Conduite à tenir Conduite à tenir devant un ictère en devant un ictère en

réanimationréanimation

Stéfanie SERREStéfanie SERREDES de cardiologieDES de cardiologie

2ieme année de DESC2ieme année de DESCService de Réanimation médicale CHU de NiceService de Réanimation médicale CHU de Nice

MONTPELLIER Décembre 2005MONTPELLIER Décembre 2005

IntroductionIntroduction

Ictère: traduction clinique d’une ↑ de la bilirubine Ictère: traduction clinique d’une ↑ de la bilirubine conjuguée (BC) ou bilirubine non conjuguée (BNC)conjuguée (BC) ou bilirubine non conjuguée (BNC)

L’ictère de réanimation est fréquent (d’autant + intense qu’il préexiste une pathologie hépatique et rénale)

Il traduit une augmentation de la bilirubine liée à- un excès de production- un défaut de métabolisme- une gêne à l ’élimination biliaire

Au plan pronostique, il importe de considérer 2 éléments :- le diagnostic étiologique (doit être rapide)- le caractère isolé de l’ictère ou intégré dans un processus global de ralentissement du flux biliaire

Inflammation et sepsis:La bilirubine n’est pas toxique, mais les sels et ac biliaires (ASB) le sontLa ↓ de l’excrétion des ASB lève l’inhibition de la croissance des BGN dans le tube digestif: activation macrophagique, libération de cytokines inflammatoire, endotoxinémie…

Pourquoi?Pourquoi?

L’élévation des ASB aggrave l’hémodynamique rénale

Effet natriurétique des ASB

La diminution du cycle entérohépatique des ASB diminue l’absorption des vitamines liposolubles (Vit K)

EtiologiesEtiologies

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

Biologique:Biologique:

Clinique

• dosage de la BNC et de la BC sérique

• physiologiquement : reflux de 4% de BC

• une élévation de BC au delà de 4% de la BT traduit un défaut d’excrétion biliaire:

-> Dysfonction hépatocellulaire (après G-conjugaison)

-> Rétention dans les voies avec reflux sanguin

• le dosage des enzymes canaliculaires (γ GT, PAL) permet de situer le défaut d’excrétion• ASAT/ALAT TP NFS CRP…

approche étiologiqueapproche étiologique

bilirubine NC exclusive bilirubine NC exclusive ou prédominanteou prédominante bilirubine conjuguée

ICTERE

RéticulocytesRéticulocytes

déficit de déficit de conjugaisonconjugaison

Ictère du nx néGilbertCriggler Najar

NN

HEMOLYSEHEMOLYSE

- CAUSES INFECTIEUSES- TRANSFUSION

Obstacle mécanique ? Origine canaliculaire ?

bilirubine conjuguée ICTERE

Echographie abdominale

-Dilatation voies biliaires extra/intra hépatique (VBP>8mm)- vésicule? lithiases? pancréas? dysmorphie hépatique? ADP?..

DILATATION

Lithiase de la VBP pancréas

CHOLANGIOGRAPHIE RETROGRADEECHOENDOSCOPIE

NON DILATEE

Hépathopathies toxiquesHépatites viralesCirrhose IHC

Hépatite auto-immuneCBP CSP Carcinome

TDM avec injection BILI IRM CHAN FL et al.Hepatogastroenterology 1997

Biopsies hépatiques

Hépathopathies Hépathopathies médicamenteusesmédicamenteuses peu fréquente en réanimation mais à rechercher peu fréquente en réanimation mais à rechercher

systématiquement systématiquement

ictère précurseur dans 20% d’une hépatite fulminanteictère précurseur dans 20% d’une hépatite fulminante

facteurs favorisants réanimation : facteurs favorisants réanimation : utilisation d’inducteur du CYT utilisation d’inducteur du CYT P450,âge élevé, dénutrition, terrain alcoolique, traitements multiples…P450,âge élevé, dénutrition, terrain alcoolique, traitements multiples…

-> toxicité dose dépendante via métabolites hépato-toxiques-> toxicité dose dépendante via métabolites hépato-toxiques-> toxicité allergique dose indépendante-> toxicité allergique dose indépendante

