L’équilibre dans le cadre de la prévention secondaire de ...

IFPEK Rennes

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

12, rue Jean-Louis Bertrand

35000 RENNES

L’équilibre dans le cadre de la

prévention secondaire de la chute

chez les personnes âgées Un programme de renforcement des muscles abducteurs de

hanches et l’équilibre des personnes âgées dans le cadre de la

prévention secondaire des chutes des personnes âgées

Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Sous la direction de Monsieur Alban PLANTIN, directeur de mémoire

Laura DERENNES

Année 2016-2017

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont soutenue pour la construction de ce

mémoire.

L’établissement de soins EHPAD Adagio situé à Acigné m’ayant permis d’avoir mis en place

mon étude.

Les personnes âgées de l’EHPAD ayant bien voulu participer à mon étude.

Monsieur Alban PLANTIN mon directeur de mémoire, pour son accompagnement et sa

disponibilité.

Et plus particulièrement…

Anaëlle JOLY et Arnaud VIGOUROUX pour leurs soutiens et leurs relectures.

Patrick DERENNES, Isabelle DERENNES et Pierre LEGAVRE pour leur soutien quotidien, les

différentes relectures, leurs conseils.

NOM : DERENNES

PRENOM : Laura

Titre : Un programme de renforcement des muscles abducteurs de hanches et l’équilibre des

personnes âgées dans le cadre de la prévention secondaire des chutes.

Abstract : The risk of elderly people falling has become a major public health problem in France.

The balance ability of elderly evaluates the risk of falling. Elderly are particularly reached of

imbalance when they evolved in hospital setting. This risk of falling is due to a significant deficit of

muscular strength, mainly located on hips abductor muscles. The study has for objective to evaluated

hips abductor muscles strengthening program dedicated to elderly man and woman affected by

imbalance evolving in medical environment. The study includes seven subjects from 85 to 95 years

old living in hospitals for dependent elderly people (EHPAD) who present these risks. The

strengthening program has been individually leadson theses persons for four weeks at a reason of three

sessions weekly. The different tests concern, the unipodal support test, Berg Balance Scale (BBS),

Tinetti test and Timed up and Go test. There appears a general improvement trend on the balance

feeling and the hips abductor muscles strengthening with this program. However, there is no direct

correlation between the strength and the equilibrium for the BBS test. The low level of scientific

evidence and low sample, invites to take these results with caution.

Résumé : Le risque de chutes chez la personne âgée est aujourd’hui un réel problème de santé

publique majeur en France. Le risque de chutes est évalué par la capacité d’équilibration de la

personne âgée. L’équilibre est en parti limité chez les personnes à risque de chutes, principalement

ceux en institutions, par un déficit important de la force musculaire principalement dans les muscles

abducteurs de hanches. L'étude a pour but d'évaluer le programme de renforcement des muscles

abducteurs dédié aux hommes et femmes âgés affectés par un équilibre précaire. Cette série de cas

inclut sept personnes âgées de 85 à 95 ans à risque de chutes et vivant en EHPAD. Un programme de

renforcement musculaire des muscles abducteurs de hanches ont été réalisés sur ces personnes à raison

de trois séances hebdomadaires pendant quatre semaines. Le test d’appui unipodal, l’échelle de Berg

Balance Scale (BBS), le Tinetti et le Timed up and Go ont été également utilisés pour évaluée

l’équilibre chez ces personnes âgées.

Il semble se dégager une tendance à l’amélioration sur les tests d’équilibre et sur la force des muscles

abducteurs de hanches avec ce programme de renforcement musculaire. Cependant, il n’y a pas de

corrélation entre la force et l’équilibre du test BBS. Le faible niveau de preuve scientifique du aux

biais et au faible échantillon, invite à prendre ces résultats avec précautions.

Key Words : Resistance training, Hip abductors, Elderly, Balance, fall prevention. .

Mots clés : Renforcement musculaire, Abducteurs de hanche, Personnes âgées, Equilibre, prévention

des chutes.

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE de RENNES :

Adresse : 12, rue Jean-Louis Bertrand

35000 RENNES

Mémoire d'Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie – 3ème année de formation

Sommaire INTRODUCTION ........................................................................................................................ 1

1. CONTEXTE DE L’ETUDE ................................................................................................. 2

1.1 La personne âgée à risque de chutes ............................................................................. 2

1.1.1 Définition et caractéristiques de la personne âgée ..................................................... 2

1.1.2 Epidémiologie ............................................................................................................ 2

1.1.3 Prévention secondaire des risques de chutes .............................................................. 2

1.1.4 EHPAD et risque de chutes ........................................................................................ 4

1.2 L’équilibre des personnes âgées .................................................................................... 5

1.2.1 La proprioception et le contrôle postural ................................................................... 5

1.2.2 Equilibre statique et dynamique ................................................................................. 6

1.2.3 Ajustements posturaux et stratégies d’équilibration .................................................. 7

1.2.4 Troubles de l’équilibre chez les personnes âgées ....................................................... 8

1.2.5 Le rôle des abducteurs de hanches dans l’équilibre des personnes âgées ................10

1.3 Le renforcement musculaire des muscles abducteurs de hanches ............................... 14

1.3.1 Le renforcement musculaire .....................................................................................14

1.3.2 Protocole de renforcement musculaire chez les personnes âgées ............................15

2. ETUDE EXPERIMENTALE.............................................................................................. 18

2.1 Synthèse, problématique, hypothèses et objectifs de recherche .................................. 18

2.1.1 Synthèse de revue de littérature ...............................................................................18

2.1.2 Problématique ..........................................................................................................18

2.1.3 Hypothèse du travail ................................................................................................18

2.1.4 Objectifs de recherche ..............................................................................................19

2.1.5 Critères de jugement ................................................................................................19

2.2 Méthodologie .............................................................................................................. 19

2.2.1 Organisation de l’étude ............................................................................................19

2.2.2 Population étudiée ....................................................................................................20

2.2.3 Protocole et matériel ................................................................................................20

2.2.4 Outils de mesure .......................................................................................................23

2.2.5 Outils statistiques .....................................................................................................24

2.3 Résultats ...................................................................................................................... 24

2.3.1 Population de l’étude ................................................................................................25

2.3.2 Sur la force ...............................................................................................................25

2.3.3 Sur le test d’appui unipodal ......................................................................................26

2.3.4 Sur les autres tests d’équilibre ..................................................................................26

2.3.5 Liens Force et Equilibre ...........................................................................................27

2.4 Discussion ................................................................................................................... 27

2.4.1 Analyse des résultats ................................................................................................27 2.4.2 La validité interne : limites et biais de l’étude .........................................................28 2.4.3 Cohérence externe de l’étude ...................................................................................30 2.4.4 Les points positifs de cette étude .............................................................................30 2.4.5 Intérêt clinique .........................................................................................................31

CONCLUSION ........................................................................................................................... 32

ILLUSTRATIONS

Figure 1 Stratégie d'équilibration de hanche chez la personne âgée (Cohen et al. 2014) ............ 8

Figure 2 La théorie de la balance de Pauwels ............................................................................ 12

Figure 3 Position du patient lors du renforcement en latérocubitus……………………………..21

Figure 4 Position du patient lors du renforcement avec élastique progressive……………...…22

Figure 5 Moyenne de la force initiale et de la force finale…………………………...………...24

Figure 6 Résultats initiaux et finaux Test d'appui unipodal côté gauche……………………….25

Figure 7 Résultats initiaux et finaux Test d'appui unipodal côté droit………………………….26

Figure 8 Lien entre le gain de force et le gain du test BBS…………………………………… 27

TABLEAUX

Tableau 1. Population des Etablissements d'hébergement pour personnes âgées au 31

décembre 2007 (Prévot 2007) ....................................................................................................... 4

Tableau 2. Caractéristiques de la population de l'étude, moyennes (x), écart-types (SD),

extrêmes (RG) ............................................................................................................................. 25

Tableau 3. Tableau récapitulatif de la force des abducteurs de hanches en Newtons ............ 255

Tableau 4. Résultats initiaux des différents tests d'équilibre ................................................... 266

Tableau 5. Résultats finaux et gain des différents test d'équilibre ........................................... 276

TABLES DES ABREVIATIONS

ACSM : American College of Sport Medicine

BBS : Balance Berg Scale

CG : Centre de Gravité

CM : Centre de masse

CP : Centre de Pression

EHPAD : Etablissement Hospitalier pour Personnes Agées Dépendantes

EIPS : Epine Iliaque Postéro-Supérieur

FNM : Fuseaux neuromusculaires

HAS : Haute Autorité de Santé

ICC : Coefficient de Corrélation Intra-classe

IFPEK : Institut de Formation Pédicurie-Podologie, Ergothérapie et Masso-Kinésithérapie

IMC : Indice de Masse Corporelle

INPES : Institut National de Prévention et d’Evaluation à la Santé

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

TFL : Tenseur du Fascia Lata

TUG : Times Up and Go

P3 : le 3ème

patient

RG : Intervalle entre la valeur minimale et la valeur maximale d’un groupe de valeurs

SD : Ecart Type (Standard Déviation)

1-RM : One Résistance Maximale

p: p-value, significativité statistique

R² : Coefficient de détermination

1

INTRODUCTION

En France, la population est vieillissante. D’après l’INSEE, le pays comptant 66.6

millions d’habitants dont 18.8% de personnes âgées de plus de 65 ans. Le nombre de personnes

âgées augmente d’années en années et influe fortement sur les coûts des soins maladies. La

rééducation en kinésithérapie, dans les années futures, sera vraisemblablement orientée vers la

rééducation des personnes âgées.

Lors d’un stage à Chantepie au Pôle gériatrique, j’ai pu participer à la prise en charge de

patients âgés. Le but de la rééducation de ces patients est surtout à visée fonctionnelle et ciblée

sur leurs restrictions de participation. Des bilans permettent d’évaluer leur autonomie, et mettre

en avant leurs déficits mais aussi l’évolution de leurs capacités. La rééducation de ces patients

est établie en fonction de leurs bilans, et est fondée surtout sur de la rééducation à visée

fonctionnelle et, plus rarement, sur du renforcement musculaire à résistance progressive.

Précisément, ma réflexion s'est orientée vers l’amélioration de l'équilibre et de la marche des

personnes âgées, indispensables pour garder une autonomie quotidienne.

. Cette amélioration reposant sur un meilleur équilibre statique et dynamique, je me suis

donc questionnée sur les principaux facteurs de risques de chutes chez les personnes âgées, afin

d’améliorer leur façon de s’équilibrer. Les principaux facteurs de risques de chutes retrouvés

chez ces personnes âgées peuvent être du à un manque d'équilibre, qui peut être la conséquence

de déficits de mobilité articulaire, musculaire, de troubles visuels, de troubles vestibulaires ou

cognitifs. Lorsque ces systèmes sont défectueux, ils peuvent provoquer un accroissement des

chutes. La perte de tonus musculaire est souvent liée à la sarcopénie. Elle provoque un déficit

musculaire, lorsque l'âge augmente, et son évolution est variable suivant les patients.

Ainsi, je me suis plus particulièrement intéressée au déficit musculaire des membres

inférieurs. Les chutes augmentent en fonction de l'atrophie des muscles des membres inférieurs,

particulièrement les muscles antigravitaires (abducteurs de hanche, quadriceps, triceps sural).

Cette atrophie musculaire met en péril l'équilibre des personnes âgées, le plus souvent les

personnes déjà détectées à risques. Je me suis donc focalisée sur le renforcement musculaire des

abducteurs.

Ma réflexion m'a naturellement entraînée au point de départ : « Existe-t-il un lien entre

le déficit de force musculaire et l'équilibre chez les personnes âgées ? »

Cette série de cas a pour but de découvrir l'intérêt du renforcement musculaire en résistance

chez la personne âgée et d'évaluer la force lors d'un renforcement musculaire des abducteurs de

hanche. Ce qui nous amènera donc à voir l’effet d’un renforcement musculaire des abducteurs

de hanches sur l’équilibre chez la personne âgée à risque de chutes vivant en EHPAD.

L'étude consistera dans un premier temps à évaluer le risque de chute des personnes

âgées sélectionnées. Ensuite viendra la présentation des différents phénomènes d'équilibration

chez l'être humain en général puis plus particulièrement chez les personnes âgées. Suivront les

troubles de l'équilibre en lien avec les muscles abducteurs de hanche. La dernière partie

démontrera l'intérêt d'un renforcement musculaire et s'appuiera sur les recommandations de la

littérature sur le sujet. La seconde partie de l'étude consistera à présenter le processus suivi pour

sa réalisation. Cette présentation débutera par l'explication de l'échantillon de patients dûment

détaillé et les outils de mesure utilisés. Nous terminerons par l’exposition des résultats et la

discussion qui peut être menée à leur endroit.

La problématique de recherche est : En quoi un programme de renforcement musculaire des

muscles abducteurs de hanches est-il en lien avec l’équilibre chez les personnes âgées dans le

cadre de la prévention secondaire des chutes ?

2

1. CONTEXTE DE L’ETUDE

1.1 La personne âgée à risque de chutes

1.1.1 Définition et caractéristiques de la personne âgée

Plusieurs définitions permettent de définir une personne âgée. D’après l’INSEE « sont

considérés comme âgées les personnes de 60 ans et plus. »Toute personne subit le processus de

vieillissement. D’après une publication de l’INSERM, « le processus de vieillissement

s’accompagne d’une baisse progressive des capacités d’adaptation de l’individu et d’une

diminution de l’efficacité des mécanismes de régulation.» Le vieillissement physiologique se caractérise par une diminution des capacités

d’adaptation d’une personne et d’un déficit des mécanismes de régulation. Ces phénomènes

s’aggravant de façon importante peuvent être la cause d’une diminution de l’autonomie et de

limitations fonctionnelles et provoquent parfois de lourdes conséquences menant souvent aux

chutes fréquentes (INSERM 2015). Le vieillissement a donc un impact sur les caractéristiques

physiologiques d’une personne âgée. Par exemple, un déficit du métabolisme (augmentation de

la masse grasse, diminution de la masse maigre et de la tolérance au glucose), une altération de

l’appareil locomoteur (diminution de la force musculaire et de la configuration osseuse), et un

déficit de l’appareil visuel et du système nerveux (diminution de la sensibilité proprioceptive)

(INSERM 2015).

1.1.2 Epidémiologie

D’après l’INSEE, 16.2% des personnes en France sont dites « âgées » car elles ont 65

ans et plus. La population est vieillissante et ce chiffre augmentera dans les années à venir. Par

conséquent, le seul critère de l’âge est un paramètre subjectif puisque le seuil de la vieillesse est

repoussé tous les ans. De plus, 25% des plus de 65ans ont déjà chuté au moins une fois et 50%

des plus de 80 ans. Les chutes sont très fréquentes chez les personnes âgées. En effet, 25% des

personnes âgées chutent à domicile et entre 50 et 70% chutent en institution comme les

EHPAD.

Les conséquences des chutes peuvent être dramatiques : 30% des hospitalisations sont

causées par les chutes dans les institutions telles que les EHPAD. 30% des ces hospitalisations

des personnes âgées en institutions le sont pour un syndrome post-chute. Le syndrome post-

chute entraîne une perte d’autonomie de ces personnes et des décompensations qui finissent par

le décès de 50% dans le mois qui suit.

