Lombalgie

Objectifs du collège

2ieme symptôme le plus commun pour lequel les gens consultent un medecin

Jusqu’à 84 % des adultes auront au mal de dans le bas du dos durant leur vie

Histoire Élément déclencheur, endroit, intensité,

qualité, irradiation, durée, fréquence, progression, facteurs qui soulagent, facteurs qui aggravent

Histoire complète

Drapeaux rouges Traumatisme important récent, ou traumatisme leger

si > 50 Perte de poids inexpliquée, fatigue, sueurs

nocturnes Fièvre inexpliquée Immunosuppression Antécédent de cancer Drogue IV Douleurs nocturnes intenses Ostéoporosis Age >70

Drapeaux rouges Deficit neurologique focal progressif ou

symptômes incapacitants Anesthésie en selle Apparition récente d’une

dysfonctionnement urinaire: rétention urinaire, mictions fréquentes, incontinence

Facteurs de risques Tabagisme Obésité Personne agée Femme Travail physique vigoureux Travail sédentaire Travail psychologiquement demandant Faible niveau d’éducation Eligible au compensation d’assurance Insatisfaction du travail Facteurs psychologiques : somatisation, anxiété, dépression

Examen physique 1. Observation:

Cyphose, lordose exagérée, scoliose Hypermobilité ligamentaire Obèsité Racourcissment membres inférieurs Démarche: pied tombant (L4,L5), sur la pointe des

pieds, sur les talons, position accroupie à debout 2. Palpation : douleur, spas musculaire 3. Amplitude de mvt

Reflexes: Rotuliens : L4 Achiléen : S1 Cutané plantaire: lésion centrale

Moteur L2, L3: Flexion de la hanche L3,L4: Extension du genou L4,L5: Dorsiflexion du pied L5, S1: Flexion plantaire

Toucher piqûre

Tripode (Straight leg raising en position assise)

Lasègue (Straight leg raising en position couché) Distingué entre la raideur des ishiojambiers et

l’irradiation radiculaire Lasègue croisé (crossed straight leg raising) :

more specific for herniated disc (90%) Pouls périphérique Examen abdominal

Tonus anal Sensation perianal

Diagnostique differentiel

AAA - Facteurs de risque Age Tabagisme Hypertension Homme Caucasian Hx familiale Atcd d’aneuvrysme

AAA Examen abdominal sensible à 70% Presque 100% si tour de taille < 100 cm Echo +/- CT scan

90 % des patients avec un mal de dos sans autre sx s’amélioreront rapidement

Imagerie fréquemment non nécessaire Si pas de drapeaux rouges: pas de

rayon-x durant les 4 à 6 premières semaines

Scan et IRM

Scan et IRM Si lombalgie persistente au delà de 12

semaines --> faire un scan ou IRM

Quand référé? Indication de référer en neurochirurgie:

Queue de cheval Suspicion d’une compression de la moelle osseuse par

metastase Deficit neurologique progressif ou sévère

Indication de référer à un neurologist ou physiatre Deficits neuromoteurs persistent après 4 à 6 semaines

de tx consevateur Sciatica persistente, deficit sensoriel ou perte de

reflex chez un patient avec un straight leg raising test +

Lombalgie mécanique aïgue - Traitement PAS DE REPOS AU LIT Encourager à rester mobile et à retourner aux

activités quotidiennes et au travail des que possible

AINS ou tylenol Relaxant musculaire hs Opiod seulement pour douleur sevère et de

courte durée Massage yoga acupuncture ? Seulement

évalué pour les cas chronique

Pas de bénéfice prouvé Plan d’exercice durant les 2 à 3

premières semaines Corset, atèle, traction Suggère de ne pas référer les patients

en physio durant les 2 à 3 premières semaines

Pas d’injection en aïgue --> à envisager seulement si tx conservateur échou

Tx de la lombalgie subaïgue (durée de 4 à 12 sem) et chronique (> 12 sem)

