La réadaptation cardiaque

Dr jacqueline LE HENAFF

Prévention SecondairePrévention Secondaire

Le reentrainement:un traitement puissant

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice

Aucune thérapeutique n’a d’effets plus ubiquitaires que l’entrainement physique.

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice

Effets sur la fonction cardiaque: action anti-remodelage par amélioration des conditions de charge et de la perfusion myocardique

( augmentation de la capacité de dilatation des gros troncs et de la microcirculation)Stimulation de la formation de nouveaux vaisseaux, et aide au préconditionnement ischémique

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice

Amélioration du rendement de la fibre musculaireEffets neurohormonaux: baisse de l’activité sympathique, augmentation de l’activité parasympathique, baisse de l’activité Rénine Angiotensine aldostéroneAmélioration de la capacité de vasodilatation, baisse des résistances périphériques

Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice

Effets ventilatoires

Effets métaboliques, amélioration du profil lipidique et diminution de l’insulinorésistance

Mécanismes d’action du réentraînement à l’effort

Baisse du poids

Lipides :baisse du cholestérol

LDLaugmentation du cholestérol HDL

Equilibre du diabète

Baisse de la fréquence cardiaque

Effets antiagrégants

Amélioration de la fonction endothéliale

Effets bénéfiques du reconditionnement

à l’effort

Indications de la réadaptation

Le patient coronarien (IDM ou angioplastie ).

En post-chirurgie cardiaque: pontages, cardiopathies valvulaires.

L’insuffisance cardiaque ischémique ou non.

Artériopathies des membres inférieurs opérées ou non. Stade II et III

Les phases de la réadaptation

Phase 1 : purement hospitalièredébute le jour de l’épisode aigu,consiste en une reprise de la marche, de la kinésithérapie respiratoire, etc.

Phase 2 : en unité de réadaptation s’adresse à des patients hospitalisés ou ambulatoire, dure de 3 à 6 semaines.

Phase 3 : « maintenance »doit être poursuivie à vie.

Le déroulement de la réadaptation

En hospitalisation complète ou hospitalisation de jourÉvaluation initiale: consultation, EE, holter, potentiels tardifsEntraînement 3 à 5 fois par semaineCours d’éducation thérapeutique 4 fois par semaineConsultation diététique, psychologue, ou tabacologie si besoin

Le déroulement de la réadaptation

consultation et épreuve d’effort à mi parcours, permet de réajuster l’entraînement, de dépister des complications.

Bilan biologique bilan vasculaire, Holter ECG Épreuve d’effort en fin de parcours.

Contenu d’un programme de réadaptation

cardiovasculaire (1)

le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque Adaptation des thérapeutiquesDépistage des complications.La réadaptation à l’effort

(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

Contenu d’un programme de réadaptation

cardiovasculaire (1)

l’éducation des patients et de l’entourageune prise en charge psychologique , aide à la gestion dus stressL’aide au sevrage tabagiqueune aide à la réinsertion professionnelle.

(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

Déroulement du reconditionnement à l’exercice

S’effectue sur des séances de gymnastique et de réentrainement sur ergocycle ou tapis roulant, marche. Durée 30 à 40 minutes précédées d’un échauffement, et une récupération active.3 à 5 fois par semaine

Niveau d’exercice proche du seuil ventilatoire ou seuil d’endurance ( mesuré lors de l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2max, ou en utilisant la formule de Karvonen)

Entraînement en endurance :détermination de la Fréquence Cardiaque

d’Entraînement (FCE) (1)

La FCE idéale est mesurée lors d’une « VO2 » : il s’agit de la fréquence cardiaque mesurée au moment où

l’organisme passe du métabolisme aérobie au métabolisme anaérobie

En pratique, elle est le plus souvent estimée par la « formule de Karvonen » :

FCE = FCR + 0,6 à 0,8 x (FCmax - FCR)

FCE : Fréquence Cardiaque d’EntraînementFCR : Fréquence Cardiaque de Repos

FCmax : Fréquence Cardiaque Maximale atteinte pendant l’épreuve d’effort

(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

Métabolisme aérobie

Métabolisme anaérobie

Entraînement en endurance :détermination de la Fréquence Cardiaque

d’Entraînement (FCE)

Seuil anaérobieSeuil anaérobie

Sous entraînement

Epuisement, troubles du rythme, etc.

FCE = Fréquence Cardiaque d’Entraînement

La Fréquence Cardiaque d’Entraînement doit être fiable, sûre et efficace.

