Lunettes Nasales Haut Débitune alternative à la C.P.A.P. ?

Laurent Egreteau - Centre Hospitalier de Calais

Réunion Arras – 21 Mars 2015

Succès de la CPAP chez le nouveau-né dans le traitement du SDR (Gregory – N Engl J Med 1971)

Grunting du SDR → création d’une PEP pour limiter le collapsus des VA (Harrison – Pediatrics 1968)

Mécanismes de la NCPAP :

CRF amélioration de l’oxygénation

des résistances aériennes et du travail respiratoire

Stabiliser de la paroi thoracique éviter l’asynchronisme thoraco-abdominal

Améliorer la fonction diaphragmatique et des résistances des VAS apnées obstructives

Bénéfices de la NCPAP clairement démontrés:Traitement de 1ère intention du SDR:

recours à la VM et au surfactant (essais COIN, SUPPORT, CURPAP, …)

Traitement de relai de VM – surfactantPrévention et traitement des apnées

Effets secondaires de la NCPAP:Distension gastrique gêne à l’alimentation,

perforations gastriques (!)Irritations et lésions du nez(escarres !)Déformations nasales en cas d’utilisation prolongée

pas un souci majeur en pratique … sous réserve d’un monitorage rigoureux

Les Lunettes Nasales … un vieux dispositif dans le cadre de la prise en charge de la détresse respiratoire

- O2 pur à « petit débit », non réchauffé non humidifié assurer une supplémentation en O2 au patient

insuffisant respiratoire hypoxémique chronique

- Mélange O2-Air à un débit « plus élevé »

améliorer l’oxygénation par une de la CRF (?) ( de la P pharyngée)

Développement initial de LNHD chez l’adulte (« Heated Humidified High Flow Nasal Canulae »):

- Humidification et réchauffement (T°= 37°C – H= 100% ): Prévient des résistances des VA, de clairance muco-ciliaire, assèchement des sécrétions, ulcérations des muqueuses et lésions de l’épithélium respiratoire, de surfactant .- Débits de 30 à 60 l/mn avec FiO2 de 0.21 à 1.

- FiO2 homogène: totalité du débit inspiré à la FiO2 déterminée

- ↓le recours à VNI ou VMC

5 l/mn 5 l/mn

O2=2 l/mn

FiO2 = 0.21

FiO2 réglée

O2=6 l/mn

déb

it

déb

ittt

Des développements de la LNHD en Pédiatrie:

Bronchiolites, Pneumopathies interstitielles, Insuffisance respiratoire restrictive ….

Une littérature de plus en plus importante en Néonatalogie !!!

Une utilisation de plus en plus répandue !!

Manley BJ et al. – J Paediatr Child Health 2012: High-flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure use in non-tertiary special care nurseries in Australia and New-Zealand

Questionnaire envoyé à totalité des 149 niveaux « 2a »→ Réponse chez 117 / 149

LNHD:10/117 des unités (8.5%) nCPAP: 59% des unités

→ Débit de LNHD utilisé très variableType unité Nb lits Début (ans) débit (l/mn) nCPAPPublic 6 - 10 1 – 2 1 - 4 NonPublic 1 – 5 2 – 3 2 – 7 OuiPublic 6 – 10 < 1 1 – 4 NonPublic 1 – 5 < 1 1 – 8 NonPublic ? < 1 1 – 6 OuiPrivé 1 – 5 3 – 4 1 – 6 OuiPublic 16 – 20 < 1 2 – 8 OuiPublic 11 – 15 1 – 2 < 7 OuiPublic 11 – 15 > 4 1 - ? OuiPublic 11 – 15 < 1 1 – 6 Oui

Ojha S et al. - Acta Paediatrica 2013: Use of heated humidified high-flow nasal cannula oxygen in neonates: a UK wide survey

Questionnaire envoyé aux 57 niveaux II et III→ Réponse 44 / 57

→ Utilisation de LNHD dans 34/44 des unités (77%)

> 8 l/mn 6-8 l/mn 5 l/mn Selon PN

25%

33%

24%27%

16%

% r

ép

on

ses

→ Débit de gaz très variable

→ Indications variées

→ AG très variables

AG (SA) Tous ≥ 28 ≥ 30 ≥ 32 Terme

Non spécifi

é

Nbre unités (%)

71 9 3 3 12 3

→peu de protocole précis dans la plupart des unités

Ligne de mesurepression

FiO2

débit

Générateurde débit avec

contrôle de pression

Valve desurpressi

on

fuites

COMMENT CA FONCTIONNE?

