tel exercice met en jeu des analyses de charge de morbidité et de coût-efficacité des interventions, ainsi que des considérations liées aux attentes légitimes des patients, à la capacité du système de santé, et à l’équité d’accès géographique et financier aux services de santé.

L’expérience internationale, présentée et discutée dans le cadre de l’atelier, fait également ressortir le principe de progressivité dans la définition et mise en œuvre du panier de soins. C’est ainsi par exemple qu’au Mexique, le panier de soins de Seguro Popular a évolué de 91 interventions en 2004 à 284 interventions en 2012. Le vaccin contre le rotavirus a été exclu de panier jusqu’en 2006 sur la base de considérations financières malgré le coût-efficacité prouvée de ce vaccin. Les experts impliqués dans ce processus de priorisation estiment que cette démarche a permis de protéger le financement des interventions à haut impact sur l’état de santé des populations. Ils pensent également que l’exigence de démontrer le cout-efficacité de toute intervention comme condition nécessaire à son inclusion dans le panier de soins a été essentielle pour sauvegarder la logique de priorisation.

Un autre enseignement de l’expérience internationale est que les interventions sont généralement priorisées selon leurs caractéristiques propres. C’est ainsi que les interventions de santé publique ayant des caractéristiques de «biens publics», telles que la surveillance épidémiologique ou la prévention sanitaire collective, bénéficient de la priorité dans le financement public (sachant que les lois du marché ne dégageront pas un financement adéquat pour ces interventions). Viennent ensuite les interventions ayant des externalités, telles que

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La notion de «disponibilité» est en elle-même créatrice d’iniquité d’accès et elle n’est pas compatible avec la notion de panier de soins minimum. De même, les études réalisées à ce jour montrent que si le RAMED a contribué à alléger la charge financière des populations cibles, certains frais non-négligeables restent à la charge des patients. Il en est ainsi par exemple de l’accouchement avec une facture moyenne à la sortie de 350 DH, des frais de transport allant de 50 à 150 DH par accouchement, et des frais intra-hospitaliers d’une moyenne de 177 DH.

Dans ce contexte, la question essentielle est celle de la gratuité effective d’un panier de soins qui réponde aux besoins prioritaires de santé de la population cible du RAMED et qui soit accessible sur l’ensemble du territoire national.

Dans cette perspective, les activités de renforcement de l’offre de soins, notamment dans les zones défavorisées, doiventêtre couplées avec une approche centrée sur la demande et visant à réduire, voire éliminer, les obstacles financiers et non-financiers à l’accès aux soins.

Pour ce qui est de la priorisation des interventions, l’atelier a recommandé de réaliser des études de charge de morbidité et de coût-efficacité afin d’éclairer les décisions de priorisation dans le futur. Il a également été recommandé d’utiliser les résultats des études régionales coût-efficacité conduites dans le cadre du programme CHOICE (CHoosing Interventions that are Cost-Effective) de l’OMS et celles réalisées dans le cadre du Disease Control Priorities Program de la Banque Mondiale. Ces deux programmes ont produit des analyses coût-efficacité pour un ensemble d’interventions, et constituent de ce fait une source d’information précieuse pour éclairer les décisions.

A moyen terme, il faudrait procéder à l’harmonisation des différents paniers de soins de l’AMO (CNSS, CNOPS, y compris les différentes mutuelles de la CNOPS) et du RAMED afin d’éviter les doubles affiliations, de réduire la fragmentation, et de renforcer la mutualisation des risques sur une large échelle. La couverture universelle en santé passe nécessairement par une meilleure harmonisation des paniers de soins et par un meilleur partage des risques.

Points clés

• En principe, les Ramédistes ont accès à un pa-nier très large de prestations aux différents niveaux du système de santé. En pratique, ils n'ont pas un accès égal au panier de presta-tions du fait de l'inégale-répartition de l'offre de soins sur le territoire national et des obs-tacles financiers et non-financiers d'accès aux soins.

