Conduite à tenir devant une entorse du rachis cervical

R. Zahi, F. Khiami, E. Rolland, H. Pascal-Moussellard, Yves Catonne

29ème Journée de traumatologie du sport de la Pitié Salpêtrière

Introduction

◼ Entorse bénigne = Traitement médical

◼ Entorse grave = Déstabilisation vertébrale ◼ Risque neurologique◼ Plutôt chirurgical

◼ Diagnostic difficile en urgence

◼ Risque de séquelles invalidantes et parfois graves en cas de retard de prise en charge

Le segment mobile rachidien

A : Ligament vertébral commun antérieur

B : Disque intervertébral

C : Ligament vertébral commun postérieur

D : Capsules articulaires

E : Ligament jaune

F : Ligament inter épineux

G : Ligament supra spinal

Une diversité lésionnelle selon le sport

◼ Sports violents➢ automobile, moto

➢ parachutisme, deltaplane ...

◼ Sports avec chutes➢ plongeon, gymnastique, judo, cyclisme

➢ sports collectifs ...

◼ Sports contacts : ➢ Rugby +++

➢ Football

MécanismesLe mécanisme en compression

- Lésions plutôt osseuses

- Plongeon en eau peu profonde ou plaquage « cathédrale »

au rugby

Mécanismes de l’entorse cervicale

Le « coup du lapin » ou whiplash

HYPERFLEXION++

HYPEREXTENSION

+ROTATION

INCLINAISONLésions disco-ligamentaires

Gestion du malade sur le terrain

1. Identifier le problème cervical

2. Examen immédiat

◼ Contexte lésionnel

◼ Les signes de gravité immédiat :

◼ Perte de connaissance

◼ Déficit neurologique, sensitif ou moteur, du tronc ou des membres.

◼ Paresthésies des membres

◼ Douleur intense du cou

◼ Déformation de la colonne vertébrale cervicale

◼ Examen de la mobilité active +++

Gestion du malade sur le terrain

3. Interruption de la compétition le temps de l’examen du blessé

4. Conditionnement ◼ Collier ± Matelas coquille

◼ Prévention de l’aggravation

5. Orientation◼ Degrés d’urgence

◼ Consultation immédiate ou différée

◼ Transfert médicalisé ou non

Aux urgences ou en consultation

◼ Examen clinique◼ Palpation : Douleur

◼ Mobilité active : Raideur

◼ Examen neurologique

(sensibilité des pulpes,

testing moteur, réflexes,

syndrome pyramidal)

◼ Bilan radiologique◼ Radiographies standards

◼ Face, Profil, Face bouche ouverte(C1-C2)

◼ Dégager la charnière C7-T1 +++

Aux urgences ou en consultation

Notre principale préoccupation: ne pas passer à côté de ce qui

n’est pas une entorse !!!

Pièges diagnostiques : Exemple 1

- Patiente de 30 ans

- Traumatisme du

rachis cervical en

hyperflexion

- Radiographies

initiales étiquettées

normales

Exemple 1

Exemple 1

Exemple 1

◼ Chirurgie pour restaurer la courbure lordotique cervicale

Pièges Diagnostiques : Exemple 2

◼ Lutteuse internationale

◼ Traumatisme en hyper flexion en compétition

◼ Douleur cervicale violente et décharge électrique dans les 4 membres

◼ Impossible de se relever par manque de force : « plus rien ne répondait »

◼ Force revient en quelques secondes

◼ Entraîneur demande une reprise immédiate…!

◼ Avis du médecin sportif : Transfert aux urgences pour bilan

Pièges Diagnostiques : Exemple 2

Exemple 2

◼ IRM en urgence étant donné la persistance de paresthésies aux 4 membres

◼ Hernie discale C5-C6 et compression médullaire !!

Exemple 2

◼ Indication chirurgicale de disectomie et arthrodèse par voie antérieure

Aux urgences ou en consultation

◼ On sait maintenant qu’il s ’agit bien d’une entorse

◼ Bénigne ?