Optimiser le traitement médicamenteux

Il est capital de faire entrer le patient coronarien suivant un programme de réadaptation cardiovasculaire dans un cercle bénéfique pour :

le maintenir en zone infra-ischémique, lui permettre de reprendre une activité physique sans souffrance et sans risque, diminuer ses symptômes,et surtout, en fin de compte, pour améliorer son pronostic vital.

La poursuite de l’activité physique

Quelles activités proposer?On oppose les activités d’endurance( dynamique, et les activités de résistance( statiques)Les APS sont classées en fonction du cout énergétique exprimé en METS( 1MET = 3.5 ml d’O2/kg/min)Une marche tranquille coûte 3 à METS, course à pied 7 à 9 METS voire plus

Classification des APS, en fonction du coût énergétique

Niveau 1: 3 à 5 METS « tranquille  »marche 3 à 5km/h, pêche, jardinage, vélo loisir ,golf

Niveau 2: 5 à 7 METS »actif »Marche rapide, vélo 15km/h, natation lente, rameur, musculation douce, aerobic, stretching

Niveau 3: 7 à 9 METS «  sportif »randonnée 6kmh, course à pied(inf

10km/h),vélo 20km/h, natation, tennis, football, hors compétition

Niveau 4: >9 METS «  super sportif »: rugby, squash, sports de combat

On peut diviser les activités physiques en trois niveauxNiveau A :faible intensité < 40% de la VO2maxNiveau B :moyenne intensité : 40 à 70% de la VO2maxNiveau C :forte intensité >70% de la VO2maxPour les efforts en endurance, relation linéaire entre intensité de l’exercice ( en % de la VO2max) et la FC exprimée en % de la réserve cardiaque

La poursuite de l’activité physique

La poursuite de l’activité physique

On peut déterminer l’intensité de l’exercice en fonction du % de la réserve cardiaque

FC max – FC de reposFC exercice=FC repos + X % réserve cardiaqueExemple un patient coronarien de 55 ans effectue une épreuve d’effort sous bicyclette sous traitementFC de repos=70FC max =150RC =80W max =160 watts ( 9 METS)Pour un entraînement à 50% de ses capacités FC=110/minPour un entraînement à 70% des ses capacités FC=126/min

Classification de Mitchell

Arts martiaux, sports de combat, bobsleigh, escalade, gymnastique, haltérophilie, athlétisme, luge, planche à voile, ski nautique, voile

Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc

Billard, bowling, criket, curling, golf, tir

Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc

Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine,

plongeon, tir à l’arc

Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine,

plongeon, tir à l’arc

Billard, bowling, cricket, curlingGolf, tir ( armes à feu)

Billard, bowling, cricket, curlingGolf, tir ( armes à feu)

Culturisme, lutte, skate-boardSki alpin, surf des neiges

Culturisme, lutte, skate-boardSki alpin, surf des neiges

Course courte distance( athlétisme), Football américain

, natation synchronisée, patinage

Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique

Course courte distance( athlétisme), Football américain

, natation synchronisée, patinage

Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique

Baseball, escrime tennis de table, tennis(double)

volleyball

Baseball, escrime tennis de table, tennis(double)

volleyball

Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclismeDécathlon,

patinage de vitesse( rollers), triathlon

Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclismeDécathlon,

patinage de vitesse( rollers), triathlon

Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace,

natation, ski de fond( skating), tennis simple

Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace,

natation, ski de fond( skating), tennis simple

Badminton, course d’orientationcourse à pied ( longue distance), Football, ski de fond , squash,

marche athlétiqueHockey sur gazon

Badminton, course d’orientationcourse à pied ( longue distance), Football, ski de fond , squash,

marche athlétiqueHockey sur gazon

Composante dynamique

Com

posa

nte

stat

ique

Basse <40% VO2max

Réadaptation de l’insuffisant cardiaque L’insuffisance cardiaque congestive:

association d’une dysfonction VG et d’une limitation à l’effort par dyspnée ou fatigue l’ intolérance à l’effort n’est pas corrélée à l’hémodynamique de reposIl existe une altération portant sur la masse et le métabolisme du muscle

La réadaptation dans l’IC : phase d’échauffement avec exercices respiratoires 15 minutes puis 20 à 30 minutes sur vélo ou tapis à une FC ciblePuis exercices de 5 à 10 minutes suivis d’une période de relaxation et d’élongation.

Elle entraîneUne amélioration de la capacité physique, du seuil d’endurance une amélioration des performances sous maximales, une amélioration de la qualité de vie, diminution de la dyspnée et de la fatigabilité.