• Aucun exercice de priorisation n'a à ce jour été mis en œuvre afin d'identifier les interventions prioritaires à garantir à tous les Ramédistes sur l'ensemble du territoire.

• Afin d'éclairer les décisions de priorisation qui s'imposent dans le futur, il est recommandé de réaliser des études de charge de morbidité et de coût-efficacité.

• Il est également recommandé d’harmoniser les différents paniers de soins de l'AMO et du RAMED, ce qui permettra d'éviter les doubles affiliations, de réduire la fragmentation, et de renforcer la mutualisation des risques sur une large échelle.

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B. Prise en charge des ALD/ALC

Les données sur la prise en charge des ALD/ALC aux différents niveaux de la pyramide sanitaire sont partielles et incomplètes. Le poids des ALD/ALC dans la structure de morbidité des populations cibles du RAMED n’est pas connu avec précision. On constate cependant, que les services réalisés par les CHU représentent environ 50% de la consommation médicale des Ramédistes. Ce pourcentage témoigne du disfonctionnement de la filière de soins.

Le Ministère de la santé accorde la priorité à 9 ALD pourvoyeuses de dépenses catastrophiques: cancer, insuffisance rénale chronique terminale, les maladies cardio - vasculaires, Diabète, Hémophilie, Thalassémie, Hépatite, santé mentale, maladies cécitantes. C’est ainsi, par exemple, que la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) qui concerne 0.3 % de la population marocaine a coûté au ministère 210 millions de dirhams pour la prise en charge de 2000 patients. Malgré ces efforts, une liste d’attente de 1500 patients reste non couverte.

Pour évoluer vers une prise en charge effective des ALD/ALC dans le cadre du RAMED, il s’avère nécessaire entre autres de mieux cerner le risque maladie des populations bénéficiaires du RAMED et d’organiser une prise en charge individualisée de chaque patient.

La maitrise du risque maladie ne peut se faire sans un bilan de santé qui permet d’évaluer l’état de santé de chaque patient et d’établir un profil de risque et un plan de prise en charge. De tels bilans doivent être administrés systématiquement à tout bénéficiaire du RAMED au moment de son enregistrement auprès du centre de santé de rattachement. A ce propos, il serait souhaitable de modifier l’approche actuelle qui consiste à enregistrer le Ramédiste auprès d’une structure,

en l’occurrence l’ESSB, par une approche où le Ramédiste est enregistré auprès d’un médecin et pris en charge par lui.

Dans cette approche, les ESSB deviennent de facto le point d’entrée obligé pour la prise en charge des Ramédistes. Le médecin de l’ESSB est désigné comme référent pour l’appréciation du niveau de gravité de l’ALD et le suivi de la prise en charge dans le cadre de l’ESSB ou en cas de contre référence. La prise en charge des ALD à un stade précoce par les ESSB permettra à terme de réduire le coût de prise en charge des complications des ALD (ex : diabète de type 2 devenant insulino-dépendant, HTA évoluant vers l‘insuffisance rénale, …).

A moyen terme, la mise en place d’une telle démarche exige au minimum la réalisation des conditions suivantes:

- Renforcer le rôle, les moyens et les prérogatives des ESSB

- Mettre en place un système d’information intégré permettant le suivi individualisé de chaque patient

- Assurer la prise en charge et la gratuité effective des prestations

Le renforcement du rôle des ESSB nécessitera des soins de qualité, intégrés et centrés sur la personne et des équipes de soins renforcées, compétentes et motivées. Les ESSB doivent également être équipés de moyens de diagnostic nécessaires à leur mission de dépistage et de suivi. Ils doivent disposer desmédicaments, guides thérapeutiques, et autres ressources nécessaires.

