Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal · éliminer le TMN, alors que 2015...

Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal

Plan stratégique 2012–2015

Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | 1

CONTENTS

Sigles et abréviation ............................................................................................... 2

Sommaire .................................................................................................................. 3

Contexte mondial ..................................................................................................... 5

Problématique ........................................................................................................... 7

Situation actuelle ...................................................................................................... 8

But .............................................................................................................................. 9

Stratégies .................................................................................................................11

Suivi ......................................................................................................................... 17

Validation ................................................................................................................. 18

Grandes étapes ....................................................................................................... 19

Budget ..................................................................................................................... 20

Difficultés ................................................................................................................. 21

Soutien des partenaires ......................................................................................... 22

Annexe 1 : Élimination du TMN : année de validation de l’élimination ....................................................................................................... 23

2 | Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015

SIGLES

AVS activité de vaccination supplémentaire

DTC vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche

HMIS système d’information pour la gestion sanitaire

LQA assurance de la qualité des lots

OMD objectif du Millénaire pour le développement

OMS Organisation mondiale de la Santé

ONU Organisation des Nations Unies

PAN protection à la naissance

PEV Programme élargi de vaccination

PTME prévention de la transmission mère-enfant (du VIH)

Td vaccin antitétanique et antidiphtérique

TMN tétanos maternel et néonatal

TN tétanos néonatal

TT vaccin anti tétanique

UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance


SOMMAIRE

Le tétanos maternel et néonatal (TMN) est une révélation fragrante des inégalités car il touche les populations les plus vulnérables. Bien que des vaccins antitétaniques soient disponibles à coût très abordable, un nouveau-né meurt de tétanos toutes les neuf minutes et plusieurs milliers de mères en décèdent toutes les soixante minutes et pourtant elle est très facile à prévenir. À l’échelle mondiale, la plupart des cas de tétanos notifiés concernent des mères ou des nouveau-nés vivant pour la quasi majorité des cas dans les pays en développement. Par sa nature, le tétanos ne peut pas être éradiqué, par conséquence le but poursuivi est de l’éliminer en tant que problème de santé publique chez la mère et le nouveau-né, conformément à l’appel lancé par la Quarante-Deuxième Assemblée mondiale de la Santé en 1989, qui a été réaffirmé lors du Sommet mondial pour les enfants en 1990 puis renforcé lorsque l’initiative pour l’élimination du tétanos maternel et néonatal a été relancée, en 1999, par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA). Le tétanos néonatal est considéré comme éliminé dans un pays lorsqu’on en dénombre moins d’un cas par an pour 1000 naissances vivantes dans chacun des districts de ce pays.. Pour éliminer cette maladie, il faut principalement promouvoir l’hygiène lors de l’accouchement, l’administration de vaccin antitétanique aux femmes en âge de procréer et la mise en œuvre de la surveillance basée sur le cas par rapport au tétanos chez le nouveau-né et la mère.

FIGURE 1 : LE TMN A ETE ELIMINE DANS 23 PAYS ENTRE 2000 ET 2011

*(En Inde, plus 15 États sur 33, une grande partie de l’Éthiopie (sauf la région de somalie) et 29 provinces sur 33 en Indonésie ). Le TMN doit encore être éliminé dans 36 pays

TMN éliminé avant 2000

TMN éliminé depuis 2000

TMN pas éliminé


Pendant que le monde se prépare à évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en l’an 2015, on se rend compte que le nombre de décès des mères et des nouveau-nés diminue très lentement. Cependant, l’élan et l’attention que suscite actuellement la lenteur de ces progrès au niveau mondial devraient avoir un impact positif sur la santé maternelle et néonatale et par conséquence sur l’élimination du TMN. S’il se traduit par des mesures concrètes, l’engagement mondial renouvelé en faveur de la réduction de la mortalité de la mère et de l’enfant permettrait d’amener des changements systémiques nécessaires pour éliminer de façon pérenne la maladie. De la même manière, une approche axée sur l’équité et les enseignements tirés du programme d’élimination du TMN pourraient être très utiles dans le domaine de la santé maternelle et néonatale, en particulier dans les zones sous-desservies.

La date-butoir pour l’élimination du TMN dans tous les pays a été fixée à l’année 2015, et ce dans le cadre des efforts entrepris pour atteindre les objectifs de la stratégie intitulée « La vaccination dans le monde : vision et stratégie » (2006-2015), et les OMD.

Les pays considérés comme à risque pour le TMN ont consenti d’énormes efforts néanmoins dans certains pays, des activités doivent s’intensifier si l’on veut atteindre la cible mondiale dans les délais prévus. Depuis que l’initiative a été relancée en 1999, 23 pays à haut risque sur les 591 ont éliminé le TMN. Ainsi, dans les zones à haut risque, plus de 100 millions de femmes ont reçu au moins deux doses de vaccin anti tétanique (TT) au cours des 12 dernières années. Ce succès a été possible grâce au partenariat entre des gouvernements, des partenaires techniques et financiers, y compris la société civile et le secteur privé, déployé sur plusieurs années en vue d’éliminer le TMN. Cependant, cette maladie n’est toujours pas encore totalement éliminée et il faut amplifier les activités de sensibilisation et disposer d’avantage de fonds pour atteindre la cible mondiale dans les pays où le TMN n’est pas encore éliminé et pour tout faire afin que le TMN ne réapparaisse plus dans les pays où son élimination a été validée.

