DELIRIUM TREMENS : A PROPOS DE 25 CAS VU A L’USFR ...
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RAKOTOARIMANANA Fanjatiana Eliane DELIRIUM TREMENS : A PROPOS DE 25 CAS VU A L’USFR NEUROPSYCHIATRIE DE BEFELATANANA Thèse de Doctorat en Médecine
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RAKOTOARIMANANA Fanjatiana Eliane
DELIRIUM TREMENS : A PROPOS DE 25 CAS VU A L’USFR
NEUROPSYCHIATRIE DE BEFELATANANA
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2013 N°8461
DELIRIUM TREMENS : A PROPOS DE 25 CAS VU A L’USFR
NEUROPSYCHIATRIE DE BEFELATANANA
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 28 Juin 2013
à Antananarivo
Par
Madame RAKOTOARIMANANA Fanjatiana Eliane
Né le 27 Juin à Maternité Itaosy- Antananarivo
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RAJAONARISON Hortense Bertille
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAJAONARISON Hortense Bertille
Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Professeur RABEARIVONY Nirina
Rapporteur : Docteur RAOBELLE Evah Norotiana Andria miakatsoa
DEDICACES
DEDICACES
Je tiens, avant tout, à rendre grâce à l’Eternel Dieu tout Puissant.
« Que Dieu soit louée pour m’avoir donné la santé, le courage nécessaire à
la réalisation de ce travail .J’ implore ton pardon pour toutes mes fautes commises et
que tu guides mes pas dans l’avenir »
. Je dédie cette thèse :
A mon mari : pour tous les sacrifices que tu as effectué pour moi, trouve dans
ce travail toute ma reconnaissance et l’amour que j’ai pour toi.
A Issa et Fanaiky : vous m’apportez chaque jour des forces, des courages
d’avancer encore plus loin. Que Dieu vous garde pendant votre vie.
A mes parents : ce moment me rappelle que sans votre amour infini, votre
soutien inconditionnels, votre patience et votre tolérance, je n’arriverais à ce but
.Trouvez ici l’expression de ma profonde gratitude et de toute mon affection. Longue
vie à vous et que Dieu vous bénisse.
A mes deux sœurs et à mon frère : merci beaucoup.
A Anja : tu es toujours présent pour moi : conseils, l’encouragement ; merci
infiniment.
A toute ma famille : toutes mes pensées affectueuses.
A tous les compagnons de la promotion en souvenir de toutes ces années passées
ensembles.
A tous ceux qui ont de loin ou de près, contribués à la réalisation de ce travail :
merci pour tous.
« A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE :
Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Chef de département médecine
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses
et à la Faculté de médecine d’Antananarivo.
Directeur de CHUA. HJRB
Chef de service des maladies infectieuses et parasitaires au HJRB
Monsieur le Docteur RABEARIVONY Nirina
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Cardiologie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de service de Cardiologie au Centre Hospitalier Universitaire Joseph
Raseta Befelatanana Antananarivo.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Madame le Docteur RAOBELLE Evah Norotiana Andriamiakatsoa
Médecin diplômé d’Etat, Spécialiste en Psychiatrie, Assistante au service de
Santé Mentale de l’EUSSPA.
« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne
volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes
responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse.
Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères
reconnaissances ».
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatian a
Veuillez recevoir et notre profond respect l’expression de notre haute
considération et notre profond respect.
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
« En témoignage respectueux pour les précieux enseignements qu’ils nous ont
généreusement prodigués. Veuillez recevoir nos respects et notre plus vive
reconnaissance ».
A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DE STAGE
« Vous avez assuré le cadre théorique e notre formation. Nous vous sommes
très reconnaissants de votre convivialité et votre contribution ».
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
« Merci pour votre amabilité et vos compréhensions pendant ses longues
années d’étude ».
LISTE DES TABLEAUX
Pages
TABLEAU I tableau récapitulatif selon le lieu d’habitation ……………. ..30
TABLEAU II tableau récapitulatif selon les signes présentés ……………...33
TABLEAU III tableau récapitulatif selon le traitement …………………...38
TABLEAU VII tableau récapitulatif selon le nombre de cures ……………41
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Représentation graphique de la répartition selon le genre des alcooliques
admis dans l’unité………………………………………….……………….…………26
Figure 2 : Représentation graphique selon le genre……………………………..……27
Figure 3 : Représentation graphique selon la tranche d’âge……………………........28
Figure 4 : Représentation graphique selon la profession……………………..……...29
Figure 5 : diagramme de répartition en nombre
et en pourcentage de la situation matrimoniale.............………....................31
Figure 6 : Diagramme de répartition selon le motif d’admission……………………32
Figure 7 : Représentation graphique selon l’année d’intoxication…………..............34
Figure 8 : Représentation graphique selon la dernière prise d’alcool………………..35
Figure 9 : Représentation graphique selon la comorbidité………………………..…37
Figure 10 : Représentation graphique selon la prise d’autres toxiques………............38
Figure 11 : Représentation graphique selon l’évolution…………………………..….40
Figure 12 : Représentation graphique selon la durée d’hospitalisation………41
LISTE DES ABREVIATIONS ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
CIM 10 Classification Internationale des Maladies (10 ème Révision)
DSM Manuel Diagnostic et Statistique
DSM-III Manuel Diagnostic et Statistique (IIIème Révision)
GABA Acide Gamma-Amino-Butyrique
IM Intra Musculaire
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ORL Otho- Rhino- Laryngologie
TP Taux de Prothrombine
SOMMAIRES
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION …………………………………………………………………… 01
PREMIERE PARTIE
RAPPEL THEORIQUE SUR L’ALCOOLISME ET DELIRIUM TREME NS
I- DEFINITION …………………………………………………………………..…...04
- Appétence………………………………………………………………………04
- Tolérance……………………………………………………………………….04
- Accoutumance………………………………………………………………….04
- Dépendance…………………………………………………………………….04
- Alcoolodépendance…………………………………………………………….04
- Alcoolopathie…………………………………………………………………..04
- Alcoolisme……………………………………………………………………..04
- Sevrage…………………………………………………………………………04
- Delirium tremens……………………………………………………………….05
II- HISTORIQUE ……………………………………………………………………..05
III- EPIDEMIOLOGIE ………………………………………………………………06
IV- METABOLISME DE L’ALCOOL ……………………………………………...06
V- ETIOPATHOGENIE DE DELIRIUM TREMENS ……………………………..08
VII- CLASSIFICATION SELON LE MODE DE CONSOMMATION…… ….. ..09
VI- CLINIQUE ………………………………………………………………………..09
A. ALCOOLISME ………………………………………………………….09
A.1. Symptomatologie…………………………………………………09
A.2. Les complications…………………………………………………10
- intoxication éthylique aigue………………………………………10
- complications viscérales…………………………………………..10
- complications neurologiques……………………………………...11
B. DELIRIUM TREMENS …………………………………………………12
B.1. Signes……………………………………………………………...12
B.2. Les différents stades selon la gravité……………………………...12
B.3. Modification des analyses biologiques…………………………....15
B.4. Evolutions…………………………………………………………15
B.5. Pronostics……………………………………………………….…17
VIII- TRAITEMENTS ………………………………………………………………..17
A. TRAITEMENT DU DELIRIUM TREMENS ……………………........17
A.1. But ……………………………………………………………..….17
A.2. Moyens……………………………………………………………18
A.3. Surveillance…………………………………………………….…18
B. TRAITEMENT DE LA DEPENDANCE ALCOOLIQUE ……………19
C. PRISE EN CHARGE PSYCHOTHERAPEUTIQUE…………………19
- Psychothérapie de soutien…………………………………………….19
- Thérapie de groupe……………………………………………………19
D. PRISE EN CHARGE SOCIOTHERAPEUTIQUE……………….…..20
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- METHODOLOGIE………………………………………………………………..22
A. ETAT DE LIEU DE SERVICE DE NEUROPSYCHIATRIE …………..22
1. HISTORIQUE DU SERVICE NEUROPSYCHIATRIQUE
DE L’HOPITAL HJRB………………………………………………………………..22
2. ETAT DU SERVICE DE NEUROPSYCHIATRIE DE L’HJRB
ANTANANARIVO……………………………………………………………………22
B. ETUDE PROPREMENT DITE ………………………………………….…23
1. Ethique…………………………………………………………………….23
2. Cadre d’étude………………………………………………………………23
3. Matériels et méthode………………………………………………………24
3.1 Type d’étude……………………………………………………….24
3.2 Critères d’inclusion………………………………………………..24.
3.3 Critères d’exclusion………………………………………………..24
3.4 Paramètres étudiés………………………………………………….24
II- RESULTATS ………………………………………………………………………25
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIREET SUGGESTION
I- COMMENTAIRE
1.1 Epidémiologie………………………………………………………….…43
1.2 Concernant le genre………………………………………………………44
1.3 Concernant l’âge………………………………………………………….44
1.4 Concernant la profession………………………………………………....47
1.5 Concernant la domicile………………………………………………..…48
1.6 A propos de la situation matrimoniale…………………………………...48
1.7 Concernant le motif d’admission…………………………………………49
1.8 Concernant les signes cliniques…………………………………………..49
1.9 A propos de durée d’intoxication………………………………………...50
1.10 Concernant la commorbidité de l’alcoolisme chronique……………….50
1 .11 Concernant l’association avec d’autre toxique…………………………52
1.12 Selon le milieu d’origine………………………………………………..52
1.13 Concernant le motif de consommation……………………………….…52
1.14 A propos de la durée de séjour hospitalier……………………………...53
1.15 Concernant le traitement………………………………………………...54
1.14 Selon l’évolution…………………………………………………….….56
II- SUGGESTIONS
II.1 Prévention………………………………………………………………..57
II.2 Prophylaxie………………………………………………………………59
a) Prophylaxie de propagation……………………………………………59
b) Prophylaxie de contact……………………………………………...…62
II.3 Actions sur les boissons alcoolisées……………………………………..64
II.4 Actions sur l’environnement…………………………………………….65
CONCLUSION ………………………………………………………………………66
BIBLIOGRAPHIE
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La consommation d’alcool dans les pays en développement tel
Madagascar est devenue de plus en plus importante. Mais pour diverses raisons, cette
consommation peut être diminuée ou interrompue brutalement pour certains sujets, et
apparait alors le syndrome de sevrage.
L’alcoolisme est une maladie bien plus fréquente qu’on ne le pense. On
considère même qu’il serait responsable d’une hospitalisation sur cinq. La survenue de
l’alcoolisme est liée à des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. La prise en
compte de l’ensemble des connaissances relatives à ces différents facteurs a donné
naissance à une discipline médico – sociale : l’alcoologie, enseignée au cours des études
médicales et entrant dans la formation des spécialistes en santé publique. L’alcoolisme
est une maladie complexe, nécessitant une prévention, une thérapie appropriée.
Le Delirium Tremens qui est une complication confuso-onirique aigue de
l’alcoolisme évolue vers une complication grave redoutable, sinon mortelle en absence
de traitement adéquat. C’est une véritable urgence médicale. Il apparait chez des
alcooliques anciens, consommant de façon importante et régulière. Le sevrage est la
principale cause déclenchante.
Le sevrage alcoolique : ce terme proprement dit possède diverses
manifestations sur le plan neurologique, mentale, hémodynamique, psychologique.
Notre étude portera sur la prévalence des patients ayant présenté un syndrome de
sevrage vu dans le Service de Neuropsychiatrie de l’Hôpital Joseph Raseta de
Befelatanana du Janvier 2012 au Juillet 2012.
Notre objectif est triple :
- Tout d’abord : inventorier les éventuels facteurs étiologiques du
syndrome de sevrage alcoolique.
- Puis analyser les aspects séméiologiques.
2
- A fin d’établir une stratégie thérapeutique.
Si tels sont nos objectifs, notre travail va comporter 3 parties :
La première partie relate les rappels théoriques sur le delirium tremens, suivi
de la deuxième partie qui est dédiée à notre étude proprement dite et pour terminer c’est
la troisième et la dernière partie qui sera consacrée aux commentaires et suggestions
avant de conclure.
PREMIERE PARTIE :
GENERALITE SUR LE DELIRIUM TREMENS
3
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
Dans la vie humaine la consommation d’alcool accompagne souvent les
festivités : elle est un signe de convivialité, et marque l’appartenance au groupe. Le
mésusage (abus, dépendance) est au contraire un facteur d’exclusion sociale. Il
demeure complexe de déterminer pourquoi certains sont capables de consommer de
l’alcool tout au long de leur vie alors que d’autres finissent plus ou moins vite dans la
maladie alcoolique (1).
En fait, divers facteurs doivent être pris en compte sur la consommation de
l’alcool (2) :
- Les facteurs liés à l’environnement, qui jouent
parfois un rôle incitateur fort : famille comptant plusieurs sujets
alcooliques, professions à risques (restauration, bâtiments …)
- Les facteurs d’ordre psychologique : l’alcool est
une substance anxiolytique capable d’aider les anxieux, ou un
désinhibiteur qui peut faciliter les contacts et les relations sociales.
Quand le sujet passe plusieurs années à consommer de l’alcool, il peut devenir
dépendant à l’alcool.
Le sevrage alcoolique est une période où les alcooliques considérés
dépendants ont décidé ou prennent l’initiative d’arrêter ou diminuer leur consommation
d’alcool. Toute fois, cette décision est d’ordre médical car l’alcool a des effets néfastes
sur sa santé après un traitement ou en découvrant que les causes de sa maladie sont
d’origine alcoolique ; et /ou l’alcool à des répercussions sur sa vie quotidienne et donc
indépendamment de leur volonté, la consommation a été interrompue brutalement. Cette
décision peut être difficile à exécuter parce que arrêter de boire demande du temps, du
courage de la part de l’individu sur la connaissance du fait que l’alcool est dangereux
pour la santé. Mais il peut être facile si le sujet concerné est conscient de l’avantage de
la sobriété (3).
4
I - DEFINITIONS :
� APPETENCE : c’est la tendance, pour quelqu’un, à satisfaire ses penchants
naturels ; désirs, envie (4).
� TOLERANCE : c’est la propriété que possède l’organisme de ressentir (4)
les effets d’un produit à dose précise sans qu’apparaissant les symptômes
pathologiques.
� ACCOUTUMANCE : est le fait de vouloir consommer de nouveau un toxique
pour ressentir encore une fois les effets déjà produits(5).
