L’évaluation des différentes strates fonctionnelles d’une cicatrice :

que faire de plus ?…

L’évaluation des différentes strates fonctionnelles d’une cicatrice :

que faire de plus ?…

Rating the Various Functional Layers in a Postburn Scar : How could we do our best ?…

D.Jaudoin, A.Kints, Y.Mathieu, F.Galaup, JD.Jaudoin, A.Kints, Y.Mathieu, F.Galaup, J--C.GauthierC.Gauthier

Unité de kinésithérapie des brûlésUnité de kinésithérapie des brûlésCentre des brûlés de LYONCentre des brûlés de LYON--St LUCSt LUCC.H. St JosephC.H. St Joseph--St Luc St Luc –– FF--6900769007

État des lieuxÉtat des lieuxÉtat des lieuxStatement of the Scar Rating…

• Pas de protocole consensuel (F)

• Efforts axés sur la thérapeutique plus que sur l’évaluation clinique

• Absence de standards définis

• Critères visuels et statiques – mais très rarement dynamiques !

• Confusion fréquente entre les couches fonctionnelles…

No French Consensus in the Burn Scar Assessment yet…

During the last past years, many therapeutics researches & little scar rating studies…

No predetermine standards for assessments…

Static & Visual Datas usually used… A few Dynamics’ ones…

IntraDermal (ID) & SubDermal (SD) layers frequently mistaken by practitioners…

Les strates fonctionnelles du dermeLes strates fonctionnelles du dermeLes strates fonctionnelles du dermeThe dermal functional layers

I.D.I.D.I.D.

S.D.S.D.S.D.A.A.A.

H.A.R.H.A.R.H.A.R.

SubDermal

IntraDermal

Adhesions

Hypertrophy – Attraction - Retraction

Reconstruire dans l’espace les schémas pathologiques de mobilité…Reconstruire dans l’espace les schémas pathologiques de mobilité…Rebuild the Scar Pathological R.O.M. schemes in 3-D views…

Deux niveaux d’évaluationDeux niveaux d’évaluationTwo levels of assessment…

I.D.I.D.I.D.

S.D.S.D.S.D.M.M.M.

D & T.D & T.D & T.

Mobility

Density (dermal volume) & Intrinsic Tension

• Hauteur (épaississement) et tension intrinsèque• Mobilité (laxité vs adhérences)• Hauteur (épaississement) et tension intrinsèque• Mobilité (laxité vs adhérences)

L’existantL’existantL’existantNowadays…

• Des protocoles spécifiques \\ rien de systématisé.

• Les outils classiques d’évaluation :– Les tests de blanchiment ou de vitropression (Lamalou)

– Et\ou l’index cicatriciel de Vancouver adapté (VSS : Vancouver Scar Scale – 1990 – Sullivan et al., Canada)

• Et de façon expérimentale :– Utilisation de l’échographie (Wood, Aus, 1996) ou du laser-doppler

(J.A. Clarck, H.Kong, 1996 - J-P.Gavroy, F, 1998)

– Étude de la mobilité cutanée d’après clichés photographiques (R.Richard & al, USA, 1994 - J-P.Girbon, F, 1998)

No Systematic Scar Protocols Available for most of the French Burn & Rehab Centers…

The Usual Assessment Tools include : Blanching Tests, Adapted Scars Indexes (NSRS ou VSS) …

Last Research Tracks : US & Blood-flow (laser-doppler flowmeter) Assessments or Skin Movement Photographic Measurements.…

Notre démarcheNotre démarcheNotre démarcheOur Approach…

• Assembler un outil d’évaluation simpleet utilisable dès la fin de la cicatrisation

• Une évaluation ciblée

• Intégrant la physiopathologie H.A.R.A.

• Fondée sur des critères dynamiques( restriction de mobilité et de contraintes en mouvement !)

• Et articulée autour de critères exclusivement cutanés …

To focus each Scar Rate on the two Specific & Functional Layers in the Dermis…

To include the ‘H.A.R.A.’ Pathophysiology System in the Scar PT’s Assessment…

To closely analyse the Specific Dynamic Properties of the Dermis in Motion ( limited ROM or Coercions in Scars )…

To set up an Useful, Simple, Reliable & Clinical Assessment Tool that can be use as soon as the wound healing is achieved…

To base all rating criterions on solely scar ones (no orthopaedics’ parameters)…

Mobilité et dimensions…Mobilité et dimensions…Think Motion & Dimensions…

En toile de fond…

Quantifier « la fibro-exubérance »...En toile de fond…En toile de fond…

QuantifierQuantifier «« la la fibrofibro--exubéranceexubérance »...»...On Background… Rate the Dermal’s Extensive Fibrogenesis…

• son épaisseur :modifications des reliefs dysharmonies morphologiques ;

• ses longueurs :fermeture multidirectionnelle déséquilibres mécaniques ;

• sa tension : différentiels (contraintes intrinsèques) et sa mobilité : restreinte

points de dysfonctionnements cybernétique...