Ce plan stratégique (2012-2015) s’appuie sur des approches qui ont fait la preuve de leur efficacité et sur les enseignements tirés depuis que le programme a été relancé, en 1999. Il présente une approche globale et intégrée permettant d’éliminer durablement le TMN et propose, en particulier, une approche ciblant les zones à haut risque où les systèmes de santé ne sont pas très performants. Alors que plusieurs pays se rapprochent de la phase d’élimination, il est plus que jamais indispensable de déployer des efforts pour que la situation ne se dégrade pas. Le plan stratégique 2012-2015 propose donc plusieurs stratégies qui, mises en œuvre éviteraient la réapparition du MNTE. On a également tenu compte des principes de suivi et d’évaluation.

Ce document a été élaboré avec la participation de l’OMS, de l’UNICEF et de l’UNFPA, en consultation avec des experts. Il part de l’hypothèse que le financement et la mise en œuvre complète des stratégies peuvent permettre d’éliminer d’ici 2015 le tétanos maternel et néonatal dans les pays où il sévit encore. Le plan stratégique 2012-2015, qui définit un cadre général et des stratégies pour éliminer pérrainement le TMN, s’adresse à un large public – donateurs, partenaires, responsables nationaux et décideurs. Le plan stratégique mondial a été élaboré à un moment où il faut investir davantage pour éliminer le TMN, alors que 2015 approche à grands pas.

1 Avec l’ajout du Timor-Leste en mai 2002 et du Soudan du Sud en juillet 2011.


On estime à 3,3 millions par an le nombre de décès de nouveau-nés dans le monde, ce qui représente 41 % des décès d’enfants de moins de 5 ans. 2 Parmi tous les enfants, c’est chez le nouveau-né que le risque de décès est le plus élevé. On déplore chaque jour environ 9000 décès au cours de la période néonatale – c’est-à-dire pendant les 28 jours suivant la naissance. Dans les pays en développement, la plupart de ces décès surviennent à domicile. Les infections (dont le tétanos), l’asphyxie et la prématurité sont à l’origine de 80 % de ces décès. Malgré une baisse constante du taux de mortalité chez les moins de 5 ans ces dix dernières années, la mortalité néonatale n’a cependant pas beaucoup évolué. La plupart de ces décès sont étroitement liés à la santé, à la mortalité et à la morbidité maternelles. Entre 1990 et 2008, on a constaté une baisse de 34 % du taux de mortalité maternelle mais on estime toutefois que 358 000 mères sont encore décédées dans le monde en 2008.3 Les décès maternels ont directement pour origine des hémorragies, des septicémies, la dystocie, les troubles de tension artérielles et l’avortement. La plupart des décès maternels et néonatals peuvent être évités. Au cours de ces dix dernières années, on a recueilli des données sur les interventions essentielles qui permettent de réduire sensiblement le nombre de ces décès dans les pays qui disposent de peu de ressources.

Depuis peu, la communauté internationale s’inquiète davantage de la lenteur de la baisse de la mortalité maternelle et néonatale. Au niveau mondial, les partenaires et les parties prenantes réagissent fermement aux progrès insuffisants dans la réalisation de l’OMD 5 et, dans une moindre mesure, de l’OMD 4. En 2010, dans le but d’avancer plus vite dans la réalisation des OMD 4 et 5, le Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, dans la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant, a appelé les gouvernements nationaux, les organisations internationales et non gouvernementales, les entreprises, les fondations, les groupes cibles et les intervenants chargés de la sensibilisation à renforcer leur engagement et leurs efforts collectifs pour progresser plus vite dans le domaine de la santé de la mère, de l’enfant et du nouveau-né . Cette stratégie fait suite à d’autres engagements importants pris récemment par les gouvernements et les donateurs, à savoir le Gouvernement des États-Unis d’Amérique, avec son Initiative mondiale pour la santé, ainsi que l’Union européenne, le Japon et le Canada. En outre, les organismes des Nations Unies ont tenté, par l’intermédiaire du H4+, d’harmoniser leurs approches pour améliorer la santé maternelle et néonatale dans les pays, par le biais d’une déclaration conjointe.

Au cours des deux dernières décennies, le programme d’élimination du TMN, moyennant des approches globales et ciblées, a beaucoup contribué à la baisse de la mortalité néonatale mais aussi de la mortalité maternelle. Les enseignements tirés de ce programme peuvent être appliqués à des programmes de santé maternelle et

2 Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF, ‘Global, Regional, and National Causes of Child Mortality in 2008: A systematic analysis’, The Lancet, vol. 375, no. 9730, 5 June 2010, pp. 1969–1987.3 Tendances de la mortalité maternelle sur la période 1990-2008. Estimations établies par l’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA et la Banque mondiale.

CONTEXTE MONDIAL


néonatale plus larges, en particulier dans les zones sous-desservies. L’élan actuel en faveur de la santé maternelle et néonatale permettra d’atteindre encore plus vite et plus durablement les objectifs concernant l’élimination du TMN, notamment en renforçant les plateformes de prestation des services, les interventions intégrées à fort impact et les services connexes.