� LA DEPENDANCE : se définit comme une sujétion incontrôlable à une
substance (drogue ou alcool) dont la suppression entraine un malaise psychique
et/ou des troubles physiques. Il existe deux types de dépendance : la dépendance
physique et la dépendance psychologiques (6).
� ALCOOLO-DEPENDANCE : troubles du comportement liés à l’alcool (6).
� ALCOOLOPATHIE : dommages somatiques secondaires à l’alcoolisation
aigue ou chronique (7).
� L’ALCOOLISME au sens strict du terme, est avant tout un trouble de conduite
alimentaire (6).
Il y a l’alcoolisme :
- selon P. FOUQUET: il y alcoolisme lorsqu’un individu a, en fait, perdu
la liberté de s’abstenir d’alcool ». L’alcoolisme par ailleurs défini comme « la
condition dans laquelle un individu a perdu le contrôle de sa consommation
d’alcool en ce sens qu’il est conséquemment incapable de s’abstenir de boire ou
de cesser de boire avant de devenir ivre ».
Cette définition lie le concept d’alcoolisme à la notion
d’une dépendance pathologique du malade envers son produit toxique.
- D’après JENILLEK: « Est alcoolique tout individu dont la consommation de
boissons alcoolisées peut nuire à lui-même, ou à la société ou les deux ».
� LE SEVRAGE : est plus communément utilisé pour décrire le groupe
de symptômes qui surviennent lors d’un arrêt progressif ou brutal de l’alcool par un
individu dépendant de ces substances. Avant de faire l’expérience de syndrome de
5
sevrage, un individu développe, en premier lieu, une dépendance physique et/ ou
mentale. Cela survient lors des prises substantielles durant une période plus ou moins
longue, et dont les doses ingérées dépendent de la qualité et de la quantité (7).
� DELIRIUM TREMENS : est une conséquence neurologique sévère du
syndrome de sevrage d’alcool. C’est un état d’agitation avec fièvre, tremblement des
membres, onirisme et trouble de la conscience, propre à l’intoxication alcoolique. Le
delirium tremens survient uniquement chez les alcoolo-dépendant au cours d’un
sevrage d’alcool non contrôlé par un traitement efficace du sevrage (8).
II -HISTORIQUE
Si le mot « alcool » est d’origine arabe, c’est à un médecin Suédois Magnus
Huss que l’on doit la paternité du terme « ALCOOLISME » (1849). Cet auteur acumine
l’alcool éthylique à l’origine de nombreuses affections neurologiques, psychiatriques,
gastro-entérologiques ou cardiologiques.
Avec la révolution industrielle du XIXème siècle, l’accroissement de
production des boissons alcoolisées et leur propagation au sein d’un prolétariat vivant
dans des conditions hygièno- diététiques précaires allaient faire de l’alcoolisme un
véritable fléau social, engendrant divers préjugés moraux, voire scientifiques (9).
Devenu un problème de santé publique, l’alcoolisme a crée ses propres
remèdes sans que ses véritables causes soient analysées. C’est dans un esprit plus ou
moins idéaliste et passionnel qu’allaient ainsi les premières lignes anti- alcooliques. Les
mouvements des anciens buveurs guéris mettent en place certaines décisions étatiques
spectaculaires comme celle de la « prohibition » en Amérique du Nord (3).
Dans un esprit de grande neutralité, diverses études épidémiologiques ou
séméiologiques (Jenillek aux Etats-Unis, Fouquet en France) ont visé à évaluer
l’ampleur et l’impact économique des conduites alcooliques, à détecter les stades
initiaux de la maladie alcoolique et à différencier les différentes formes de dépendance
alcoolique.
Et le terme de « Delirium tremens » a été employé pour la première fois par
l’Anglais Sutton en 1813. Le mot « tremens » lié au tremblement spécifie le
« delirium » qui correspond à tout trouble mental symptomatique d’une affection
6
cérébrale ou organique aigue. C’est en 1874 que Magnan isole le delirium tremens des
délires aigues alcooliques. Et ce n’est que vers 1933 que Marchand, Toulouse et
Courtois considèrent le delirium tremens comme une « encéphalite psychotique aigue
des alcooliques » sans caractère anatomopathologique particulier. Le syndrome
biologique est bien connu depuis les travaux en France de Coicault et Laborit et Boudin
(1963) (8, 10).
III –EPIDEMIOLOGIE
L’épidémiologie du delirium tremens reste difficile à préciser compte tenue de
l’hétérogénéité des populations et surtout des critères diagnostiques utilisés. L’incidence
de l’agitation augmente avec l’âge. Le delirium tremens est plus fréquent en unité de
soins intensifs 3 à 40%, qu’en hospitalisation conventionnelle (au maximum 10%). La
durée du delirium tremens est habituellement courte (24 à 48 heures), mais peut
atteindre parfois 14 jours (11).
Le taux de mortalité liée à l’alcoolisme correspond à la somme des décès
directement imputable à l’abus d’alcool ( psychose alcoolique, cirrhose hépatique ) et
des décès indirectement causés par cet abus ( 80% des cancers de la bouche, du larynx,
du pharynx et de l’ œsophage ), 50% des victimes d ’ accidents de la route, d’ accident
domestique et du travail et une partie de décès par suicide (12).
L’alcoolisme est responsable d’environ 3500 décès par an en France (7% de
décès masculins, 2% de décès féminins. En moyenne annuelle, sur la période 1995 –
1997 la cirrhose du foie, à elle seule tuait 8900 personnes, et la psychose alcoolique
2400 individus (12).
IV-METABOLISME DE L ’ ALCOOL :
L’alcool est absorbé par le tube digestif à une vitesse qui dépend du contenu
gastrique. Un estomac plein et contenant de graisses ralentit l’absorption de l’alcool.
Deux mécanismes dégradent l’alcool. Le premier repose sur l’enzyme Alcoolo-
7
déshydrogénase qui produit une dégradation peu toxique. Lorsque l’alcoolo-
déshydrogénase est débordée par excès de boisson, une autre enzyme microsomale entre
en jeu. Elle produit des radicaux libres qui sont des substances toxiques.
Lors de son absorption, l’alcool se fixe sur le cerveau et procure des
sensations plus ou moins agréables. Les dérivées toxiques (les radicaux libres) agissent
sur presque tous les tissus de l’organisme.
L’alcool se diffuse plus difficilement dans les tissus gras que dans les tissus
maigres (foie, cœur, etc. …) ; l’espace de diffusion de l’alcool est donc plus faible et la
concentration en alcool est plus forte dans les tissus maigres (13).
Un point sur l’alcoolémie qui est la présence d’alcool dans le sang. Elle est
mesurée à partir de l’alcootest ou l’éthylomètre pour évaluer le degré de l’alcool dans le
sang à partir d’une vapeur d’alcool (éthanol) expirée par un individu (14).
à 0,5g/l : on observe une baisse de la vigilance
Si l’alcoolémie est : supérieure à 0,8g/l : c’est le début de l’ivresse aigue ;
à 4g/l : le sujet est dans le coma éthylique
A noter que l’alcoolémie diminue de 0,15 grammes / litre en une heure (14).
Le taux d’alcool dans le sang d’un sujet à jeun, une heure après l‘absorption
d’alcool se calcule selon la formule suivant (13).
Alcoolémie (g/l) C=0,7 pour l’homme
C= 0,6 pour la femme
Quantité d’OH (g) = Quantité d’OH (litre) × Degré alcoolique (%) × 0,8 (14)
En moyenne trois verres de vin rouge, 2 verres de boissons alcoolisées sont
suffisants pour élever le taux de l’ alcool dans le sang au-delà d’un demi-gramme par
litre.
L’OMS fixe les doses maximales pour l’homme à 30gramme d’alcool/ jour,
(3 verres de vin) soit 210g par semaine et pour la femme la dose respectivement de 20g
(2 verres de vin) soit 140g par semaine (15).
8
V –ETIOPATHOGENIE DU DELIRIUM TREMENS
L’interaction entre alcool est amines cérébrales a été dernièrement incriminée.
L’intervention de médiateurs biochimiques, plus ou moins génétiquement déterminés,
seraient susceptibles d’interférer avec :
� l’appétence : rôle de sérotonine et de système GABAergique,
� la tolérance et la dépendance : rôle des systèmes dopaminergiques et
GABAergiques et de la diminution de la fluidité membranaire (16).
La diminution du contenu en sérotonine des nucléus accumbens et du cortex
frontal, dans un modèle animal d’appétence alcoolique, pourrait être reliée à
l’augmentation de l’appétence alcoolique : l’alcool aurait un rôle stimulant, et donc
compensatoire, par renforcement de l’activité sérotoniergique au niveau de ses régions
(17).
L’éthanol a ses effets sédatifs à sa potentialisation des systèmes cérébraux
GABA dépendants, majoritairement inhibiteurs. L’alcoolisme chronique entraine une
diminution des taux cérébraux de GABA et une augmentation des récepteurs au GABA
(18).
Au cours du sevrage, la stimulation des récepteurs GABA par l’alcool cesse
brutalement, d’où un arrêt brutal de l’inhibition centrale due au GABA. Cette brusque
désinhibition explique les signes de sevrage comme les crises comitiales et les signes
d’activité hyperadrénergique (sueur, tachycardie, hypertension, tremblement) (19).
Il existe des facteurs de prédisposition qui sont associés à des facteurs
étiologiques : l’âge élevé, le sexe masculin, la présence d’une démence ou d’une
maladie psychiatrique, la consommation de médicaments (par exemple :
benzodiazépine, sédatifs, hypnotiques) une dépendance à l’alcool et la baisse de l’acuité
visuelle (15).
Les facteurs étiologiques comprennent :
� Les troubles métaboliques
� Les infections (pneumonie, urinaires, septicémie …)
� Les affections neurochirurgicales (chocs opératoires, immobilisation, au
décours d’une anesthésie générale).
9
� Les problèmes cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, trouble du
rythme cardiaque)
� Les traumatismes
� Les affections somatiques
� Les causes psychologiques.
VI – CLASSIFICATION SELON LE MODE DE CONSOMMMATION
-Classification américaine du DSM (16).
� Le DSM III –R : parle de la notion de dépendance alcoolique pour y
inclure l’ensemble des patients alcooliques. L’abus d’alcool demeure une classe.
� Selon la CIM 10 « consommation massive, nocive pour la santé », sans
dépendance, s’accompagne des complications sociales, psychiques ou somatiques.
Au vu de ces classifications, les facteurs les plus déterminants dans l’établissement
d’une alcoolo-dépendant sont :
le caractère primaire ou secondaire du comportement
la présence d’un syndrome de dépendance caractérisée ou
d’une conduite d’usage nocif (20).
VII -CLINIQUE
A. ALCOOLISME
Le syndrome de sevrage alcoolique est un tableau clinique allant de petit
tremblement matinal au véritable délirium tremens.
A.1 SYMPTOMATOLOGIE
Les symptômes de sevrage quelle que soit leur expression clinique ou leur
gravité, apparaissent dans les 12 heures suivant l’arrêt ou réduction d’une
consommation d’alcool. Dans certains cas, notamment chez les sujets âgés, le sevrage
est plus retardé. Les symptômes atteignent leur plus forte intensité au 2ème jour et
diminuent significativement au 4ème ou au 5ème jour.
10
Des formes persistantes peuvent toutefois s’observer, marquées par des
troubles du sommeil, une anxiété et des perturbations du système nerveux autonome
pouvant aller jusqu’à 3 à 6 mois.
Les syndromes les plus sévères sont le délirium tremens, le délire alcoolique
subaigu et la crise d’épilepsie de sevrage. Ces formes ne s’observent que chez environ
5% des sujets dépendants. (21)
A.2 LES COMPLICATIONS
Elles peuvent être reparties en 3 groupes :
Intoxication aigue,
Complications viscérales,
Complications neurologiques.
a) L’intoxication éthylique aigue
Toute prise massive d’alcool se complique rapidement par des manifestations
cliniques diverses traduisant une atteinte du système nerveux central.
L’intoxication éthylique aigue se déroule en 3 phases :
*La phase d’excitation motrice : elle se produit généralement lorsque
l’alcoolémie atteint un taux de 0,8 à 2g /l, et se traduit essentiellement par une perte du
contrôle supérieur et une libération des tendances instinctives. Etat de désinhibition,
d’euphorie avec labilité émotionnelle, agressivité, logorrhée, familiarité excessive.
L’atteinte de la vigilance, de la perception et de la mémoire est présente dès ce stade
(22).
*La phase d’incoordination et d’instabilité : fruit d’une alcoolémie
comprise entre 2 et 3g/l, elle se manifeste par un syndrome confusionnel associé à des
signes cérébelleux, vestibulaires et parfois ophtalmologiques et végétatifs.
*La phase de coma : survenant lorsque l’alcoolémie dépasse 3g/l, elle
s’exprime par un coma profond sans signe de localisation neurologique. Les pupilles
11
sont en mydriase aréactive, le sujet est en hypothermie, les reflexes ostéotendineux
sont abolis, et la tension artérielle est basse.
b) Les complications viscérales (23)
Elles consistent en :
* Des hépatopathies qui sont soit :
- des hépatites alcooliques aigues
- des effets métaboliques simples de l’alcool
- des cirrhoses
* Des pancréatites
* Des gastrites
* Des duodénites
* Un syndrome de ZYEVE : hyperlipémie aux dépends des
triglycérides essentiels, anémie hémolytique, hyperbilirubinemie conjuguée.
* Des complications métaboliques graves.
c) Les complications neurologiques (19)
Elles sont dues soit à un sevrage brutal et rapide, soit à la poursuite de l’intoxication
avec son retentissement sur le système nerveux par différents mécanismes, et
regroupent :
* Des crises convulsives (d’intoxication aigue ou de sevrage)
* Des accidents de sevrage (delirium tremens)
* Des complications d’ordres carentiels :
- Carence en thiamine : encéphalopathie de Wernicke, syndrome de
Korsakoff
- Carence multiple : encéphalopathie pseudo-pellagreuse, névrite
optique, polyneuropathie.
