L’infarctus du myocarde
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L’infarctus du myocarde
Cours IFSI, G Gosselin, 01/05
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IDM
• Nécrose myocardique causée par l’occlusion brutale d’une artère coronaire
• Mécanisme: thrombose en regard d’une plaque d’athérome déstabilisée
• Révèle souvent une pathologie coronaire (IDM inaugural dans 50% des cas), ou survient suite à un angor instable
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L’infarctus du myocarde
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IDM
• Première cause de mortalité des pays industrialisés
• Première cause d’insuffisance cardiaque
• Fréquence légèrement en baisse au profit du Sd coronaire aigu ST- qui augmente
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L’infarctus du myocarde• Douleur angineuse inaugurale ou faisant
suite à un épisode d’angor instable• Persiste au repos, non TNT sensible,
continue, prolongée ( > 30 min)• Diagnostic confirmé par ECG• Examens biologiques inutiles au diagnostic,
ne doivent pas retarder la mise en route du traitement d’urgence
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L’onde de Pardee
Sus décalage du segment ST dans les dérivations correspondant à un territoire coronaire ( et sous décalage en miroir dans le territoire opposé )
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Evolution de l’ECG au cours de l’IDM non revascularisé
Premières minutes à 1 heure: Ischémie sous endocardique = grandes ondes T pointues
Phase aigüe à plusieur jours : Courant de lésion sous épicardique = sus décalage du segment ST
H 24 à plusieur jours: Ischémie sous épicardique = ondes T négativées
H 6 et à vie: Onde Q de nécrose
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Localisation de l’IDM
• Antérieur: V1,V2
• Septal: V3
• Apical: V4
• Latéral: V5,V6 et DI, aVL
• Inférieur: DII, DIII, aVF
• Postéro-basal: V7, V8, V9
• Ventricule droit: V3r, V4r
IVA
IVA ou CD
Cx
CD ou Cx
CD
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Evolution spontanéeComplications précoces:
• Arythmie ventriculaire (TV, FV)• Rupture cardiaque: paroi libre, ou septum
inter ventriculaire• Défaillance cardiaque ou choc cardiogénique• Troubles conductifs, bloc AV lésionnel de
l’IDM AS, ou BAV nodal de l’IDM inférieur• Vasoplégie de l’IDM inférieur et/ou du VD
Peuvent survenir dès les premières minutes de l’IDM
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Evolution spontanée
Complications à moyen et long terme:
• Mort subite par TV/FV
• Insuffisance cardiaque chronique
• Sd de Dresler : Péricardite +/- épanchement
• Anévrysmes du VG, migration de thrombus
• Persistance de BAV-> Pacemaker
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Objectifs de la prise en charge à la phase aiguë
• 1: Prévention ou traitement des complications potentiellement mortelles
• 2: Réouverture de l’artère responsable• Plus la restauration du flux coronaire sera
précoce, plus les complications et l’étendue de la nécrose seront limitées
• La revascularisation doit avoir lieu avant H6, elle est inutile après H12
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Objectifs de la prise en charge à la phase aiguë
• La courbe survie/revascularisation est exponentielle
Sur 1000 IDM :– 65 vies sauvées si thrombolyse à H1– 37 vies sauvées si thrombolyse à H2– 26 vies sauvées si thrombolyse à H3
C’est donc une course contre la montre !
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Objectifs de la prise en charge à la phase aiguë
• Nécessité d’un diagnostic rapide: – Bonne information du patient– Disponibilité du SAMU
• Surveillance médicale maximum : monitoring ECG, TA, SaO2
• Stratégie de revascularisation en urgence à débuter dés le diagnostic, au chevet du malade (SAMU)
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Stratégies de revascularisation urgente
• Angioplastie, après préparation par traitement médicamenteux dont les anti GP2B3A
• Thrombolyse iv : – Plus efficace si instaurée avant H3– Après H3, instaurée si une angioplastie n’est
pas envisageable dans l’heure– Si échec =>ATC de sauvetage
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Signes de reperfusion
• Disparition de la douleur
• Régression du sus décalage de ST
• Arythmies ventriculaires ESV, TV, RIVA
• Hypotension artérielle transitoire, voire collapsus
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Traitement médicamenteux adjuvant en phase aiguë
• AAP: Aspirine (250 mg iv) + Clopidogrel (Plavix 4cp po)
• Anticoagulants: Héparine sodique iv ou HBPM iv + sc
• Bétabloqueurs: baissent le seuil de FV (CI si bradycardie, OAP, ou hypo TA)
• NB: les dérivés nitrés sont inutiles dans l’IDM
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Traitement médicamenteux au décours immédiat
• Equilibre d’un diabète : insuline ivse
• IEC
• Statine
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Evaluation de l’étendue d’un IDM
• Tolérance clinique
• Etendue des signes ECG ( onde Q )
• Elévation des enzymes cardiaques (Troponine, CPK)
• Echographie cardiaque
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Traitement au long cours
• Prise en charge des FDR, diététique
• Réadaptation cardio-vasculaire à l’effort
• Bétabloqueurs
• AAP
• IEC
• Statine
• Autres: PM, DAI
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Exemple 1:
IDM inférieur à H + 4
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Exemple 2:
IDM antéro-septo-apical à H + 10
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Exemple 3:
IDM postérieur à H + 3On aurait vu l’onde de Pardee en V7,V8,V9 !
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Prise en charge de la maladie coronaire
• La prise en charge de la maladie athéromateuse doit donc être la plus précoce possible, afin de tenter de stopper son évolution vers les complications invalidantes et potentiellement mortelles
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Prise en charge de la maladie coronaire
• Dépistage : -chez les patients à haut risque surtout s’ils sont diabétiques
-quand le diagnostic n’est pas évident (symptômes atypiques, absence d’anomalies ECG ou biologiques)
• Par test d’effort ou épreuve de stress pharmacologique, visant à mettre en évidence les anomalies cliniques et ECG (+/- imagerie) lors de la tachycardie induite
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Prise en charge de la maladie coronaire
• Les lésions coronaires sont confirmées et évaluées par coronorographie
• On définit ensuite au cas par cas l’attitude thérapeutique: médicaments +/- revascularisation
• Toujours on propose: réadaptation à l’effort, diététique, sevrage du tabac, ttt de l’HTA, du diabète et des dyslipidèmies