FIGURE 2 : MORTALITE ATTRIBUABLE AU TETANOS NEONATAL EN PROPORTION DE LA MORTALITE NEONATALE DANS LE MONDE

TOUTES CAUSES CONFONDUES


On estime qu’en 2008, le tétanos néonatal a provoqué 59 0004 décès, qui sont presque tous survenus dans les 36 pays où le TMN doit encore être éliminé.5

Ces nouveau-nés et les milliers de femmes qui sont morts du tétanos 6 appartiennent aux populations les plus pauvres et les plus marginalisées et habitent dans les zones les plus difficiles à atteindre. Bien qu’à l’échelle mondiale, le tétanos néonatal soit responsable d’environ 1 % des décès de nouveau-nés, dans certains districts, cette maladie est encore à l’origine d’une part importante des décès de nouveau-nés, comme le montre la Figure 2.7

4 Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010; 375:1969-875 En décembre 2011, le TMN devait encore être éliminé dans 36 pays.6 Le tétanos maternel est le tétanos qui survient au cours de la grossesse ou six semaines après.7 The Lancet, vol. 375, no. 9730, June 2010, pp. 1969–1987.

PROBLEMATIQUE

1993

2008

14%

86%

Tétanos

Toutes les autres causes

Tétanos

Toutes les autres causes

99%

1%


Le tétanos est une maladie non transmissible due à l’action d’une toxine sécrétée par le bacille Clostridium tetani, présent à l’état naturel dans le sol et les excréments animaux. Après avoir contaminé une plaie, le bacille – ou ses spores – sécrète une neurotoxine puissante qui entraîne des symptômes douloureux. Bien que n’importe qui puisse contracter le tétanos à tout âge, les femmes et les nouveau-nés y sont particulièrement exposés pendant et peu après l’accouchement.

Selon les estimations de l’OMS concernant la charge de morbidité pour 2004, le

TMN représentait près de 80 % des cas de tétanos. Chez la femme et le nouveau-

né, le risque est élevé car dans de nombreuses régions des pays en développement

les femmes ne sont pas vaccinées contre le tétanos, les services de santé assurant

l’accouchement dans de bonnes conditions de sécurité et d’hygiène sont limités

ou inexistants et on constate encore que les soins du cordon ombilical ne sont

pas hygiéniques. Le TMN est exacerbé par la pauvreté, le manque d’hygiène, les

contraintes géographiques, l’illettrisme et, parfois, des difficultés culturelles ; c’est

un révélateur des inégalités dans la prestation des services de santé car il peut être

efficacement combattu en ciblant les populations les plus défavorisées grâce, à la

fois, à la vaccination et à des soins de santé pour la mère et l’enfant. La lutte contre le

MNT contribuera à la réalisation des OMD.

SITUATION ACTUELLE

DEFINITIONLe tétanos maternel et néonatal est

considéré comme éliminé dans un pays

lorsqu’on parvient à moins d’un cas

par an pour 1000 naissances vivantes

dans l’ensemble des districts ou unités

administratives équivalentes du pays.

Enfant de 14 jours atteint de tétanos néonatal. Ce nouveau-né est finalement décédé à la suite de spasmes graves, dans un hôpital rural de Cambodge. Sa mère n’était pas totalement vaccinée contre le tétanos et elle avait accouché chez elle sans l’aide d’un accoucheur qualifié. ©

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En outre, les nombreux pays qui sont parvenus à éliminer le TMN ces dernières années grâce à l’administration du TT à grande échelle dans le cadre d’activités de vaccination supplémentaires (AVS) doivent maintenir cette situation en mettant en œuvre et/ou en renforçant des interventions nécessaires pour maintenir un haut niveau de protection de ces populations contre le tétanos.

PROGRES DEPUIS QUE L’INITIATIVE MONDIALE POUR L’ELIMINATION DU TMN A ETE RELANCEE, EN 1999

(EN DECEMBRE 2011)• La proportion des décès dus au tétanos néonatal (TN) par rapport à l’ensemble des décès de

nouveau-nés est passée de 7 % en 2000 à 1 % environ en 2008.

• Le nombre annuel estimé de décès dus au TN est passé de 200 000 environ en 2000a à 59 000 en

2008.

• Le nombre de pays où le TMN n’est pas éliminé est passé de 59 en 2000 à 36 en 2011.

• Plus de 100 millions de femmes dans une cinquantaine de pays ont reçu au moins deux doses

de vaccin contrele tétanos dans le cadre de campagnes. D’autres femmes ont reçu le TT ou le Td

dans le cadre de la vaccination de routine ou des soins prénataux.

a OMS, UNICEF, Banque mondiale, 2002, Vaccins et vaccination : la situation dans le monde, 2002


Le but est d’offrir un appui aux 36 pays où le risque de TMN reste élevé pour

leur permettre de réduire ce risque dans chaque district (ou unité administrative

équivalente) et de ramener le taux d’incidence du tétanos néonatal (TN) à moins d’un

cas pour 1000 naissances vivantes. Comme le tétanos maternel et le tétanos néonatal

sont étroitement liés, le taux de tétanos néonatal (TN) est un indicateur indirect du

taux de tétanos maternel.

Comme il est impossible d’éradiquer le TMN, le premier objectif est de l’éliminer dans

tous les pays et le deuxième de faire en sorte qu’il ne réapparaisse dans aucun des

districts des pays où l’élimination a été validée.

BUT

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Nang Chanh, âgée de 29 ans, reçoit un vaccin contre le tétanos (TT).


BUT

Les stratégies visant à éliminer le TMN, c’est-à-dire à parvenir à moins d’un cas de TN pour 1000 naissances vivantes dans TOUS les districts d’un pays, sont similaires à celles à mettre en œuvre pour que la maladie ne réapparaisse pas. Une fois que la maladie est éliminée, il faut mettre en place des stratégies pour qu’elle ne réapparaisse pas car le tétanos est difficile et très coûteux à soigner et, dans les pays en développement, les soins sont souvent insuffisants pour éviter le décès. La plupart du temps, c’est dans les zones où il y a souvent des cas de tétanos que les traitements nécessaires sont les moins disponibles. La prévention du TMN est donc la solution la plus rentable et la plus réaliste.