C’est pourquoi, il est évident de comprendre que le risque de chutes chez les personnes

âgées n’est pas négligeable. En effet, au vu des sources scientifiques, c’est un vrai problème de

santé publique.

1.1.3 Prévention secondaire des risques de chutes

La chute peut se définir de plusieurs manières. L’HAS 2009 propose la définition

suivante : « la chute est définie comme le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou

dans une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ. » (HAS 2009).

L’OMS de septembre 2016 définit la chute comme « un événement à l’issue duquel une

personne se retrouve, par inadvertance, sur le sol ou toute autre surface située à un niveau

inférieur à celui où elle se trouvait précédemment » (OMS 2016).

3

D’après Gillian et al, environ 50% des personnes âgées de plus de 65 ans sont

hospitalisées pour traumatismes graves. 25% des personnes âgées de plus de 65 ans auraient

connu au moins une chute accidentelle lors des 12 derniers mois. Or, parmi ces personnes, on

sait que 5 à 20% d’entre elles subiront de graves blessures. Au-delà des blessures physiques,

une perte de mobilité importante, une perte de l’autonomie mais aussi une peur de chuter très

présente est constatées, obligeant parfois à accueillir ces personnes âgées en institution (Gillain

et al. 2014).

D’après l’OMS, l’âge est un facteur de risque important à prendre en compte chez les

personnes ayant chuté ou ayant un fort risque de chutes. Plus l’âge est avancé, plus le risque à

tendance à augmenter. L’OMS rejoint donc les positions de Gillian et al. selon lesquelles les

chutes ne sont pas sans risques, pouvant entraîner plusieurs conséquences et des pathologies

graves (fractures, traumatismes crâniens) (OMS 2016).

Dans le cadre de la prévention des chutes, il est important d’évaluer les différents facteurs

de risques. La plupart de ces facteurs de risques sont présents chez les personnes âgées

institutionnalisées en EHPAD (Lopez-Tourres et al. 2012). (Annexe 1) Les différents facteurs

de risque retrouvés chez les personnes âgées permettent identification de personnes âgées à

risque de chutes et permet donc de mettre en place différentes stratégies de prévention des

chutes par notamment la kinésithérapie (travail de l’équilibre, le renforcement musculaire,

l’entretien des amplitudes articulaires, travail de la proprioception de la marche).

Étant donné que la population est vieillissante, les problèmes de santé s’accroissent (parmi

eux, les chutes et les graves conséquences de chutes en termes de morbi-mortalité). La Haute

Autorité de Santé recommande donc d’établir régulièrement une démarche de prévention des

chutes. L’HAS classe les préventions en 3 catégories différentes :

- la prévention primaire permet de localiser les personnes âgées à risque de chutes, mais

n’ayant jamais chuté

- la prévention secondaire quantifie les personnes âgées ayant déjà chuté au moins une

fois et permet d’agir sur les facteurs de risques afin de diminuer ces chutes

- la prévention tertiaire agit sur les conséquences des chutes afin de diminuer leurs

risques à long terme. (HAS, 2006)

Pour reconnaitre une personne faisant des chutes régulièrement, il existe différents tests.

Ce sont des tests rapides, facile d’utilisation, ils sont donc utilisés régulièrement dans les centres

de soins. Ainsi, il a été constitué plusieurs échelles simples et faciles d’utilisation permettant de

faire un premier bilan sur le risque de chutes. Trois échelles valides et fiables en sont ressorties

de la littérature : échelle de « Morse », échelle « STRATIFY », échelle de « Henrich II Fall Risk

Model ».Ces trois échelles ont été évaluées dans une méta-analyse en 2013 par Aranda-Gallardo

et ses collègues. Cette étude a démontré que l’échelle STRATIFY (Annexe 2) était le meilleur

outil, le plus fiable et le plus valide pour évaluer le risque de chutes chez des personnes âgées

hospitalisées, par rapport aux échelles “Morse” et “Henrich II Fall Risk Model”. Les données

statistiques le démontrent à travers la mesure de sensibilité de 0.8 et la spécificité de 0.675. En

ce qui concerne les autres échelles, l’échelle “Morse” a une bonne fiabilité et validité par sa

sensibilité (0.755) et une spécificité de (0.677). Cependant, elle reste plus faible que l’échelle

STRATIFY. A l’inverse, l’échelle “Henrich II Fall Risk Model” a une moins bonne valeur de

fiabilité et validité. Mais, l’échelle “STRATIFY” reste la meilleure échelle à utiliser dans le

bilan de chutes d’une personne âgée (Aranda-Gallardo et al. 2013).

4

1.1.4 EHPAD et risque de chutes

Le risque de chutes est fréquent chez les personnes âgées. La chute à domicile fréquente

incite souvent les proches de la personne à demander une place en institution. Cependant, cette

étude met en évidence que le risque de chute chez la personne âgée placée en institution est plus

important que chez les personnes vivant encore à domicile en raison de la perte d’autonomie

engendrée des personnes âgées en institutions (Lopez-Tourres et al. 2012).

Il existe plusieurs types d’hébergement pouvant accueillir les personnes âgées. Le choix

de ces hébergements se fait en fonction de plusieurs critères tels que l’autonomie de la personne

âgée et le risque de chutes. (Prévot 2009) :

- EHPAD : Etablissement d’Hospitalisation pour Personnes Agées Dépendante sont des

institutions médicalisées pour des personnes âgées dépendantes ou peu autonome.

- les maisons de retraites sont des logements collectifs accueillant des personnes

autonomes comme dépendantes. Il est à noter que chaque personne âgée peut contribuer

a ce que les personnes âgées peuvent participer financièrement dans leur maison de

retraite afin que celle-ci deviennent un EHPAD d’après la convention EHPA de 2001.

- les foyers/logements sont des logements plutôt pour les personnes âgées autonomes.

Ces logements contiennent des services optionnels (lingerie, restauration.) afin de

préserver leur autonomie sans trop les fatigués.

- Unité de Soins Longue Durée sont des établissements complètement médicalisé et

accueillent souvent les personnes alitées, les plus dépendantes médicalement.

Tableau 1. Population des Etablissements d'hébergement pour personnes âgées au 31

décembre 2007 (Prévot 2007)

Nombre de Résidents EN en %

EHPAD 494 709 76

Maison de retraite

non-EHPAD 31 824 4

Logements/Foyers 111 860 17

USLD 16 993 3

Ensemble EHPA 656 741 100

Le risque et le nombre de chutes augmentent lorsque les personnes sont placées en

institution. En effet, il est démontré qu’une personne vivant en institution subit entre 0.6 et 3.6

chutes en un an. 40% à 60% de ces personnes en institution sont concernés pas les chutes en

2006. Plus une personne vieillit, plus la perte d’autonomie est importante et plus les chutes sont

récurrentes, ce qui montre un réel problème de santé publique. (Lopez-Tourres et al. 2012).Les

chutes étant plus fréquente chez les personnes âgées vivant en institution, il est donc évident que

ces personnes aient une prise en charge rééducative par les kinésithérapeutes principalement

dans les EHPAD.

5

Une enquête a été réalisée en 2012, sur la prise en charge des personnes âgées en

EHPAD par les kinésithérapeutes libéraux en France. Un kinésithérapeute effectue environ

douze actes par jour dans un EHPAD et ce sont principalement des kinésithérapeutes travaillant

en libéral. Cependant, en 2012, seulement 5% des EHPAD emploient des kinésithérapeutes pour

la rééducation des personnes âgées. En effet, le matériel et les salles ne sont pas toujours

disponibles pour les kinésithérapeutes. Seulement 62 % des kinésithérapeutes ont accès au

matériel ou aux salles pour pouvoir effectuer la rééducation des personnes âgées. Ainsi, ils

doivent prendre en charge les personnes âgées dans leur chambre autrement. (URPS-MK-IDF

2012)

Cette enquête montre la difficulté qu’ont les kinésithérapeutes à mettre en place une

rééducation efficiente pour les personnes âgées. Cette difficulté est due principalement au

manque de matériel, à la difficulté de la transmission des soins.

1.2 L’équilibre des personnes âgées

Chez la personne âgée, le vieillissement de ces systèmes influe sur la chute. En effet, ils

sont primordiaux pour garder l’équilibre et réaliser les activités de vie quotidienne sans chuter

(Paillard et al. 2016). Pour pouvoir maintenir notre équilibre, nous mettons en relations

différents phénomènes du corps humains. Parmi les multiples facteurs de risque de chutes,

l’équilibre est le plus fréquent. La réaction posturale d’un corps survient lorsqu’une perturbation

extrinsèque provenant souvent des afférences sensorielles se déclenche après un certain moment

(feedforward). En effet, l’être humain utilise le système visuel, le système vestibulaire mais

aussi le système somesthésique principalement pour s’équilibrer.

1.2.1 La proprioception et le contrôle postural

La proprioception est une perception de l’étirement d’un muscle qui renseigne sur les

mouvements du corps mais aussi sur la place du corps dans l’espace. Elle a été définie pour la

première fois en 1906 par Sherrington : « la perception des mouvements du corps et des

articulations, mais aussi de la position du corps ou des segments corporels dans l’espace ». Ces

informations vont permettre à la personne quelques ajustements posturaux afin de pouvoir

s’équilibrer. La proprioception fait partie de la somesthésie. (Paillard et al. 2016)

Il existe plusieurs propriocepteurs (musculaires, articulaires, récepteurs cutanés)

permettant de renseigner les membres sur leur état physique et leur positionnement dans

l’espace. Ceux concernant le muscle sont aux nombres de deux : les fuseaux neuromusculaires

et les organes tendineux de Golgi.

Les fuseaux neuromusculaires sont au nombre de sept mille dans chaque membre inférieur

et sont parallèles aux différentes fibres musculaires du muscles. Un FNM, est formés de

quelques fibres musculaires, qui sont appelées fibres intrafusales, différentes des autres fibres

musculaires squelettiques autrement dit les FNM sont des fibres spécialisées innervés aussi par

des motoneurones spécialisés. Pour renseigner sur l’état des muscles les FNM sont composés de

terminaisons primaire (fibres Ia) et secondaires (fibres II) qui informent sur la sensibilité

statique pour les primaires et la sensibilité dynamique pour les secondaires. Les contractions

musculaires qui en découlent participent donc l’équilibre du corps humain. Les informations

que transmettent les FNM se font grâce à un influx nerveux allant du muscle vers le cerveau.

Les organes tendineux de Golgi sont des récepteurs situés dans les muscles au niveau de la

jonction myotendineuse et principalement sur les fibres de types Ib. Ils renseignent sur la force

6

contractile d’un muscle mais aussi sur l’étirement d’un muscle associé aux fuseaux

neuromusculaire (Paillard et al. 2016).

Lors du vieillissement, les fibres musculaires déclinent et le nombre de fibres intrafusales

diminuent. C’est ainsi que peut être altérés les propriocepteurs tel que les fuseaux

neuromusculaires. L’altération des FNM a pour conséquence une diminution de la

proprioception et donc des capacités d’équilibration chez la personne âgée. Pour évaluer la

proprioception, on peut utiliser le test unipodal sur une jambe. (Paillard et al. 2016)

Le contrôle postural chez l’homme est permis par les différentes oscillations posturales

induites par le tonus musculaire. En effet, le contrôle postural est la perpétuelle lutte contre la

gravité. Notre masse corporelle est principalement située en haut de notre corps. Ainsi, pour

lutter contre la gravité, il est important de faire appel à des muscles qui ont pour objectif de

stabiliser toutes nos articulations. Ces muscles sont principalement les muscles extenseurs dits

antigravitaire. (Paillard et al. 2016). Les oscillations du corps qui en découlent sont

principalement compensées autour de l’articulation de la cheville.

1.2.2 Equilibre statique et dynamique

Pour que l’être humain soit stable, il met en jeu deux forces importantes. Ces différentes

forces sont la force dite de « poids corporel ( ⃗ ) appliqué au centre de masse (CM) de l’individu

» et la force dite de « réaction du sol ( ⃗ ) appliqué au centre de pression (CP) de l’individu ».

(Paillard et al. 2016) Ces deux forces doivent s’opposer et s’annuler pour que l’on puisse

instaurer le terme de « équilibre » ; autrement dit, l’équilibre statique est stable lorsque la force

du centre de gravité de la personne est au-dessus de la force de pression induite par le sol.

(Berger et al. 2015). Si on respecte les lois de la statique dans un équilibre idéal sans aucune

oscillation, l’ensemble des forces de translation doivent s’opposer aux forces de rotations

émises par la cheville. En d’autres termes, la force ⃗ doit être égale à ⃗ . Cependant, la force de

réaction du sol est émise au niveau du polygone de sustentation. Par conséquent, pour que

l’équilibre soit atteint, il faut aussi que la force du centre de masse se dirige vers le polygone de

sustentation du sujet sinon le sujet chute. (Caron et al.2000 ; Paillard et al. 2016).

Néanmoins, un être humain se tenant en posture bipodale n’a jamais un équilibre parfait. Le

corps d’un être vivant est continuellement en mouvement (Carpenter et al. 2010 ; Paillard et al.

2016). Il est comparé souvent à un pendule inversé. En effet, celui-ci est toujours déséquilibré

dans plusieurs plans de l’espace autour d’un point d’appui. Pour ne pas être déséquilibré, l’être

humain doit contrôler les différentes forces qui permettent son équilibre. Ainsi, le centre de

masse et le centre de pression sont étroitement liés afin de garder une certaine stabilité

posturale. Ils augmentent lorsque le sujet a les pieds écartés, puis serrés, puis en appui unipodal.

Lors de l’équilibre dynamique, le corps humain est en mouvement vers l’avant, vers l’arrière ou

sur le côté principalement, il va induire un déplacement de son centre de gravité (CG). Ce

déplacement doit être dans la limite du polygone de sustentation du sujet afin qu’il ne chute pas

en avant, donc il sera différent lorsque le sujet est en position pied écartés, pied joint ou en

appui unipodal.

Pour y pallier, le CP va devoir lui aussi se déplacer vers l’avant afin de rester très proche et

au-dessus le plus possible du centre de gravité d’où les oscillations posturales d’équilibration.

Un facteur de vitesse d’angulation du mouvement se rajoute à cet équilibre et entraine un

déplacement du centre de masse. (Paillard et al. 2016). Ainsi, le sujet va induire des corrections

anticipatives appelées oscillations de sa posture pour lutter contre le déséquilibre issu par le

mouvement pour déplacer son centre de gravité (CG).

7

1.2.3 Ajustements posturaux et stratégies d’équilibration

D’après Noé, les ajustements posturaux permettent la perception d’un déséquilibre et ont

pour rôle de mettre en place un mouvement actif volontaire afin de se rééquilibrer (Noé 2016 ;

Paillard et al. 2016).

Chez l’adulte jeune et en bonne santé, l’équilibre et le contrôle de la posture ne nécessitent

pas une attention particulière. Une fragilisation des ressources est observée, provoqués comme

la diminution de l’entrée vestibulaire, la baisse de l’acuité visuelle ou encore une somesthésie

altérée (Paillard et al. 2016, INSERM 2015). Tous ces facteurs participent chez les personnes

âgées à un déficit de l’équilibre. Pour pouvoir anticiper un déséquilibre, une personne doit

mettre en place des ajustements posturaux anticipés.