* L’encéphalopathie porto-cave ou encéphalopathie ammoniacale
* L’hématome sous durale chronique
12
B. DELIRIUM TREMENS
B.1 signe
Le tableau clinique est caractérisé par des signes classiques de sevrage
(tremblements notamment) auxquels s’ajoutent un syndrome confuso-onirique associant
à une désorientation temporo-spatiale, tremblement et altération sévères du système
nerveux avec (16).
� Une obnubilation et un délire
� des hallucinations visuelles mettant en scène la vision des
animaux (zoopsie) y sont fréquemment associées ainsi que sur le thème sexuel, familial
et professionnel.
� Des crises convulsives sont fréquentes dans les premières 48
heures.
� syndrome confuso-onirique : la personne est mentalement
confuse, présente des anomalies de perceptions
� somnolence en plein jour ou inversement insomniaque.
� ne reconnait plus les gens qui l’entourent
� perte de mémoire, anxieux (peut devenir agressif) pour son
entourage et à lui-même.
� dans les 48 heures qui suivent le début de delirium tremens, la
personne peut déclencher d’épilepsie ou des crises convulsives généralisées (24).
B.2 Les différents stades selon la gravité
On décrit habituellement 4 stades d’ordre croissant dont les deux premiers
sont peu remarquables et rapidement réversibles en présence de traitement, alors que
les deux derniers stades nécessitent des prises en charges rigoureuses car mettent en jeu
le pronostic vital (25).
a) Stade I : se manifeste par :
des sueurs nocturnes ou matinales,
des discrets tremblements des extrémités.
b) Stade II : appelée aussi «Syndrome hyperesthésique - hyperémotif »
13
Les signes apparaissent en quelques heures après la dernière
ingestion d’ alcool (maximale 24 à 36 heures) avec :
Des sueurs abondantes, soif inextinguible, bouche sèche
tremblement des mains, des lèvres, plus ou moins les paupières et
parfois myoclonie.
nausées, diarrhées, vomissement, épigastralgie
besoin impérieux de boire ou « craving »
crampes, paresthésie
agitation inhabituelle, anxiété, irritabilité, humeur dépressive.
trouble du sommeil (insomnie, cauchemar) (25).
En précisant qu’il n’y pas d’altération de l’état général (pas de fièvre, pas de
confusion mentale)
Tous ces signes régressent après l’alcoolisation ou après 5 à 7 jours en absence
de délire subaigüe ou aigue.
c) Stade III : c’est la phase de « Pré – délirium tremens »
ou délire alcoolique subaigüe chez un alcoolique sevré. Rarement avant 30 ans,
plus souvent chez les hommes après la quarantaine.
Cette phase évolue dès la 12ème à la 48ème heure après le sevrage brutal avec :
majoration des signes des stades I et II surtout :
• accentuation de tremblement, ample, diffus et
régulier
• anxiété majeure
• insomnie totale
• sueurs profuses
• anorexie importante
Avec apparition des signes neuropsychiques tels que : céphalée,
hypertonie extra–pyramidale, désorientation spatio- temporelle voire même
confusion mentale (26).
Au cours des hallucinations visuelles, auditives ou même tactiles
qui sont exacerbées la nuit et qui sont à thème professionnel ou zoopsique à
caractère vécu et à thème pérsecutif.
14
La crise convulsive avec risque d’état de mal convulsif
pouvant annoncer le passage au stade de Délirium tremens.
A noter qu’il n’y a pas d’altération de l’état général ni
d’anomalie biologique sauf déshydratation débutante.
d) Stade IV : ou stade de « Délirium tremens » marqué par
un renforcement des symptômes de stade III : ce qui est souvent précipité par un
facteur déclenchant (infection, traumatisme) et quelquefois annoncé par (26) :
une crise d’épilepsie tonico- clonique généralisée
syndrome confusionnel très net avec prédominance d’onirisme
(délire).
hallucination importante surtout thème à zoopsique avec agitation
incessante
• Sur le plan neurologique on retrouve :
une dysarthrie, ataxie évidente
tremblement généralisé au niveau des membres, de la face et du
tronc.
déglutition perturbée
hypertonie oppositionnelle avec abolition des reflexes achilléens
(dans les cas graves) (19).
• Syndrome neuro- végétatif associe :
hyperthermie centrale pouvant aller jusqu’à 40° de température en
l’absence de toute infection concomitante.
sueur constante
signes de déshydratation extra – cellulaire et intra – cellulaire
(soif, plis cutanés, sècheresse des muqueuses, perte de poids,
hypotension artérielle, tachycardie et oligurie) (27).
• Biologiquement on note :
déshydratation sévère
15
hypokaliémie
hyper natrémie avec natriurèse basse
Acidose métabolique (élévation des corps cétonique sanguins et
urinaire)
• Au niveau éléctroencéphalographique : pas de signe
spécifique.
B.3 Modification des analyses biologiques
L’alcoolisme chronique induit un dérèglement de l’organisme, avec
notamment :
- Atteinte hépatique (cytolyse hépatique)
- Macrocytose
- Augmentation des Gamma glutamyl transférase (γ GT)
- Insuffisance hépato-cellulaire comme l’albuminémie
- Baisse de facteur de coagulation,
- Diminution de la thrombopénie
- Atteinte du pancréas (augmentation des enzymes pancréatiques :
amylase et lipase, insuffisance pancréatique exocrine et
endocrine)
- Hypertriglycéridémie
- Carence vitaminique
- Augmentation de la Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT)
- Numération formule sanguine (les globules rouges sont
globalement augmenter de volume) (28).
B.4 Evolution
a) Evolution à court terme : ou le syndrome de sevrage aigu
Déterminée par les stades I et II : l’évolution est variable, selon l’importance
de la dépendance physique. Cette évolution est favorable après 1, 2ou 3 jours sans
signes cliniques particuliers. Elle dépend surtout des circonstances psychologiques du
16
sevrage et d’un éventuel traitement de soutien psychothérapique et chimiothérapique.
La phase de confusion mentale ne dure que 3 à 4 jours (25).
Lorsque ce soutien est important ; il n’y a quasiment jamais de passage aux
stades III et IV. D’autre part, en absence de traitement, le délirium tremens (stades III et
IV) est mortel dans 30% des cas (25).
b) Evolution à moyen terme : ou le syndrome subaigu de sevrage (29)
� Sur le plan clinique, on note essentiellement des troubles d’ordre
psychique :
après 4 à 5 jours lors qu’il n’y a plus de signe physique
apparent du sevrage, et même après 4 à 5 semaines lorsque l’état général est revenu à
la normale, des problèmes psychologiques personnels, familiaux ou
socioprofessionnels peuvent persister pendant 4 à 6 mois ; dépression et modification
de caractère comme irritabilité peuvent se voire.
des troubles de la mémoire peuvent perdurer pendant
quelques mois.
� Sur le plan biologique : les signes d’imprégnation alcoolique
persistent pendant plusieurs semaines. L’ hypo – GABA ergie et l’ hypéradrenergie
sont présentes pendant 3 à 6 mois.
� Sur le plan neurophysiologique : on note des signes
d’hyperexcitabilité du système nerveux central sans aucune traduction clinique,
persistant pendant des mois en même temps que diminuent, à la tomodensitométrie, les
images d’atrophie cérébrale.
c) Evolution à long terme (29)
� modification des comportements alimentaires
� surconsommation des produits sucrés (prise de poids notable).
� augmentation de quantité de boissons ingérées et en particulier
des boissons stimulantes (café ou boisson à base de réglisse) pendant plus de 3 mois.
17
� trouble des fonctions sexuelles : impuissance qui est plus
fréquente chez l’homme durant plus souvent d 1 à 6 mois.
� un véritable équilibre psychoaffectif n’est parfois rétabli qu’
après des longues années d’abstinence, ainsi que les changements dans la vie
professionnelle et familiale.
B.5 PRONOSTIC DE L’IVRESSE
Etant donné que l’alcool est classé parmi les addictions c’est toujours les
mauvais pronostics qui sont les plus prononcés.
Les facteurs de mauvais pronostic de l’ivresse sont (24) :
� l’âge (l’intoxication est beaucoup plus grave chez l’enfant, la
dose létale d’éthanol y est d’environ 5g/kg de poids corporel, soit la moitié de celle de
l’adulte.
� le jeûne, fréquent chez l’alcoolique chronique, qui favorise
l’hypoglycémie
� le terrain : une insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique
associées, une autre intoxication surajoutée comme une intoxication tabagique péjorerait
le pronostic
� une prise de toxiques ou de médicaments associée qui
potentialise les effets de l’alcool
� la gastrectomie : elle accélère l’absorption intestinale de l’alcool,
aggrave ainsi les conséquences de l’ivresse et modifie la vitesse d’absorption de l’alcool
et de son métabolisme (29).
� l’exposition au froid, à la chaleur ou à la déshydratation.
VIII -TRAITEMENT
A. TRAITEMENT DU DELIRIUM TREMENS
A.1 but
Le traitement du delirium tremens est une urgence médicale. Il a
essentiellement deux buts :
18
lutter contre la déshydratation
calmer l’agitation.
A.2 Moyens
L’hospitalisation est presque toujours nécessaire dans un Service de Médecine
ou de Psychiatrie en chambre adaptée aux problèmes des agités avec éclairage doux afin
d’éviter les recrudescences de l’état confusionnel (30).
Le traitement repose sur :
a) La réhydratation
La réhydratation peut être orale ou en intraveineuse (16) :
� orale : 3L à 6L pendant 2 jours : eau, jus de fruits, bouillons salées,
supplémentation en sodium, potassium, magnésium et calcium selon le
ionogramme ;
� ou parentérale : perfusion en 24h de 3 à 6 litres, selon la tolérance
cardiaque et rénale de glucosé à 5% :
* pour 1l, on rajoute : 4g de NaCl ; 2g de KCl ;
* selon l’ionogramme, par 24heures :
- 2 ampoules de chlorhydrate de calcium (10ml à 20%) ;
- 1 ampoule de sulfate de magnésium (10ml à 20%).
b) vitaminothérapie pendant au moins 8 jours (16) :
- en IM si le TP le permet
- ou mieux dans la perfusion : - B1 : 1g/j
-B6 : 500mg/l
-B12: 1000 γ /j en IM.
Nutrition per os à la 48ème heure (après résolution de l’accès);
A.3- Surveillance
La surveillance est double :
� Clinique : toute les 2 heures :
19
- conscience, agitation, onirisme, signes neurologiques ;
- hydratation (tension artérielle, langue, pli cutané) ;
- polypnée, sueurs, cyanose ;
- courbe de poids, température, diurèse ;
� biologiquement : surveillance toute les 12 heures :
- ionogramme sanguin et urines ;
- protidémie, hématocrite ;
- azotémie et créatininemie
A. Traitement de la dépendance alcoolique
Après une cure de sevrage (quelques semaines à quelques mois), le post- cure
est le moment le plus délicat de la prise en charge. La rechute peut se faire le jour de la
sortie ou bien des mois plus tard. Le traitement repose sur l’entretien motivationnel
(31).
B. Prise en charge psychothérapeutique
Il est important de prendre en charge les patients alcooliques tant que
médicalement et psychologiquement pour éviter toute risque de récidive. Il y a
différentes sortes de psychothérapie telle que :
� la psychothérapie de soutien : instaurer un lien de confiance est la première
des priorités. Cette prise en charge nécessite un engagement du thérapeute et
une certaine authenticité. Tout doit être mis en œuvre pour favoriser le
maintien de sevrage, en dégager et en renforcer les bénéfices, gérer avec le
patient des rechutes ou des réalcoolisations presque inévitables (21).
� Les thérapies de groupe : comportent des réunions d’information avec
conférences, l’utilisation des matériels audiovisuels, des discussions dirigées
en groupes. Les réunions parallèles de groupes des anciens buveurs peuvent
compléter la prise en charge (Croix bleue, Croix d’or, Vie libre, Alcooliques
Anonymes). Elles sont indiquées pour les sujets ayant une relative stabilité
sociale et un caractère influençable (21).
20
D. Prise en charge sociothérapeutique
Les centres de réinsertion ou centres de « post-cure » sont des établissements
d’aide temporaire à visée de réinsertion pour des sujets alcoolodépendants qui sortent
d’un établissement hospitalier et qui ne sont pas encore en mesure de reprendre une vie
active en milieu ordinaire (21).
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
.
21
22
I. METHODOLOGIE
A. ETAT DE LIEU DU SERVICE DE NEUROPSYCHIATRIE
A.1 Historique du service neuropsychiatrie de l’hôpital hjrb
Antananarivo
Le service a été crée en 1958 par le Docteur Pruvost, puis Docteur Levy
Cavalere, et enfin le Professeur Giudicelli jusqu’en 1959. Le Docteur Ratandra
Ratsimihala prend ensuite le relais, suivi en 1966 par le Professeur Rajaonera Fréderic,
et à son décès en 1984, par le Professeur Damasy Andriambao Seth. Par la suite les
Professeurs Tehindrazana Alain et Raharivelo Adeline les ont succédés jusqu’à ce jour,
sauf en 2004 à 2011 où le Professeur Andriantseheno Marcellin a assuré la direction de
l’USFR de neurologie.
Actuellement, un (01) Neuropsychiatre, trois (03) Neurologues, un (01)
pédopsychiatre, deux (02) Neuropsychiatres en formation et sept (07) Médecins
Assistants de neuropsychiatrie assurent le fonctionnement de cet unique centre de
Référence en Neuropsychiatrie à Madagascar.
A.2 Etat du service de neuropsychiatrie de l’HJRB Antananarivo
a) Infrastructure :
- Capacité d’accueil : 32 lits
- Unité de Soins de Formation et de Recherche en neurologie :
hospitalisation de courte séjour et neurologie de liaison
- Unité de soins de Formation et de Recherche en psychiatrie qui
comporte une hospitalisation de court séjour avec une unité de
pédopsychiatrie et une psychiatrie de liaison
- Unité de Soins de Formation et de Recherche commun : unité de
soins continue à prendre en charge les AVC (accidents vasculaire
cérébraux), les états de mal épileptique, les intoxications
alcooliques, les psychoses…
- Unité d’exploration fonctionnelle
23
- Unité de prévention primaire et secondaire (consultation ciblée,
spécialisée
b) Ressources humaines :
- Un Neurologue Chef de Service et Chef d’Unité de Soins en
Neurologie
- Un psychiatre : chef d’Unité de Soins en psychiatrie
- Deux (02) Chefs de clinique en neurologie
- Un chef de clinique en psychiatrie
- Un Chef de clinique en pédopsychiatrie
- Un infirmier- Major de service
- Six (06) infirmiers
- Deux secrétaires médicaux
- Quatre personnels d’appui.