Parvenir à éliminer la maladieSelon les capacités du système de santé et la disponibilité de services de santé pour la mère et l’enfant, on peut appliquer une ou plusieurs des stratégies suivantes pour éliminer le TMN dans un pays :

1. Accouchement avec l’aide d’un personnel de santé qualifié pour assurer l’hygiène : La sécurité de l’accouchement est un droit fondamental des mères et des nouveau-nés. Une bonne hygiène de l’accouchement et des soins du cordon ombilical permet de réduire considérablement la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales attribuables à des causes infectieuses, dont le tétanos. Il faut modifier les pratiques traditionnelles, assurer une formation de qualité du personnel de santé et mettre en place des installations d’obstétrique qui fonctionnent bien. Pour prévenir le TMN, il faut que tous les accouchements aient lieu avec l’aide d’accoucheurs qualifiés – que ce soit dans un établissement de santé ou à domicile – en mesure d’assurer l’hygiène. Il est également important d’informer et de former les communautés pour mettre fin aux pratiques dangereuses en ce qui concerne les soins du cordon ombilical.

2. Administration du TT ou du Td aux femmes enceintes (sur des sites fixes ou ambulants) : La vaccination antitétanique est administrée dès les premiers mois de la vie. Les nourrissons reçoivent au moins trois doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC). Cependant, l’efficacité de la protection diminue avec le temps et, dans la plupart des pays en développement, notamment les régions les plus touchées par le TN, les doses de rappel qu’il faudrait administrer

STRATEGIES

STRATEGIES POUR ELIMINER LE TMN

1. Accouchement avec l’aide d’un personnel de santé qualifié pour assurer l’hygiène.

2. Administration du TT ou du Td aux femmes enceintes (sur des sites fixes ou ambulants).

3. Administration du TT ou du Td aux femmes en âge de procréer dans le cadre d’AVS dans les zones à haut risque.

4. Surveillance du TN.


aux enfants d’âge scolaire pour maintenir l’immunité ne sont pas disponibles. Il est donc recommandé de vacciner les femmes pendant la grossesse après avoir étudié leurs antécédents vaccinaux et leur protection. La vaccination antitétanique peut être administrée à l’occasion d’une consultation prénatale ou de séances de vaccination sur un site fixe ou ambulant.

3. Administration du TT ou du Td aux femmes en âge de procréer dans le cadre d’AVS dans les zones à haut risque : Le TMN est une maladie qui touche les populations sous-desservies et d’autres, comme les nomades et les personnes déplacées. Dans ces zones à haut risque, il faut procéder à des modifications importantes des infrastructures – ce qui est difficile – afin de fournir des services pour prévenir et soigner le TN. Donc, dans ces zones et pour ces populations, il faut appliquer des stratégies particulières pour surmonter les obstacles systémiques. Ces régions sont recensées grâce à l’examen d’une série d’indicateurs, dont la couverture vaccinale, les données relatives à la surveillance, les indicateurs relatifs à la santé maternelle, les indicateurs relatifs aux systèmes de santé, etc. Une fois que l’on a recensé les districts à haut risque, on met en œuvre des activités de vaccination supplémentaires sous la forme :

i. d’une seule campagne de vaccination à trois tours contre le tétanos (TT/Td)ii. d’une intégration du TT/Td avec d’autres interventions, par exemple la

vaccination antirougeoleuse ou antipoliomyélitique, la supplémentation en vitamine A, la distribution de moustiquaires imprégnée et d’autres fournitures, etc.

iii. de journées de la santé de l’enfant ou de campagnes périodiques similaires incluant plusieurs interventions.

4. Surveillance du TN pour savoir où et pourquoi il y a encore des cas, orienter les efforts programmatiques et suivre les progrès de l’élimination du TMN.

Les approches recommandées par l’OMS et l’UNICEF dans les zones et pour les populations à haut risque sont résumées dans l’encadré ci-dessous.

L’OMS, l’UNICEF et l’UNFPA recommandent de mettre en œuvre des activités de routine dans le cadre d’un ensemble de soins pour la mère et le nouveau-né, notamment des soins prénataux avec toutes leurs composantes, la présence de personnel de santé qualifiés à l’accouchement et les soins postnataux. L’éducation

ELIMINATION DU MNT CIBLANT LES ZONES ET LES POPULATIONS A HAUT RISQUE

1. Recensement des districts/régions à haut risque dans le pays sur la base d’une étude approfondie des données.

2. Organisation de trois tours d’AVS dans tous les districts à haut risque pour administrer le TT à toutes les femmes en âge de procréer, qu’elles aient déjà été vaccinées ou non.

3. Intervalle d’au moins quatre semaines entre le premier et le deuxième tour et d’au moins six mois entre le deuxième et le troisième tour.

4. Soutien à des initiatives locales pour promouvoir l’hygiène de l’accouchement et des soins du cordon ombilical.


pour la santé concernant l’hygiène de l’accouchement, les soins du cordon ombilical et la vaccination est essentielle et bénéficie tant aux femmes enceintes qu’aux nouveau-nés. Dans les régions à haut risque, il est recommandé de combiner les campagnes d’administration du TT/Td à d’autres activités planifiées, comme les journées de la santé de la mère et de l’enfant, d’autres campagnes de vaccination, etc.