The Scar’s Thickness Increase can lead to Anatomical Relieves’ Disturbances first, and some Dysmatched Morphologies & Aesthetical Impairments besides…

Both lack of the scar’s Lenght Availabilities & Multi’directional Locking Schemes can induce Mechanical Imbalances in the scar envelope…

The Indradermal Coercions do create Differentials amongst the Modified Tensions and the Restricted Mobility increase the scar tissues’ Brakings…Thus are produced most of the alterations in the global gestures of the human body…

En pratique…

Une palpation affinée…En pratique…En pratique…

Une palpation affinée…Une palpation affinée…Useful Tips…To perform a sharpened palpation, we have …

• Affiner l’appui (I.D. – S.D.) !

• Écoute et investigation sélective…

• Analyse locale avec discrimination– Quantitative (« course »)– Et qualitative ! (« FVE et BE »)

S.D.S.D.S.D.

I.D.I.D.I.D.To Sharpen the Depth of Resting on the Different Dermal Layers …

To Pay Attention & Investigate the Dermis on a Selective Matter …

To closely Analyse the Local Properties in their both Quantitative ( scar ROM )

& Qualitative (visco-elastic brakes and expanding gates) Values …

Proposition : la ‘C.D.M.T. ’ (1992…2001)Proposition : la ‘C.D.M.T.Proposition : la ‘C.D.M.T. ’ ’ (1992…2001)(1992…2001)

Color, Density, Mobility, Tension

• Couleur

• Densité

• Mobilité

• Tension

• Couleur

• Densité

• Mobilité

• Tension

I.D.I.D.I.D.

I.D.I.D.I.D.

S.D.S.D.S.D.

Un jeu de questions-réponses entre les mains et les mobilités locales…A query-reply game between our hands & the clinical motions’ capacities…

C.

CouleurCouleurCouleur Color…

• Appréciation visuelle au repos (évaluation indirecte PI)

• « Où situer la parcelle dans le schéma évolutif général ?"

• Réponses : cotation...0- nacrée, 1- rosée,

2- rose, 3- rouge, 4- violine,

5- blanche.

A simple & visual assessment of the scars’ redness at rest ( indirect rating of the inflammatory state & its conséquence : HTS )…

Where could be located this scar area in the General Diagram of the Scar Maturity ?…

Quotation :(≠ ‘blanching test’)

0- Pearly1- Pale Pink

2- Pink3- Red & Dark Red4- Purple & Dark Purple

5- White

0 6-8 12-14 18-24

CouleurCouleurCouleurColor…

CouleurCouleurCouleur Color…

• Désormais peu utilisée dans notre pratique quotidienne…

• Item finalement peu significatif sur le court terme (compression précoce)…

• Mais un élément clinique prédictif d’un potentiel(24 mois d’évolution)

On the other hand a good clinical predictive value in the assessment of the dermal reshaping velocity during the next 24 months of the scar maturity…

(long-range supervision)

Actually poorly significant in a short-range time because a pink-red color is quickly achieved with early pressure techniques…

From now on little use in our everyday practise…

D.

Dans les doigts…Dans les doigts…In fingers…

Density…

DensitéDensitéDensité

• Consistance et hauteur du derme dans sa pleine épaisseur…

• Test doux dans les maillons à forte densité (« dureté algique »)

• Technique du pli de peau…(D’après J.Johnson, Cornell MC,NY)

• « Où se situent les points de concentration /de résistance ? »

We study both Consistency & Height in the Full-Thickness Dermis…

Test Gently Performed upon all High-Density Links in the scar Chains (Potentially Painfull Zones… Nevertheless Painless Test ! )…

Using the Skin Fold Techniques…(Adapted from the Soft Tissue Mobilization, J.Johnson, NY, 1994)

« Where are located the Concentrated & Resistive Areas on site ? » …

•• Cotation :Cotation :

0- normal [comparable peau saine],

1- souple, se laissant déprimé, mince et haut [H-/A-],

2- ferme, mince mais peu élevé [H-/A+],

3- résistant, épais mais soulevé [H++/A-],

4- dur, très épais et peu élevé [A++/R++],

5- impossible [R+++ - affaissement]

Quotation :

0- Normal pliability [ i.c.w. normal skin ]1- A flexible (yielding) slight & top-elevated fold