Pour NCPAP et LNHD:

Débit Air-O2 >> débit spontané du patient

stabilité la FiO2

Création d’une pression de distension recrutement pulmonaire et ouverture

des VA.

Pour LNHD: «Lavage» de l’espace mort anatomique effet ++ sur épuration du CO2

UN PROBLEME DE DEFINITION

LNHD = « canules nasales avec débit gazeux réchauffé et humidifié 1 l/mn »

…. Mais les effets sont ils identiques entre des débits de 1l/mn ou de 7 l/mn?

M. Frizzola– Pediatr Pulmonol 2011Porcelets avec SDR « chimique »

DES ETUDES CLINIQUES…. randomisées contrôlées

Revue Cochrane 2011:

Etudes jusque 2010 comparant LNHD / support respiratoire non invasif chez prématuré dès naissance, ou après extubation : 15 études 4 études randomisées:

Nair (2005Woodhead (2006)Campbell (2006Miller (2010)

Données insuffisantes pour établir le bénéfice et l’innocuité de LNHD chez le prématuré (problèmes du nombre de patients, des débits de gaz, des indications thérapeutiques )

Traitement du SDR

Prévention échec d’extubation

Sevrage de la CPAP

Traumatisme nasal et confort

Revue des études randomisées jusque 2014

Traitement du S.D.R.

- Nair (2005) – abstract APS 2005: Contrôlée randomiséePrémas 32 SA (27-34), Tt ou prophyl. du SDR LNHD débit 5–6 l/mn (n=33) vs Bubble CPAP P=5-6 cm H2O

(n=34) -- >pas de pour: recours intubation (4/33 vs 4/34)

durée O2 CLD PNO † traumatisme nasal

Kugelman A. – Pediatr Pulmonol. 2014: contrôlée randomisée

Prémas (<35SA - > 1000g) avec SDR modéré sans nécessité de VM

Traitement: nIPPV 14-22/6 cmH2O ou LNHD (Vpth) 1-5 l/mn

Critère jugement principal= Nécessité de VM (critères d’intubation prédéfinis), ou nécessité de recours à un autre support non invasif

nIPPV (n = 38)

LNHD (n = 38)

PN (g) 1,835 ± 5301 1,759 ± 488 0.52

AG (SA) 32.7 (27.0–34.9)2

32.5 (27.5–34.7) 0.53

M/F 24/14 26/12 0.74Césarienne (%) 24 (63.1) 28 (73.7) 0.41CAN (%) 19 (50.0) 19 (50.0) 0.90Apgar M1 8 (3–10) 8 (1–9) 0.26Apgar M5 9 (7–10) 9 (6–10) 0.28Caféine (%) 14 (36.8) 15 (39.5) 0.93

- - > LNHD aussi efficace que nIPPV pour le Tt de SDR modéré

PNO (%) 0 2 (5.3) 0.49Trauma nasal 0 0 1.00BPD (%) 2 (5.2) 1 (2.6) 1.00HIV (%) 1 (2.6) 2 (5.3) 1.00CA (%) 4 (10.4) 9 (23.7) 0.24ECUN (%) 0 2 (5.3) 0.49Sepsis (%) 3 (7.8) 4 (10.5) 1.00Durée alim. totale (j) 11.0 (5–49) 13.0 (6–28) 0.07

Durée séjour (j) 39.5 (9–113) 35.0 (8–91) 0.66

Décès 0 0 1.00

nIPPV(n = 38)

LNHD(n = 38)