L’objectif des ajustements posturaux anticipés est d’émettre un mouvement volontaire

précoce pour corriger la posture afin d’éviter un déséquilibre auquel le sujet a connaissance

(feedforward) (Noé et al. 2016 ; Paillard et al. 2016). La technique d’équilibration consiste à

déplacer le centre de masse afin qu’il reste le plus possible au-dessus du centre de pression.

D’après plusieurs études réalisées, les ajustements posturaux anticipés ont un rôle

primordial dans le maintien de l’équilibre d’une personne. Le corps humain met donc en place

des mouvements volontaires d’anticipation pour éviter le déséquilibre. Ainsi, chez le sujet jeune

et sain, l’équilibre peut être maintenu seulement grâce au tonus musculaire.

A l’inverse, le recours au tonus musculaire chez le sujet âgé ne suffit pas : il est parfois

obligé de faire appel à sa fonction musculaire, notamment quand le risque de chutes est élevé.

L’utilisation des muscles pour s’équilibrer est donc plus fréquente chez les personnes âgées. Les

ajustements posturaux anticipés sont particulièrement présents lors d’un mouvement comme

ceux incluant l’équilibre dynamique (transferts, marche) (Pai et Lee 1994 ; Winter 1995) mais il

est démontré aussi que les ajustements posturaux anticipés sont utilisés lors d’un appui

unipodal. Dans le cas dernièrement évoqué, le but des ajustements posturaux anticipés consiste

à transférer le poids seulement sur la jambe en appui, afin de maintenir l’équilibre (Mouchnino

et al. 1996 ; Paillard et al. 2016). C’est pour cette raison que les abducteurs de hanche sont les

muscles réquisitionnés pour l’appui unipodal. (Noé et al. ; Paillard et al. 2016)

L’équilibre chez les personnes adultes est atteint par le contrôle du centre de gravité

(CG). Pour contrôler ce centre de gravité, les personnes adultes et âgées mettent en place

différentes stratégies d’équilibration. Ces stratégies sont appelées centre de Pression (CP) ou

stratégies de « cheville » et centre de gravité ou stratégies de « hanche ». D’après Berger et

al., « le centre de gravité serait contrôlé de façon exclusive par le déplacement du centre

d’application des forces de réactions c'est-à-dire le mouvement des centres de pression (CP) ».

Le centre de gravité (CG) provient du centre du corps humain et le centre de pression provient

du sol. En biomécanique, pour se stabiliser, le CP et le CG doivent s’opposer (Berger et al.

2015).

Il existe plusieurs stratégies d’équilibration. En effet, différents articles ont démontré

que les personnes jeunes et les personnes adultes en bonne santé s’équilibraient principalement

par la « stratégie de cheville », c'est-à-dire que les muscles des chevilles permettaient de garder

l’équilibre par des oscillations musculaires, lors de faibles déséquilibres. Une autre stratégie

décrite est la stratégie de « hanche » lors de plus importants déséquilibres. (Park et al. 2004).

8

Avec le vieillissement, les stratégies d’équilibration sont modifiées. Ainsi, les personnes

âgées ont tendance à moins s’équilibrer grâce à la « stratégie de cheville » en raison de la

vieillesse : raideur articulaire, rétrécissement musculaire du triceps sural, douleurs. En

revanche, les personnes âgées à risque de chutent davantage tendance à utiliser la « stratégie de

hanche » et la stratégie de pas en avant (Paillard et al. 2016). Les muscles de la hanche sont les

muscles les plus sollicités chez les personnes âgées pour s’équilibrer (Cohen et al. 2014)

(Kemoun et al. 2002)

Les personnes âgées à risque de chutes utilisent davantage leurs muscles proximaux que

leurs muscles distaux pour s’équilibrer : quadriceps, abducteurs de hanches, ilio-psoas. La

stabilité posturale des personnes âgées est donc préférable autour du complexe pelvis-fémoral. Il

est donc évident que la stratégie de « hanche » est la plus utilisée (Cohen et al. 2014). La

stratégie de « hanches » est présente principalement lors de déséquilibres importants, lorsque la

stratégie de « cheville » ne peut permettre de se rééquilibrer.

Figure 1 Stratégie d'équilibration de hanche chez la personne âgée (Cohen et al. 2014).

1.2.4 Troubles de l’équilibre chez les personnes âgées

Dans la littérature scientifique, il est indiqué que les personnes âgées à risque de chutes

ont probablement des troubles de l’équilibre, de la marche et de la posture. Les oscillations

posturales antéropostérieurs et médio-latérales chez les personnes âgées augmentent avec l’âge.

Cependant, les oscillations posturales médio-latérales différencient les personnes âgées à risque

de chutes que les personnes âgées ayant un faible risque de chutes.

Berger et ses collègues ont établi une étude sur les oscillations posturales entre les

personnes âgées institutionnalisées ayant un risque de chutes et ceux n’ayant pas

particulièrement de risque de chutes. Cette étude a été faite sur vingt personnes dans une maison

de retraite avec utilisation de plateforme pour évaluer le contrôle postural. Le centre de pression

et le centre de gravité de chaque personne sont enregistrés sur un ordinateur dans la direction

antéropostérieur et médio-latérale, toutes les 32 secondes et pendant 32 secondes. Les résultats

de cette étude dévoilent que les personnes âgées à risque de chutes augmentent leurs oscillations

posturales de 36 à 45% comparés aux personnes n’ayant pas de risque de chutes. Cependant,

elle reste légèrement plus importante au niveau de l’équilibre médio-latérale qu’antéropostérieur

(Berger et al. 2015)

Ces différents troubles sont en lien avec les pathologies liées à l’âge mais aussi avec une

diminution de la force musculaire elle-même en lien avec le vieillissement (Paillard et al. 2016)

9

L’équilibre antéropostérieur chez les personnes âgées ne serait potentiellement pas en

lien direct avec le risque de chutes. Effectivement, la stabilité latérale serait la cause principale

des chutes chez les personnes âgées (Maki et al, 1994). Ainsi, le contrôle de la stabilité latérale

permettrait une meilleure équilibration. Les muscles inclus dans la stabilité latérale seraient les

abducteurs et adducteurs de hanches (Kemoun et al. 2002). Incontestablement, ces facteurs sont

à prendre en compte lors de la rééducation pour parvenir à atténuer les troubles de l'équilibre.

Déficit musculaire chez la personne âgée à risque de chutes.

Les muscles principaux – les plus fonctionnels – sont les muscles striés squelettiques.

Les muscles sont composés de fibres musculaires contractiles. Il existe deux types de fibres

musculaires : le type de fibres I (dite fibres lentes) et le type de fibres II (IIa et IIb, dites fibres

rapides). Les fibres de type I sont plutôt des fibres permettant la force endurante d’un muscle.

Les fibres de types II utilisent un métabolisme anaérobie et elles sont sollicitées lors d’un effort

de forte intensité. Elles sont divisés en deux catégories : les fibres de type IIa et IIb. Pour

pouvoir se contracter, les fibres doivent être pourvues de motoneurones. Ainsi, le rôle des

motoneurones est de recevoir un message nerveux par le biais de signaux électriques envoyés

par le cerveau, mais aussi d’en envoyer au cerveau. Un motoneurone peut contenir plusieurs

fibres musculaires. Le couple motoneurone-fibre est appelé « unité motrice » (UM). La

composition de fibres de type I ou II est aléatoire dans chaque muscle (Johnson et al.1973)

La sarcopénie a été décelée par Rosenberg en 1989, ce dernier la définissant comme «

une perte régulière et involontaire de masse musculaire pendant le vieillissement » (Waters et

Baumgartner et al. 2010). Il existe plusieurs définitions pouvant expliquer la sarcopénie chez la

personne âgée. La sarcopénie est définie par « une perte liée à l’âge, involontaire de la masse

musculaire squelettique et de la force » (Watson 2012). La sarcopénie peut s’expliquer par

différents facteurs tels que les modifications neurophysiologiques, le rôle des hormones, la fonte

musculaire et la nutrition mais aussi des facteurs externes tels que les médicaments, la

sédentarité, apports nutritifs insuffisants (Bonnefoy, Jeandel et al. 2004).

Le déclin de la force musculaire s’observe principalement au niveau des fibres

musculaires de type I et II qui diminuent de façon remarquable et plus spécifiquement les fibres

de type II. Cette altération des fibres musculaires est principalement présente au niveau des

muscles de membres inférieurs chez la personne âgée (Bonnefoy, Jeandel et al. 2004).

Lors du vieillissement, il y a perte et diminution de plusieurs fonctions telles que la

force musculaire occasionnée par la sarcopénie. Ainsi, plus une personne vieillit, plus il y a une

diminution de la taille et du nombre de fibres de type II. Cette sarcopénie est produite par une

infiltration de graisse dans la masse musculaire. Cette infiltration est proportionnelle au poids :

plus on est en surpoids, plus la sarcopénie sera importante et l’aptitude musculaire modifiée

(Watson 2012). Le nombre de fibres diminue de 40% entre 25 et 80 ans. Dans le même temps,

le nombre de fibres de type I augmente. (Lexell et al. 1988) En 2002, Thomson et ses collègues

démontrent qu’il n’y a pas de diminution du nombre de fibres dans le muscle mais un

changement d’innervation entre les fibres de type I et II. En effet, une diminution des fibres de

type I s’observe parce que les fibres de type II sont innervées par les nerfs avoisinants des fibres

de type I (Thomson et al. 2002). C’est ce changement d’innervation qui explique le déficit

musculaire de la personne âgée, et est responsable de la perte d’équilibre.

10

Les tests et échelle évaluant l’équilibre chez les personnes âgées à risques de chutes

Plusieurs déficiences corporelles sont visibles dans les troubles de l’équilibre chez les

personnes âgées, notamment chez les personnes âgées risque de chutes. Différents tests

permettent d’évaluer l’équilibre chez ces personnes validés dans la littérature et les différents

articles. Quelques-uns sont référencés à la Haute Autorité de Santé pour le risque de chutes.

Le test d’équilibre en appui unipodal : la personne doit se mettre en appui sur une

jambe (celle de son choix) et elle doit rester le plus longtemps possible sur une jambe. Les

personnes âgées sont considérés comme étant à « très haut risque de chutes » si celles-ci ne reste

pas au minimum 5 secondes. Si elles restent plus de 30 secondes, ce résultat montre que le

risque de chutes est très faible. (HAS, 2012)

Le test de Tinetti : ce test se divise en deux parties. La première partie évalue

l’équilibre statique de la personne âgée et la deuxième partie évalue la marche de la personne

âgée. La première partie se divise en neuf items sur différentes positions en équilibre de la

personne. Et la deuxième partie en huit items évaluant la marche de la personne âgée. Le score

obtenu classe les personnes à risque de chutes faible, moyen ou élevé (Raîche et al.

2000)(HAS,2012).

L’échelle d’équilibre de Berg (BBS) : ce test de décompose de 14 items évaluant

l’équilibre dynamique et l’équilibre statique. Il a été validé pour les personnes âgées à risque de

chutes principalement mais peut être utilisé pour d’autres pathologies notamment les

pathologies neurologiques. Le système de cotation s’étend de 0 à 4, 0 étant la note la moins

bonne et 4 la meilleure note. Une modification de huit points est nécessaire pour évaluer une

réelle évolution entre deux évaluations. (HAS, 2012)

Le test de poussées sternales : Il permet de mettre en valeur des problèmes

d’anticipation posturale chez les personnes âgées lors de poussées déséquilibrantes majorées au

cours du mouvement. La technique de ce test est de faire 3 poussées déséquilibrantes au niveau

du sternum pour voir si la personne âgée arrive à anticiper et ne pas chuter lors du déséquilibre

(HAS, 2012).

Le test Timed up and Go : Il existe un autre test validé et très utilise dans différent

établissements de soins. Ce test permet de prédire si un personne âge est dit « à risque de

chutes » ou pas. Ce test s’appelle le Timed Up and Go (TUG). Le patient est assis sur une chaise

avec des accoudoirs. Il doit pouvoir se lever, marcher 3 mètres avec l’aide technique utilisée

habituellement, faire demi-tour, retourner vers le fauteuil et enfin, se rasseoir. Ce test est

chronométré. Selon INPES, si le test est supérieur à 14 secondes (ou 20secondes pour HAS)

alors le patient est à risque de chutes. Si le score est inférieur, alors le patient n’est pas considéré

comme « à risque de chutes » (HAS, 2012). C’est un test valide et de bonne fiabilité intra et

inter examinateur. Il donne des indications sur la marche, les capacités fonctionnelles et

l’équilibre du patient. (Podsiadlo et al. 1991).

1.2.5 Le rôle des abducteurs de hanches dans l’équilibre des personnes âgées

La hanche est une articulation du bassin appelée articulation coxo-fémoral. Cette

articulation est une articulation sphéroïde qui a pour rôle primordial de porter le poids du corps

mais aussi de permettre l’orientation du membre inférieur dans l’espace. Cette articulation a

11

pour fonction principale la marche bipède de l’être humain. La stabilité passive de cette

articulation est principalement acquise par la fonction ligamentaire, la capsule et le labrum. Or,

lors d’un mouvement, la principale fonction de stabilité est souvent active et est créée par la

fonction musculaire.

Les muscles abducteurs de hanches sont des muscles qui ont pour principale fonction le

contrôle et la stabilité du bassin lors de la mise en charge debout et aussi lors de la marche. Les

muscles permettant cette stabilité sont divers : le moyen fessier, le grand fessier, le tenseur du

fascia Lata, le petit fessier. Cette stabilité est effective principalement dans le plan frontal par le

contrôle du bassin.

L’anatomie des différents groupes musculaires de l’éventail fessier est extraite principalement

du livre de Pierre Kamina :

Les muscles de l’éventail fessier, dissimulés sous le fascia glutéal, sont répartis en trois

plans : le plan superficiel qui représente les muscles grand fessier et tenseur du fascia lata

(TFL), ensuite le plan moyen détient le muscle moyen fessier et enfin le plan profond,

comprenant les muscles petit fessier principalement. La description de ces muscles est, plus

précisément dans l’ordre de profondeur des différents plans.

Le muscle grand fessier est le muscle le plus volumineux et le plus puissant des

muscles du corps. Il possède sept origines différentes, allant de la crête iliaque jusqu’au fascia

glutéal en passant par la crête sacrale. Ce muscle se termine sur la tubérosité glutéale du fémur

(faisceau profond) et sur le tractus ilio-tibiale (faisceau superficiel). Les principales fonctions de

ces muscles sont l’extension de la hanche et la rotation latérale. Il est aussi stabilisateur de

bassin et abducteur.

Le muscle tenseur du fascia lata – considéré comme le hauban latéral du genou – il

prend son origine sur la lèvre latérale de la crête iliaque et sur le fascia glutéal. C’est un muscle

épais et allongé qui est constitué de fibres se dirigeant obliquement. La terminaison de ce

muscle est située sur le quart supérieur du bord antérieur du tractus ilio-tibial. Sa principale

action est l’extension du genou et tenseur du fascia glutéal. Il a cependant d’autres actions

importantes comme : fléchisseur de la hanche, rotation médiale de la hanche et abducteur de

hanche. Il est aussi stabilisateur de bassin et participe à l’antéversion du bassin.

Le muscle moyen fessier est le muscle principal de la stabilité du bassin en chaîne

cinétique fermée, il prend son origine sur la face externe de l’ilium entre les lignes glutéales

antérieure et postérieure. Il s’insère pour se terminer sur la face latérale du grand trochanter. Il

est principalement abducteur de hanche mais participe à la rotation médiale de hanche par ses

fibres antérieures et à la rotation latérale de la hanche par ses fibres postérieures.