2- A firm thin but little elevated one3- A resistant, thick but high one4- A tough very thick & shortened one

(high resistance)

5- No scar fold possible( contracture & sagging of the dermis)

000 111 222 333 444

555

Density…

DensitéDensitéDensité

Several Ways to Perform Skin Rolls…

Différentes techniques pour réaliser un pli…Différentes techniques pour réaliser un pli…Différentes techniques pour réaliser un pli…

Prises bi(tri)digitales souples et verrouillées…Prises bi(tri)digitales souples et verrouillées…Prises bi(tri)digitales souples et verrouillées…With locked & Flexible 2/3-Digits Grasps…

Several Ways to Perform Skin Rolls…

Différentes techniques pour réaliser un pli…Différentes techniques pour réaliser un pli…Différentes techniques pour réaliser un pli…

Les compressifs ne gênent pas la réalisation du pli dermique…Et une fin d’épidermisation non plus (mais en protection de tout étirement local !)

Les compressifs ne gênent pas la réalisation du pli dermique…Les compressifs ne gênent pas la réalisation du pli dermique…Et une fin d’épidermisation non plus Et une fin d’épidermisation non plus (mais en protection de tout étirement local !)(mais en protection de tout étirement local !)

Neither Pressure Garments, Nor Wound Healing Termination Hold Up…

M.

Sous les doigts…Sous les doigts…Beneath fingers…

Mobility…

MobilitéMobilitéMobilité

• Test en pression-glissement en pleine épaisseur (SD)

• Dépistage des vecteurs de R.A. dans les restrictions en mobilité : direction, sens et intensité des freins…

• A la recherche du P.M.M.(point de convergence)

The Full-Thickness Scar Tissues are mobilized On Pressure with some Light Slides …

To Find out the main Retraction & Attraction Vectors that lock Subdermal Motion Spaces ( course, way & severity of the scar tissue brakes) …

Being in search of the ‘Minimal Motion Place’ ( Convergence Area of the Motion Restrictions’ Vectors) …

Zones sourcesZones sources

Restriction 1.

R.A.R.A.Restriction 2.

P.M.M.P.M.M.

•• «« Où se situent les P.M.M. Où se situent les P.M.M. et comment s’exprimentet comment s’expriment--ils ?ils ? »»

•• Cotation : la mobilité résultante est…Cotation : la mobilité résultante est…

0- normale [comparable peau saine],1- faiblement limitée dans une direction,2- nettement diminuée dans une direction,3- faiblement déformée dans plusieurs

directions4- nettement raccourcie dans plusieurs

directions,5- abolie [ points fixes].

« Where are the Minimal Moving Points (MMPs)andHow do they appear to be beneath PT’s fingers ? »

Quotation : the resulting mobility appears :

0- Easily [ i.c.w. normal skin ]1- Slightly limited in one-direction Motion2- Diminished in one-direction Shifting

3- Distorted in 3-Dimensional One4- High Shortened & Resistitive during 3-D Sliding

5- Completely Abolished( permanent dermal adhesions & distortion)

Mobility…MobilitéMobilitéMobilité

T.

Test CCM de contraintes extrinsèquesTest CCM de contraintes extrinsèques

Extrinsic factors Stretching Test…

Test CCM de contraintes intrinsèquesTest CCM de contraintes intrinsèques

Intrinsic factors Stretching Test…

Mettre en tension précocementMettre en tension précocementMettre en tension précocementStetching the Scar…Early !

Tension…

Entre les doigts…Entre les doigts…Between fingers… TensionTensionTension

• Mettre en tension maillons par maillons (CDIS)

• Crédit longueur total disponible = ?• Intensité de la buté d’extensibilité totale (BE ou BT2) : P.M.T. ?• Des différentiels de tension ?

• Test en course cicatricielle maximale(CCM) : en ‘glissé-divergent’…

Overstrain the Scar Tissue, links by links (b.o. the Specific Intrinsic Dynamic Restraints held in the Scar Lines )…

Focus on : Length Abilities Involved ?… Strength of the Total Extent Gate (2nd Tissular Gate, 2ndTG, or Maximal Extension Point (MEP) ?… Differentials in the scar Stretchnig ?…

Stretch in the Maximal Scar Stroke (MSS) by ‘Divergent-Slide’ Manual Movings…

« cordes » et « sandows » …

Useful Tips : Think « Ropes & Expanders »…

Tension…

TensionTensionTension

" Repoussant au mieux les freinsconjonctifs locaux (BT2),

quel est l'allongement disponible entre les mains ?"...

« By Pushing the Dermal Brakes (2ndTG) Away as far as possible, what kind of Scar Length is Available Between Both Hands ? »…(It’s depending on Both Visco-Elastic & Extent Properties in dermal scars)

P.M.T.P.M.T.