Nécessité de VM (%) 13 (34.2) 11 (28.9) 0.80

Prévention de l’échec à l’extubation

Woodhead DD et al – J Perinatol 2006: étude contrôlée randomiséePrémas « extubables » (critères) puis sous lunettes nasalesComparaison LNHD humid. (Vapotherm) 3.1 ±0.6 l/mn / LN non humid. 1.8±0.4l/mn

A H24, switch de LNHD non humid. VapothermGroup 1 Group 2 (Vapotherm) (LN non humid)

n=15 n=15PN (g) 1630±812 1715±880AG (SA) 31.0±3.6 32.0±3.1Age inclusion(j) 3 (1–19) 5 (1–16)% male 53 67MMH + surfactant 60% 73%MMH sans surfactant 33% 27%Pneumonie/sepsis 7%

-- > - aucun échec pour les enfants sous Vapth - 7 échecs pour les enfants mis sous LNHD non humid. (2 intubations, 5 switch vers Vapth avec succès ) p<0.005

-- > moindre score de rétraction pour Vapth (1.2±0.6 / 2.0±0.9) p<0.05

- -> meilleur score d’examen nasal sous Vapth (2.7±1.2 vs 7.8±1.7 p<0005)

Vapotherm LNHD non humid

15 enfants 15 enfantsLunettesbas débit3 4

12 9

Période 1 (24h)

VM2

Période 2 (24h)

7 9 + 5

LNHD non humid Vapotherm5

Campbell DM et al. - J Perinatol -2006: prospective randomiséeLNHD non chauffés (1.6 l/mn ) vs CPAP (P=5-6 cm H2O) après extubation (27 SA)

Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 j (critères de réintubation prédéfinis)

LNHD (n=20) CPAP (n=20)

M/F 11/9 10/10 0.75AG (SA) 27.4 ± 1.6 27.6 ± 1.9 0.56PN (g) 1008 ± 157 925 ± 188 0.12Age extubation (h) 39 (7.5–792) 24 (18–1224) 0.98

MAP (cm H20) 7.7 ± 0.9 7.8 ± 1.3 0.51Surfactant (n) 19 18 1.00CAN (n) 18 15 0.41Caffeine (n) 14 9 0.11% O2 extubation 21.4 ± 1.1 23.5 ± 5.5 0.13

- > taux réintubation + élevé pour LNHD non humidifées ni réchauffées (60% vs 15%)

- > FiO2 + élevée

- > + d’apnées et bradycardies- > Aucune lésion nasale dans les 2 groupes

LNHD (n=20)

CPAP (n=20)

Extubés à J7 (n) 8 17 0.003*

FiO2postextub (%) 4.7±6.4 1.0±2.1 0.025*

Apnée et brady./jour 68 23 0.045*

Durée pour alimentation (j) 146 161 0.530

- Miller SM et al – J Perinatol 2010: prospective randomiséePrémas (26-29 SA) après VM dans les 72h vie + CaféineLNHD Vapoth. 6 l/mn vs LNHD F.P. 6 l/mn

Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 2h(critères de réintubation prédéfinis)

FP (n=17) VT (n=22)

Male sex 53% 50% 0.643

CAN (%) 65% 50% 0.358

AG (SA) 28.2±1 (26.1–29.9)

28.2±1.2 (26–29.9) 0.972

PN (g) 1078±23 (700–1640)

1100±27 (650–1688) 0.791

Surfactant (%) 94% 82% 0.255Poids extub. (g)

1030±23 (730–1550)

1083±27 (705–1688) 0.528

pas de concernant: †sepsis, distension pulmonaire,

PNO, intolérance alimentaire

pas de ≠ selon les matériels existants (FP ou VT)

FP (n=17) VT (n=22)

Echec dans les 72h 18% 9% ns

Echec dans les 7j 30% 27% ns

O2 à S36 25% 32% ns

Durée support (j) 33±11 26±12 ns

Manley BJ. et al – N Engl J Med 2013.: contrôlée randomisée multicentrique

Prémas (<32SA ): extubation - -> sytème nasal non invasif

2 groupes comparables:

Critère de jugement principal = Echec Tt dans les 7j: ↑FiO2 de + 0.20, PH<7.20 et PaCO2 > 60T, >1 apnée/24h avec IPPV, ≥6 apnées/6h avec stimulation, réintubation

LNHD (6-8 l/mn) nCPAP/nIPPV (5-7 cm H2o)

n=152 N=151

AG (SA) 27.7 ± 2.1 27.5 ± 1.9

PN (g) 1041 1044

CAN (%) 93.4 94.7

VM dès naiss. (%)

67.1 60.3

Surfactant (%) 93 95

Age extubation (h)

43.2 38.5

FiO2 0.23 ± 0.04 0.23 ± 0.04

-Echec Tt: LNHD= 52/152nCPAP= 39/151

Succès nCPAP ou nIIPV chez 25/52 « échecs LNHD » (48% ) Réintubation chez 17.8% sous LNHD ± CPAP vs 25.2% CPAP (p=0.12) - Pas de pour les critères 2res:

†, O2 à 36 SA, PNO, ECUN, HIV 3-4

-Traumatisme nasal:LNHD 39.5% vs CPAP 54.3% (p=0.01)

Conclusion: pas de supériorité de LNHD sur nCPAP. LNHD= alternative plausible avec possibles avantages

Résultats:

mais ….. risque de 33%! risque= 8.4% (ns)

nCPAP (n = 220) HHHFNC (n = 212)

AG (SA) 33.2 ± 3.2 33.5 ± 3.6 <32 SA (%) 34 35

PN (g) 2108 ± 782 2201 ± 816 Male (%) 62 65CAN  (%) 32 38Age (h) moy.), 20 24  Ventilator1 pré-inclusion (%) 66 69 nCPAP pré-inclusion (%) 21 18 Surfactant (%) 59 67

Yoder BA. et al – Pediatrics 2014: contrôlé randomisé multicentriquePrémas (28-32SA ) accessibles pour nCPAP comme Tt 1ère intention ou en post-extubation - -> nCPAP (5-8 cm H2O) / LNHD (3-8 l/mn)

2 groupes comparables:

Jugement principal = Intubation dans les 72h (critères prédéfinis)

Aucune ≠ dans les critères secondaires (%) nCPAP / LNHD:

fuites aériques (2/<1), apnées (7/11), ECUN (2/1), Réintubation (11/15), âge alimentation entérale

(17j/18j), (2/<1), âge au sevrage en 02

Seule différence: absence de traumatisme nasal: 84% / 91% (p=0.047)

8.2% 10.8%

Collins CL. et al – J. Pediatr 2013: contrôlé randomisé monocentriquePrémas (28-32SA ) extubables après Caféine - -> nCPAP (7-8 cm H2O) / LNHD (8 l/mn)

2 groupes comparables: nCPAP (n = 65) HHHFNC (n=67)AG (SA) 27.6 ± 2.0 27.9 ± 1.9 PN (g) 1105 ± 374 1123 ±

317 Male (%) 63 49Inborn (%) 85 88CAN  (%) 89 88 Surfactant (%) 98 99Durée VM (h) 57 46FiO2 à l’extubation 0.21 0.21

Jugement principal = Echec extubation dans les 7 j. (critères: > 1 apnée de + 20’’ par heure, ou >1/6h avec IPPV – PH < 7.25 et PCO2>66T - FiO2 > 0.15)

LNHD (n=67) nCPAP (n=65)

Succès extubation(n=52)

Echec extubation(n=15) 7 réintubés 3 succès nCPAP 2 succès nIPPV 3 stables -> LNHD

Poursuite LNHD(n=55)

Echec extubation(n=22) 8 réintubés 7 succès nIPPV 4 stables -> nCPAP 3 traumas nasal -> LNHD Succès extubation

(n=43)

