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22N°56 - novembre 12LLSS

Apport des lasers Diode en Implantologiepost-extractionnelle immédiate

Dr Etienne AUBRIOT

CHAUMONT - IMLA

PH chef de service, centre hospitalier Chaumont

Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Laser Assistée

Les techniques de chirurgie dentaire laser assistées sont devenuesdes techniques reconnues qui doivent s’inscrire dans notre arsenalthérapeutique. Leur intégration en implantologie ouvre de nouvellespossibilités. Les extractions-implantations-mise en cosmétiqueimmédiate sont possibles et permettent aux patients d’éviter derecourir aux prothèses adjointes. La décontamination du site d’ex-traction permet de raccourcir la durée du traitement et d’éviterdans de nombreux cas des interventions plus lourdes.

Nous avons vu, dans l’article de Gérard REY, les caractéristiquesdes différents lasers utilisés dans notre pratique quotidienne.

Le laser Diode à longueur d’onde 980 nm possède des particulari-tés intéressantes dans les domaines de la décontamination et de labio stimulation mais peut également être utilisé pour son actionablative des tissus mous.

Le cas clinique présenté nous montre l’apport de ces technologiesdans un cas d’extraction-implatation-mise en cosmétique immé-diate:

- Effet Photo dynamique pour la décontamination deslésions osseuses, cette action se déroule au delà de la limitedes effets visibles.

- Effet Bio stimulant pour la cicatrisation osseuse etmuqueuse

- Effet Ablatif pour la gingivectomie

Mme R. âgée de 44 ans, consulte pour unedouleur gingivale sur 21. Les examens cli-nique et radiologique mettent en évidence unelésion apicale sur une racine très courte (fig 1).

La résection apicale est exclue compte tenu dela longueur radiculaire trop courte. Aprèsexposition de toutes les solutions thérapeu-tiques, l’extraction - implantation - mise encosmétique immédiate est retenue. La patientesouhaite également aligner les collets des dents maxillaires (fig 2).

Un lambeau de pleine épaisseur permet de mettre en évidence lalésion ainsi que la fenestration osseuse vestibulaire (fig 3a).L’extraction atraumatique de 21 est réalisée (fig 3b, c), il est ensuiteprocédé à l’éviction de la lésion infectieuse, au curetage manuel etmécanique de la cavité (fig 3 d).

(...)

Fig 1: radiographiepré-opératoire

Fig 2: situation pré-opératoire

La photothérapie dynamique (fig 4) permet une décontaminationlaser assistée en appliquant le protocole Peroxyde d’Hydrogène –Laser diode (Rey) : mise en place du peroxyde à 10 volume et irra-diation avec le laser diode à l’aide d’une fibre de 400nm (fig 5 a etb). L’impact du rayonnement laser sur les tissus oxygénés permet lalibération d’oxygène singulet, dérivé réactif de ‘oxygène, qui pos-sède un pouvoir décontaminant (Caccianiga). Le traitement est ter-miné avec l’apparition d’une couleur rouge foncée (fig 6) signantun sang oxygéné.

Un implant Zimmer One Piece ®4,7 A 13 (4,7mm de diamètre,pilier angulé à 17°, longueur13mm) est inséré après laséquence de forage (fig 8). L’axed’insertion doit être plus palatinque l’axe de la dent afin deconserver une bonne épaisseurosseuse vestibulaire et obtenirune stabilité primaire satisfai-sante pour permettre la mise encosmétique immédiate. La lésionest comblée avec du Novabone ®, greffon synthétique bioactifcomposé de particules de calcium-phospho-silicate.(fig 9).

Des membranes de PRF

“Platelet Rich Fibrin”, obte-

nues par centrifugation du

sang du patient (2800

t/min pendant 12 min)

(Choukroun) sont mises en

place sur le matériaux de

comblement (fig 10), elles

permettent un apport de

fibrine et de facteurs de

croissance. Une membrane

collagène résorbable de

(...)24N°56 - novembre 12LLSS

Fig 3a: lambeau levé Fig 3d: curetage alvéolaireFig 3b et c: extraction atraumatique

Fig 8: mise en place du ZOP Fig 9: comblement

Fig 6: apparition de sang oxygéné

Fig 5a et b: mise en place de H2O2 et insertion de la fibre

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Fig 4: réglages effet photodynamique

Fig 10: membranes de PRF

type Jason® recouvre le tout (fig 11).