Les offres de soins dans cette Unité concernent la prise en charge de :
psychoses, névrose, dépression, maladies liées à l’alcool, des cannabis, les difficultés
scolaires, les troubles de développement mentaux chez l’enfant, tentatives de suicides.
B - ETUDE PROPREMENT DITE
1. Ethique :
L’accès à ces données a été réalisé avec l’autorisation du Médecin Chef
d’Unité de Soins de Formation et de Recherche (USFR) en Neuropsychiatrie tout en
respectant les règles du secret médical.
2. Cadre d’étude :
Population étudiée : à partir des dossiers des malades admis en hospitalisation
dans l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche en Psychiatrie du Centre
Hospitalier – Universitaire Joseph Raseta de Befelatanana, durant les 7premiers mois de
l’année 2012.
24
3. Matériels et méthode
3-1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur la prévalence du delirium
tremens chez les patients hospitalisés dans l’Unité de Soins, de Formation et de
Recherche (USFR) en Psychiatrie de Befelatanana.
La période d’étude qui va du 1ère Janvier au 31 Juillet 2012, est choisie par commodité.
3-2 Critères d’inclusion
Sont inclus dans ce travail :
Tous les cas de « DELIRIUM TREMENS » recensés dans le registre
d’admission de l’unité de Psychiatrie de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana durant
les 7premiers mois du 2012.
Selon le DSM-IV texte révisée, le « DELIRIUM TREMENS » est une
affection gravissime liée à la suspension brutale de la consommation d’alcool
typiquement après un syndrome de sevrage alcoolique aux 2ème à 4ème jours
d’abstinence.
3-3 Critères d’exclusion
Sont exclus dans cette étude :
� tous les patients confus non étiquetés « alcooliques »
� tous les cas d’ivresse pathologique
� tous les cas « d’intoxication aigue de l’alcool »
� tous les cas d’éthylisme non hospitalisés
3-4 Paramètres étudiés
Ont été analysés :
� les paramètres concernant l’individu c’est-à dire : genre, âge,
profession, situation matrimoniale, domicile.
� les motifs d’admission
� les signes présentés
� les paramètres concernant l’alcoolisation : années d’intoxication,
dernière prise d’alcool, nombre de cures déjà effectuées.
25
� la comorbidité
� autres toxiques
� les paramètres concernant la prise en charge : le traitement,
l’évolution et la durée d’hospitalisation.
II. RESULTATS
Durant les 7 premiers mois du 2012, 605 patients sont recensés dans le registre
d’admission de l’unité de Psychiatrie de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana.
Sur les 605 malades hospitalisés 124 sont étiquetés « alcooliques » dont 20
femmes et 104 hommes.
Parmi ces 124 malades éthyliques 25 malades ont présenté le « delirium
tremens » dont 3 femmes et 22 hommes.
26
II.1 Selon le genre
FIGURE 1 : Représentation graphique de la répartition selon le genre des
alcooliques admis dans l’unité
Parmi les 124 patients éthyliques hospitalisés, 104 entre eux sont tous des
hommes et le reste qui est au nombre de 20 sont des femmes.
27
FIGURE 2 : Représentation graphique selon le genre des patients ayant présenté
du delirium tremens
On note surtout une nette prédominance masculine qui est an nombre de 22.
28
II.2 Selon l’âge
FIGURE 3 : Représentation graphique des patients ayant présenté du delirium
tremens selon tranche d’âge
L’âge varie entre 15 ans à 71 ans.
L’âge moyen est de 40ans.
Ce sont surtout les sujets appartenant à la tranche d’âge entre 35
ans et 45 ans qui sont les plus touchés avec 11 patients suivis des adultes jeunes
entre 25 ans et 35 ans qui sont au nombre de 8 et les sujets âgés de plus de 45
ans qui sont 5.
29
II.3 Selon la profession
Figure 4 : Représentation graphique selon la profession
Ce tableau nous montre en général que presque la totalité de la population
touchée par le delirium tremens sont des travailleurs de force classés dans le secteur
primaire dont les plus remarquables sont les mécaniciens qui sont au nombre de 6 au
total, commerçants 5, dockers 2, sécurités 2 et les charretiers 2. Le secteur tertiaire en
était le moins touché car on n’a retrouvé qu’un seul cas (instituteur retraité).
30
II.4 Selon le domicile
TABLEAU I : tableau récapitulatif selon le lieu d’habitation
QUARTIER NOMBRE
ISOTRY 3
BESARETY 1
ANOSY 1
ANTSALOVANA 1
AMBOHITRARAHABA 2
AMBODIHADY 1
ANTANETIKELY AMBOHIJOKY 1
ANDOHATAPENAKA 1
ANDAVAMAMBA 1
ANOSIBE 2
AMPITATAFIKA 1
AMPASAPITO 1
ANKADIFOTSY 2
ANTOHOMADINIKA 1
ANOSIZATO 2
ANKORONDRANO 1
MANJAKARAY 1
MANDROSEZA 1
Ce tableau montre qu’à Isotry, on a retrouvé 3cas de delirium tremens, 2 cas
chacun de quartier d’Ambohitrarahaba, Ankadifotsy, Anosizato et Anosibe.
31
II.5 Selon la situation matrimoniale
FIGURE 5 : Diagramme de répartition en nombre de la situation matrimoniale
Le delirium tremens a été vu surtout chez les sujets mariés qui sont au nombre
de 13, suivi des célibataires 9. Les veufs et les divorcés en étaient les moins touchés
avec respectivement 2 et 1 dans notre série.
32
II.6 Selon le motif d’admission
Figure 6 : Diagramme de répartition selon le motif d’admission
Nombreux sont ceux qui ont présenté de trouble de comportement à
l’admission, retrouvés dans 13 cas, suivi de troubles délirants retrouvés dans 5 cas.
Trois cas ont présenté une crise convulsive.
33
II.7 Selon les manifestations cliniques
TABLEAU II : tableau récapitulatif selon les signes de delirium tremens présentés
SIGNES CLINIQUES
NOMBRE DES PATIENTS
- Confusions (onirisme,
trouble de sommeil, désorientation temporo-spatiale, perte de mémoire)
25
- tremblement
25
- Hallucination visuelle
25
- Délire/ Agitation
16
- Signes neurovégétatifs
(fièvre, tachycardie, tachypnée, vomissement, anorexie)
14
- Autres signes (agression,
automutilation, fugue)
09
Les signes le plus présentés ont vu successivement dans 25 cas les confusions, suivi de tremblent puis l’hallucination visuelle et le délire dans 16 cas. Les signes neurovégétatifs ne sont pas négligeable vu sur 14 cas.
34
II.7 Selon l’année d’intoxication
FIGURE 7 : Représentation graphique selon l’année d’intoxication
Cet histogramme nous montre que ce sont surtout les alcooliques chroniques
durant 5 à 10 ans qui présentaient le plus de delirium tremens, retrouvés dans 10 cas.
Huit cas ont une consommation d’alcool de plus de 15 ans.
35
II.8 Selon la dernière prise d’alcool
Figure 8 : Représentation graphique selon la dernière prise d’alcool
Selon ce tableau, on remarque que les patients qui n’ont pas pris l’alcool
2jours avant l’apparition des symptômes sont les plus exposés aux signes cliniques du
delirium tremens : ils sont aux nombres de 23. D’autre part, rare sont ceux qui se sont
abstenus plus de 5 jours.
36
II.9 Selon la comorbidité
FIGURE 9 : Représentation graphique selon la comorbidité
Le syndrome infectieux est retrouvé chez 18 patients ; au second lieu le
traumatisme qui révèle le delirium tremens chez les alcooliques chroniques vu sur 5
patients, exceptionnellement une femme enceinte avait présenté ce syndrome.
37
II.10 Selon la prise d’autres toxiques
Figure 10: Représentation graphique selon la prise d’autres toxiques
Cette figure nous montre que la totalité de la population d’étude associe l’alcool
avec du tabac. Presque toute notre population d’étude est à la fois éthylique et
tabagique (n =21), l’association tabac, cannabis et alcool est retrouvé dans 2 cas, et deux
patients seulement ne consomment pas d’autres toxiques autre que l’alcool.
38
II. 11 Selon le traitement
TABLEAU III : Tableau récapitulatif selon le traite ment
TRAITEMENTS
NOMBRE DES PATIENTS
Réhydratation (orale ou perfusion)
25
vitaminothérapie
23
Benzodiazépine (anxiolytique)
18
Haldol (neuroléptique)
15
Antibiothérapie
10
Autres (antisécrétoire, anticonvulsivant)
6
Ce tableau montre que presque tous les patients ont bénéficié d’une réhydratation orale ou par perfusion vu dans 25 cas, de vitaminothérapie retrouvé dans 23 cas, de neuroleptique vu sur 17 cas. 10 patients ont bénéficié d’antibiothérapie.
39
II.12 Selon l’évolution
Figure 11 : Représentation graphique selon l’évolution
Cette figure met en évidence que le traitement du delirium tremens durant les
séjours hospitalièrs est presque favorable.
40
II.13 Selon la durée d’hospitalisation
FUGURE 12 : Représentation graphique selon la durée d’hospitalisation
Sur ce graphe, on remarque que la plupart des patients ne reste pas plus de 5
jours à l’hôpital pour terminer leur traitement.
41
II.14 Selon le nombre de cures
TABLEAU IV : Tableau récapitulatif selon le nombre de cures
NOMBRE DE CURES EFFECTIF
0 19
1 1
2 2
3 2
4 0
5 0
6 1
TOTAL 25
Ce tableau nous montre que la plupart de notre série d’étude n’a pas encore
bénéficié de cure de désintoxication dans leur antécédent. Ils sont au nombre de 19.
Un seul cas a déjà eu 6 cures avant son admission.
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE
42
I.COMMENTAIRES
I.1 Epidémiologie
La consommation d’alcool se répand d’une façon constante dans le monde
depuis les 30 dernières années : en Afrique, Extrême orient et Océanie : augmentation
de la consommation sous forme de bière. En Europe : consommation de spiritueux. La
production augmente parallèlement à la consommation (2).
On assiste actuellement à une augmentation de l’alcoolisme mondial marqué
par l’absorption de boissons fortement alcoolisées ainsi que l’extension de certaines
formes féminines et juvéniles.
L’épidémiologie de la consommation d’alcool en France n’est connue que de
façon approximative. La consommation même d’alcool pur par an et par habitant était
de 9litres en 2003. Près de 10 millions de français consomment de l’alcool au moins 3
fois/semaines et 6 millions tous les jours (10).
Le mésusage d’alcool est la cause directe ou indirecte de 25% de l’ensemble
de la maladie, de 30.000 à 40.000 décès par an, sans compter les accidents, agressions
ou suicides sous l’empire de l’alcool (25).
En France : l’alcool constitue la 3ème cause de décès 60.000 décès / ans, il
réduit l’espérance de vie de 10 ans.
Une consultation sur 5 en médecine générale, 15 à 25% des hospitalisations sont
en rapport avec un mésusage d’alcool.
La consommation d’alcool est responsable de nombreux problèmes familiaux, sociaux
ou professionnels (26, 14).
Selon les critères du DSMIII-R : une étude épidémiologique américaine d’une
population en générale(ECA) a ainsi retrouvé une prévalence de l’alcoolo-dépendance
de 27% chez les hommes âgés de 18 à 29 ans, de 28% entre 30 et 44 ans, de 21% entre
45 et 65 ans et de 14% chez les sujets de plus de 65 ans (26).
Sur le plan épidémiologique, nous rapportons 25 cas de delirium tremens sur
une période de 7 mois allant de Janvier 2012 au Juillet 2012. Pendant cette période, le
service Neuropsychiatrie de Befelatanana avait enregistré 605 patients hospitalisés.
Et le delirium tremens constitue 4,13% des malades hospitalisés.
43
I.2 Concernant le genre
Nous savons que chaque malade a ses motifs pour boire. Des études ont montré
qu’il y a des bases biologiques et génétiques de l’appétence pour l’alcool ;
l’environnement socio-culturel ou économique est aussi un facteur étiologique de
l’alcoolisme.
Les femmes représentent 10% des consultants pour des difficultés avec
l’alcool en médecine générale. Elles ont une consommation d’alcool le plus souvent en
solitaire à domicile. La prise associée de psychotropes est fréquente et une comorbidité
dépressive est présente deux fois sur trois (32).
Chez les femmes enceintes, le risque de malformation et de retard du
développement du nouveau-né est une donnée établie.
Les dernières études faites à Madagascar confirment cette prédominance
masculine qui représente 72,2% (33).
Dans notre étude, on notait une prédominance des sujets de genre masculin à
88% de la population. Notre étude a une fois de plus mis en exergue la prédominance
masculine de l’alcoolisme, ce qui n’est pas une nouveauté en soi, mais le delirium
tremens touche également le genre féminin mais il est rare car retrouvé dans 3 cas.
I.3 Concernant l’âge (34)
Le delirium tremens est une complication fréquente de l’alcoolisme chronique.
Les facteurs prédictifs sont moins bien établis.
La tranche d’âge la plus touchée par l’alcoolisme est entre 25- 45 ans car elle
concerne 19 individus sur 25.
On peut dire que c’est la population active qui est beaucoup plus vulnérable à
l’alcoolisme.
C’est l’âge où l’individu se trouve confronté réellement à la vie, c’est-à-dire
qu’à cet âge la consommation d’alcool devient abusive : on se procure de l’argent. On
se sent indépendant dans la gestion de ses propres ressources.
Aussi Ramilijaona Rajaonarivelo A.H., dans son étude a rapporté une nette
prédominance de l’alcoolisme chronique entre l’âge de 40 à 60 ans.
44
L’âge antérieur, entre 15-25 ans, correspondant à l’adolescence connu comme
l’âge de tout les possibles, connu comme l’âge bête qui veut défier et imiter les grands,
n’est que l’âge initiateur et l’âge d’expérimentation. Il n’empêche que, si l’individu
manque de personnalité, donc influençable, il ne fera qu’un pas entre « être amateur » et
« être fanatique ».