10 Trauma nasal - > LNHD(n=33)

Poursuite nCPAP(n=37)

nCPAP (n = 65) HHHFNC (n=67)Val. p

Echec extubation (%) 34 22.14 

28 SA Echec (%) 19 11 .30 Réintubés (%) 12 10 .74

< 28 SA Echec (%) 52 37 .24 Réintubés (%) 24 17 .48

Score trauma nasal 7.4±6.7 3.1±7.2 .001

Abdek-Hady H. – Early Hum Dev. 2011: contrôlé randomisé

≥ 28 SA (moy: 31 SA) stables sous NCPAP (P= 5 cm H2O –

FiO2<0.30)

2 groupes comparables (AG, PN,sexe, CAN, surfact, durée VM, …): - non LNHD (n=30): laissés sous nCPAP, jusque 0.21 pendant 24h, puis sevrage total sans passage par LNHD- LNHD (n=30): mis sous LNHD (2 l/mn),puis sevrage graduel en O2.

Résultats: * pas de succès sevrage nCPAP * groupe « non LNHD »: moins de jours sous O2

(p<0.001) + courte durée de support respiratoire (p=0.03)

Sevrage de nCPAP

Lingenberg C. et al.: Arch Dis Child 2014: randomisée avec cross-over20 prémas < 34 SA (29.3±1.7 sa – 1234±353g):

LNHD 24h nCPAP masque 24h

LNHD nCPAP Val P

EDIN cumulatif (x 3/ j) 10.7±3.3 11.1±3.0 0.35

Bruit (dB) 70±10 74±10 0.18

Evaluation Parents (échelle visuelle)

* enfant confortable 8.6±1.1 6.9±1.6 <0.001

* contact & interaction 9.0±1.1 6.7±1.6 <0.001

* participation aux soins9.1±1.2 8.0±1.2 0.03

Confort et « respect » du nez

Osman M. et al.: J Perinatol2014: randomisée contrôléePrématurés (AG ?) LNHD (n=23) versus nCPAP (n=37)

LNHD nCPAP Val P

PIPP (premature infant pain profile) 4 (2-8) 10 (7-12) <0.01

Incidence pleurs 47.8% 81.1% <0.001

Cortisol salivaire (nM/l) 1.6 (1.0-2.3) 5.0 (3.6-5.9) <0.01

Analyse économique du coût

1- Tarifs actuels (HT) CH Calais:Générateur I.F. = 9200 € Circuit + canules

= 66.60 € Générateur F.P. = 4350 € Circuit + LNHD =

78.30 € 2- Etude Fernandez-Alvarez JR et al. – Eur J Pediatr 2014.Etude rétrospective nCPAP-LNHD (n=39) / nCPAP-LNBD (n=40)

Support respiratoire Coût estimé / patient / semaine (£)Infant Flow™ Driver £58Bubble CPAP™ £64Infant Flow™ Driver puis Vapoth. £46Bubble CPAP™ puis Vapotherm® £49

CONCLUSIONLes études publiées montrent que le traitement par

lunette nasales haut débit est réalisable quel que soit le terme, même chez des extrêmes prématurés.

Pas de bénéfice ou de nuisance évidents de LNHD par rapport à la nCPAP, en terme d’efficience ventilatoire.

Seuls bénéfices nets de LNHD:plus grande « maniabilité » du bébé, notamment en

terme de soins de développement et de soins accompagnés pour les parents.

Meilleure tolérance nasale ( … escarre, porte d’entrée infectieuse, séquelle esthétique!).

Actuellement, l’utilisation de la LNHD paraît réalisable pour

- le traitement de 1ère intention du SDR modéré de l’enfant peu prématuré

- le relai de la Jet CPAP (FiO2>0.25) après 30-32 SA

- la prise en charge de l’enfant porteur d’un CLD avec un même résultat et une absence d’effet

indésirable.

Existerait t’il une place des LNHD en niveau 1 ou 2a dans la phase aiguë de la DR néonatale dans l’attente d’une prise en charge spécialisée?

Nécessité d’études supplémentaires pour optimiser la place des LNHD :

indications homogènescatégorie d’AGniveau de débit utilisé