Éviter que le tétanos maternel et néonatal ne réapparaisseÉviter que le TMN ne réapparaisse est relativement plus facile dans les pays qui disposent de systèmes de santé fonctionnels , où le TT/Td est principalement administré dans des lieux fixes et, le cas échéant, ambulants, où la plupart des femmes peuvent accoucher et accouchent avec l’aide de personnel qualifié et où les gens se font soigner dans un établissement de santé. Éviter la réapparition du tétanos maternel et néonatal est un défi pour les pays qui ont mené des campagnes de très grande ampleur pour parvenir à éliminer la maladie, sauf si cette campagne a entraîné une amélioration collatérale du fonctionnement du système de santé. Pour éviter la réapparition du TMN, l’essentiel est de maintenir la protection de la population en veillant à l’hygiène des accouchements et en administrant le TT/Td. Dans les pays où les systèmes de santé sont assez solides, le TMN peut être éliminé grâce aux services existants et il est facile d’éviter la réapparition de la maladie voire de faire baisser l’incidence, à condition de maintenir ou d’améliorer la prestation des services.

STRATEGIES POUR EVITER LA REAPPARITION DU TMN

Dans les pays où le système de santé est suffisamment solide : 1. Naissances en présence du personnel de santé qualifié pour assurer l’hygiène

de l’accouchement et des soins du cordon. 2. Première série de trois doses de DTC dans les premiers mois de la vie dans le

cadre du programme élargi de la vaccination au en stratégie fixe (au niveau des centres de santé) ou en stratégie avancée (au niveau des installations mobiles), ET

3. Doses de rappel de vaccin contenant de l’anatoxine tétanique au cours de l’enfance et de l’adolescence (une dose de rappel au début de la scolarité, une dose à l’adolescence et une autre dose au début de l’âge adulte), ET

4. Une (ou plusieurs) dose(s) de rappel à l’âge adulte, dans le cadre des soins prénataux ou lors d’une séance de vaccination de proximité, selon le calendrier vaccinal national concernant les nourrissons et les rappels.

Dans les pays dont le système de santé est fragile et qui ont dû avoir recours à des AVS pour éliminer le TMN : 1. Poursuite des journées de santé de l’enfant, en particulier dans les

anciennes zones à risque pour administrer le TT/Td aux femmes enceintes, conformément au calendrier de vaccination national.

2. Organiser des séances de vaccination de proximité institutionnalisées à intervalles réguliers dans toutes les régions dépourvues d’établissements de santé.

3. Organiser des AVS périodiques dans certaines régions où des journées de santé de l’enfant ne sont pas organisées et où les séances de vaccination de proximité ne permettent pas d’atteindre régulièrement les enfants et les femmes.

4. Surveillance du TN.


1. Naissances en présence d’accoucheurs qualifiés pour assurer l’hygiène de l’accouchement : On peut éviter que le TMN ne réapparaisse en veillant à ce que tous les accouchements aient lieu en présence d’un personnel qualifié, que ce soit dans un établissement de santé ou à domicile. Il faudra, pour cela, assurer une formation de qualité des accoucheurs et mettre en place des établissements d’obstétrique qui fonctionnent. Il est également important d’informer et de former les communautés pour mettre fin aux pratiques dangereuses en ce qui concerne les soins du cordon ombilical.

2. Maintenir un niveau élevé de couverture vaccinale de 3 doses de DTC chez le nourrisson : si la première série de trois doses de DTC administrée chez le nourrisson n’offre aucune protection à l’âge adulte, elle crée une mémoire immunologique qui permettra de parvenir à une concentration d’anticorps antitétaniques suffisante lors de l’administration des doses de rappel à un stade ultérieur.

3. surer des Doses de rappel de vaccin contenant l’anatoxine tétanique au cours de l’enfance et de l’adolescence : Après les trois doses de DTC administrées au cours des premiers mois de la vie, , l’OMS recommande de faire une dose de rappel avec un vaccin contenant l’anatoxine tétanique entre l’âge de 4 ans et l’âge de 7 ans puis une dose à l’adolescence. Après ces deux doses de rappel, lorsqu’une dose supplémentaire de TT/Td est administrée à une femme au début de l’âge adulte, la protection immunologique durera pendant toute la période fertile voire plus longtemps, ce qui permet de prévenir le TMN. Peu de pays ont choisi comme

Un agent de santé administre de l’anatoxine tétanique (TT) à une femme enceinte à Uttar Pradesh, en Inde.

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stratégie l’administration d’une dose de rappel à l’âge adulte. Dans les pays où le taux de scolarisation des enfants est élevé, la vaccination dans les écoles peut se révéler judicieuse. Dans les régions où le taux de scolarisation est faible,il faudra appliquer des stratégies de AVS pour vacciner les enfants non scolarisés.

4. Dose de rappel à l’âge adulte : Une ou plusieurs doses de rappel peuvent être administrées aux femmes adultes au cours de la grossesse, à l’occasion d’une consultation prénatale ou pendant des séances de vaccination de proximité. Certains pays ont adopté des approches innovatrices en ce qui concerne l’administration des doses de rappel, par exemples les « doses pour les futures mariées ». Il est possible de vacciner les hommes pendant le service militaire.