Les quadragénaires et plus présentent toutes sortes de comportement vis-à-vis de
l’alcool :
les malades alcooliques qui tentent leur guérison s’abstiennent,
les grands parents qui protègent leur prestige ou qui veulent rester modèles pour
les petits s’en privent, tout au moins prennent de l’alcool en cachette et la
consommation est moindre.
les gens perpétuellement accablés par leurs problèmes cherchent à dissimuler
leurs soucis dans leur verre.
il y a les invétérés qui veulent défier la mort sachant bien que l’alcool les détruit
de jour en jour.
Concernant la consommation d’alcool chez les jeunes de moins de 18 ans, la
France (26%) se situe au 3ème rang européen derrière l’Italie (43%) et le Portugal (33%).
Bien que ses jeunes ne boivent pas nécessairement de l’alcool tous les jours et qu’ils ne
souffrent pas de problèmes sérieux liés à l’alcool (pour l’instant), approximativement
20% d’entre eux n’en sont pas moins des consommateurs à risque. En outre, on estime
5millions le nombre de personnes ayant des difficultés médicales, psychologiques et
sociales liées à leur consommation d’alcool en France (34).
Dans notre étude nous avons recensé parmi les 605 hospitalisés, 25 cas ont été
enregistrés d’alcooliques chroniques sont pris de l’alcool régulièrement
Alors le delirium tremens peut apparaitre à tout âge (entre 15à 57ans) mais le
pourcentage le plus élevé se situe chez les malades au-delà de la cinquantaine où le
terrain est plus ou moins fragilisé, surtout en cas d’ingestion importante et d’autant plus
que le sujet est âgé.
Par contre un nombre élevé de cas de pré-delirium surtout chez les jeunes,
semble être dû au fait que le jeune représente un terrain non encore fragilisé. D’autre
part, de nos jours, les jeunes, même étant éthyliques chroniques se soignent de plus en
45
plus. D’où cette forme mineure de delirium. On peut dire que tout âge peut être en
corrélation avec l’alcool (35).
En réalité le Delirium tremens ne concerne pas uniquement le sexe masculin au
contraire il n’épargne pas les deux sexes à la fois (masculin et féminin) et à tout âge.
I.4 Suivant la catégorie professionnelle
D’une façon générale, sont plus fréquemment exposés à l’alcoolisme trois
types de professions :
• Celles qui nécessitent des efforts physiques importants : dockers,
déménageurs, manutentionnaires. D’autres travaux font partie de ce
groupe comme le travail en cuisine. La monotonie et les caractères peu
valorisants du travail à la chaîne, le rythme élevé des cadences, la nocivité
de l’atmosphère de travail sont autant des facteurs évoqués pour expliquer
le recours à l’alcool.
• Celles qui impliquent un contact avec le public : commerçant, vendeur,
mécanicien…
• Les professions agricoles.
Toutes les classes socio-économiques y sont présentent, toutefois il y a
prépondérance des milieux modestes. Ceci pourrait être expliqué par le fait
que les gens aisés se soignent à domicile sinon vont à Tananarive pour se
faire hospitaliser.
Il y a aussi prépondérance des gens aux revenus modestes car ce sont les plus
défavorisés, les plus carencés, les plus vulnérables.
En d’autre terme 18 patients sont des travailleurs de forces et proviennent de
bas quartier, et des populations de rue, milieu socio-professionnel plus vulnérable.
Ramanantiaray TMJ, rapporte dans son travail que certains individus boivent
de l’alcool par besoin professionnel, pour se donner de l’énergie plus que les autres qui
ne consomment pas de l’alcool. Les gens exerçant des activités qui demandent
beaucoup d’efforts physiques boivent parfois un peu d’alcool avant leur travail (33).
46
I.5 Concernant le domicile
� Les quartiers étudiés sont des quartiers dits populaires de la capitale surtout, où
la vie très dure, ne distinguent pas hommes ou femmes qui se cachent derrière la
consommation d’alcool face à leur problème quotidien.
� Le coût de la vie qui n’a cessé d’augmenter met la population dans des
conditions précaires et s’illusionnent dans l’alcool.
� Les débits de boissons foisonnent et plus spécialement au niveau de ces
quartiers dits populaires (Isotry, Andavamamba, Anosibe, Anosizato, …). De plus
il n’existe plus de lieu spécifique pour la consommation, les gens peuvent
consommer l’alcool dans le coin même dans une épicerie. L’accessibilité à
l’alcool est facile pour toute la bourse.
I.6 La situation matrimoniale
Du fait de la propriété anxiolytique que possède l’alcool, il serait utilisé par de
nombreux foyers pour essayer d’oublier les problèmes quotidiens de la vie. Mais en fait
ce n’est qu’une illusion. Car loin de là, l’alcool serait responsable de perturbation de la
vie familiale. Il serait à l’origine de nombreux divorces. Et à la longue l’intempérance
des conjointes serait directement responsable des divorces et pour abandons de famille,
on note 42 cas de divorces ayant pour motif d’alcoolisme chronique surtout chez les
hommes (26-28). De plus, le groupe le plus touché par l’alcoolisme est celui de marié,
représentant 60,88% de l’ensemble.
Le fait d’être marié fait évoquer un sentiment de supériorité, avoir confiance
en soi-même pour beaucoup de gens et il n’est pas étonnant de noter que le plus fort
pourcentage d’alcoolique se trouve dans cette catégorie.
La situation familiale d’une personne dépendant à l’alcool est toujours
tragique.
La vie de l’alcoolique s’organise autours de sa consommation d’alcool et la
vie du reste de la famille s’organise autours du problème de l’alcool.
47
La cohésion familiale est menacée quand les parents ou l’un de deux est
alcoolique chronique (36).
Notre étude révèle que les mariés occupent la 1ère place avec 13 cas dans
l’ensemble. Puis vient en second lieu le groupe des célibataires qui représente 9 cas.
Sans vouloir faire des redites nous avons signalé qu’un des mobiles retrouvés dans
l’alcoolisme est le problème familial (revenu familial, coût de la vie en augmentation
incessante d’où impossibilité de subvenir correctement aux besoins de la famille). Le
fait de ne pas pouvoir faire face aux problèmes quotidiens de la vie pourrait exposer le
chef de famille à une fragilité narcissique et à un manque de confiance en soi.
a) Les activités professionnelles :
Les plus touchés par l’alcoolisme sont les travailleurs journaliers, à savoir les
manutentionnaires et les ouvriers d’après notre étude.
Cette constatation n’est pas une nouveauté en soi mais au cours de notre enquête nous
tenons à signaler que le faible coût de l’alcool local accessible à toutes les bourses et le
foisonnement des débits y sont de loin des facteurs de propagation importants.
Les risques de dénigrement ou de licenciement sont bien réels. Si l’employeur
peut prouver l’état d’ébriété, le licenciement peut être effectif. Cette preuve peut être
faite sur la base de témoignages, de tests médicaux, en faisant constater les faits par la
police… (37)
Plus qu’aux yeux de la loi, l’alcool handicape fortement l’activité professionnelle.
Il est responsable de retard, d’absentéisme, de baisse de productivité… L’incapacité de
se concentrer et la diminution de la perception rendent l’individu moins réactif. Les
relations avec les collègues se dégradent fortement et l’atmosphère de travail devient
exécrable. (37)
b) Au vu de leur niveau de vie, il est naturel que la majeur partie de nos
buveurs ne peuvent exercer que des métiers disons à revenu bas. Ainsi la majorité de
nos alcooliques, s’ils ont du travail, appartiennent à la classe des travailleurs de force
48
(classe ouvrière) : travail, dont les conditions approuvées ou désapprouvées, les
inciteraient à prendre ou parfois à abuser de l’alcool.
Durant notre étude : 10 hommes mariés contre 3 femmes sont affectés par le delirium
tremens, viennent ensuite les célibataires avec 9 cas.
I.7 Concernant le motif d’admission
La prévalence de l’épilepsie chez les alcooliques est largement supérieure à
celle de la population normale. L’étiologie alcoolique d’une crise convulsive de l’adulte
est souvent retenue dans le service d’accueil et d’urgence. Des crises d’origine variées
peuvent être favorisées ou aggravées par l’alcoolisme. Si l’ivresse convulsive est rare, le
syndrome de sevrage alcoolique sous forme de crise convulsive est fréquemment
rencontré en pratique (39). Il ne dispense pas de la réalisation d’un scanner cérébrale.
L’épilepsie alcoolique se définit par la survenue de crises chez un adulte sans
antécédent épileptique et chez lequel aucune autre étiologie qu’un alcoolisme chronique
ne peut être retenue. C’est pour cette raison que la famille amène un alcoolique à
consulter le médecin. Cette étiologie représente environ un quart des épilepsies tardives
de l’adulte. Il ne s’agit pas toujours de crises convulsives tonico-cloniques généralisées
(27).
L’alcool n’agit pas seulement sur l’organisme, mais provoque aussi des
troubles psychiatriques. Dans notre série nous avons recensé 12 cas de troubles de la
conscience, 5 cas de délire, 3cas de crises convulsives soit, 1 cas de l’association
trouble du comportement et délire, 2 cas de troubles de comportement et crises
convulsives et enfin des troubles de conduites agressives comme motifs d’admission à
l’ hôpital chez l’alcoolisme chronique.
En France, une consultation sur cinq en médecine générale, et 15 à 25% des
hospitalisations sont en rapport avec un mésusage d’alcool. Les estimations
habituellement retenues font référence à l’existence d’environ 5 millions de personnes
ayant une consommation à risque, avec environ 1,5 millions de personnes dépendantes
(40).
49
I.8 Selon la manifestation clinique
D’après la définition qu’un delirium tremens c’est une complication
neurologique sévère d’un syndrome de sevrage chez les alcoolodépendants chroniques ;
notre étude répond à ses critères diagnostiques cliniques. On a trouvé sur les 25 patients
des confusions, des hallucinations visuelles, des agitations, avec une fréquence de crise
convulsive de 12%. Les signes neurovégétatifs comme la fièvre, asthénie, vomissement
sont observés sur 16 cas. Les autres signes ne sont pas négligeables comme les
agressions, la fugue…
I.9 La durée d’intoxication
La majeure partie de nos patients (10cas) ayant présenté le syndrome de
sevrage à l’alcool sont éthyliques chroniques depuis 5 à 10ans dont la moyenne est
environ 6ans ans de consommation, et 8 cas ont une consommation d’alcool de plus de
15ans.
C’est durant ces périodes qu’apparaissent les manifestations cliniques quand
les alcooliques tentent d’être sevrés de l’alcool. C’est dire la relative précocité de ses
complications (38).
I.10 Complications somatiques et psychiatriques ou les comorbidités de
l’alcoolisme chronique
Concernant nos résultats sur l’alcoolisme chronique, nous rapportons dans
notre série que les complications digestives sont les plus fréquentes et plus
particulièrement l’épigastralgie, ulcère gastrique et hémorragie digestive. Ces trois
complications peuvent être classées dans le groupe des complications digestives. Nous
avons recensé 10 cas de complications digestives et 9 cas de pneumopathie et les
restent des complications sont partagées par l’épilepsie et la psychose, les traumatismes
et l’hypertension artérielle.
Parmi les 25 patients ayant présenté du syndrome de sevrage, 23 sont aussi
tabagiques.
50
L’association alcoolisme et tabagisme augmente le risque de présenter des
complications digestives et respiratoire.
En France, on peut considérer que l’alcoolisme est la troisième cause de
mortalité après l’obésité et le tabac, et devant les maladies infectieuses et les accidents
de la route.
Le risque de cirrhose de foie et d’accident sont bien connus par la majorité des
français, mais il n’en est pas de même des risques de cancers et de maladies cardio-
vasculaires (41).
Pour les maladies cardio-vasculaires, les études scientifiques montrent qu’une
consommation modérée (un verre par jour) diminue le risque cardio-vasculaire, mais
qu’une consommation de plus de trois verres l’augmente rapidement (23).
L’excès d’alcool crée également des carences en vitamines, ce qui diminue la
résistance aux maladies (42).
Dans une étude faite à l’étranger, la consommation répétée et excessive
d’alcool, en dehors des désordres comportementaux et sociaux, entraine des désordres
mentaux et physiques avec cirrhose hépatique (complication digestive), des désordres
gastro-intestinaux, des convulsions de sevrage. Ces manifestations sont dues à des
complications de l’alcoolisme chronique (34, 37).
Durant notre étude, aucun décès n’a été enregistré.
Par contre, en France l’alcoolisme a une place très importante dans les causes de
mortalité : les morts par cirrhose du foie (environ 12.000 par an), et par psychose
alcoolique (environ 3.500 par an), placent l’alcoolisme au 4ème rang des causes de décès,
après les maladies cardiovasculaires, les cancers et les accidents (26).
L’alcoolisme cause environ 1800000 morts par an dans le monde, y compris toutes les
complications liées à l’alcool, vers 2004 (soit autours de 3% de décès) :
- 23000 décès directs
- 11000 cancers des lèvres, de la bouche, du pharynx, du larynx
- 9000 cirrhoses
- 2500 par alcoolodépendance,
51
- 22000 morts indirects (troubles mentaux, maladies cardiovasculaires,
accidents…) (13, 42).
La littérature rapporte qu’il y a 39.000 décès par an, soit 1 décès sur 15 sont
directement ou indirectement liés à l’alcool, en France (43).
Dans l’étude de l’ANAES 5 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
en Santé), en 1994, malgré une diminution régulière de la consommation moyenne
d’alcool pure par an et par habitant depuis 1970, la France se situe au troisième rang
européen, avec la morbidité et la mortalité qui en découlent. L’usage inadapté de
l’alcool est la cause directe ou indirecte d’une consultation sur cinq en médecine
générale, de 15 à 25% des hospitalisations, de 30.000 à 35.000 décès par an, dont
23.400 pour « alcoolisme chronique » où sont consignés essentiellement les décès par
délirium tremens, et celles des cirrhoses (80% au moins en France sont d’origine
alcoolique). L’alcoolisme facilite aussi des nombreux passages à l’acte de violence,
suicides, accidents, etc.…(37)
Une étude à l’étranger a signalé que le delirium tremens est plus fréquemment
retrouvé chez les patients en milieu chirurgical que médical, en particulier en chirurgie
ORL et chirurgie digestive. Il a été démontré que dans ce dernier cas 2/3 des patients
étaient des alcooliques chroniques et qu’en dépit d’un traitement préventif 25% d’entre
eux pouvaient développer des signes de sevrage (44).