3 types cliniques et biologiques: R= ALAT / PAL3 types cliniques et biologiques: R= ALAT / PAL Hépatite cholestatique : R≤ 2 évolution favorableHépatite cholestatique : R≤ 2 évolution favorable Hépatite cytolytique : R > 5 Hépatite cytolytique : R > 5 Hépatite mixteHépatite mixte

diagnostic : éliminer les autres causes, chronologie…(variabilité diagnostic : éliminer les autres causes, chronologie…(variabilité d’hépatotoxicité d’une molécule à l’autre)d’hépatotoxicité d’une molécule à l’autre) ex: amoxicilline-ac clavulanique=> hépatite aiguë à 4Sex: amoxicilline-ac clavulanique=> hépatite aiguë à 4S

Évolution : régression de la cytolyse en 4 à 30 joursÉvolution : régression de la cytolyse en 4 à 30 jours

Circonstances Circonstances spécifiquesspécifiques

M. Tanguy et al. MAPAR 2003

Cholécystite Alithiasique de réanimationCholécystite Alithiasique de réanimation

Conséquence d’un bas débit ± sévère et prolongé quelque soit la cause de l’insuffisance circulatoire

Les perturbations biologiques apparaissent < 48h

Les ASAT/ALAT et LDH sont ↑↑

La Bilirubine est peu ↓ et retardée (↑ transport et excrétion)

Les γ GT/PAL sont habituellement normales

Les facteurs de coagulation sont ↓ (IHC)

Histopathologie : nécrose centrolobulaire hypoxique, les hépatocytes périphériques sont plus préservés

Pronostic dépend de la restauration rapide de l’hémodynamique

Dysfonction hépatocellulaire ischémique : « le foie de choc »  

Un ictère accompagne fréquemment les états septiques graves

Ne dépend ni du site de l’infection ni de l’agent pathogène

Détermine un ictère retardé (4-12 J après le début du sepsis) dont l’intensité est corrélée au pronostic

Les ASAT et γ GT/PAL sont habituellement normales ou peu ↑

Rôle central joué par l’endotoxinémie portale sur le ralentissement de l’excrétion biliaire : La production d ’IL6-10 et de TNF-α diminue l ’expression du transporteur responsable du flux des acides et sels biliaires et de leur excrétion canaliculaire: ↓ transport de la bilirubine

Cholestase induite par le sepsis

Moseley et al Clin Liver Dis 1999Kullak-Ublick et al. J Hepatol 2000

Alimentation Alimentation parentérale:parentérale:

longtemps été créditée d’une forte toxicité hépato-biliairelongtemps été créditée d’une forte toxicité hépato-biliaire

excès d’apport glucidique/altération excrétion des TG=> excès d’apport glucidique/altération excrétion des TG=> stéatose: peu pourvoyeur d’ictèrestéatose: peu pourvoyeur d’ictère

nutrition parentérale exclusive =>cholestase intra-nutrition parentérale exclusive =>cholestase intra-hépatique hépatique

- Endotoxinémie portale / Inefficacité du cycle entero-hépatique- Endotoxinémie portale / Inefficacité du cycle entero-hépatique des acides et sels biliairesdes acides et sels biliaires

Kullak-Ublick et al . Clin Liver Dis 2000

- - ↓ du flux de bile endo-intestinale et l’absence de bile déséquilibre la flore intestinale et majore de ce fait

l’endotoxinémie.

- exés de boue biliaire et tension vésiculaire Quigley EM, al. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition.Gastroenterology

1993

=> Introduction nutrition entérale

Cholestase post Cholestase post opératoireopératoire

bénigne:bénigne:

en cas de chirurgie sus-mésocolique =>

blessure accidentelle de la voie biliaire principale? ou sa compression extrinsèque?

Augmentation modérée et précoce de la BC et des ASAT/ALATOrigine multi-factorielle : Intervention longue, hémorragique (transfusion+++) avec épisodes de collapsus per opératoireRôle possible de l ’hypothermie (?)

ConclusionConclusion

Ictère en réanimation : franc, origine Ictère en réanimation : franc, origine multifactoriellemultifactorielle

Nécessité d’un diagnostic rapideNécessité d’un diagnostic rapide BiologiqueBiologique Echographie abdominaleEchographie abdominale Evoquer l’hépatite médicamenteuseEvoquer l’hépatite médicamenteuse TTTTTT

FIN