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Pour ce qui est du système d’information, l’atelier a recommandé la mise en place d’unsystème intégré permettant l’enregistrement systématique de la consommation médicale et le suivi individualisé de chaque patient au moyen d’un dossier médical informatisé et accessible aux différents niveaux de la filière de soins. L’atelier a également recommandé qu’en attendant la mise en place d’un tel système, il serait nécessaire de procéder immédiatement à l’enregistrement manuel de toutes les prestations servies aux Ramédistes.

Afin d’assurer la gratuité effective des soins, il convient d’introduire la notion de garantie, au sens assurantiel du terme. Ainsi par exemple, tout Ramédiste en ALD dont l’état clinique et /ou biologique est bien contrôlé par la surveillance et le traitement ambulatoire (ex. diabète : type 2 et type 1 bien contrôlé par le traitement insulinique; hypertension artérielle grades 1 et 2; suivi clinique et thérapeutique des cancers stade 1) doit bénéficier de la prise en charge gratuite (soins, examens et médicaments) au niveau de l’ESSB de rattachement

De même, tout Ramédiste dont l’état clinique est grave, évolutif ou non contrôlé par le traitement ambulatoire doit pouvoir bénéficier de la prise en charge totale et gratuite pour l’ensemble des prestations nécessaires au niveau des hôpitaux provinciaux ou Régionaux. Pour les Ramédistes atteints de cancers évolutifs, de complications des ALD (AVC, insuffisance rénale…) et de pathologies lourdes, ils doivent pouvoir bénéficier de la prise en charge gratuite au niveau des CHR et des CHU.

L’atelier a recommandé de mettre en place dans l’immédiat un processus qui permettrait la définition de critères explicites et de garanties de prise en charge aux différents niveaux du système de santé.

De même, il est recommandé d’associer la notion de garantie à celle de devoir de respecter la filière de soins et de prévoir des sanctions, sous-forme de co-paiements, en cas de non respect.

A plus long terme, il est recommandé de mettre en place un statut d’autonomie de gestion des ESSB et d’évoluer vers une médecine de famille, vers des rémunérations des prestations basées sur la capitation, et vers des contrats programmes pour les SSP avec les régions.

Points clés

• Pour évoluer vers une prise en charge effec-tive des ALD/ALC dans le cadre du RAMED, il s'avère nécessaire entre autres de mieux cerner le risque maladie des populations bénéficiaires du RAMED et d'organiser une prise en charge individualisée de chaque patient.

• Renforcer le rôle, les moyens et les prérogatives des ESSB.

• Mettre en place un système intégré permettant l'enregistrement systématique de la consom-mation médicale et le suivi individualisé de chaque patient au moyen d'un dossier médical informatisé et accessible aux différents niveaux de la filière de soins.

• En attendant la mise en place d’un tel système, il serait nécessaire de procéder immédiate-ment à l’enregistrement manuel de toutes les prestations servies aux Ramédistes.

• Afin d’assurer la gratuité effective des soins, il convient d’introduire la notion de garantie, au sens assurantiel du terme; laquelle doit être accompagnée de la notion de devoir de respect de la filière de soins par tous les bénéficiaires du RAMED.

• A plus long terme, il est recommandé de mettre en place un statut d’autonomie de gestion des ESSB et d’évoluer vers une médecine de famille, vers des rémunérations des prestations ba-sées sur la capitation, et vers des contrats pro-grammes pour les SSP avec les régions.

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L’atelier de préparation du Symposium International sur la Couverture Sanitaire des Populations Démunies a examiné, à la lumière de l’expérience internationale, les questions essentielles liées à la maitrise des coûts, au financement et au panier de soins du RAMED et formuler des options et des recommandations précises, pratiques et faisables. Un des enseignements majeurs de ces

VIII. Conclusion

recommandations est que la viabilité du RAMED dans sa forme actuelle apparait étroitement liée à la capacité de l’ensemble du système public de se transformer et de s’adapter aux exigences nouvelles d’une gestion moderne du risque RAMED. Dans ce sens, le RAMED a le potentiel d’être le précurseur et la locomotive des réformes nécessaires à la modernisation du secteur public de santé.