BT2BT2

ExtenExten..

BT1BT1

ViscVisc--ElastElast..

00

Plage de testPlage de testStretching Test RangeStretching Test Range

M.E.P.

2ndTG1stTG

Tension…

TensionTensionTension

Test en position de repos Puis Test en CCMStretching Tests are performed with Scar At Rest First… And in Max Scar Stroke (MSS) there-after …

Lors d’une mise en tension CCMpar ‘abduction’ cutanée…

Lors d’une mise en tension CCMpar ‘abduction’ cutanée…

Lors d’un positionnement en CCM

par abduction orthopédique…

With MSS by Orthopaedic Abduction…

With MSS by Skin Extension(on Scar ‘Abduction’ Stretching)…

Rate this ‘Leaking’ Effect…

Évaluer l’effet d’échappement…Évaluer l’effet d’échappement…Évaluer l’effet d’échappement…

L’adaptation à la mise en tension par l’échappée L’adaptation à la mise en tension par l’échappée du plan cicatriciel dans la concavité fausse le résultatdu plan cicatriciel dans la concavité fausse le résultat

du test d’allongement… du test d’allongement… Ce phénomène doit donc être évalué, puis corrigéCe phénomène doit donc être évalué, puis corrigé

préalablement au test de tension… préalablement au test de tension…

The Scar Compensation on stretching by ‘Leaking Effect’ must be assessed… And thus rectified before the Tension Final Evaluation…

Puis le corriger et rechercher le ‘vrai’ crédit de longueur…Puis le corriger Puis le corriger et rechercher le ‘vrai’ crédit de longueur…et rechercher le ‘vrai’ crédit de longueur…

And Finally Get the Scar Tension…

In the Various Skin Dimensions … The ‘Leaking’ Effect corrected…On Convex Areas, this test is achieved by ‘Slope’ Effect Stretching…Et mettre en tensionEt mettre en tensionEt mettre en tension

Différentes directions de l’espace sont explorées… L’échappement est corrigé… Et l’effet de pente est utilisé en zone de convexité…

Tension…

TensionTensionTensionCotation :• 0- absence (position de repos)• 1- P.M.T. dans une grande course cicatricielle

["course externe"] ou CCM ,• 2- P.M.T. situé dans une "course moyenne"

d’allongement,• 3- P.M.T. localisé sur une plage réduite

[ « début » ou "course interne"] de mise en tension,• 4- Raideur importante avec verrouillage local

et ligne de tension précoces, +/- modification des reliefs,

• 5- Lignes de rétraction-attraction/ de déformation organisées, visibles au repos.

Quotation :

0- Rest Position of the Scar (no Induced Tensions)1- M.E..P. located in a long MSS Stretch (‘External ROM’]2- M.E.P. appears in a Mean Moving ((Middle ROM) on Stretching3- M.E.P. quickly reached, after little Stretch (‘Internal ROM’)4- High Stiffness & very Little Extension in the Scar, and/or Early Locked Ropes, and/or Morphological Disturbances,5- High Contractures At Rest… Retraction-Attraction Lines & Deformations’ Vectors perceptible.

0

1Espace / Temps

2345

Une sorte « d’Une sorte « d’ échelle échelle tensionnelletensionnelle analogiqueanalogique »»A A Kind Kind of of AnalogicalAnalogical Extension Extension ScaleScale……

Advantages & Limitations…

Avantages & inconvénients (limites)Avantages & inconvénients (limites)Avantages & inconvénients (limites)

• Un outil qui demande une dextérité tactile importante• Un outil subjectif (difficulté d’évaluation MK/patient)• Un outil à évaluer…--

• Calqué sur le testing musculaire classique, un outil simpleet donc utilisé…

• Un outil qui tient compte de la stratification fonctionnelle• Un outil qui envisage les perturbations de la mobilité

cicatricielle de façon globale++A simple tool copied on usual muscular test one, considering the functional layers in the dermis, and performing a clinical rating of the ROM alterations in scar on global views

A high manual skill needed for that very subjective tool which should be assessed in the Future !… (including the Self-Esteem Aspects)

Peut-on envisager un consensus futur

sur un outil d’évaluation spécifiquement cicatriciel,

manuel, simple,et fiable ?…

Peut-on envisager un consensus futur

sur un outil d’évaluation spécifiquement cicatriciel,

manuel, simple,et fiable ?…

Can we Plan to Achieved Together a Simple & Reliable Scar Scale for our Future PT’s Options ?…Can we Plan to Achieved Together a Simple & Reliable Scar Scale for our Future PT’s Options ?…