Le retentissement pulmonaire est du essentiellement à l’immuno-supresseur,
notamment des macrophages, à l’intoxication tabagique associée. L’incidence des
infections pulmonaires (abcès, tuberculose,…) et celles des bronchopneumopathies
chroniques obstructives est augmenté. De plus, au cours de l’éthylisme aigue, il peut
survenir des inhalations méconnues, source de pneumopathie. Une étude prospective
récente, faite chez des patients en soins intensifs à risque de syndrome de détresse
respiratoire aigue, montre qu’un antécédent d’éthylisme chronique multiplie par deux le
risque relatif de développer un syndrome de détresse respiratoire aigue et, en cas de
sepsis, le risque est multiplié par trois. La prise chronique d’alcool augmente
52
l’incidence des cancers et des lésions digestives (œsophagite, gastrite, ulcère gastrique
et duodénale, atrophie villositaire) (45)
I.11 Concernant l’association avec d’autres toxiques
La consommation excessive d’alcool ou la dépendance à l’alcool sont souvent
associées à d’autres conduites addictives (dépendance au tabac trouvée dans 75 à 95%).
Nous constatons que, dans notre étude, la plupart de ces alcooliques sont
également des grands fumeurs de cigarettes. Nous avons vu que 23 cas sont éthylo-
tabagiques et 2 cas à part eux associent l’alcool avec du cannabis. Au total, cette
accoutumance avait des impacts sur le traitement de chacun des patients.
Pour Ledermann, le risque d’avoir une complication de sevrage comme le
delirium tremens est multiplié par 16 pour une consommation d’alcool de 5cl pure et de
10 cigarettes par jour par rapport à un non fumeur qui ne consomme pas d’alcool (30).
Il y a une forte corrélation entre dépendance à l’alcool et dépendance au
tabagisme (85% à 90% des alcooliques sont fumeurs). Boire donne envie de fumer. La
raison pourrait être liée à la classification pharmacologique de ses deux produits puisque
l’alcool appartient à la classe des dépresseurs du système nerveux et la nicotine
contenue dans le tabac appartient à celle des stimulants du système nerveux. Il n’est
donc pas étonnant de voir un individu à la fois éthylique et tabagique, justement pour
trouver un équilibre dans l’activité du système nerveux.
Dans la littérature évaluant le retentissement de la prise chronique d’alcool
sur la morbidité périopératoire. L’éthylisme chronique, outre le retentissement
cardiovasculaire, neurologique, digestif et immunologique qu’il induit, est un facteur de
risque de cancers (0RL, digestifs, etc). Sa morbidité est aggravée par une intoxication
tabagique associée dans 55 à 73% (40).
L’association alcool-tabac est un facteur d’aggravation du risque, qui devient
alors supérieur à la somme des risques de l’alcool et du tabac pris séparément (39).
53
I.12 Selon le milieu d’origine
La place la plus importante revient aux malades habitants dans la ville et leurs
environs. C’est à la ville que les épiceries et les bars abondent, c’est encore là que les
consommateurs existent en grand nombre (les désœuvrés, les chômeurs, les sans
professions…)
I.13 Les motifs de consommation d’alcool
Plusieurs raisons sont en cause pour pousser ces patients à boire de l’alcool,
on peut citer quelques motifs suivant de consommation en alcool :
- Moment festif
- effet de groupes
- Dans un but anxiolytique
- Pour oublier le malheur,
- Quand on a soif (dypsomanie)
- Pour se réchauffer,
- Régression comme moyen de défense psychologique
- Pour donner plus de confiance en soi et d’assurance,
- Pour se donner des forces et des idées
- Pour un bon régime alimentaire,
- Car on n’a rien d’autre à faire.
Nous rapportons dans nos 25 cas de malades que les festivités et les
évènements familiaux sont un des grands motifs de consommation
d’alcool.
L’étude de Ramanatiaray Tiana Marie Joëlle décrit que 183 cas des
malades ont les motifs d’intoxication éthylique et la coutume tient au
premier rang (33).
54
I.14 A propos de la durée de séjour hospitalier
Durant notre étude, la durée moyenne de séjour hospitalier pour la moitié de
notre population est de 8 jours.
Plusieurs arguments pourraient expliquer cette courte durée de séjour :
� D’abord les moyens financiers des malades et familles des malades sont peu
suffisants pour une meilleure prise en charge. Ceci reste un véritable problème
pour les Malgaches même dans d’autres services de santé. Le manque de moyen
constitue ainsi un frein pour le traitement et le suivi des patients. Ainsi dès que
leur état s’améliore, la famille demande à ce que le malade puisse sortir de
l’hôpital sans que le traitement soit terminé jusqu’au bout.
� Puis le fait d’être hospitalisé demande au moins une tierce personne pour la
surveillance d’un individu malade, cela devient une occupation de plus pour la
tierce personne.
� un autre argument c’est la disponibilité des lits d’hospitalisation dans le service.
Vu que l’unité de Soins et de Formation et de Recherche en Psychiatrie ne
possède que 32 lits d’hospitalisation et comme il s’agit d’une des unités
publiques accessibles au centre ville pour une hospitalisation, par la nécessité et
le bon déroulement du service, le personnel est parfois obligé de faire sortir les
patients qui peuvent continuer leur prise en charge à leur domicile dès que leurs
états leurs permettent.
� il y a aussi d’autres arguments qui sont individuels à chaque patient.
I.15 Concernant le traitement
D’après la littérature, le sevrage d’alcool à un événement d’une grande
banalité. Il doit, s’il est accompli à la demande du patient, s’accomplir en première
intention en ambulatoire, en résistant à l’apparente facilité de l’hospitalisation tant que
cela est possible. Presque 70% des patients alcoolodépendants ayant présenté des
complications au cours de son sevrage à l’alcool (crises convulsives, delirium
tremens,…) sont traités en ambulatoire. Le traitement en ambulatoir est de première
55
intention : bon taux de succès à court terme, faible stress et coût. A long terme, on
obtient des résultats égaux au sevrage en milieu hospitalier.
A l’hôpital, le sevrage d’alcool est rarement programmé, il est plus souvent
provoqué par l’hospitalisation, pour tout autre motif. Le traitement de référence, en
milieu hospitalier, s’appuie sur le benzodiazépine per os qui offre une meilleure
protection contre les crises convulsives généralisées, la prévention de la déshydratation
et un traitement par vitaminothérapie B1.
Dans notre étude, on a trouvé que les 25 patients ont tous bénéficié d’une
réhydratation par voie orale ou par perfusion pour prévenir la déshydratation. La
benzodiazépine tient la deuxième place sur 18 patients et l’antibiothérapie est introduite
sur 10 patients à cause de la présence des maladies y associées (épigastralgie,
pneumopathie, traumatisme …
I.16 Selon l’évolution
L’évolution en absence de traitement peut être défavorable et parfois même
entrainer le décès
L’évolution spontanée est péjorative : avant les traitements sédatifs apparus au
début du siècle, le delirium tremens évoluait dans près de 50% des cas vers le décès
(38).
Dans notre série d’étude, presque la totalité de la population d’étude a une
évolution favorable durant les séjours hospitaliers sans compter la suite après sa prise en
charge hospitalière.
56
II. SUGGESTIONS
Nous savons tous que la famille, l’école, la société, et l’environnement qui
nous entoure sont les lieux qui interagissent sur le développement de la personnalité
d’un individu, et que plusieurs facteurs sont à l’origine de l’alcoolisme.
La consommation d’alcool se répand d’une façon constante sur l’ensemble de
la planète et la production augmente parallèlement à cette consommation.
Dès ces constatations, nous avançons quelques suggestions pour effectivement
diminuer la consommation d’alcool et l’impact socio-économique, vu qu’éradiquer
l’alcoolisme serait impossible.
II.1 Prévention
1. a) La prévention primaire
Intervention dès la production
Elle semble être la plus prometteuse pour atténuer le problème de l’alcoolisme.
Il est vrai que la production d’alcool procure de l’argent pour l’industrie qui le
produit, procure du travail pour de nombreux individus et rapporte aussi de l’argent
pour l’Etat sans regarder les effets néfastes que l’alcool peut engendrer à l’individu qui
en consomme au foyer dans lequel l’alcoolique vit et à la société dans laquelle
l’alcoolique se trouve.
On ne peut pas non plus nier les efforts déjà entamés par ces producteurs en
mettant sur l’étiquète la notion « A CONSOMMER AVEC MODERATION ».
Malgré cela, beaucoup de travail reste à faire, car le nombre de consommateurs
ne cessent d’augmenter.
Ainsi nous suggérions :
• un contrôle et une limitation de production
• un contrôle des licences délivrées pour ceux qui ont seulement le
droit de vendre les boissons alcoolisées
• une règlementation de la fiscalité
• une règlementation de la publicité et application de loi en cas de
transgression.
57
Cette prévention primaire peut débuter par un contrôle et une limitation de
production d’alcool, de sa distribution et de la consommation, une réglementation de la
fiscalité et de la publicité.
Intervention auprès des jeunes
Le rôle des professionnels de santé est d’élaborer des programmes de lutte
contre l’alcoolisme qui visent surtout les jeunes parce que la consommation d’alcool
débute généralement dès le plus jeune âge (adolescence) et peut devenir chronique par
la suite.
L’adolescence et la jeunesse paraissent être les stades de la vie sur lesquels on
doit logiquement se concentrer dans de différentes modes de vie. Or à ce stade, la vie est
souvent très vulnérable qui fait que de nombreux jeunes se mettent à boire.
Cette prévention rencontre un certain nombre d’obstacles :
� Au niveau de la cible, c’est-à-dire des jeunes. Ceci est dû à la sous-estimation du
problème. Le jeune qui boit n’est pas encore « alcoolique », ne le deviendra que
5, 10,15 ans plus tard et n’est pas encore conscient qu’il peut le devenir
ultérieurement.
� Il faut souligner la réticence des cadres (employeurs, chefs de service,
professeurs, etc. …) pour lesquels le sujet reste tabou, ou tout au moins difficile
à aborder dans la crainte de la réaction paradoxale que peut engendrer le juste
fait d’en parler.
� Un manque d’intérêt de nos médecins, de nos jeunes médecins et autres
professionnels de santé en particulier pour lesquels la prévention est un travail
d’utilité contestable.
Une éducation par les pairs peut présenter un grand intérêt pour les jeunes
dans la sensibilisation de bonnes conduites. Comme dans le cadre de la toxicomanie,
des formations de jeunes éducateurs concernant l’alcoolisme pourrait aussi montrer son
efficacité dans l’information, éducation et communication des jeunes. Le message passe
beaucoup mieux à travers les pairs aidants plutôt qu’à travers celui qui tient l’image
58
paternelle. Ainsi nous suggérions d’élargir le plan d’action en ce qui concerne les
adolescents à travers l’aide et la motivation de ses pairs aidants.
Une telle action devrait être mise en place pour prévention de la génération
future face à l’alcool et augmentation de la sensibilisation de la population active de
l’alcoolisme.
Tout doit débuter par la volonté. La volonté de tout un chacun de préserver une
bonne santé. La volonté d’appliquer les lois déjà existantes pourrait aussi avoir des
impacts sur la production, la vente et la consommation d’alcool.
Mais il faut attendre QUI pour appliquer les lois.
Intervention auprès de chaque citoyen
La volonté de préserver une bonne santé laisse sous entendue pouvoir préserver
cette bonne santé.
L’action en découle. Les éducateurs sont les mieux placés pour agir mais aussi
pour donner l’exemple (instituteurs, médecins, professeurs, éducateurs sportifs,
éducateurs religieux, politique, famille, etc. …)
En plus le SAVOIR est la base de l’information. Le corps médical doit de part
sa propre culture, avoir plus de connaissances sur l’alcoolisme.
Il n’existe pas une méthode de prévention « universelle » comme nous montre
la diversité des solutions jusqu’alors proposées.
Il faut faire appel à une stratégie adaptée aux formes d’alcoolisation constatée.
L’action familiale et sociale joue un rôle important : synergique et potentialisant avec
tous les partenaires au contact des jeunes.
Notons que parmi les motivations qui incitent chaque citoyen à ne pas boire,
figure la peur des conséquences de l’alcoolisation sur la santé, de même que les risques
d’accidents de la route et du travail.
Ainsi, tous les citoyens doivent être informés :
- De façon permanente : visant à réaliser une véritable imprégnation
- De façon occasionnelle à partir d’un événement survenu, accident de la
route par exemple ou comportement agressif pour en expliquer les causes, les risques
encourus et les responsabilités engagées.
59
Enfin l’alcoolisme est un problème social dont la réduction ne viendra pas
miraculeusement d’un changement de société. Le but de la prévention est avant tout de
réaliser une information vraie, de combattre les préjugés et de permettre à chacun de
nous de définir son attitude face à un problème qui nous concerne.
� Recommandations par l’OMS pour une consommation à moindre
risque
- consommations régulières : il est conseillé pour les femmes de ne pas
consommer plus de deux verres standards d’alcool en moyenne par jour. Et pour les
hommes : il est déconseillé de prendre plus de trois verres standards d’alcool en
moyenne par jour. Mais surtout, il faut s’abstenir au moins une fois par semaine de
boissons alcoolisées.
- consommations occasionnelles : il ne faut pas prendre plus de quatre
verres standards.
- l’alcool est prohibé dans les circonstances suivantes : pendant la
grossesse, pendant l’enfance, au volant d’un véhicule à roue ou d’une machine
dangereuse, lors de la pratique de manœuvre nécessitant une vigilance, lors des prises
médicamenteuses, dans certaines maladies aigues ou chroniques (comme l’épilepsie, la
pancréatite, l’hépatite virale), chez un ancien alcoolodépendant.
1. b) Prévention secondaire
Elle consiste à dépister très tôt les grands buveurs et à les traiter.
Cette prévention secondaire nécessite :
- l’installation et renforcement de service d’alcoologie
- une meilleure formation du personnel de santé
60
- l’acquisition de nouveaux moyens d’investigation clinique et biologique dont
la sensibilité et la spécificité sont satisfaisantes. Par ailleurs, nous avons déjà parlé du
coût très onéreux des traitements éthyliques.