Dans les pays où il faut organiser des AVS pour éliminer le TMN, à moins d’améliorer radicalement l’infrastructure, la maladie peut passer à nouveau au-dessus du seuil d’élimination dans les districts et les populations à haut risque. Il faut donc adopter des stratégies particulières, surtout dans les anciennes zones à haut risque, et peut-être les mettre en œuvre périodiquement jusqu’à ce que le système de santé soit renforcé. Ces stratégies pourraient être les suivantes :

1. Administration du TT/Td à l’occasion des journées de santé de l’enfant (ou des journées de santé de la mère et de l’enfant) : ces campagnes périodiques, qui permettent principalement d’offrir aux enfants une série d’interventions, peuvent aussi être l’occasion d’administrer le TT/Td aux femmes enceintes, conformément au calendrier vaccinal national. Le plus difficile est de cibler les districts dont certaines populations sont sous-desservies et de suivre correctement les progrès réalisés.

2. Séances de vaccination de proximité : ces séances doivent être institutionnalisées et avoir lieu à intervalles réguliers dans toutes les zones dépourvues d’établissements de santé. Comme la plupart de ces séances sont destinées à vacciner des enfants, le Programme élargi de vaccination (PEV) et le Programme de santé de la mère et de l’enfant doivent absolument être coordonnés afin que l’administration du TT/Td fasse partie des services prénataux. Le plus difficile sera de garantir la régularité de ces séances auprès des populations difficiles à atteindre et de veiller à ce que les femmes enceintes viennent se faire vacciner, surtout dans les zones où il n’y a pas de soins prénataux.

3. AVS périodiques à petite échelle : Dans certaines régions des pays qui n’organisent pas régulièrement des journées de santé de l’enfant et où les séances de vaccination de proximité ne permettent pas d’atteindre régulièrement les femmes et les enfants, il peut s’avérer nécessaire d’organiser des AVS périodiques à petite échelle afin d’offrir un niveau de protection contre le tétanos qui évite la réapparition de la maladie.

Un vaccin antiméningococcique A conjugué récemment mis au point utilise le vaccin contenant l’anatoxine tétanique comme protéine porteuse. Ce vaccin peut servir de dose de rappel. Comme le TMN n’est pas encore éliminé dans la plupart des pays africains de la « ceinture de la méningite » et dans d’autres pays où la méningite est hyperendémique, l’introduction de ce vaccin antiméningococcique A conjugué contenant l’anatoxine tétanique permettra de prolonger la protection contre le tétanos. Ce vaccin sera administré à toutes les personnes âgées de 1 à 29 ans dans


le cadre d’une seule campagne, puis de façon systématique aux nourrissons ou aux jeunes enfants pour protéger les cohortes de naissances suivantes. Ces deux stratégies permettront d’augmenter et d’étendre la protection contre le tétanos.

4. La surveillance du TN est essentielle pour évaluer la progression du programme et affiner les stratégies d’élimination en recensant les régions dans lesquelles il y a encore des cas de TN et en déterminant dans quelles circonstances ils surviennent. Une fois que le TMN a été éliminé, une surveillance de qualité est nécessaire pour contrôler que la maladie ne réapparaisse pas et pour prêter attention aux régions dans lesquelles il faut peut-être mener des activités supplémentaires pour que le tétanos ne resurgisse pas.

Tous les pays doivent examiner les indicateurs du TMN dans tous les districts pour déterminer si le risque reste faible.

Si toutes les stratégies ci-dessus pouvaient être mises en œuvre correctement, des milliers de mères et de nouveau-nés pourraient être sauvés, ce qui nous rapprocherait des OMD 48 et 59 , et réduirait les inégalités d’accès aux services de santé pour les populations les plus isolées, les plus pauvres et les plus difficiles à atteindre du monde.

8 Réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans.9 Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle.


Pour le MTN, comme pour les autres maladies évitables par la vaccination, le suivi de la couverture vaccinale est un élément essentiel du programme d’élimination. Les indicateurs utilisés par l’OMS pour le suivi des services de vaccination systématique destinés aux femmes en âge de procréer sont la proportion de femmes enceintes qui ont reçu leur deuxième dose (ou dose suivante) de TT/Td pendant la grossesse (TT2+) et la protection à la naissance (PAN), c’est-à-dire la proportion de nourrissons protégés du tétanos à la naissance parce que leur mère est vaccinée ; cet indicateur est mesuré lors de l’administration de la première dose de DTC au nourrisson. Les doses de TT/Td reçues dans le cadre d’AVS sont rapportées séparément car lors de ces activités, les antécédents vaccinaux des femmes ne sont généralement pas vérifiés.

Dans les pays où une forte proportion de femmes est déjà protégée contre le tétanos, la couverture vaccinale annuelle pour le TT2+ rapportée sous-estime la véritable protection parmi les femmes en âge de procréer car certaines femmes enceintes qui ont déjà reçu les 5 doses prévues dans le calendrier vaccinal n’auront plus besoin de doses de TT/Td supplémentaires. En pareil cas, il est préférable d’utiliser comme indicateur la PAN car il tient compte de toutes les doses de TT/Td qu’une mère a reçues avant la naissance de son enfant et pas seulement de celles administrées au cours de la dernière grossesse.