Le muscle petit fessier est un muscle plutôt triangulaire prenant son origine sur la face

externe de l’ilium devant la ligne glutéale antérieur et son insertion se termine sur le bord

antérieur du grand trochanter. Il participe principalement abduction, la flexion et la rotation

médiale de la hanche.

Dans l’équilibre, le rôle des abducteurs de hanche est important surtout au niveau de

l’équilibre médio-latéral. En effet, Pauwels a élaboré une théorie sur le port du poids du corps

lorsqu’une personne est en équilibre unipodal. Kummer al. reprend la théorie de Pauwels sur la

stabilité latérale et le rôle des abducteurs de hanches. Cette théorie explique que lors d’un appui

unipodal, la somme des forces du poids et des muscles abducteurs de hanches se reposent

principalement sur l’articulation coxo-fémoral. Cette force est oblique par rapport à l’axe du

12

passant par l’articulation de la hanche. Les forces du CG et du CP s’opposent et permettent donc

à une personne de s’équilibrer (Kummer et al. 1993). Ainsi, la force des muscles abducteurs de

hanches est relativement importante pour tenir sur un pied. Les abducteurs sont des muscles

forts. Lors du maintien unipodal, ils soutiennent principalement le poids du corps à eux seuls.

Ainsi, les muscles fessiers supportent 70% du poids du corps environ (Kummer et al.1993).

La force excentrique des abducteurs de hanches permet de faire basculer le bassin du

côté controlatéral lors de la marche ou de mouvements incluant l’équilibre dynamique. Les

muscles permettant la stabilité du bassin lors de l’équilibre statique ou dynamique sont les

muscles fessiers et principalement le moyen fessier. Si la position du bassin n’est pas stable ou

fixe, alors le centre de masse peut se décaler (Kim Bennell et al. 2007). Or, si le centre de masse

n’est plus aligné au centre de pression alors une perte d’équilibre peut subvenir. (Berger et al.

2015)

Figure 2 La théorie de la balance de Pauwels1

Lors de l’équilibre dynamique, le déséquilibre est présent constamment, par un transfert

de poids d’un membre sur l’autre. Par conséquent, le rôle de la force des abducteurs de hanches

est primordial dans l’équilibre dynamique d’une personne. Arvin et ses collègues l’ont démontré

dans une étude. Ils ont testé les capacités neuromusculaires des muscles abducteurs de hanches

par différents logiciels et le lien avec l’équilibre médio-latéral. Ils en ont conclu qu’il est

important d’avoir de la force musculaire dans les abducteurs de hanches afin de maintenir la

stabilisation du bassin (Arvin et al. 2016).

Les abducteurs de hanches ont un rôle fonctionnel très important pour le contrôle de la

stabilité posturale dans le plan frontal et surtout chez la personne âgée. « Ces muscles sont

prédominant aussi dans l’équilibre médio-latérale […] de la personne ainsi que pour prévenir

le déséquilibre latéral » (Johnson et al. 2004)

En comparant des personnes âgées à risque de chutes et des personnes âgées ne chutant

pas, différentes études ont remarqué une faiblesse musculaire plus importante chez les

personnes qui chutent régulièrement. Ainsi, il en est ressorti chez ces dernières que les muscles

les plus étaient les muscles de la cheville tels que le triceps sural mais surtout les muscles

permettant l’abduction de la hanche (les muscles fessiers notamment) qui joue un rôle important

dans l’équilibre medio-latérale.

1 http://calamar.univ-ag.fr/uag/staps/cours/anat/new/biom.htm

13

Dans une étude publiée en 2016, Adisson et al. mettent en évidence la quantité de tissus

adipeux chez les personnes âgées ayant un déficit d’équilibre latéral avec leur facilité à faire une

« stratégie de pas latéral » ou une « stratégie de pas croisé » pour s’équilibrer. Les auteurs

remarquent que les muscles fessiers, principalement les abducteurs de la hanche, ont un tissu

adipeux plus important que les autres muscles, ce qui correspondrait donc à une diminution

accrue de la force et de l’activité neuromusculaire des muscles abducteurs de la hanche. D’après

l’étude, leur stratégie d’équilibration croisée peut être compromise, en raison de la diminution

de la force musculaire des abducteurs de hanches et de leurs difficultés à s’opposer aux

oscillations latérales par la « stratégie de pas croisées », le mouvement étant trop complexe.

(Adisson et al. 2016).

Comme expliqué précédemment (1.2.4), il y a deux sortes de masses musculaires : la

masse grasse et la masse de force musculaire. Il est important de bien différencier les deux. La

vieillesse d’une personne engendre une augmentation de masse grasse et une diminution de la

masse musculaire.

L’étude de Kiyoshige et al. en 2015 a comparé la composition musculaire de différents

groupes musculaires entre les patients « chuteurs » (« fallers ») et« non-chuteurs » (« no

fallers »). Il a établi une corrélation entre la composition musculaire retrouvée au scanner (stade

de Goutailler) et l’âge des personnes âgées. La dégénérescence chez les personnes âgées à

risques de chutes de stade 4 (le stade le plus haut et le plus important) n’a été visible que dans le

groupe musculaire des muscles fessiers. Les patients ayant une dégénérescence musculaire des

muscles fessiers ont probablement un risque de chutes plus élevée et surtout au niveau du

moyen fessier, qui participe activement à la stabilité posturale. De plus, le moyen fessier et petit

fessier permettent la stabilité du bassin lors de l’appui unipodal et cette faiblesse musculaire du

moyen fessier peut entraîner jusqu'à une « incapacité à tenir la position monopodal »

(Kiyoshige et al. 2015)

Chi et ses collègues ont réalisé une étude sur des personnes ayant déjà chuté et ayant eu

des fractures de la hanche. Ils démontrent dans cette étude que l’atrophie musculaire des

muscles fessiers (principalement des muscles moyens fessiers et petit fessier) joue un rôle

important dans l’équilibre dynamique, notamment la marche. Les muscles moyen et petit

fessier ont pour responsabilité de stabiliser la hanche pendant la marche mais aussi ils ont un

rôle dans les rotations de la hanche principale et pelvien. Si la faiblesse des abducteurs de

hanche est trop importante chez les personnes âgées risquant de chuter, une compensation peut

être observée par le déplacement du tronc vers le côté faible pour garder le centre de gravité au-

dessus du centre de pression. Cette compensation augmente donc le risque de chuter (Chi et al.

2016).

Deux études d’Inaccio et ses auteurs associés et de Addison et al., mettent en relation la

perte de force musculaire des muscles fessiers (principalement pour le moyen fessier et le petit

fessier), qui ont comme action principale l’abduction de la hanche, et la perte de l’équilibre

latéral chez les personnes âgées à risque de chutes. Les études comparent la qualité musculaire

de plusieurs groupes musculaires par infiltration de graisse dans les muscles (IMAT) vu au

tomodensitomètre et exprimé en pourcentage. Ces études ont mis en évidence une augmentation

de masse grasse plus importante sur les muscles abducteurs de hanches que pour les autres

muscles chez les personnes âgées à risque de chutes.(Inaccio et al. 2014) De plus, les auteurs

ont établi une corrélation entre le pourcentage d’infiltration de graisse musculaire dans un

muscle et l’équilibre des personnes âgées (Adisson et al. 2014)

14

Au vu de l’importance des muscles abducteurs de hanches dans l’équilibre statique et

dynamique des personnes âgées, et notamment dans le rôle de la stabilité du bassin en appui

unipodal, il semble que ces muscles soient dotés d’une force suffisante pour améliorer

l’équilibre afin de diminuer le risque de chutes. Il s’avère également que les personnes âgées qui

chutent régulièrement aient une diminution importante de la force des muscles abducteurs des

hanches. Les différentes études soulignent le rôle important des abducteurs de hanches (surtout

du moyen fessier) dans l’équilibre de la personne âgée. Ces auteurs en déduisent que la force

doit être suffisamment importante pour permettre un équilibre efficient. Selon les études, il est

donc conseillé d’améliorer la force de ces muscles pour permettre éventuellement une meilleure

stabilisation du bassin en charge et d’augmenter l’activation neuromusculaire des muscles

porteurs tels que les muscles abducteurs de hanches (Addison et al. 2014 et Addison et al. 2016

Alvin et al. 2016)

1.3 Le renforcement musculaire des muscles abducteurs de hanches

1.3.1 Le renforcement musculaire

L’objectif d’un renforcement musculaire est de développer la force maximale d’un muscle afin

d’améliorer sa force. Weineck et ses collègues définissent la force maximale comme

le« maximum de force que puisse déployer le système neuromusculaire pour une contraction

maximale volontaire » (Weineck et al. 1997).

Pour qu’un renforcement musculaire soit efficient, il faut que le protocole choisi soit

adapté à la personne. Il doit comprendre le temps de contraction, l’intensité, la charge, le temps

de repos, le nombre de répétitions, le nombre de séances par semaine, le nombre de séries et la

durée du protocole. (Bellaud et al. 2003 et ACSM, 2009). L’objectif vise à un renforcement

efficace prenant en compte la posologie de la personne, lui évitant ainsi la fatigue ou

l’entrainement trop intensif .Il existe différents moyens de renforcer un muscle :

- Force musculaire en résistance : Il y a deux sortes de force maximale en résistance : la

force maximale statique et dynamique. La force musculaire en résistance statique et

dynamique est « la force la plus grande que le système neuromusculaire puisse exercer

par une contraction volontaire contre une résistance insurmontable », soit en sollicitant

un mouvement volontaire (dynamique) soit sans mouvement volontaire

(statique).L’intérêt d’un renforcement en résistance est que la contraction musculaire,

avec des charges moyennes et lourdes, mobilise principalement les fibres de type II

(Weineck et al. 1997).

- Force musculaire en endurance : La force musculaire en endurance est « la capacité

qu’à l’organisme de résister à la fatigue pour un effort de longue durée ». Le

renforcement musculaire se fait donc de façon longue, la seule limite étant la fatigue

(Weineck et al. 1997).

- Force-vitesse : La force-vitesse « désigne la capacité qu’a le système neuromusculaire

de surmonter des résistances avec la plus grande vitesse de contraction possible »

(Weineck et al. 2016) autrement dit c’est la capacité d’un muscle à se contracter le plus

rapidement possible.

Il existe plusieurs types de renforcement musculaire : la contraction concentrique, la

contraction isométrique, et la contraction excentrique. Les 3 modes de contractions doivent être

analysés précisément en fonction du type de personne que l’on a, afin qu’il ne soit en aucun cas

délétère.

15

- La contraction concentrique : la contraction concentrique permet de soulever un poids

ou une résistance dans une direction spécifique par un raccourcissement du muscle

(Weineck et al. 1997). Elle développe de la force mais ce développement dépend de la

charge, de la capacité à soulever cette charge et de l’intensité. (Bellaud et al. 2003)

- La contraction excentrique : elle permet de ralentir un mouvement porteur d’un poids

ou d’une résistance par l’allongement du muscle (Weineck et al. 1997). Même si la

contraction excentrique est le mode qui développe le plus de force, elle développe plus

de contraintes sur les structures passives. (Bellaud et al. 2003)

- La contraction isométrique : la contraction isométrique consiste à fixer un membre dans

une position et un temps donnés, de rester immobile et contracté, sans mouvement

articulaire (Weineck et al. 1997).

Le nombre de séances préconisé par semaine, pour améliorer la force musculaire, est de

trois en moyenne. Deux séances peuvent parfois être suffisantes pour une personne ne faisant

pas d’activité régulièrement. En revanche, le nombre de répétitions et le nombre de séries

peuvent être variables. Il est souvent utilisé 10 répétitions à 75 % de la 1-RM (Bellaud et al.

2003).

D’après Bellaud et ses collègues, un renforcement musculaire a plusieurs effets

bénéfiques surtout dans les 10 premières semaines. Deux phases distinctes permettent une

amélioration de la force. En effet, un renforcement musculaire de 10 semaines a tendance à

améliorer la synchronisation des Unités motrices, la diminution de l’activité des antagonistes,

une meilleure activation musculaire. Après 10 semaines, on rentre dans une deuxième phase,

l’hypertrophie du muscle (ou augmentation du volume musculaire) (Bellaud et al. 2003).

L’entraînement de la force peut aussi améliorer d’autres aspects du système neuromusculaire :

- Un meilleur métabolisme anaérobie : une amélioration des réserves en glycogène net de

la phosphocréatine,

- Une augmentation de la coordination intra et intermusculaire, due à l’augmentation de

volume des fibres musculaires,

- Une augmentation de l’innervation intramusculaire, c’est-à-dire que le nombre de fibres

musculaires mobilisée en même temps est plus important (Weineck et al. 1997).

1.3.2 Protocole de renforcement musculaire chez les personnes âgées

La personne âgée à risque de chutes est une personne considérée comme fragile. Ainsi,

il est important de savoir si un renforcement musculaire est délétère chez ce type de personne

ou, au contraire, s’il a un effet positif. Il faut prendre en compte les différentes pathologies de la

personne mais aussi ses capacités physiques. Il est important de connaître les éventuels effets

sur la sarcopénie et le vieillissement musculaire.

Afin d’améliorer la qualité de vie d’une personne mais aussi certaines capacités

fonctionnelles, Hurley et al, préconisent un renforcement musculaire en résistance progressive

pour les personnes âgées (Hurley et al. 2011) autrement dit un renforcement musculaire avec

une augmentation de la charge progressivement lors du renforcement musculaire.

Une méta-analyse de la Cochrane, publiée en 2009, explique l’importance de la

progression de la résistance dans des exercices en résistance sur des personnes âgées. Sur 73

études réalisées sur une population de personnes âgées, 54 ont proposé un renforcement

16

musculaire à haute intensité et 19 les ont réalisés sur une faible intensité. 10 études ont comparé

deux groupes : l’un bénéficiant d’un renforcement à haute intensité et l’autre d’un renforcement

de faible intensité. Ce travail a été fait sur plusieurs semaines à raison de trois fois par semaine,

et explique que le travail musculaire à haute intensité est plus efficace que celui à basse intensité

au niveau du renforcement musculaire. (Liu et al. 2009).

Afin d’obtenir un meilleur renforcement, il a fallu évaluer les différents modes de

contraction. Comme décrit précédemment, trois modes de contractions sont possibles :

concentrique, excentrique et isométrique. Dans son article, Bellaud et al. expliquent que le mode

excentrique sollicite davantage les structures passives et augmente les lésions musculaires chez

une personne adulte, jeune et saine. Pour une personne âgée fragile, il est mieux de privilégier

un mode concentrique pour évaluer seulement les muscles abducteurs de la hanche. (Bellaud et

al. 2003). Pour le nombre de séries, ACSM 2009 et la Cochrane conseillent, au sein d’une

séance, au moins deux à trois séries pour chaque exercice. L’étude de la Cochrane de 2009

s’intéresse à un renforcement musculaire de trois séances par semaines et le préconise afin

d‘observer une amélioration de la force musculaire chez les personnes âgées. (Liu et Latham

2009, ACSM 2009)

Entre chaque série, le temps de repos conseillé est de 3 minutes afin que la personne

puisse récupérer, avant de nouvelles contractions. En effet, une étude en 2013 a fait une

expérimentation d’un exercice avec, entre chaque série, un temps de repos égal à une minute.