La prothèse provisoire est réalisée en sous occlusion et un greffonconjonctif est positionné afin de limiter la perte osseuse vestibulaireet de modifier le biotype gingival (Grunder). Une contention aucomposite permet d’optimiser la stabilité de l’ensemble (fig 12).

La biostimulation (effet invisible des lasers pénétrants) permet unediminution de l’inflammation et de la douleur en biostimulant lacicatrisation osseuse et gingivale. L’Adénosine Tri Phosphate joueun rôle essentiel dans le métabolisme cellulaire lors de la cicatrisa-tion. Une irradiation laser permet d’augmenter la production d’ATPpar les lymphocytes de 22% (Cobb).

Il est également recherché une légère augmentation de tempéra-ture (10 à 15°C) afin d’obtenir une synthèse des protéines de chocthermique HSP 70 qui vont réguler le stress cellulaire en réponse àdes agressions mécaniques, chimiques ou physique. Un réglagecorrespondant à une fluence de 36 J/cm2 permet d’obtenir cetteélévation de température (fig 13). L’irradiation est réalisée en utili-sant la pièce à main défocalisée (fig 14), avec un déplacementconstant sur la surface des tissus cibles.

Photo à 6 jours: apparition de fibrine (fig 15).

Photo à 2 mois (fig 16).

Photos à 8 mois (fig 17 et 18).

(...)25N°56 - novembre 12LLSSFig 13: réglages biostimulation

Fig 14: pièe à main défocalisée

Fig 15: fibrine

Fig 16: 2 mois post-op

Fig 17: 8 mois post-op

Fig 11: membrane de collagène

Fig 12: situation post-opératoire

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L’empreinte est réalisée (fig 19 et 20) et la prothèse définitive encéramique est confectionnée.

Le troisième effet des lasers

diode utilisé pour traiter ce cas

clinique est l’effet ablatif obtenu

avec un réglage en continu.

Cet effet ablatif est du à une

augmentation de température

très importante et très rapide

des tissus cibles superficiels,

mais engendre également une

élévation de température non négligeable des tissus sous-jacents

(carbonisation, coagulation et vasodilatation).

Il est nécessaire d’être conscient de la pénétration du rayonnement

dans les tissus et d’adapter les paramètres praticien (fig 21), en

aucun cas la fibre ne doit rester immobile, un balayage de la

zone à éliminer est à privilégier afin de ne pas créer de lésions

irréversibles en profondeur.

La gingivectomie est réalisée le jour de la pose de la prothèse (fig22), photo à 4 jours (fig 23).

Une gingivectomie complémentaire (fig 24) permet d’affiner leniveau des collets. Vues à 7 jours (fig 25) et à 3 semaines (fig 26).

(...)26N°56 - novembre 12LLSS

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Fig 18: cicatrisation gingivale à 8 mois

Fig 22 - gingivectomie

Fig 24: nouvelle gingivectomie

Fig 25: cicatrisation à 7 jours

Fig 23 - cicatrisation à 4 joursFig 19: mise en place du transfert

Fig 21: réglages pour un effet ablatif

Fig 20: empreinte

CONCLUSION:

Les lasers diode présentent des propriétés très intéressantes dansles domaines de la décontamination et de la biostimulation sécuri-sant les interventions d’extraction-implantation-mise en cosmétiqueimmédiate. Elles peuvent éviter à nos patients le port de prothèsesadjointes transitoires toujours source de désagrément.

Il faut néanmoins garder à l’esprit que ces techniques laser ne sontque des techniques complémentaires et qu’elles doivent s’inscriredans le plan de traitement en respectant les contraintes prothé-tiques et les indications chirurgicales.

Leur efficacité est étroitement liée au strict respect des protocolesd’utilisation qu’une formation de qualité permettra de maitriser.

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Fig 26: cicatrisation à 3 semaines