Lorsque les programmes ajoutent des doses de rappel de vaccin antitétanique à leur calendrier, il faut mettre au point des systèmes de suivi qui tiennent compte de toutes les doses. L’administration et l’enregistrement des doses de rappel peuvent être basées sur l’interrogatoire du patient sur ses antécédents mais les doses administrées dans l’enfance sont facilement oubliées. Il faut donc concevoir des fiches/registres de vaccination valables pour toute la vie, éventuellement intégrées à d’autres documents officiels pour encourager les gens à les conserver. Il faut non seulement contrôler la couverture par le TT/Td mais aussi la couverture par les soins prénataux (une consultation et quatre consultations pendant chaque grossesse). Il est également essentiel de contrôler les accouchements en milieu hospitalier et la présence d’un accoucheur qualifié au moment de l’accouchement. Comme ces données sont généralement collectées par les équipes chargées de la santé de la mère et de l’enfant au ministère de la santé, la coordination et la collaboration régulières entre les équipes du PEV et celles du programme de santé de la mère et de l’enfant sont essentielles. En outre, le système d’information pour la gestion sanitaire (HMIS) devrait inclure les données essentielles à tous les niveaux (couverture TT2+ chez les femmes enceintes, couverture TT2+ chez les femmes en âge de procréer, PAN contre le tétanos, DTC1, DTC2, DTC3, couverture par un vaccin antitétanique dans les écoles, le cas échéant, couverture par les soins prénataux (une consultation et quatre consultations), présence d’un accoucheur qualifié, accouchements en milieu hospitalier, cas de TN, etc.).

SUIVI


Lorsque toutes les activités planifiées (y compris les AVS et les campagnes pour l’administration du TT/Td), conformément à l’approche ciblant les zones et les populations à haut risque, on évalue le risque de TMN pour recenser tous les districts où il faut encore organiser des AVS. Les données utilisées à cette fin sont le nombre de cas notifiés de TN et les taux d’incidence, la couverture par l’administration systématique du DTC, du TT/Td et du vaccin antirougeoleux, la couverture par le TT/Td au cours des AVS, les indicateurs relatifs à la santé de la mère et de l’enfant (consultations prénatales, accouchements en milieu hospitalier et accouchements avec l’aide d’accoucheurs possédant une formation médicale, résultats d’enquêtes sur la couverture et indicateurs pertinents sur les systèmes de santé et de nature socioéconomique, lorsqu’il y en a.

S’il ressort de l’examen des données qu’aucune AVS supplémentaire n’est nécessaire, on procède à une évaluation de terrain des districts les plus à risque pour s’assurer qu’aucune activité supplémentaire n’est effectivement nécessaire.

Lorsqu’un pays estime avoir éliminé le TMN, selon la définition donnée, il doit demander au Siège de l’OMS de procéder officiellement à une évaluation. Généralement, une enquête sur la mortalité néonatale est menée au niveau communautaire dans le district où le risque de TMN est le plus grand pour valider l’élimination de la maladie.

Si l’enquête montre qu’il y a moins d’un cas de TN pour 1000 naissances vivantes, c’est-à-dire que la maladie a été éliminée, dans le district à plus haut risque, on suppose que le TN a été également éliminé dans les autres districts et donc dans l’ensemble du pays.

L’Annexe 1 présente une proposition de calendrier pour la validation de l’élimination

du TMN.10

10 Ce calendrier dépend de la disponibilité des fonds et du degré de préparation du pays.

VALIDATION


On trouvera ci-dessous les grandes étapes à franchir pour éliminer le TMN au niveau mondial d’ici 2015. 11 Une centaine de millions de femmes en âge de procréer habitent dans des zones où il existe encore un risque de TMN et où il faut mener des AVS pour les protéger du tétanos. Compte tenu de l’engagement des pays, de l’expérience de l’administration du TT dans le cadre d’AVS et de l’ampleur des activités dans la plupart des pays, il est possible d’éliminer le TMN à l’échelle mondiale d’ici 2015. Les étapes sont les suivantes :

2012 :• Administration du TT dans le cadre d’AVS à 76 millions de femmes en âge de

procréer dans 20 pays.• Achèvement de toutes les AVS nécessaires pour l’administration du TT dans 11

pays.• Validation de l’élimination du TMN dans 17 pays.



pays• Validation de l’élimination du TMN dans 13 pays.



pays• Validation de l’élimination du TMN dans 3 pays.

2015 :• Validation de l’élimination du TMN dans 3 pays.

11 Ces informations, valables en janvier 2012, seront actualisées tous les 6 mois. Les chiffres actuels ont été établis en supposant que les fonds dont les pays ont besoin seront disponibles en temps voulu et que, dans le cas contraire, les activités seront reportées. Selon une autre hypothèse, les activités ne seraient pas reportées pour faire face à d’autres priorités (par exemple, flambées de poliomyélite ou d’autres maladies, pas d’inaccessibilité des régions à cause de guerres et/ou de combats, etc.)

GRANDES ETAPES


On estime que l’élimination du TMN au moyen d’AVS permettant d’administrer le TT à plus de 100 millions de femmes habitant dans des régions où il existe encore un risque coûtera US $227 millions. Il faudra combler un déficit de financement d’environ US $102 millions entre 2012 et 2015 si l’on veut éliminer la maladie d’ici 2015, ce qui est réalisable. Le budget actuel pour la vaccination, qui tient compte de la nécessité d’éviter la réapparition, pourrait augmenter sous l’effet du coût de l’introduction et de l’administration de doses de rappel et de l’inclusion de budgets pour la santé maternelle. Le tableau ci-dessous montre les besoins financiers de 2012 à 2015 pour les pays, les Régions et le Siège, les campagnes d’administration du TT, l’appui technique, le suivi et les évaluations.