Cette expérience a été ensuite reprise quelques jours plus tard, mais avec un temps de repos de 3

minutes entre chaque série. Les auteurs ont relevé une nette amélioration de la force pour les

personnes ayant eu un temps de repos de 3 minutes entre chaque série. (José C Jambassi Filho et

al. 2013). Deux autres études préconisent aussi 2 à 3 minutes de repos entre chacune des 3 séries

de renforcement musculaire d’un groupe musculaire. (ACSM 2009).

Le nombre de répétitions est variable pour les personnes âgées comme pour les

personnes adultes jeunes et saines (ACSM 2009). Pour les personnes âgées, il est recommandé

de faire entre 9 et 15 répétitions, afin de travailler 70 à 80% de la 1-RM. (ACSM 2009) (Borde

et al. 2015). De plus, il est important de garder environ 48h de repos musculaire entre chaque

séance afin que celui-ci soit le plus bénéfique possible (ACSM 2011).

Au niveau de la fréquence hebdomadaire, ACSM 2009 préconise au moins deux séances par

semaines, tout comme une étude où les auteurs, préconisent entre 2 et 3 par semaine (Borde et

al. 2015).

La méta analyse de la Cochrane a démontré que la durée qui permettrait une

amélioration dans le renforcement progressif en résistance chez la personne âgée est de 12

semaines. Il existe peu de preuves permettant de dire si un renforcement musculaire de 12

semaines produit un effet à long terme. Cependant, il peut être intéressant de développer une

étude de très courte durée (4 semaines) portant sur un renforcement musculaire et de mesurer

son effet, après l’exercice réalisé par des personnes âgées à risque de chutes (Liu et al. 2009).

L’intérêt d’un renforcement musculaire chez une personne âgée va solliciter

particulièrement les fibres de type II et va permettre une diminution moins rapide de ses types

de fibres lorsque le renforcement est en résistance. Il est intéressant aussi de se demander si le

renforcement musculaire est efficace ou pas chez une personne âgée et le rôle que pourrait y

jouer la sarcopénie. Chez le sujet âgé, le diamètre de la fibre musculaire de type II augmente et

celle de type I diminue. Néanmoins, le raccourcissement du muscle reste inchangé quel que soit

l’âge. Par rapport à un sujet jeune, seule la force musculaire se trouve modifiée chez la personne

17

âgée. Le renforcement musculaire permettrait de pallier le déficit de force. Ainsi, il n’est pas

délétère de faire du renforcement musculaire chez des personnes âgées, il est plutôt bénéfique

même chez des personnes très âgées (Frontera et al. 2008).

18

2. ETUDE EXPERIMENTALE

2.1 Synthèse, problématique, hypothèses et objectifs de recherche

2.1.1 Synthèse de revue de littérature

Les données de la littérature visent à informer et à mieux cerner les recommandations

concernant l’équilibre des personnes âgées à risque de chutes et le renforcement musculaire

chez celles-ci. Il est donc important de résumer les différentes informations de la littérature afin

de composer idéalement un protocole correspondant aux personnes âgées à risque de chutes.

- les personnes vivant en institution ont un risque de chutes plus élevé que les personnes

vivant à domicile du fait de leur dépendance ou des facteurs de risques importants.

(Prévost et al. 2009) Ainsi, le déficit d’équilibration des personnes âgées à risque de

chutes peut être donc plus conséquent.

- le vieillissement physiologique a aussi un impact sur les capacités de force musculaire

d’une personne âgée. Cet aspect physiologique est appelé la sarcopénie (Watson et al.

2012). Ce phénomène altère en conséquence les capacités d’équilibration d’une

personne âgée et participe aux facteurs de risques de chutes.

- les abducteurs de hanches jouent un rôle primordial dans l’équilibre et le contrôle

postural d’une personne par leur rôle de stabilisation du bassin et notamment dans

l’appui unipodal (Kemoun et al. 2002).

- le déficit musculaire touchant les personnes âgées est retrouvé plus conséquent au

niveau des muscles abducteurs de hanches, en particulier chez les personnes âgées à

risque de chutes. La masse grasse et la diminution de la force musculaire est plus

prononcée pour ces muscles stabilisateurs de bassin chez la personne âgée à risque de

chutes (Addison et al. 2014 ; 2016).

- dans la littérature scientifique, le renforcement musculaire des abducteurs de hanches

pour les personnes âgées est préconisé en résistance progressive avec trois séries pour

chaque exercice, trois fois par semaine entre 70-80% de la 1-RM c'est-à-dire entre 9 et

12 répétitions et avec 48h de repos entre chaque séance (ACSM 2011 ; Jeandel et al.

2004).

2.1.2 Problématique

La problématique de cette étude est : « En quoi un programme de renforcement

musculaire des abducteurs de hanches est-il en lien avec l’équilibre chez les personnes

âgées institutionnalisées dans le cadre de la prévention secondaire des chutes ? »

2.1.3 Hypothèse du travail

La principale hypothèse est un protocole de renforcement musculaire des abducteurs de hanches

permet une amélioration de la force des abducteurs de hanches chez les personnes âgées.

19

Une deuxième hypothèse de travail peut ressortir : un protocole de renforcement musculaire des

abducteurs de hanches permet une amélioration de l’équilibre chez la personne âgée à risque de

chutes.

2.1.4 Objectifs de recherche

L’objectif de cette étude est de :

- savoir si un renforcement musculaire d’une personne âgée améliore la force

musculaire.

- chercher si un renforcement musculaire chez la personne âgée peut être pertinent

afin d’améliorer son équilibre,

- chercher si le renforcement des abducteurs de hanches diminue le risque de chutes

chez la personne âgée,

2.1.5 Critères de jugement

Le critère de jugement principal de l’équilibre est le BBS car c’est un test qui évalue et

l’équilibre statique et l’équilibre dynamique. En vue des données de littérature, ce test est validé

pour les personnes âgées à risque de chutes.

Une corrélation sera établie entre la force et l’équilibre des personnes âgées mesurés au BBS.

Les critères de jugement secondaire d'équilibre seront le test d’appui unipodal, le Test Tinetti, le

TUG. Un autre critère secondaire est la mesure de la force des muscles au dynamomètre

portatif.

2.2 Méthodologie

2.2.1 Organisation de l’étude

L’expérimentation est réalisée dans les locaux d’un Etablissement Hospitalier pour Personnes

Agées Dépendantes (EHPAD) à Acigné (35).

Les personnes âgées ont été d’abord sélectionnées par un médecin généraliste et le

personnel soignant de l’EHPAD afin de faire une première sélection. Cette sélection a pris pour

critères les pathologies, les antécédents de chaque personne et les personnes qui avaient des

séances de kinésithérapie. Les patients ont bénéficié d'une rééducation par des

kinésithérapeutes. Par la suite, des entretiens personnels avec les patients ont été conduits afin

de leur faire passer le test STRATIFY. (Annexe 3). D’autres entretiens ont été organisés afin

d’expliquer le protocole et d’avoir leur consentement pour participer à cette étude de 4

semaines. L’échelle STRATIFY est une échelle permettant de déceler les patients à risque de

chutes par des problèmes visuels ou de diminution de l’autonomie mais aussi l’incontinence

urinaire.

Un formulaire de consentement (Annexe 4) a été établi avant et signé par chaque

personne participant à ce protocole, afin de les avertir des exercices et de leur engagement pour

4 semaines. Une fiche de recueil de données personnelle m’a été confiée après avoir rencontrées

les personnes âgées participant au protocole.

Le temps d’une séance de renforcement musculaire est d’environ 40-45 minutes. Les

tests d’équilibre ont été réalisés avant de commencer le protocole, le même jour pour tous les

patients. Les tests et renforcement ont été réalisés dans une salle de l’EHPAD.

20

Le protocole se déroule sur 3 jours chaque semaine pendant 4 semaines : le lundi, le mercredi et

le vendredi. Afin de respecter les 48h de repos pour chaque personne, toutes sont convoquées à

un horaire précis qui leur est propre, sur l’ensemble de la période d’étude.

Les résultats des tests d’équilibre ne sont donnés qu’à la fin du protocole. Toutes les données

recueillies sont anonymes avec la première lettre des noms de famille dans un fichier

indépendant de la base de données de l’étude, permettant d’assurer la sécurité et la

confidentialité des données personnelles des personnes âgées. Cette étude ne présente aucun

conflit d’intérêts pouvant influencer les résultats.

2.2.2 Population étudiée

Pour participer à ce protocole, les patients devaient être âgés de plus de 65 ans, être dans

une structure telle que l’EHPAD. Sept patients d’une EHPAD Adagio à Acigné près de Rennes

ont été sélectionnés pour pouvoir participer à cette étude mais seulement 6 ont terminé le

protocole de cette étude. Les caractéristiques de la population de l’étude et les résultats de ce

protocole sont ceux des 6 personnes âgées ayant réalisé le renforcement musculaire des

abducteurs de hanches pendant les 4 semaines complètes.

Les critères d’inclusion sont :

- être âgée de plus de 65 ans,

- avoir un score supérieur ou égal à 2 aux questionnaires STRATIFY,

- pouvoir tenir la position en latérocubitus,

- avoir une prescription médicale kinésithérapie motrice,

- avoir une abduction de la hanche d’au moins 40°,

- avoir chuté au moins une fois dans les 12 derniers mois.

Les critères d’exclusion sont :

- pathologie cardiaque récente et/ou grave et instable,

- avoir des troubles cognitifs importants,

- avoir été opéré pour une pose de prothèse de hanche,

- présenter une incapacité à se mettre debout et à la déambulation,

- présenter des pathologies traumatiques de moins de 2 ans.

Une sélection de patients a été faite avec le questionnaire STRATIFY puis les patients

sélectionnés ont fait les tests du Balance Berg Test, le test Tinetti, le Timed Up and Go (TUG)

et le test de l’appui unipodal,

2.2.3 Protocole et matériel

Avant tout commencement de renforcement musculaire, il est préconisé de faire des

exercices d’échauffement afin de préparer les muscles au travail à effectuer (beaucoup d’études

conseillent de commencer le renforcement musculaire par un échauffement général) (Yang et

al.2012). Ce protocole de renforcement musculaire était basé sur trois séries de dix répétitions

pour chaque exercices par semaine de façon bilatérale dans la position latérocubitus à debout

(ACSM 2009 ; ACSM 2011) (Borde et al. 2015).

Renforcement avec bracelets lestés de cheville

Avant de débuter tout programme de renforcement, il a fallu calculer les 1-RM de

chaque sujet afin de définir l’intensité de la charge imposée lors des exercices.

21

La one-Résistance Maximale (1-RM) est le poids mobilisé en une seule répétition. Il y a

plusieurs façons de trouver la 1-RM chez les personnes âgées : la méthode utilisée ici est la

méthode indirecte, qui a été calculée par une équation de prédiction. La plus fiable et la plus

facile d’utilisation est l’équation de Bryzcki. Cette méthode a donc été utilisée dans notre étude

pour calculer la 1-RM de chaque personne au niveau des abducteurs de hanches avec des poids.

Il en est ressorti une validité correcte (p ≤ 0,05) sur un test en abduction de hanche sur des

machines à poids. C’est ainsi que cette équation de prédiction a été utilisée avant le protocole de

renforcement (Knutzen et al. 1999).

Cette équation est : Poids mobilisé / (1.0278 – (0.0278 * nombres de répétitions))

Cette méthode a une validité correcte pour un nombre de répétitions inférieur ou égal

à 10 pour mesurer la 1-RM des abducteurs de hanches avec des bracelets lestés chez des

personnes âgées. De plus, en n’imposant pas au sujet une charge maximale, cette méthode

permet d’éviter les blessures et est préférable pour des personnes âgées.

Un temps de repos de 5 minutes est nécessaire entre l'échauffement et l'exercice afin d’éviter

une fatigue musculaire (Prévost 2004). La position utilisée pour calculer la RM est la même que

la position utilisée pour l’exercice de renforcement.

Pour préparer l’exercice, le patient doit être allongé sur une table en latérocubitus dans

une salle de l’EHPAD, la jambe homolatérale à la table légèrement pliée et le bassin stabilisé

par l’examinateur afin d’éviter l’hyper lordose du rachis. L'exercice demande une abduction de

hanche dans une amplitude mesurée auparavant avec un inclinomètre (Charlton et al. 2015) afin

que le patient soit environ à 40° d’abduction de hanche en mettant 2 secondes (Judge et

al.1994). Ce renforcement musculaire est fait avec des bracelets lestés, calculés au préalable à

75% de la 1-RM. Un coussin est placé sous la jambe du patient à travailler. Les deux grands

trochanters de chaque hanche doivent être dans le même alignement vertical, afin d’éviter toute

compensation d’élévation de bassin par le carré des lombes notamment.

Le renforcement musculaire est conseillé en renforcement concentrique afin de ne pas

créer de lésion musculaire.

Il est également important de commencer un renforcement musculaire à 50% de la 1-

RM pour les 3 premières séances (Benson : Jeandel et al. 2004). L’examinateur est à côté du

patient et lui maintient la jambe homolatérale à la table, réalise une contre prise au niveau de la

hanche controlatérale à la table afin de bien stabiliser le bassin.

L’examinateur veille à ce que l’abduction soit bien dans le plan frontal strict, et qu’il

n’y ait pas de compensation de flexion de hanche (compensation par le TFL)

Figure 3 - Position du patient en latérocubitus

22

Renforcement en résistance progressive par des bandes élastiques

Les bandes élastiques ont été tirées plusieurs fois avant leur utilisation afin de vérifier

leur solidité. (Delaire et al. 2009). Pour le renforcement musculaire avec élastique progressif,

une 1-RM a été mesurée au préalable. La personne teste un élastique de la marque Thera-band®,

de son choix, l’examinateur mesure à l’aide d’un mètre la longueur de l’allongement de

l’élastique pour que celui-ci soit à 100% de son allongement (Boshuizen et al. 2005).

Il est important auparavant de tester la 1-RM pour chaque patient afin d’évaluer au

mieux la résistance à mettre pour un renforcement personnalisé. Il a été montré dans la

littérature que le calcul de la 1-RM était possible avec les résistances élastiques. M. Delaire et

ses collègues ont constitué un tableau qui montre le poids mobilisé en fonction du pourcentage

d’allongement de l’élastique et la couleur de la bande élastique. Le sujet doit faire entre 8 et 10

répétitions (Rogers et al. 2002) à 100% d’allongement (Boshuizen et al. 2005). Si la personne

peut faire plus de répétitions, alors la couleur de l’élastique change, on passe à la gamme au-

dessus (Annexe 5). Au cours du protocole, si la personne peut aller au-delà de 10 répétitions,

alors l'élastique change ainsi que sa couleur correspondant à l'effort demandé. Il est important

que la position du patient soit la même pour chaque série et pour chaque séance.

L’exercice consiste à faire un renforcement avec bande élastique progressive debout. Le

patient est debout les deux pieds par terre, l’une des extrémités de l’élastique est attaché à la

cheville et l’autre extrémité est attachée au pied d’un poteau stable (lit ou table). Pour la jambe

gauche, le mouvement est en abduction de la hanche. Le patient a le côté latéral opposé du

bassin contre le mur afin d’éviter, le plus possible, toute compensation (Kwak et al. 2016). Il

devait écarter la jambe du tronc à une distance de 100% d’allongement, les orteils placés vers

l’avant. Les sujets ont été autorisés à toucher le support placé devant eux afin de maintenir leur

équilibre mais n’avaient pas le droit de s’appuyer dessus. L’examinateur veille à ce qu’il n’y ait

pas de compensation et que l’abduction soit strictement dans le plan frontal, et que les épines

iliaques postéro-supérieurs (EIPS) restent alignées à l’horizontal.