PAS DE REPOS AU LIT Rester actif Acetaminophen, AINS pour exacerbation Opioid seulement pour courte durée si sx

sévères Antidepresseur tricyclique (amytriptiline) chez

patient avec ou sans dépression Plan d’exercices individualisé : exercice

d’étirement et de renforcement Activités aérobique

Acupuncture Yoga, massage Therapie cognitive comportemental Epidural glucocorticoids

soulagement temporaire jusqu’à 6 sem Hernie discale seulement si ne désir pas une chirurgie ou pas candidat à la

chirurgie Chemonucleolysis

Modalités non suggèrés Ne pas changer de matelas pour un

matelas plus ferme Ne pas utiliser de support lombaire Thérapie interferentiel, thérapie au laser

niveau faible, diathermie d’onde courte, traction, TENS, echographie ou PENS

Modalités non suggèrés Injection de glucocorticoid aux

articulations facettaires, intradiscale, sacroiliac ou piriformis

Bloque de la branche mediale Injection de la toxine du botulisme Thérapie électrodermale Dénervation avec radiofrequence prolothérapie

Traitement chirurgical Fusion vertébrale Remplacement d’un disque lombaire Discectomie Laminectomie

Fusion vertébrale Fusion de 2 ou 3 corps vertébraux Placement d’une grèfe osseuse entre

les vertèbres +/- vice ou plaque

Discectomie Discectomie ouverte traditionelle

Incision chirurgicale standard Souvent inclue une laminectomie

Microdiscectomie Petite incision et microscope opérateur hemilaminectomie Peut-être fait en chirurgie d’un jour Procedure la plus souvent utilisée

Les 2 méthodes sont équivalentes Complications rares

Discectomie Technique minimallement invasive

Technique automatisée, laser, endoscopic Non supérieur à la discectomie traditionelle

Laminectomie Exérèse de la lamina +/- spinous

process +/- fusion

Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie Fusion vertébrale Amélioration au suivi de 2 ans dans

certaine études, pas de différence au suivi de 4 ans

Augmentation des changements dégénératifs dans les segments adjacents

Lombalgie non-spécifique/ spondylosis sans radiculopathie

Fusion seulement si lombalgie incapacitante sans

radiculopathie pour > 1an Candidat chirugical Réadaptation intense (comprenant la

thérapie cognitive comportementale) non disponible ou inefficace

Remplacement d’un disque lombaire Alternative nouvelle à la fusion vertébrale Avantages théoriques:

Garde l’amplitude de mouvement diminue le dévelopment de changements

dégénératifs dans les segments adjacents Similaire efficacité qu’à la readaptation Risques de complication plus élevés Présentement, donnés insuffisantes pour

recommender cette procédure

Hernie discale avec radiculopathie Discectomie Aucune évidence que référer tôt pour

une chirurgie améliore le résultat final, si il n’y a pas de déficits neuro sévères ou progressifs

Améliration à court terme, mais équivalent à 1 à 2 ans de suivi

Sténose spinale Laminectomie Si echec au tx conservateur, déficits

neuro sévères ou progressifs incapacité fonctionelle

Amélioration à court terme qui diminue avec le temps

Spondylolisthésie dégénérative (spondylosis) Site impliqué le plus souvent--> L4 Peut entrainer sténose spinale Si echec au tx conservateur, déficits neuro sévères

ou progressifs, invalidité fonctionelle --> laminectomie +/- fusion

Amélioration à court terme qui diminue avec le temps Augmentation des risques de complications avec

fusion comparé à la laminectomie seule

Spondylolysis Chez les jeunes atlète L5 Aggravé par hyperextension Souvent asymptomatique ou résolution

sans traitement Tx contreversé:

Physio, restriction des activités, atèle

Spondylolisthésie isthmique Subluxation antérieure 2aire à

spondylolysis Tx initiale similaire à spondylolysis Tx chirurgical (fusion +/- laminectmie) :

Ne répond pas au tx conservateur Décallage progressif Décallage > 50% chez un enfant en croissance Déficit neuro Instabilité segmentaire

Traitement Clinique de la douleur Stimulation de la moelle épinière (risque

de complication élevée 26 à 32%)

Prevention Pas d’évidence claire qu’il est possible de

prévenir les maux de dos Exercice aérobique Exercice d’étirement et de renforcement Technique pour lever les objets : plier les

genoux Bonne posture (alignement des oreilles avec les

épaules, hanches et genous) Pas de talon haut Poids santé

Prévention Essayer différente position de sommeil Cesser de fumer Diète balancée : calcium et vitamin D

Références Uptodate WebMd