BUDGET

FINANCEMENT NECESSAIRE DE 2012 A 2015 POUR ELIMINER DE LE TMN, EN MILLIONS D’US$12 (EN JANVIER 2012)

2012 2013 2014 2015 2012 - 2015

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Bes, totaux

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Dépenses opéra-tionnelles

113,0 113,0 73,7 73,7 1,0 1,0 - - 187,8 187,8

Fournitures 23,2 23,2 4,1 4,1 0,4 0,4 - - 27,7 27,7

Assistance technique

1,8 1,8 1,8 1,8 1,6 1,6 1,0 1,0 6,2 6,2

Frais de LQA 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 5,0 5,0

TOTAL (Inde comprise)

140,0 140,0 81,1 81,1 4,0 4,0 1,5 1,5 226,6 226,6

Besoins de l’Inde

62,4 62,4 62,4 62,4 0,0 0,0 - - 124,8 124,8

SOUS-TOTAL (Inde non comprise)

77,6 77,6 18,7 18,7 4,0 4,0 1,5 1,5 101,8 101,8

12 Ce tableau présente tous les besoins de financement du programme, aux niveaux des pays, des Régions et du Siège, y compris pour les campagnes de vaccination, l’appui technique, le suivi et l’évaluation.

Note: Les coûts de fonctionnement et d’équipement sont surtout des estimations des besoins des pays alors que l’assistance technique et la méthode de sondage en grappes pour le contrôle de la qualité des lots (CQL) sont nécessaires aux niveaux régional et mondial.

DIFFICULTES


BUDGET

Éliminer durablement le TMN présente des difficultés particulières. Le TMN étant considéré comme une maladie mortelle que l’on ne remarque pas, il est rarement jugé comme prioritaire par la communauté internationale. Malgré l’existence d’outils et d’une stratégie claire, cette maladie n’est pas encore éliminée pour les raisons suivantes :

• La plus problématique est d’obtenir les fonds pour poursuivre les activités en temps voulu. Le programme doit faire face à d’énormes difficultés financières qui feront perdre des occasions exceptionnelles à beaucoup de pays. Le déficit de financement doit être comblé dès que possible pour que les stratégies d’élimination puissent être mises en œuvre.

• Des fonds supplémentaires seront nécessaires pour renforcer les programmes de vaccination et construire une infrastructure suffisante afin que toutes les femmes puissent accoucher dans de bonnes conditions d’hygiène et bénéficier de soins corrects du cordon ombilical.

• L’engagement des pouvoirs publics et des partenaires en faveur de l’élimination du TMN est essentiel car il influe sur la planification des activités et sur la motivation des agents de santé et des communautés concernées.

• Les pays en proie à des troubles civils, à des combats ou à des guerres posent problème car les populations les plus exposées au TMN y sont plus difficiles à atteindre.

Il est possible d’éliminer durablement le TMN s’il y a une bonne infrastructure de soins. Le plus difficile est de financer et de mettre en œuvre les stratégies présentées plus haut. Il est essentiel que l’administration du TT/Td et d’autres antigènes fasse partie des interventions vitales proposées à tous ceux qui en le plus besoin mais dont

le poids politique est le plus faible.

DIFFICULTES


Les partenaires ont joué un rôle essentiel et primordial dans la mise en œuvre de l’initiative pour l’élimination du TMN. Ils ont soutenu les efforts des pays parmi les plus pauvres du monde. Mais la maladie n’est pas encore éliminée. Les partenaires devront s’engager fermement et pour longtemps afin d’éliminer durablement le TMN tout en élargissant la couverture à d’autres interventions vitales dans les zones sous-desservies.

Depuis 1999, les efforts d’élimination sont soutenus par les partenaires suivants : la Fondation Bill et Melinda Gates (financement), Becton et Dickinson (financement, soutien en nature, sensibilisation), Procter et Gamble, Division Pampers (financement, sensibilisation), Alliance GAVI- Facilité internationale de financement pour la vaccination (IFFIm) (financement), Gouvernement japonais (financement) et Ronald McDonald House Charities (financement). Kiwanis International a récemment rejoint l’initiative dans le cadre de « The Eliminate Project ».

L’engagement mondial renouvelé en faveur de la baisse de la mortalité de la mère, du nouveau-né et de l’enfant offre une nouvelle occasion d’extension de ce partenariat, comme envisagé dans la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant et de multiplier les liens avec les initiatives prises dans le cadre du H4+.13 Ces liens serviront principalement à veiller à ce que les interventions pour la santé de la mère et du nouveau-né soient offertes par l’intermédiaire d’une plateforme commune pour un impact maximal sur la mortalité de la mère et de l’enfant. Cela permettra aussi de procéder aux changements systémiques nécessaires pour éliminer de façon perraine le TMN.

13 L’OMS, l’UNICEF, l’UNFPA, la Banque mondiale et l’ONUSIDA ont créé l’alliance H4+ pour harmoniser les programmes de santé de la mère et de l’enfant au niveau des pays.

SOUTIEN DES PARTENAIRESANNEXE 1 : ELIMINATION DU TMN :

ANNEE DE VALIDATION DE L’ELIMINATION (EN JANVIER 2012)


ANNEXE 1 : ELIMINATION DU TMN : ANNEE DE VALIDATION DE L’ELIMINATION (EN JANVIER 2012)

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Éliminer durablement le tétanos maternel et néonatal : plan stratégique 2012–2015 | C

Fonds des Nations Unies pour

l’enfance (UNICEF)

Section Santé Division des

programmes

3 United Nations Plaza

New York, NY 10017,

(Etats-Unis d’Amérique)

Fonds des Nations Unies pour la

population (UNFPA)

605 Third Avenue

New York, NY 10158

(États-Unis d’Amérique)

Organisation mondiale de la santé

(OMS)

Département de la Vaccination,

vaccins et produits biologiques

CH-1211 Genève 27

(Suisse)

Photo de couverture: © UNICEF/NYHQ2010-0655/Asselin

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