Figure - 4 Position du patient lors du renforcement avec élastique progressive

Les patients ont reçu des encouragements pendant les séances de renforcement

musculaire des abducteurs de hanches mais pas pendant les tests initiaux et finaux des tests

d’équilibre et de force musculaire.

23

Programme du protocole :

Il est important de se renseigner dans la littérature sur le choix des exercices mais aussi

sur le temps, sur l’intensité, sur la durée pour ce type de renforcement chez des personnes âgées

à risque de chutes. Ce programme de renforcement doit être motivant pour les personnes âgées,

pas trop fatiguant afin qu’elles ne puissent pas se décourager pendant les semaines de protocole.

Il est préconisé par ACSM 2009 de pratiquer une activité physique, notamment des

séances de renforcement musculaire pour les personnes âgées, au moins deux fois par semaine.

L’intensité doit être basée sur la 1-RM (ACSM, 2009). Il est important de travailler à 75% de la

1-RM pour que ce renforcement soit efficace. (Mayer, Sharlag-Rosenberg et al. 2011). De plus,

il est important d’avoir un temps de repos de 48h environ entre chaque séance (ACSM, 2011).

Matériel

Pour cette étude, peu de matériel est vraiment nécessaire :

- une règle graduée pour un item du test du Berg Balance Scale,

- élastiques à différentes élongations,

- poids de cheville,

- un chronomètre,

- un inclinomètre,

- une table de kiné,

- un déambulateur.

2.2.4 Outils de mesure

La mesure de la force des abducteurs de hanche doit être reproductible pour toute

personne âgée et doit être validée et fiable. Il existe différents appareils de mesure pour évaluer

la force musculaire. Ceux validés sont le dynamomètre, l’isocinétisme et la presse. Le

dynamomètre portatif à main (MicroFet©) a été choisi. « La mesure des abducteurs de hanches

a été faite en décubitus pour une meilleure reproductibilité, d’éviter la pesanteur, et plus facile

pour les personnes ayant des difficultés à tenir la position debout » (Arnold et al. 2010).

Deux méthodes différentes sont décrites et validées pour mesurer la force musculaire

d’une personne. La méthode utilisée est la « make method » considérée comme la plus fiable et

la plus valide. Cette méthode permet de résister contre le sujet avec le dynamomètre portatif

pendant 5 secondes dans la position couchée. L’évaluation musculaire de force est plutôt fiable.

L’indice de corrélation intra-classe (ICC) pour les abducteurs de hanches est de 0.98 pour un

essai à droite et 0.97 à gauche (ICC2) et de 0.99 pour deux essais (ICC2.2) des deux côtés droit

et gauche. (Wang et al. 2002). L’ICC se trouve entre 0.84 et 0.93 de fiabilité. (Arnold et al.

2010).

Selon les deux articles cités ci-dessus, il est important de réaliser plusieurs mesures de

force au dynamomètre manuel. En effet, cela augmente la fiabilité des résultats. Ainsi, les

personnes âgées ont essayé le test une ou deux fois avant le test officiel de mesure afin qu’ils

comprennent bien la démarche. Il a été effectué trois mesures consécutives de la force des

abducteurs de hanche et la valeur la plus haute a été gardée.

24

Afin d’évaluer l’équilibre chez les personnes âgées à risque de chutes, les tests choisis dans la

prévention des chutes sont reconnus et validés par la littérature (Annexe 6) :

- le test d’appui unipodal est un test qui permet d’évaluer l’équilibre sur une jambe

pendant 5 secondes applicable pour les personnes âgées principalement à risque de

chutes (HAS 2012),

- l’échelle d’équilibre de Berg (BBS) est un test avec différents items. Chaque item est

évalué de 0 à 4 points où 0 est la note la moins bonne et 4 la meilleure. Il y a aussi un

score final sur 56 points, qui permet d’établir que le risque de chutes soit faible, moyen

ou haut (HAS 2012),

- le test de Tinetti est un test permettant d’évaluer l’équilibre statique et dynamique. Il

questionne le patient sur différents items. Chaque item est échelonné de 0 à 1 parfois de

0 à 2. le test permet aussi d’évaluer le risque de chute : il est élevé lorsque le score final

est supérieur à 20 (HAS 2012).

- le Timed Up and Go est un test d’équilibre et indique un temps. S’il est inférieur à 20

secondes, le risque de chutes est élevé.

Les tests ont été entrepris sur chaque patient dans un ordre bien précis : Berg Balance

Scale, Test Tinetti, Le Times Up and Go et enfin le test d’appui unipodal. Le patient a 5

minutes de repos entre les tests.

2.2.5 Outils statistiques

Des données numériques ont été relevées pour chaque sujet comme l’âge, le poids, la

taille, l’IMC, ainsi que les valeurs de force maximale des abducteurs de hanches et les résultats

aux différents tests d’équilibre. Après avoir organisé les données dans un tableau Excel, une

démarche statistique descriptive a été dressée : calcul de moyenne (x), calcul des écarts type à la

moyenne (SD), intervalle entre la valeur minimale et maximale (RG) ainsi que les intervalles de

confiance à 95% pour tous les outils de mesure utilisés. Etant donné le faible échantillon de

notre étude avec seulement 6 patients, il n’est pas pertinent de faire une analyse statistique

approfondie.

2.3 Résultats

Afin d’observer quel est l’effet d’un programme de renforcement des abducteurs de

hanches sur l’équilibre des personnes à risque de chutes et vivant en institution, il est

important de faire une analyse descriptive. L’échantillon comporte 4 femmes et 3 hommes.

25

2.3.1 Population de l’étude

Tableau 2. Caractéristiques de la population de l'étude, moyennes (x), écart-types (SD),

extrêmes (RG )(Annexe 7)

AGE (ans) POIDS (kg) TAILLE (m) IMC (kg/m²)

X SD RG X SD RG X SD RG X SD RG

88,2 5 80-95 74,7 5,2 67-83 1,54 0,09 1,45-1,7 31,5 3,34 25,2-34,5

2.3.2 Sur la force

Tableau 3. Tableau récapitulatif de la force des abducteurs de hanches en Newtons

Côté gauche Côté droit

Patient Force

initiale

Force

finale

Gain (en

%)

Force

initiale

Force

finale

Gain(en

%)

1 100 124 24 95 122 28.4

2 88 111 26.1 90 100 11.1

3 87 131 50.6 108 156 44.4

4 83 102 22.9 90 106 17.8

5 77 120 55.8 117 136 16.2

6 73 105 43.8 98 110 12.2

Figure - 5 Moyenne de la force initiale et de la force finale

Le graphique ci-dessus présente une tendance à l’amélioration de la force musculaire suite au

renforcement musculaire des abducteurs de hanches. Le gain de force moyen est de 37.2%(SD=

20.8) pour le côté droit et de 21.7% (SD=11.5) pour le côté gauche.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Force initiale Force finale Force initiale Force finale

Côté droit Côté gauche

Forc

e en

New

ton

s

26

2.3.3 Sur le test d’appui unipodal

Figure 7- Résultats initiaux et finaux Test d'appui unipodal côté droit

Sur les deux graphiques ci-dessus, on retrouve une amélioration du temps en appui unipodal

sauf pour le patient P3.

2.3.4 Sur les autres tests d’équilibre

Tableau 4. Résultats initiaux des différents tests d'équilibre

valeurs X RG Balance Berg

Scale 32,17 (± 2,79) 35-29

Tinetti 16,85 (± 0,98) 18-16

Timed Up and

Go 32 (± 3,95) 38-29

Echelle de Borg 13 (± 1,67) 15-11

0

1

2

3

4

5

6

7

P1 P2 P3 P4 P5 P6

tem

ps

en

se

con

de

s

Patients

0

1

2

3

4

5

6

7

P1 P2 P3 P4 P5 P6

tem

ps

en

se

con

de

s

Patients

Figure 6 - Résultats initiaux et finaux Test d'appui unipodal côté gauche

27

Tableau 5. Résultats finaux et gain des différents test d'équilibre

Tests X RG Gain (en %)

Balance Berg

Scale 40,66 (± 2,94) 46-38 26,39

Tinetti 21,33 (± 1,63) 24-20 26,58

Timed Up and

Go 24,17 (± 2,64) 28-21 32,40

Echelle de Borg 11 (±2,09) 14-9 18,18

Pour le test Balance Berg Scale et le Tinetti, un gain d’amélioration de 26% est observé ainsi

que 32,40% en ce qui concerne l’amélioration du temps du TUG. Enfin, l’état de la fatigue par

échelle de Borg (Annexe 8) s’améliore de 18.18 % ou de 2 points. Les résultats de tous les

patients ont été détaillés en Annexe 9.

2.3.5 Liens Force et Equilibre

Figure 8 – Lien entre le gain de force et le gain du test BBS chez les personnes âgées

Ce graphique montre le lien entre le gain de force et le gain d’équilibre du test BBS des patients.

2.4 Discussion

2.4.1 Analyse des résultats

Deux hypothèses ont été posées en réponse à la problématique. La première est : « une

amélioration de la force des muscles abducteurs de hanches chez les personnes âgées à risque de

chutes », la seconde est : « l’amélioration de l’équilibre après un renforcement musculaire des

muscles abducteurs de hanches chez les personnes âgées à risque de chutes». L’absence d’un

groupe témoin et le faible échantillonnage oblige une comparaison des résultats de l’étude

« avant/après » et n’a pas permis une étude statistique approfondie. Ainsi, les hypothèses ne

R² = 0,088

0

10

20

30

40

0 10 20 30 40 50 Gai

n d

u s

core

du

BB

S (%

)

gain de force (%)

Lien entre force et BBS

%gain BBS Linéaire (%gain BBS)

28

peuvent pas être confirmées dans cette étude mais on peut tout de même observer quelques

tendances.

En premier, une tendance à l’amélioration de la force des muscles est observée,

permettant l’abduction de la hanche chez la personne âgée : de 37,2 % à droite et 21,7 % à

gauche. L’échelle de Borg exprime une tendance aussi à l’amélioration de la fatigue par une

diminution de 2 points.

En ce qui concerne le test d’appui unipodal, la tendance à l’amélioration est visible chez

tous les patients sauf le patient P3. Cette différence pour ce patinent P3 peut être dû à d’autres

facteurs comme par exemple une peur de chuter plus importante que chez les autres patients,

l’empêchant visiblement de rester en appui unipodal. Pour les autres tests, une tendance à

l’amélioration est visible de 26,39% pour le BBS, 26,58% pour le test Tinetti et 32,40% pour le

TUG. Cette augmentation de force peut être due au résultat du renforcement musculaire attribué

aux personnes âgées. Cette tendance à l’augmentation de l’équilibre semble être en lien avec la

tendance à l’amélioration de la force des muscles abducteurs de hanches. Cependant, le risque

de chutes demeure élevé pour le test d’appui unipodal, le test de Tinetti mais aussi le Timed Up

and Go.

En revanche, le coefficient de détermination du dernier graphique montre une droite

linéaire décroissante. Ainsi, il ne semble pas y avoir de corrélation entre la force et le BBS pour

ces patients dans cette étude. Ce résultat semble provenir du faible échantillon de l’étude mais

aussi de la courte durée du renforcement musculaires (4 semaines). A contrario, la tendance à

l’augmentation de l’équilibre dans ce protocole pourrait découler de l’effet de familiarisation

des tests d’équilibre ou bien de l’augmentation du temps d’exercices hebdomadaire.

Cette étude à tendance à montrer qu’un programme de renforcement musculaire des

muscles abducteurs de hanches chez les personnes âgées semble efficace pour améliorer la force

de ces muscles et améliorer l’équilibre statique et dynamique. Cependant, le lien entre les deux

ne semble pas exister, puisque il n’y a pas de corrélation proportionnelle directe entre le gain de

force et le gain d’équilibre. Les différents résultats retrouvés dans cette étude sont à prendre

avec grande précaution en raison des biais importants et le faible échantillon retenu.

2.4.2 La validité interne : limites et biais de l’étude

Il est évident que les résultats de cette étude sont à prendre avec grande précaution par

sa faible validité. En effet, différents biais et limites sont à retenir et qui ne nous permettent en

aucun cas de faire des conclusions. Un biais est un dommage récurrent de l’étude qui n’est pas

lié au hasard, qui énonce la validité d’une étude et donne une interprétation inexacte des

résultats et des données de l’étude.

L’échantillon de sujets étudiés est faible. Il a été compliqué de sélectionner des patients

qui présentaient exactement tous les critères d’inclusion choisis pour rentrer dans l’étude.

Seulement 7 d’entre eux pouvaient participer et 6 ont été au bout du protocole.

De plus, l’échantillon étudié est spécifique, puisqu’il a été choisi essentiellement dans

un EHPAD. Ainsi, il est évident que les résultats obtenus ne peuvent pas être extrapolés à la

population générale mais seulement à une population identique à celle de l’échantillon.

29

Le renforcement musculaire au moyen de bandes élastiques est aussi critiquable : Il est

réalisé en fixant l'élastique sur un pied de table. Il aurait été préférable d'attacher cet élastique à

un espalier, élément plus adapté à la rééducation.

Lorsqu'il s'agit de la position du patient pendant l’exercice de renforcement avec

bracelet lesté, l’examinateur maintient en contreprise le bassin du patient. Pour que le patient

soit bien stable et bien dans le plan frontal, il eut mieux fallu utiliser une sangle adaptée à la

rééducation kinesithérapique.

Chaque personne participant au protocole bénéficie déjà de séances de kinésithérapie.

Elles sont essentiellement focalisées à la rééducation de la marche et ont une durée de l'ordre de

15 minutes par jour et elles sont fondées essentiellement sur de la rééducation à la marche. Ces

séances peuvent biaiser les résultats obtenus. Il faut tout de même noter qu'au préalable, les

personnes de l'échantillon retenu, bénéficiaient de cette rééducation.

Une autre limite observable est la durée du protocole de 4 semaines interdisant d'obtenir

des résultats en gain de force optimaux. En effet, la durée idéale d'un programme de

renforcement est de l'ordre de 12 semaines minimum (Liu et Latham 2009).

A noter que les patients choisis présentaient parfois un manque de motivation pendant

les exercices. Il faut que les exercices proposés soient, pour cette raison, amenés de manière

ludique.

Le premier biais mis en évidence dans cette étude est le faible échantillonnage, n'autorisant pas

une comparaison avec un groupe témoin.. Cela a put biaiser les résultats obtenus auparavant ne

semblent pas réellement dus au renforcement musculaire puisque la corrélation entre la force et

le test BBS ne paraît pas se présenter.