Effets bénéfiques sur la fonction diastolique( relaxation, distensibilité)

la perfusion coronaire s’améliore, pas de modification du débit cardiaque de repos, mais le débit cardiaque maximal et la différence A/V en 02 sont augmentés

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque

Méta-analyse EXTRAMATCH(BMJ 2004 ;328) chez 800 patients

9 essais randomisés une diminution significative de la mortalité totale de 35% dans le groupe entraîné diminution du nombre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès de 38%.Résultats indépendants de l’âge, sexe, classe fonctionnelle, cause ischémique ou non, le degré d’insuffisance cardiaque

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque

Il suffit de traiter 11 patients pour éviter un décès ou une ré hospitalisationElle entraîne une amélioration de la qualité de vie de la tolérance des efforts sous maximaux, avec une augmentation de la consommation en 02 de 15 à 25%Effets bénéfiques sur le système musculaire Amélioration de l’adhésion du patient au traitement médical et meilleure autogestion de sa maladie: rôle de l’éducation thérapeutique

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque

0

1000

2000

3000

4000

avantréentrainement

aprèsréentrainement

(*)D’après Iliou MC et coll Circulation 2003;108(17)suppl IV:IV-738

Diminution du taux de BNP après réadaptation, chez des patients présentant une dysfonction systolique VG*

Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque

Après reconditionnement, amélioration de l’équilibre sympatho-vagal.

Incidence sur la survenue de troubles du rythme.

Une réduction de la Fc à la première minute de récupération <à 12bpm est un facteur pronostique indépendant de mortalité à 2 ans*.(étude Nanas et al. Intern j Cardiol 2006)

Réadaptation de l’insuffisant cardiaque: indications

Patients stabilisés en stade II ou III de la NYHAAprès une première décompensation, ou idéalement avant, le patient bénéficiant d’une information sur sa maladie et d’une éducation.Si une transplantation est envisagée.Après implantation d’un défibrillateur et/ou d’une resynchronisation cardiaque (étude MIRACLE-ICD, pas ou peu d’augmentation du pic de VO2, en dépit d’une amélioration des performances VG)

Effets bénéfiques de l’entrainement associé à la resynchronisation

0

5

10

15

20

IC RCT Ex IC RCT IC Ex IC

Eur J cardiovas prev Rehabil 2006; 13:529-37

Le réentrainementLes résultats

(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.

Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction d’une modification

de l’activité physique (1)

Courbe de Kaplan-Meier relative à l’analyse des récidives d’infarctus en fonction de l’évolution de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à 1990.

Courbe de Kaplan-Meier relative à la mortalité toutes causes confondues en fonction de l’évolution de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à 1990.

Il faut donc reconditionner ces patients à l’effort

(1) Steffen-Battey L et al. Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction. The Corpus Christi Heart Project. Circulation 2000 ; 102 (18) : 2204-9.

Réadaptation cardiaque

Méta-analyse de 48 essais, 8 940 patients en réadaptation post-IDM, moyenne d’âge 55 ans (48 à 71)

Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials 1: Am J Med. 2004;116:682-92.

Odds Ratio

IC à 95%

Mortalité toute cause

0.80 0.68-0.93

Mortalité cardiaque

0.74 0.61-0.96

IDM non fatal 0.79 0.59-1.09

Angioplastie coronaire

0.81 0.49-1.34

Pontages 0.87 0.65-1.06

Cholestérol -14.3 mg/dl -23.4 à -4.2

Triglycérides

-20.4 mg/dl -34.5 à -6.2

LDL -7.7 mg/dl -20.4 à +4.6

HDL -1.9 mg/dl -0.03 à +0.14

PAS -3.2 mmHg -5.4 à -0.9

PAD -1.2 mmHg -2.7 à +0.3

% fumeurs -36% -17 à -50

Efficacité des mesures !

Iestra JA,et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in

coronary artery disease patients: A systematic review. Circulation 2005; 112: 924-934.

En conclusion

La réadaptation cardio-vasculaire est basée sur le réentrainement à l’exercice et s’intègre dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire de l’ensemble des facteurs de risque.C’est une thérapeutique à part entière qui complète les techniques de revascularisation, et les thérapeutiques médicamenteuses.Elle permet d’améliorer la compliance au traitement et favorise la prise en charge des facteurs de risqueElle améliore la symptomatologie, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient, elle permet de diminuer la mortalité totale et cardiovasculaire d’environ 20 à 30%