1. c) Prévention tertiaire
Cette prévention tertiaire peut être assurée par des entités telles : « les groupes
d’anciens buveurs » ou « club des alcooliques repentis »ou association.
Elle vise à prévenir les rechutes et à aider le malade alcoolique guéri à une
réinsertion sociale plus facile. Mais cette réadaptation, comme nous l’avons déjà dit
souligné est de réalisation difficile à Madagascar. Notons qu’il existe déjà une
association laïque appelée « VOKOVOKO MANGA » qui peut aider et prendre en
charge les anciens buveurs, mais telle association nécessite également un appui
financier et un appui au niveau des ressources humaines pour qu’elle puisse être
intégrée et recouvrir toute l’île.
II.2 Prophylaxie
2.a) PROPHYLAXIE DE LA PROPAGATION
Il s’agit de traiter les malades alcooliques, vu leurs rôles dans la propagation
de l’alcoolisme.
Des experts rassemblés à la réunion de l’O.M.S.-Europe, tenue à Albi du 30
Juin au 05 Juillet 1975, recommandait l’accueil des alcooliques dans des établissements
adaptés à leur problématique propre autre que le secteur psychiatrique mais en
collaboration et en complémentarité avec celui-ci. Etablissement ou Service
d’alcoologie qui affine des outils d’approche, de dépistage, de traitement, de prévention
et une méthodologie adaptée à la demande latente des alcooliques.
Mais la création d’un tel établissement s’avère difficile et reste un projet idéal
pour nous. Aussi, nous optons pour la formation, avec une bonne collaboration, d’une
chaîne à trois maillons : les médecins généralistes ; le service psychiatrique et les
groupements de tempérance ou d’anciens buveurs pour la prise en charge de ces
alcooliques. A travers un bon soutien psychologique et une meilleure prise en charge
61
somatique ; le but de cette collaboration serait d’entretenir un état de santé stable, un
bon équilibre psychosocial pour prévenir les rechutes.
Les médecins généralistes : vont rendre le dépistage précoce avant l’apparition
de la dépendance et des complications pour pouvoir orienter par la suite l’individu vers
d’autre secteur (psychiatre, psychologue, assistante sociale, association d’ancien
buveurs…) dans le seul but d’aider ce patient à sortir de l’alcoolisme. Pour cela, une
meilleure formation est nécessaire pour éviter des déclarations comme : « je n’ai pas de
bon contact avec les alcooliques » ou bien « les alcooliques ne m’aiment pas » ou
encore « je ne sais pas m’y prendre » qui correspondent à un rejet pur et simple de ces
malades favorisant encore plus leur déchéance et le dépistage tardif. La création de
centre spécialisé d’Alcoologie voire même d’Addictologie pour la formation et
l’information des médecins et des étudiants seraient le remède à cela.
La thérapeutique hospitalière, en milieu psychiatrique est bien déjà systématisé
que nous n’avons pas à nous y élargir ; rappelons seulement qu’il s’agit d’une cure de
sevrage de trois à quatre semaines suivie ou non d’épreuve de dégoût et /ou de
dissuasion. La psychothérapie individuelle et de groupe si possible constitue un élément
essentiel et devrait être amorcée durant l’hospitalisation et sera suivie après la sortie.
Nous proposons aussi de décentraliser la prise en charge de Delirium Tremens.
Ainsi tous médecins qu’ils soient en intra-hospitalier ou extra- hospitalier, dans un
service de Médecine ou Service de Chirurgie doivent être capable de prendre en charge
le syndrome de Sevrage à l’alcool.
Comme groupements d’anciens buveurs et les associations de tempérance
religieuse :
A Madagascar, on a :
*Le Croix-bleu, avec comme engagement : « abstinence préservée avec l’aide de
Dieu ».Le Vokovokomanga Malagasy est créé en 1928 et affilié à la Fédération
internationale de Croix-bleu fondé à Genève en 1887.
62
*Le Croix d’or dont l’image de marque est celle d’un « mouvement d’entraide afin
d’œuvrer pour la prévention et le traitement de l’alcoolisme, maladie physique,
psychologique, sociale et spirituelle ».
Leur ambition est de transformer l’ancien buveur en militant qui sera à son tour
prêt à prendre en charge d’autres malades afin d’assurer de ce fait sa propre guérison en
aidant les autres.
Une tradition bien implantée, par ailleurs fort raisonnable, rend méfiant tout
médecin à l’égard de ceux qui veulent assurer des soins sans posséder la qualification de
soignants. Ce qui provoque quelques réticences envers ces groupes. Mais nous savons
que l’alcoolisme n’est pas une maladie ordinaire. Il est prouvé que le dialogue passe
mieux entre un buveur et un ancien buveur, et cela constitue un capital thérapeutique
important sinon unique. Chez l’alcoolique sevré un effort et une vigilance de longue
haleine sont exigés pour éviter la rechute. La vie de groupe auquel il appartient apporte
un soutien affectif indispensable à la poursuite d’une existence sobre. Ainsi, vu que ce
groupe d’entraide s’avère efficace, il nous semble très important d’aider et de soutenir
moralement et psychologiquement ce pair aidant pour que ce dernier ne tombe pas à
nouveau dans le même groupe.
Ainsi, après une cure de sevrage, le rôle de ces groupements est essentiel.
Malheureusement, la majorité des médecins connaissent peu, mal, ou ne connaissent pas
ces groupements et associations.
En réalité, les travaux des trois éléments s’intriquent dans le temps.
- Le généraliste après le dépistage et l’admission à l’hôpital doit poursuivre le traitement
de « son malade » à la sortie ; de lui va dépendre le bon suivi de la postcure.
- Le psychiatre doit revoir périodiquement le sujet après sa sortie de l’hôpital pour
suivre la psychothérapie déjà entamée et voire l’évolution ;
- Les associations de tempérance devraient prendre contact avec le sujet juste après le
dépistage pour l’informer, le convaincre et l’initier déjà à la vie de groupe.
63
2.b) PROPHYLAXIE DE CONTACT
Il s’agit d’éviter le fléchissement dans l’alcool.
L’éducation et l’information jouent ici un rôle important. Une campagne
régulière d’information sur les méfaits de l’alcool serait nécessaire vu l’ampleur du
danger.
L’école reste la voie première où s’informe la jeunesse et où se forme les
mœurs. Encore faut-il que les maîtres soient formés, une voie est à trouver pour cette
formation, qui devrait intégrer sans doute des médecins et des sociologues, pour que les
vraies dimensions du problème soient dégagées et bien comprises par les enseignants.
Les mass-médias constituent des voies extrêmement importantes dans la
sensibilisation. Nous aurions tendance à souhaiter que la vulgarisation de cette lutte
contre l’alcoolisme ne passe pas par des canaux spécialisés, mais essai de s’intégrer
dans des œuvres qui seraient en elles-mêmes des chefs-d’œuvre radiophoniques ou
télévisuels ayant un thème qui ne serait pas nécessairement médical ou lié directement à
l’alcoolisme, à l’instar de l’histoire « LIZA » sur le sida .
Il faut démentir les mythes et idées fausses à propos de l’alcool : alcool
désaltérant, alcool apéritif, alcool digestif, l’alcool réchauffe, alcool source de force,
alcool virilisant, vin antianémique, bière hygiénique, etc.…
Modifier le concept de l’alcoolisme qui est le plus souvent représenté dans le
public, chez les malades et même chez les médecins par ces lésions neuropsychiatriques
et somatiques graves qui ne sont que le dernier chapitre « inintéressant », sur le plan
santé publique, d’un très long roman dont il faut connaître le début.
II.3 Actions sur les boissons alcoolisées
A part les mesures prises dans la législation, d’autres actions pourront être
entreprises dans le but de réduire la propagation et la consommation d’alcool.
64
• Action limitative : réduction de l’offre qui consiste à limiter la fabrication, la
commercialisation et l’importation des boissons alcoolisées. L’octroi de licence
devrait être réglementé de façon plus rigoureuse, une politique de « qualité »
peut être développée pour l’élimination. Ainsi, on va établir un seuil de qualité
se basant sur plusieurs critères (mode de fabrication, hygiène, salubrité, etc.…)
pour faire disparaître progressivement mais sûrement les produits de mauvaise
qualité, en particulier les boissons vendues en VRAC.
• Une politique cohérente en faveur des boissons sans alcool, au niveau
professionnel et familial est également importante et qu’il faudrait développer
pour diminuer la consommation d’alcool.
• Des mesures répressives devraient être particulièrement rigoureuses en ce qui
concerne la sécurité routière (nous déplorons ici l’absence chez nous de ballons
alcootests ou éthylomètres très pratiques et permettant un dosage rapide de
l’alcoolémie) et sur le plan professionnel. Ainsi la possession de ces tests
pratiques pourrait du moins diminuer le risque d’accident de circulation.
Dans tous les cas, c’est toujours de l’efficacité de contrôle que dépendent la
bonne marche et la réussite des actions et mesures entreprises.
II.4 Actions Sur L’environnement
Pour terminer, nous proposons quelques suggestions pour essayer de diminuer
l’alcoolisme de groupe comme:
-suppression de locaux où l’on rencontre des jeux morbides (baby-foot, billard, etc.…)
provoquant des agglomérations de jeunes sans activité, parfois délinquants. C’est
souvent en ces lieux que des idées malsaines trouvent éclos (alcoolisme, cannabis,
banditisme). Pour se faire, on pourrait faire appel aux Forces de l’Ordre pour surveiller
et fouiller les zones suspectées. Mais ce sera une mesure draconienne difficilement
réalisable.
65
- création de centres culturels et de loisirs avec jeux intellectuels (échec, domino,
etc.…), bibliothèque, salle de projection avec des films instructifs…, et
d’établissements sportifs pour occuper les jeunes.
- lutter contre le chômage, l’oisiveté et la misère. Nombreuses ont été les suggestions
émises à ce sujet mais donner du travail à tous ne seraient que pur utopie, même dans
les pays dits développés, l’irradier reste impossible. Ce que l’on pourrait faire, c’est
d’inciter les gens à être plus créatifs, c’est-à-dire essayé de créer son propre emploi
selon ses capacités. D’ailleurs, il est dit que chacun a toujours des dons et talents
naturels, il suffit de les exploiter.
CONCLUSION
66
CONCLUSION
L’alcoolisme constitue un problème de santé publique alors que le « delirium
tremens »n’est que la complication sévère liée à l’alcool et qui est surtout dû au
sevrage ; l’arrêt brutal ou la diminution de quantité d’alcool ingérée chez les
alcooliques chroniques sont généralement l’origine de cette complication. C’est un
problème fréquent dans les pays en développement, qui tend à disparaitre dans les pays
riches. Le delirium tremens a une affinité pour le sexe masculin. Le delirium tremens
une des pathologies qui nécessite une urgence médicale basée sur le rétablissement de
l’état général sur le plan clinique que biologique et une antibiothérapie adaptée en cas
comorbidité associée. Ainsi la prise en charge optimale nécessite une collaboration
multidisciplinaire et essentiellement le suivi post-thérapeutique.
Cette étude, nous a permis de voir de long en large différentes caractéristiques
de cette complication qui semble être un grand problème des adolescents et adultes. Il
atteint surtout les hommes de la quarantaine. Il relate l’expérience du service
neuropsychiatrie au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana –
Antananarivo vis-à-vis du delirium tremens. Ainsi, cette étude révèle que tout âge c’est-
à-dire de 17 ans à 71ans peut présenter ce delirium tremens lorsque le sujet devient
dépendant à l’alcool.
La prédominance masculine est très nette avec 22 hommes sur 25 cas, mais la
présence féminine n’est pas négligeable.
Le delirium tremens est spontanément révélé par l’association à d’autres
maladies sous-jacentes comme les traumatismes et surtout les infections.
Par contre, le résultat dû au traitement médical est favorable à 90%.
Le taux de la récidive est élevé à 50% et l’absence de suivi après hospitalisation
confirment la gravité de cette complication de sevrage alcoolique, ainsi que la difficulté
de la prise en charge.
Cette étude a permis également de vérifier les données de la littérature
concernant cette complication. Les particularités de ce travail sont liées à une relative
prise en charge tardive des patients et les moyens diagnostics et thérapeutiques limités.
67
Les conséquences sont importantes tant sur le plan de la santé que sur le plan
socio-économique.
Notre étude présente ses limites par le fait qu’elle est réalisée dans un unique
centre spécialisé. Ces chiffres sont loin de refléter la réalité sur la prévalence du
delirium tremens à Madagascar. De ce fait, les résultats sont peu représentatifs mais
permettront quand même sur un échantillon de population Malgaches d’avoir un aperçu
sur la pratique hospitalière.
L’amélioration de ces résultats, la diminution de la récidive et de la mortalité
ne seront significatives qu’en rapport avec les perfectionnements des plateaux
techniques couplés au changement de comportement garantissant une meilleure prise en
charge complémentaire. Ainsi, il faut insister sur l’importance de la prévention de cette
complication de sevrage tant au sein de la communauté qu’au sein du personnel de
santé.
Nous proposons de travailler sur un terrain élargi, multicentrique.
Cette promotion de la prévention consiste d’une part d’informer et sensibiliser
l’importance de la nuisance de l’alcool sur la santé et d’autre part, de renforcer le
système Information- Education-Communication (IEC).
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
1) Henri EY, Bernard P, Brisset CH, Manuel de psychiatrie. Masson ; 6ème éd. 1989 ; 9456 : 408-27.
2) Suguay R, Ellenberger HF et coll. L’alcoolisme : Qu’est-ce que l’alcoolisme. Précis de psychiatrie. 1981 : 247-64
3) Jellinek E, Guyotat J. The disease concept of alcohol. New Haven: Nilhouse Press, 1960: 46.
4) Bouvenot G, Devulder B, Guillevin P, Queneau A, Schaeffer. Pathologie médicale. Masson; 3 : 394-97.
5) Recommandations de la SFA 2003- Les mésusages d’alcool en dehors de la dépendance. Usage à risque- Usage nocif. Alcoologie et addictologie .2003 ; 25 (4S) : 1-92.
6) Ses R, Feline A, Ginestet D. Certificat de psychiatrie. Faculté de Médecine de Paris. 1999- 2000 :216
7) Deniker P, Lemperière Th, Guyotat J. Précis de psychiatrie clinique de l’adulte Paris, Milan, Barcelone, Mexico. 1989 ; 7671 : 319-33.