Un autre biais est observé, puisque l’évaluateur n’a pas réalisé les tests initiaux et finaux

en « aveugle ». Un évaluateur non aveugle présente le risque d’orienter inconsciemment les

résultats dans le sens qu’il veut. Le biais a été circonscrit par l’absence d’encouragements

pendant le passage des tests de force et d’équilibre et par un seul avertissement donné par

l’examinateur. Ce dernier a tenté de rester le plus objectif et impartial possible. Il ne devait pas

prendre connaissance des résultats de la session précédente juste avant de commencer une

nouvelle session de tests, bien qu’il ait quand même une idée des capacités de maintien des

sujets après les tests initiaux. Afin de neutraliser totalement ce biais, il aurait fallu que

l’examinateur soit complètement neutre vis-à-vis de l’objectif de l’étude et des résultats des

sujets. Il semble que les mesures établies pour les tests d’équilibre tels que le BBS ou le Tinetti

sont subjectives et peuvent être très différentes d’un examinateur à un autre. Mais aussi, la

mesure de la force au dynamomètre portatif est peu fiable inter-examinateur.

Un biais de suivi n’a pas pu être évité. En effet, les résultats n’ont pas été évalués

exactement au même moment pour tous les sujets, certains étant évalués le matin et d’autres

l’après-midi.

Il manquait un résultat pour cause de raison médicale. Un patient n'a pas terminé le

protocole de cette étude parce qu'il a été hospitalisé (L'hospitalisation n’ayant aucun lien avec le

programme de renforcement de cette étude).

Comme le précise la méta-analyse de la Cochrane de 2011, restreindre la rééducation

des personnes âgées aux seuls exercices de renforcement n’est pas suffisant. En effet, il est

évident qu’il est important de combiner des exercices de renforcement musculaire des

principaux muscles à d’autres exercices d’activité physique tels que l’endurance et un travail

d’équilibre. Cette combinaison d’exercices pourrait permettre une amélioration de l’équilibre

30

des personnes âgées, une diminution du risque de chutes et un meilleur maintien de l’autonomie

(Howe et al. 2011).

Il peut exister d’autres facteurs qui peuvent altérer l’aptitude d’équilibre chez une

personne âgée à risque de chutes et certains facteurs ne sont pas évalués dans cette étude. Il est

nécessaire de les évaluer dans d’autres études à l’avenir. En effet, d’autres facteurs de risques

peuvent jouer sur l’équilibre tel que la fonctionnalité du système vestibulaire ou la peur de

chuter.

2.4.3 Cohérence externe de l’étude

Les résultats retrouvés dans cette étude sont comparés aux résultats d’autres études pour

en évaluer la cohérence. Les résultats retrouvés sur la force musculaire des abducteurs de

hanches sont cohérents comparés avec d’autres études de la littérature.

Les résultats sont cohérents aussi sur l’évaluation de l’équilibre après un renforcement des

muscles abducteurs de hanches, avec ceux de la littérature. En effet, Rooks et ses collègues, ont

effectués un renforcement musculaire de plusieurs muscles dont le grand fessier, un muscle qui

participe à l’abduction de la hanche. Ils ne retrouvent pas de résultats significatifs en ce qui

concerne le test d’appui unipodal yeux ouverts pour le groupe de renforcement musculaire en

résistance en comparant avant/après.

En revanche, dans l’étude de Chang et al., les auteurs n’ont pas trouvés de résultats

significatifs d’amélioration de l’équilibre. Cependant, les résultats sont comparés avant/après

traitement mais aussi avec un groupe contrôle. Ils montrent une tendance à l’amélioration de

l’équilibre unipodal (3.7 secondes avant exercices à 4.6 secondes après exercices, ces résultats

sont aussi meilleurs comparés au groupe contrôle) mais statistiquement non significative donc

sans conculsion.

Il faut noter aussi des écarts types élevés que pour la force des muscles abducteurs de

hanches dans cette étude que pour celle de Chang et ses collègues. Le faible échantillon (6

personnes) dans cette étude peut expliquer cet écart. L'échantillon de Chang se composait, lui,

de 21 personnes.

L’étude de Buchner et ses collaborateurs montre des résultats similaires de la force avec

cette étude. Après un renforcement des muscles abducteurs de hanche, la force est augmentée de

20 newtons en moyenne. Cependant, Buchner et ses collaborateurs ne trouvent pas de résultats

significatifs en ce qui concerne l’équilibre unipodal les yeux ouverts. En revanche, ces résultats

peuvent s’expliquer par le fait que la population de l’étude de Buchner et ses collègues ont un

renforcement musculaire de plusieurs muscles associés dont les muscles abducteurs de hanches.

Seulement, ces résultats sont donc cohérents avec cette étude actuelle.

Peu d’études existent pour comparer le renforcement seul des abducteurs de hanche sur

l’évaluation de l’équilibre chez la personne âgée. Il serait intéressant par la suite de réaliser des

études supplémentaires, de plus forte puissance et de meilleure qualité afin de comparer ces

résultats.

2.4.4 Les points positifs de cette étude

Le principal point positif que je retiendrai dans cette étude repose sur l’enthousiasme

des personnes après avoir participer à ce protocole. 4 des 6 patients m’ont dit se sentir moins

fatigués et avaient l’impression de d’être plus « en forme ». Ces exercices ont permis peut-être

de jouer sur l’état moral du patient. Il pourrait être intéressant dans une prochaine étude

31

d’évaluer l’impact d’un programme de renforcement sur l’état psychologique chez les personnes

âgées.

L’autre point positif qui ressort dans cette étude est dans l’installation du protocole pour

les personnes âgées. Ces exercices sont personnalisés par le calcul de 1-RM pour chaque

patient. Ce programme de renforcement nécessite l’attention de la personne âgée, il faut pouvoir

les rassurer, et être disponible pour discuter et écouter leurs questionnements. Une durée plus

longue d’un protocole idem pourrait peut-être augmenter certains effets.

2.4.5 Intérêt clinique

Les résultats de ce travail ne peuvent pas nous permettre de faire des conclusions, par sa

faible puissance scientifique. Cependant, l’équilibre des personnes âgées semble être sensible au

renforcement des muscles abducteurs de hanche chez les personnes âgées à risque de chutes

vivant en EHPAD.

Le renforcement musculaire des abducteurs de hanches peut donc être une technique de

rééducation réalisable et positive pour la personne âgée, que ce soit sur le plan moral mais aussi

physique. Il est aisé de mettre ce protocole en place dans une structure de soins (centre de

rééducation, hôpital) mais aussi en structure libérale parce que ce sont des séances courtes (40-

45 minutes) et relativement régulière à raison de 2 ou 3 séances par semaine et avec l’utilisation

de matériel peu coûteux.

Néanmoins, il serait intéressant d’approfondir cette étude par d’autres études de

meilleure puissance sur l’effet du renforcement musculaire des abducteurs de hanches sur

l’équilibre avec un échantillon plus important, certains paramètres du protocole (durée plus

longue, comparaison avec un groupe témoin) mais aussi sur un autre type de population comme

des patients à risque de chutes vivant encore à domicile.

Il serait également intéressant dans une étude autre, de vérifier l’effet à long terme du

renforcement, notamment en contrôlant la fréquence des chutes avant et après renforcement

musculaire. Toutefois, il est à mon sens pertinent de coupler ce protocole de renforcement à

d’autres exercices et d’autres moyens de rééducation de l’équilibre, comme le proposent

d’autres études. Ce couplage augmenterait le nombre d’exercices ludiques et augmenterait la

motivation des personnes âgées à pratiquer une activité physique. Il serait aussi intéressant

d’évaluer l’équilibre sur des plateformes d’équilibrations après un renforcement musculaire des

abducteurs de hanches. Cependant les tests d’équilibre utilisés dans cette étude sont accessibles

et sont facile d’utilisation puisqu’ils ne nécessitent pas de formation particulière.

32

CONCLUSION

La problématique de cette étude était : « En quoi un programme de renforcement

analytique des abducteurs de hanches est-il en lien avec l’équilibre chez les personnes âgées

dans le cadre de la prévention secondaire des chutes ? »

Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’équilibre dynamique et statique des personnes âgées

à risque de chutes après un protocole de renforcement des abducteurs de hanches.

Nous avons donc réalisé une étude d’un programme de renforcement musculaire des

abducteurs de hanches d’une durée de 4 semaines (3 fois par semaine) chez 6 personnes âgées

vivant en institution EHPAD et qui étaient à risque de chutes. Ce programme de renforcement

est assez peu utilisé dans la rééducation globale des personnes âgées. Le travail d’équilibration

est plus fréquent pour permettre une amélioration de l’équilibre. Il est donc intéressant de

comprendre si d’autres protocoles de rééducation permettraient d’améliorer l’équilibre dans le

but de réduire les chutes.

Quelques études prêtent attention au déficit de force de ces muscles abducteurs de

hanches et montrent effectivement une faiblesse plus prononcée chez les personnes âgées à

risque de chutes. Seulement, peu d’études évaluent le gain de force des abducteurs de hanches et

les résultats sur l’équilibre chez les personnes âgées à risque de chutes.

L’analyse des résultats a montré une faible valeur statistiquement significative en raison

de plusieurs biais et limites évalués précédemment. Le faible échantillon de l’étude et la

spécificité de celui-ci ne nous permettent pas d’extrapoler les résultats à la population générale

mais seulement à une population identique. Seulement, nous pouvons tout de même remarquer

une tendance à l’amélioration de l’équilibre après le protocole de renforcement des muscles

abducteurs de hanches définit dans cette étude. Néanmoins, l’analyse des résultats n’a pas

démontré de corrélation entre le gain de force et le gain d’équilibre du test BBS.

Il serait judicieux que de nouvelles études soient proposées sur le sujet en évitant les

différents biais remarqués ici, notamment le faible échantillonnage, et en réalisant les

évaluations à l’aveugle afin d’élargir le nombre d’études, de valider les résultats, mais aussi

d’évaluer la durée des effets à long terme. Il pourrait être tout aussi intéressant de se pencher sur

d’autres gros groupes musculaires jouant un rôle nécessaire dans l’équilibre des personnes

âgées, tels que le triceps sural ou le quadriceps mais aussi de coupler le renforcement

musculaire à d’autres techniques de rééducation de l’équilibre.

La présente étude m’a permis de mieux connaître les personnes âgées, en me faisant

mieux appréhender leur prise en charge à cet âge avancé de la vie, mais aussi elle m’a permis

d’acquérir des compétences fondamentales sur la recherche d’informations scientifiques. Je suis

non seulement sensibilisée mais aussi convaincue de l’importance à consulter régulièrement les

données de la littérature, tout en maintenant un esprit critique sur ma pratique et celles que l’on

retrouve dans les publications ou sur le terrain. L’objectif final était de pouvoir acquérir une

pratique appropriée, fondée sur des preuves (Evidence Based Pratice) et ainsi actualiser et

optimiser en permanence mon savoir et mes compétences au service de cette profession en

perpétuelle évolution.

33

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I

ANNEXES

Sommaire des Annexes

ANNEXE 1 : Les facteurs de risque de chutes……………………………………………………...…II

ANNEXE 2 : Le Questionnaire STRATIFY………………………………………………………….. III

ANNEXE 3 : Résultats score STRATIFY de la population…………………………...………..IV

ANNEXE 4 : Formulaire de consentement…………………………....................................…...V

ANNEXE 5 : Tableau résistance de pourcentage d’allongement……………………............VI

ANNEXE 6 : Les différents tests d’équilibre utilisés……………………………………….…VII

ANNEXE 7 : Caractéristiques de la population……………………………………………...XVI

ANNEXE 8 : Echelle de Borg……………………………………………………………………….XVII

ANNEXE 9 : Résultats détaillés des tests d’équilibre pour chaque patient…………...…...XVIII

ANNEXE 10 : Fiches de lecture………………………………………………………………..…..…XX

II

ANNEXE 1 : Les facteurs de risque de chutes2

2 Berger, Modélisation, L. De, 2015. Spécificités posturales chez des sujets âgés chuteurs et

non- chuteurs.

III

ANNEXE 2 : Le Questionnaire STRATIFY

IV

ANNEXE 3 : Résultats score STRATIFY de la population

Patients Score SRATIFY

1 3

2 2

3 3

4 4

5 3

6 2

V

ANNEXE 4 : Formulaire de consentement

« Je soussigné(e) …………………………………………. , déclare accepter faire partie des sujets du

travail de fin d’étude de Masso-Kinésithérapie de DERENNES Laura en réalisant le

renforcement musculaire des abducteurs de hanches par bracelets lestés et élastique à

résistance progressive pendant 4 semaines à raison de 3 fois par semaine et les tests

d’équilibres Test appui unipodal, Test de Tinetti, le test du Berg Balance Scale et le Timed Up

and Go. J’accepte ainsi que des données personnelles telles que mon nom, prénom, âge, taille

et poids soient notifiées puis anonymes pour subir une analyse statistique. »

A Acigné,

Le …/…/2017

Signature :

VI

ANNEXE 5 : Tableau Résistance en kilogramme en fonction du pourcentage d’allongement3

3 Delaire et al. 2009

VII

ANNEXE 6 : Les différents tests d’équilibre utilisés

XV

Le test d’équilibre en appui unipodal 4

la personne doit se mettre en appui sur

une jambe (celle de son choix) et elle doit

rester le plus longtemps possible sur une

jambe. Ce test est considéré comme étant

à« très haut risque de chutes » si la personne

ne reste pas au minimum 5 secondes. Si elle

reste plus de 30 secondes, ce résultat montre

que le risque de chutes est très faible. (HAS,

2012)

4 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-

04/referentiel_concernant_levaluation_du_risque_de_chutes_chez_le_sujet_age_autonome_et_sa_prevention.pdf

XVI

ANNEXE 7 : Caractéristiques de la population

Patients Age (années) Poids (kg) Taille (m) IMC (kg/m²)

1 89 75 1,55 31,2

2 90 67 1,45 31,9

3 80 78 1,55 32,5

4 95 74 1,50 32,9

5 86 68 1,60 26,5

6 88 76 1,50 33,7

XVII

ANNEXE 8 : Echelle de Borg

5

5 http://www.poliosurvivorsnetwork.org.uk/archive/lincolnshire/library/trojan/management.html

XVIII

ANNEXE 9 : Résultats détaillés des tests d’équilibre pour chaque patient

Initial

Patients BBS Tinetti Timed Up and Go

Echelle de Borg

1 35 17 29 15

2 35 18 29 12

3 30 18 38 13

4 30 16 30 11

5 34 16 36 15

6 29 16 30 12

Moyenne (x) 32,1666667 16,2083333 32 13

Ecart-type (SD)

2,786874 0,98319208 3,94968353 1,67332005

RG 29-35 16-18 29-36 11-15

Final

Patients BBS Tinetti Timed Up and Go

Echelle de Borg

1 46 22 22 13

2 44 24 21 10

3 38 20 23 9

4 40 20 26 11

5 42 22 28 14

6 40 20 25 9

Moyenne (x) 41,6666667 21,3333333 24,1666667 1,67841288

Ecart-type (SD)

2,1602469 1,63299316 2,63944439 2,0976177

RG 38-46 20-24 21-25 9-13

Test d’appui unipodal

Côté droit

Patients Côté droit Score initial Côté droit Score final

1 1,33 2,6

2 2,15 3,18

3 2,31 2,56

4 3,04 4,32

5 2,06 2,19

6 2,21 3,46

Moyenne 2,183333333 3,051666667

SD 0,546833308 0,772021157

RG 1,33-3,04 2,19-4,32

XIX

Côté gauche

Patients Côté gauche Score initial Côté gauche Score final

1 4,07 6,28

2 4,45 5,23

3 1,22 1,2

4 2,09 2,16

5 4,04 5,06

6 4,01 5,52

Moyenne 3,313333333 4,241666667

SD 1,323369437 2,050389394

RG 1,22-4,45 1,20-6,28

XX

ANNEXE 10 : Fiches de lectures

Role of Hip Abductor Muscle Composition and Torque in Protective Stepping for Lateral

Balance Recovery in Older Adults

Référence Adisson, O, et al., 2016. [Role of Hip Abductor muscle composition and torque in protective stepping for lateral balance recovery in older adults]. The American Physical Therapy Association.