◼ Ou grave ?

◼ En résumé : Tableau de cervicalgies à radiographies standard normales

◼ Qui peut être faussement rassurant

Il faut éviter cette évolution…

Place des clichés dynamiques en urgence

◼ Indications ?

◼ Demandés systématiquement en cas de suspicion d’entorse cervicale sauf :

◼ Anomalies sur les clichés standard

◼ Fracture

◼ Luxation

Place des clichés dynamiques en urgence

◼ Comment ?

– Clichés de profil strict

– Mouvements actifs

– Flexion complète

Menton – Sternum

– Extension complète

Place des clichés dynamiques en urgence

◼ Quand ?

◼ Souvent, Immobilisation préalable du rachis cervical et traitement médical pendant 8 à 10 jours

◼ Dépends de la mobilité active du rachis cervical du patient (limitée par douleurs et contractures)

◼ PAS DE CONTRE INDICATION EN URGENCE si mobilité active complète

Rien n’empêche de faire les clichés dynamiques aux

urgences

◼ Radio standard normales

◼ Malade coopérant

◼ Pas de raideur ni hyperalgie

◼ Disponibilité du médecin

Pour éviter de laisser sortir une entorse

potentiellement chirurgicale

Place des clichés dynamiques en urgence

◼ Critères d’entorse grave selon Roy Camille et Bisserie

1. Augmentation de l’écart inter épineux d’un étage par rapport aux étages sus et sous-jacents

2. Bâillement articulaire postérieur

3. Cyphose discale ≥ 11°

4. Antélisthésis ≥ 3,5 mm

Bisserie M. - Les entorses graves du rachis cervical inférieur. - In : Roy-Camille ; Rachis cervical traumatique non neurologique

(1ères journées de la Pitié). Paris : Masson, 1979 : 137-141.

Prise en charge thérapeutique

◼ Entorse bénigne du rachis cervical

◼ Traitement fonctionnel +++

◼ antalgique, anti-inflammatoire et décontracturant musculaire

◼ collier cervical en phase aigue parfois nécessaire à titre antalgique

◼ Rééducation précoce

◼ Manipulations cervicales

Prise en charge thérapeutique

◼ Entorse grave du rachis cervical

◼ Risque neurologique ou séquelles

◼ Chirurgie +++

◼ Réduction et stabilisation

◼ Voie antérieure en aigu +++ (réductibilité spontanée fréquente en extension)

◼ Voie postérieure possible, ou combinées en cas d’irréductibilité (diagnostic tardif)

Exemple Entorse grave C5-C6 chez rugbyman professionnel

Bonne réductibilité en extension

Exemple Indication de fusion C5-C6 par voie antérieure

Les suites

◼ Indisponibilité de plusieurs semaines à plusieurs mois

◼ Critères de reprise :

◼ Type de sport pratiqué

◼ Type de lésion (contre indications…)

◼ Séquelle neurologique

◼ Raideur cervicale, Douleurs séquellaires, Récupération musculaire insuffisante (risque de

blessure itérative)

Contre indication à la reprise sports à risque

◼ Fusion sur 2 niveaux ou plus

◼ Fusion à l'étage C1C2 ou C2C3

◼ Séquelle neurologique (radiculaire ou médullaire)

Sénégas J. Traumatisme grave du rachis cervical chez le rugbyman. Sport Med 1997, 92, 36-39

Cantu RC, Bailes JE, Wilberger JE Jr. Guidelines for return to contact or collision sport after a cervical spine injury.

Clin Sports Med 1998,17, 137-46

Conclusion

◼ Devant un traumatisme du rachis

◼ Éliminer ce qui n’est pas une entorse

◼ Clichés dynamiques précoces

◼ Dépister les lésions graves

◼ Chirurgie précoce

◼ Reprise sportive sous conditions