8) Cottereau M J, Manus A, Martin A, Brion S, Keravel, Dejongh J P, et al. Manuel de thérapeutique psychiatrique. Paris, Milan, Barcelone, Mexico ; 1990 : 359 – 74.
9) Deniker P, Lemperière TH, Guyotat J. Précis de psychiatrie de l’adulte. Paris : Masson, 1980 : 320-67.
10) Koupernic C, Gaidamour C, Schneider JJ. Psychologie psychiatrie - Pathologie Médicale. Flammarion et Cie, Marne. 1977 : 289: 111-3.
11) Kerbikov et Coll. PSYCHIATRIE O. Traduit du russe. Moscou : Maloine, 3ème édition, 1989 : 142-55
12) Neiman J. Alcohol as a risk factor for brain damage: neurologic aspect- Alcohol clin Exp Res. 1998; 22: 346S-51S.
13) Razafindravahy J. Epidémiologie et prise en charge de l’intoxication éthylique aigue à Antsirabe de 1996 à 2000.Thèse Médecine Antananarivo. 2001 ; n°5829.
14) Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L, et al. Addictions : Alcoolisme. Abrégés de pathologie médicale. In : psychiatrie. Paris : Masson, 1995 : 394-5.
15) Korkina M, Tsiviko M, Kossova E. Toxicomanie. Leçon pratiques de psychiatrie; Moscou : éd Mir, 1980 : 100-4.
16) Porot A. Manuel Alphabétique de psychiatrie, France : Presses Universitaires 7ème éd. 1996 : 186.
17) Levy P, Sussan. PSYCHIATRIE collection Med-line. Paris. 1994 : 293.
18) Lemperière Th, Feline A. Psychiatrie de l’adulte. Paris : Masson Editeur 120, bd St. Germain. 2006. 75280: 149-69.
19) Abreges J, Cambier M, Dehen H. Neurologie. Masson, 2ème éd: 527- 33.
20) Girre C, Hispard E, Tuszynski T. Toxicité de l’éthanol. Encyclopédie Med Chir T. Toxicologie-Pathologie Professionnelle. 1995 : 1-4 ; 16-047A20
21) Kerbikov O et coll. Psychoses par intoxications : Alcoolisme et psychoses alcooliques. Psychiatrie. Ed Mir, Moscou. 1980 : 142-55.
22) Eucher P, Laloux P, Swine C. Le syndrome confusionnel aigu à l’hôpital Louvain-médical. 2000 ; 119(6) :134-41.
23) Guilbert P. Comparaison de 2 modalités d’enquêtes sur les comportements et attitudes au sujet de l’alcool, du tabac et de drogue illégaux. Rév San Pub 1999. 47 (2) : 131-3.
24) Mele E, Soyeux. « le bleu du ciel » de Georges Bataille ou l’écriture de l’ivresse. Alcoologie-et-addictologie. 2000 ; 22 (3) : 229-33.
25) Pequignot G. Risques pathologiques en fonction des doses d’alcool consommées. Rév Fr Gastroentérologie 1981 ; 166 : 49-60
26) Griffin RE, Gross GA, Teitelbaum HS. Delirium tremens: a review. JAMA 1993; 93: 928-32.
27) Michaud P. Conduite à tenir lors d’un syndrome de sevrage alcoolique. Hépato-gastro. Montrouge. 2001 ; 8(1) : 23-29
28) Adès J. Les conduites alcooliques : aspect clinique. Paris : Doin, 1985 ; 37 : 100- 22.
29) Weber M, Bouly S. Alcoolisme et épilepsie. La-Lettre-du-neurologue. 2000 ; 6(4) : 124-27
30) Blancher G. Lutte contre l’alcoolisme. Abrégés de Médecine préventive et d’hygiène. Paris : Masson, 1978 : 175-7.
31) Moore. RD, Bone LR, Geller G, Mamon JA, Stokes EJ, Levine DM. Prevalence, detection, and treatment of alcoholism in hospitalized patients. JAMA. 1989: 261: 403-7.
32) Chevalier J. L’alcoolisme. Les cahiers de médecine préventive et sociale. Maloine ; 1984 ; 1 : 47-53
33) Felding C, Jensen LM, Tonnesen H. Influence of alcohol intake on postoperative morbidity after hysterectomy. Am J obstet Gynecol. 1992; 166: 667-70.
34) Reck HA. Consommation d’alcool parmi les adolescents de la communauté européen. Rev San Pub 1997. 45(2) :169
35) Ramilijaona Rajaonarivelo A. Hantasoa. Complications digestives de l’alcoolisme. Vues dans un service de Médecine générale à l’hôpital de Befelatanana. Thèse Médecine Antananarivo. 1981 ; n°210
36) Fuller R, Gordis E. Refining the treatment of alcohol withdrawal [editorial]. JAMA 1994: 272: 557-8.
37) ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé).Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Sem Hôp. Paris. 1999 ; 75(25-26) : 103
38) Guelfi JP, Patric B, Consoli S, René OM. La maladie alcoolique. Psychiatrie. Paris : Presse Universitaires de France : 2004:186.
39) Dixneuf B, Pinaud M, Blanloeil Y. Anesthésie chez l’alcoolique. Paris Encycl Med Chir Réanimation, 1989 ; 36659 B10
40) Antebi H, Tetegan M, Bouncier Morvan-C, Alcindor L-G. Métabolisme de l’éthanol: ce qu’il faut retenir. Médecine et nutrition. 2000 ; 36(3) : 121-6.
41) Boisseau N, Belhoula M, Raucoules, Aime M, Grimaud D. Alcalose métabolique sévère et buveur de bière. Annales- françaises- d’anesthésie – et-de-réanimation. 2002 ; 21(4) : 303-5.
42) Campillo B. Les problèmes nutritionnels chez l’alcoolique chronique. Cahiers-de-nutrition-et-de-diététique. 2000 ; 35(2) : 81-84.
43) Tappy L. Effets métaboliques de l’alcool chez l’homme. Cahiers-de-nutrition-et-de-diététique. 2002 ; 35(2) : 93-98.
44) Gentilello LM, Donovan DM, Dunn CW, Rivara FP. Alcohol interventions in trauma unters : current pratice and future directions. JAMA 1995; 274: 1043-8.
45) Dipaul A, Tommasello A, Solounias B, Mc Duff D, An evaluation Of intravenous ethanol in hospitalized patients. Journal-of-substance-abuse-tratement. 1998;(5): 437-42
46) Rasolofomanana P J. L’alcoolisme féminin à Madagascar esquisse de considérations générales à partir de la seule fenêtre hospitalière. Thèse Médecine Antananarivo. 1984 ; n°599
47) Wojar M, Wasilewski D, Mtsumotoh, Cedro A. Differences in the course of alcohol with drawal in women and men: A Polish sample Alcoholism-clinical-and-experimental-research. 1997; 21(8): 1351-5
48) Cottereau MJ, Manus A, Martin A. Traitement de l’alcoolisme. Manuel de thérapeutique psychiatrie. Paris. Masson,1990: 359-75
49) Coomes Tr, Smith Sw. Successful use of propofol in refactory delirium tremens. Annals-of-emergency-medicine. 1997;30(6): 825-8
50) Ramanatiaray TMJ. Alcoologie à Madagascar en 1999. Aspects cliniques et épidémiologiques. Thèse Médecine Antananarivo. 2000 ; n°5436
51) Randrianomenjanahary J. Réflexion sur l’alcoolisme dans la ville d’Ambalavao Tsienimparihy. Thèse Médecine Antananarivo. 1990 : n°2136
52) Rafaralalao L. Les aspects socio-économiques de l’alcoolisme. Thèse Médecine Antananarivo. 1980. n°107
53) Nahas G, Trouvé R. Psycho-dépresseurs. Abrégés Toxicomanie Pharmacodépendance. Paris : Masson, 1988 : 57-8
54) CDU- Chap 01. Fm Page 12 Jeudi 30 Avril 2009
55) Pequignot G. Risques pathologiques en fonction des doses d’alcool consommées. Rev Fr Gastroentérologie 1981 ; 166 : 49-60
56) Wellerling T, Kanitz RD, Veltrup C, Diessen M. clinical preditors of alcohol withdrawal delirium. Alcoholism clin Exp. Res 1994. 18: 1100 -102.
57) Spies C, Dubisz N, Neumann T, Blum S, Muller C, Rommelspacher H, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomize a trial. Crit Care Med 1996: 24: 414-22.
58) Neiman J. Alcohol as a risk factor for brain damage: neurologic aspect- Alcohol clin Exp Res. 1998; 22: 346S-51S.
59) Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. N. Engl. J Med 1995: 333: 1058-65.
60) Spies CD, Norman A, Brummer G, Marks C, Conrad C, Berger G, et al. Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract. Acta Ana –esthesiol Scard. 1996: 40: 649-56.
61) Moore RD, Bone LR, Geller G, Mamon JA, Stokes EJ, Levine DM. Prevalence, detection, and treatment of alcoholism in hospitalized patients. JAMA 1989: 261: 403-7.
62) Hatton F, Tiret L, Maujol L, N’ Dove P, Vourc’h G, Desmonts JM, et al. Enquête épidémiologique sur les anesthésies. Premiers résultats. Ann Fr Anesth Réa 1983 ; 2 : 331-85.
63) Moss M, Bucher B, Moore FA, Moore EE, Parsons PE. The role of alcohol abuse in the development of a cure respiratory distress syndrome in adults. JAMA 1996: 275: 50-4.
64) Rueff B. Mode de consommation et conduites alcoolique- morbidité somatique.
Med Ther 1996 ; 1(2) : 7-10.
65) Bofetta F, Garfinkel L. Alcohol drinking and mortality among men enrolled in an American Cancer Society prospective Study. Epidemiology 1990; 1: 342-8.
66) Malignac G. L’alcoolisme. Presse U niversitaire Française, Paris, 1984.132.
67) Ratobimanankasina Hiarenantsoa Herilanja. L’alcoolisme à propos de 463 cas observés dans l’unité HJRB. Thèse Médecine Antananarivo. 2009 ; n° 7965
68) Ratsifasoamanana Antsamalala. L’alcoolodépendance à propos de 6 cas. Thèse Médecine Antananarivo. 2007 ; n° 7582.
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo
mpiara_nianatra tamiko eto amin’ity toeram_pampianarana ity ary eto anoloan’ny
sarin’ i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika
hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am_panatotosana ny
raharaham_pitsaboana.
Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’ iza na amin’ iza
aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an_tranon’olona aho dia tsy ahahita izay zava-miseho ao ny
masoko , ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako atao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo
mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabin’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany ».
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RAJAONARISON Hortense Bertille
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Name and Christian name: RAKOTOARIMANANA Fanjatiana Eliane
Title of Thesis: “DELIRIUM TREMENS, CONCERNING THE 25 CASES OBSERVED AT NEUROPSYCHYATRY SERVICE OF THE CHU/HJRB
Classification: Neuropsychiatry
Number of pages: 67 Number of photos: 01
Number of tables: 03 Number of figures: 12
Number of bibliographics references: 68
SUMMARY
The Delirium tremens results from the complicated stage of addiction to chronic drink. The arm of this study is to describe the gravity and the precocious minimum fare of this pathology.
The transverse retrospective service study carried out at HJRB’s neuropsychiatry, from January to July 2012, concerns 25 cases who had been hospitalized at the service.They were aged between 17 and 71. A maximum of frequency has been noticed in the section of the age 25 to 45. The withdrawal was the main cause. Behaviour troubles were observed in 90% of the cases. Diagnostic has been proved clically. Treatments were associated with a direction of rehydratation, vitaminotherapy, anxiolytiques and antibiotherapies if associated illness were seen among the 25cases.
The recovery rate was 95%. We took notice of recurrence with more than 2 and even 6 cures, noticed among 8 patients.
We suggest the improvement of the training, technical trays in diagnosis; the extension of alcoholic rest centre and exceptionally a psychological support after hospitalization.
Key words: Chronic alcohol - delirium tremens – clinic - minimum fare - gravity
Director of thesis: Professeur RAJAONARISON Bertille Hortense
Reporter of thesis: Docteur RAOBELL Evah
Author’s address: Lot 054 E Ambohibao Antehiroka Antananarivo 105
NOM ET PRENOMS : RAKOTOARIMANANA Fanjatiana Eliane
Titre la thèse : « DELIRIUM TREMENS à propos de 25 cas vu à l’USFR
Neuropsychiatrie du CHU/JRB »
Rubrique : NEURO-PSYCHIATRIE
Nombre de page : 67 Nombre de photos : 01
Nombre de tableaux : 03 Nombre de figures : 12
Nombre de références bibliographiques : 68
RESUME
Le Delirium tremens résulte le stade compliqué de la dépendance à la consommation chronique de l’alcool. Les objectifs de cette étude est de décrire les éventuelles étiologies de sevrage ainsi que les aspects séméiologiques et enfin thérapeutique de cette pathologie. Cette étude transversale réalisée au Service Neuropsychiatrie de l’HJRB du Janvier au Juillet 2012 a porté sur 25 cas ayant hospitalisé dans le service.
Les âges extrêmes étaient de 17ans et 71ans. Un maximum de fréquence a été noté dans la tranche d’âge de 25 ans à 45ans. Le sevrage était la principale cause. Les troubles du comportement a été présente dans 90% des cas. Le diagnostic a été confirmé cliniquement. Le traitement était associé à une prescription de réhydratation, vitaminothérapie, les anxiolytique et des antibiotiques si maladies associées vues sur les 25 cas. Le taux de guérison était de 95%. Nous avons noté de récidive, avec plus de 2 cures voire 6 cures, retrouvés chez 8 patients.
Nous proposons : formation de personnel, amélioration des plateaux techniques, extension de centres d’accueil des alcooliques et exceptionnellement de soutien psychologique après hospitalisation pour garantir une meilleure prise en charge du delirium tremens. La lutte contre l’alcoolisme reste encore un travail de longue haleine.
Mots clés : Alcoolisme chronique - Delirium tremens – clinique - gravité - prise en charge.
Directeur de thèse : Professeur RAJAONARISON Bertille Hortense
Rapporteur de thèse : Docteur RAOBELL Evah Noritiana Andriamiakatsoa
Adresse de l’auteur : Lot 054 E Ambohibao Antehiroka – Antananarivo 105