Localisation Obtenu sur la base de données de ScienceDirect

Information

sur l’auteur

Les auteurs principaux sont Odessa Addison, Mario Inacio, Woei-Nan Bair,

Brock A. Beamer, Alice S. Ryan et Mark W. Rogers

Le docteur Odessa Addison est un médecin spécialisé en Médecine Physique et

Réadaptation en Gériatrie. Il exerce actuellement au Centre Médical des

Anciens combattants à Baltimore (Etats-Unis).

Mario Inacio est un docteur qui travaille dans la prévention des chutes des

personnes âgées. Tout comme Odessa Addison, il travaille au sein du

département de Médecine Physique et de Réadaptation à Baltimore (Etats-

Unis). Ses travaux de recherche portent principalement sur la performance des

muscles squelettiques et le contrôle neuromusculaire chez les personnes âgées.

Woei-Nan Bair est professeur universitaire à la faculté de médecine de

Baltimore et est titulaire d’un doctorat ainsi que praticien hospitalier au pôle de

rééducation, Médecine Physique et de réadaptation à Baltimore aux Etats-Unis.

Sujet traité Le sujet traité dans cet article est l’évaluation musculaire des abducteurs de

hanches par les réactions posturales chez des personnes âgées à risque de

chutes. Le but étant de déterminer sur des stratégies de réactions posturales

médianes ou croisée, la différence entre la force des abducteurs de hanche des

personnes âgées à risque de chutes et la composition de ces muscles.

Résumé

sélectif

L’objectif de cette étude est de comparer la composition musculaire des

muscles moyens fessiers, petits fessiers et grands fessiers en bilatéral avec

l’évaluation isocinétique de la force de ces muscles chez des personnes âgées

utilisant des réactions posturales médianes et croisées lors de déséquilibres

latéraux.

Deux groupes ont été formés l’un avec des réactions posturales intermédiaires

et médianes (14 patients) et l’autre plutôt avec des réactions croisées (26

patients). Une simulation par informatique a permis d’évaluer la force de ces

muscles sur l’équilibre dynamique par le DGI.

On s’aperçoit ainsi que les patients qui utilisent principalement l’étape de pas

croisées pour s’équilibrer, le temps de pause du membre en hauteur est plus

long mais aussi une trajectoire du membre plus complexe que chez ceux qui

utilisent le pas latéral pour s’équilibrer. Ainsi, l’augmentation de masse

graisseuse dans les muscles abducteurs de hanches pourrait éventuellement

perturber la capacité de réagir avec des étapes croisées à cause de la complexité

des différents gestes à effectuer pour les personnes âgées qui chutent

régulièrement. Les abducteurs de hanches sont donc les muscles à ciblés dans

un renforcement musculaire pour ces personnes. L’étude a été réalisée sur 40

patients âgés (25 femmes et 15 hommes) de plus de 65 ans : 14 patients

utilisant les réactions de pas médiaux et 26 utilisant les réactions croisées. Les

patients ont tous eu un examen médicale sur le Scanner (Siemens Somatom

Sensation Scanner) afin de déterminer la composition des muscles abducteurs

XXI

de hanches (grand fessier, moyen fessier et petit fessier) puis la force a été

mesurée par un appareil isocinétique ( Biodex System et Biodex Medical

Systems)

« Our results also suggest that enhancing performance of the hip abductor

muscles might be an important focus for improving balance and reducing fall

risk. »

Cette étude a permis d’expliquer que la faiblesse musculaire des muscles

abducteurs de hanches étaient en partie du à une augmentation de la masse

grasse et visible surtout chez les patients à risque de chutes et suggèrent que les

études futures devraient faire un renforcement musculaire des abducteurs de

hanches pour limiter cette masse grasse.

Mots clés Abducteurs de hanches

Force musculaire

Réadaptation

Contrôle postural

Pistes de

lecture

complémentai

res

Addison, O. et al., 2014. Hip but not thigh intramuscular adipose tissue is

associated with poor balance and increased temporal gait variability in

older adults. Current aging science, 7(2), pp.137–43. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24998419 [Accessed March 22,

2017].

Chi, A.S. et al., 2016. Association of Gluteus Medius and Minimus Muscle

Atrophy and Fall-Related Hip Fracture in Older Individuals Using

Computed Tomography. Journal Of Computer Assisted Tomography,

40(2), pp.238–242. Available at:

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=265

71058&site=ehost-live.

Inacio, M. et al., 2014. Gluteal muscle composition differentiates fallers

from non-fallers in community dwelling older adults. BMC geriatrics,

14(1), p.37. Available at:

http://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2318-14-37

[Accessed March 24, 2017].

Commentaire

s de 100 à 300

mots

Cette étude présente un intérêt dans le fait qu’elle étudie la différence entre la

force et la composition des muscles abducteurs de hanches chez les personnes

âgées à risque de chutes. En effet nous pouvons penser que plus la force des

abducteurs de hanche est faible alors plus la masse grasse qui compose ce

muscle sera importante. De plus, elle compare cette différence entre des

personnes ayant une réaction posturale médiane et croisés.

Les résultats obtenus ont montré des différences statistiquement significatives

(p<0,05 et p<0,01) nous amenant donc à penser qu’en effet il y a bien un lien

entre la composition des muscles abducteurs de hanche et sa force qui en

résulte.

Cette étude suggère qu’il serait important de renforcer les muscles abducteurs

de hanches chez les personnes âgées à risque de chutes afin de diminuer le

nombre de chutes et améliorer l’équilibre.

XXII

Hip Abductor Exercise and Lateral Stability in Older Adults at Risk of

Falls Chang 2007

Référence Chang et al. 2007. Hip abductor exercise and lateral stability in

older adults at risk of falls. Journal of Geriatric Physical Therapy,

30(3), pp.146–147.

Localisation Obtenu sur la base de données de Researchgates

Information sur l’auteur L’auteur principal se nomme Shuo-Hsiu Chang. Ce docteur est un

médecin spécialisé en Médecine Physique et de Réadaptation et

travaille au département de médecine physique et de réadaptation,

Université de Texas Health Science Center, à Houston (Etats-Unis).

Il a aussi une licence en physiothérapie et une maîtrise en sciences

du mouvement humain.

Sujet traité Le sujet traité dans cet article est l’évaluation de l’équilibre latéral

par un renforcement musculaire des muscles abducteurs de hanches

et adducteurs de hanches avec une machine appelé le Latéral

Trainer, chez des personnes âgées à risque de chutes. Le but de

cette étude étant de mesurer et d’objectiver l’état d’équilibration

des personnes âgées à risque de chutes suite à un protocole de

renforcement des muscles abducteurs de hanches et adducteurs de

hanches.

Résumé sélectif L’objectif de cette étude est de montrer quel effet a un

renforcement musculaire des abducteurs et adducteurs de hanches

sur l’équilibre latéral des personnes âgées à risques de chutes. Les

tests d’équilibre utilisés sont l’échelle ABC, FSST (Four Step

Square Test), Le test d’appui unipodal, le test du demi-tour à 360°,

test de marche de 10 mètres, mais aussi d’autres échelles et

mesures comme la force musculaire des muscles abducteurs et

adducteurs de hanches et l’échelle visuelle de la douleur (EVA) et

l’échelle de Borg. Deux groupes ont été formés pour participer au

protocole. L’un est le groupe expérimental (10 sujets) faisant les

exercices de renforcement musculaire de la hanche et l’autre est un

groupe contrôle témoin (11 sujets) ne recevant aucun renforcement

musculaire mais seulement une poursuite de leur activité physique

habituelle sans s’inscrire à de nouveaux programmes d’exercices

physiques pendant la durée du protocole de dix semaines.

L’évaluation des tests d’équilibres ont été fait à cinq semaines

pendant interventions puis à dix semaines c'est-à-dire à la fin de

l’intervention. Le renforcement musculaire par le Latéral trainer a

été fait 3 fois par semaine pendant 45 minutes. Les personnes du

groupe expérimental ont été comparées au groupe témoin. Ce qui

en ressort est une amélioration significative du test du demi-tour

sur soi-même pour les personnes âgées du groupe expérimental que

sur les évaluations des autres tests d’équilibre. Néanmoins, les

résultats personnels de chaque personne ont montrés quand même

une meilleure confiance dans l’équilibre, et de meilleure évaluation

des autres tests d’équilibre (FSST, Single stance test) mais ces

résultats ne sont pas significatifs, l’étude ne peut donc pas conclure

sur ces différents tests.

XXIII

The Effect of Strength and Endurance Training on Gait, Balance, Fall Risk, and Health Services Use in Community-Living Older Adults

« Based on the individual data, higher percentage of subjects who

received lateral trainer exercise performed better on balance

confidence, hip abductor muscle strength and RFD measures,

FSST, SLS and maximal walking speed tests. »

Par conséquent, le renforcement des abducteurs de hanches par

Latéral Trainer ne démontre pas d’efficacité sur l’équilibre des

personnes âgées à risque de chutes sauf pour le demi-tour sur soi-

même à 360°.

Mots clés Abducteurs de hanche

Adducteurs de hanches

Taux de force musculaire

Réadaptation

Equilibre latéral

Pistes de lecture

complémentaires Howe, T.E. et al., 2011. Exercise for improving balance in

older people. In T. E. Howe, ed. Cochrane Database of

Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd,

p. CD004963.

Buchner, D.M. et al., 1997. The Effect of Strength and

Endurance Training on Gait, Balance, Fall Risk, and Health

Services Use in Community-Living Older Adults. The Journals

of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical

Sciences, 52A(4), pp.M218–M224.

Commentaires de 100 à

300 mots

Cette étude est intéressante sur l’intérêt que peut porter un

renforcement des muscles abducteurs de hanches sur l’équilibre des

personnes âgées. Aucune différence significative sur la plupart des

tests n’a été démontré (p>0.05) sauf pour le test de demi-tour sur

soi-même (p<0.05). Malgré les différences non significatives, il y a

une tendance tout de même à l’amélioration de l’équilibre. Ainsi,

l’étude suggèrent donc de continuer à faire d’autres études afin de

voir si le Latéral trainer n’a vraiment aucun effet sur l’équilibre

autres que le demi-tour sur soi-même. Cependant, il serait aussi

intéressant, de savoir si le fait de ne pas avoir de différence vient

soit de la machine Latéral Trainer ou du renforcement musculaire

des abducteurs et adducteurs de hanche lui-même.

Référence Buchner, D.M. et al., 1997. The Effect of Strength and Endurance

Training on Gait, Balance, Fall Risk, and Health Services Use in

Community-Living Older Adults. The Journals of Gerontology

Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 52A(4),

pp.M218–M224.

Localisation Obtenu sur la base de données de Researchgates

Information sur

l’auteur

L’auteur principal de cet article scientifique est Docteur Buchner. Il a

étudié l’effet de l’activité physique sur les maladies chroniques mais

aussi sur l’effet de l’activité physique chez les personnes âgées. Il

XXIV

travaille sur des interventions politique et environnementale pour

inciter la population à faire de l’activité physique.

Sujet traité Le sujet traité dans cet article est l’évaluation de l’équilibre par un

renforcement musculaire des muscles abducteurs de hanches chez des

personnes âgées. Le but de cette étude étant de mesurer et d’objectiver

l’état d’équilibrations de personnes âgées à risques de chutes suite à un

protocole de renforcement des muscles abducteurs de hanches.

Résumé sélectif L’objectif de cette étude est de montrer quel effet a un renforcement

musculaire des abducteurs de hanches sur l’équilibre latéral des

personnes âgées à risque de chutes. Les tests d’équilibre utilisés sont

l’échelle AP tilt board (sec),Omnidirectional lilt board (sec), wide

balance beam (m), narrow balance beam, tandem stance, One-leg

stance mais aussi des échelles de mesure de marche d’autres échelles et

mesures comme la force musculaire des muscles abducteurs. 105 sujets

ont participés à cette étude en double aveugle. Ils avaient tous entre 68

et 85 ans. Trois groupes expérimentaux ont été formés pour participer

au protocole (n=25 dans chaque groupe) et un groupe témoin. L’un est

le groupe de renforcement (ST), un autre recevant des exercices

d’endurance (ET) et l’autre recevant du renforcement musculaire

couplés à des exercices d’endurance (ST+ET). Le groupe ST comprend

un renforcement des muscles abducteurs de hanches 2 séries de 10

répétitions 3 fois par semaine pendant 1 heure à 50-60% de la 1-RM

puis à 75%, et cela pendant 6 mois. Le groupe ET reçoit du vélo à 75%

de leur fréquence cardiaque de réserve (FCr) pendant 30 minutes 3 fois

par semaine pendant 6 mois. L’évaluation des tests d’équilibres ont été

fait à 6 mois et à 9 mois.

Les résultats n’ont pas montrés d’effet significatif sur l’équilibre et la

marche. Cependant, une augmentation significative sur la force des

muscles abducteurs de hanche qui est passé de 60Nm à 72 à 6 mois et

de 67Nm à 9 mois pour le groupe de ST. Mais aussi une différence

significative sur le risque de chutes. Les auteurs expliquent dans la

discussion que certains paramètres permettant le renforcement

musculaire influenceraient les résultats sur l’équilibre.

« In community-living adults with mainly mild impairments

in gait, balance, and physical health status, short-term exercise may not

improve these impairments. »

Les auteurs ont conclu que l’exercice n’a pas d’effet significatif sur des

personnes âgées ayant peu de déficience à la marche et l’équilibre.

Mots clés Renforcement musculaire

Réentrainement à l’effort

Personnes âgées

Risque de chutes

Equilibre

XXV

Pistes de lecture

complémentaires Kiyoshige, Y. & Watanabe, E., 2015. Fatty degeneration of gluteus

minimus muscle as a predictor of falls. Archives of Gerontology

and Geriatrics, 60(1), pp.59–61. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25440137 [Accessed March

22, 2017].

Chang, S.J. et al., 2007. Hip abductor exercise and lateral stability

in older adults at risk of falls. Journal of Geriatric Physical

Therapy, 30(3), pp.146–147.

Commentaires de 100

à 300 mots

Cette étude est intéressante sur l’intérêt que peut porter un

renforcement des muscles abducteurs de hanches sur l’équilibre des

personnes âgées. Aucune différence significative sur les tests

d’équilibre et de marche n’a été démontré (p>0.05). Malgré les

différences non significatives de l’équilibre, l’effet est tout de même

bénéfique sur les risques de chutes. Cette étude est intéressante sur le

fait qu’elle étudie et l’équilibre et le risque de chutes chez les personnes

âgées.

En revanche l’étude n’explique pas en détail sur la position et sur le

matériel utilisé pour le protocole sur le renforcement musculaire des

abducteurs de hanches.

De plus, cette étude n’explicite pas clairement le degré de significativité

statistique, ce qui amène à être vigilant dans l’interprétation de ces

résultats.

L’équilibre dans le cadre de la prévention secondaire de ...

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