Les Urgences traumatiques à ne pas trop différer en ORL

Sébastien Schmerber

Service ORL

PROGRAMME

Centre d’implantation cochléaire des Alpes

Quel degré d’urgence ?

La prise en charge initiale vise la préservation de la vie et un transfert en centre spécialisé dans de bonnes conditions

Trauma du rocher n’est en général pas une urgence

Cependant…

En urgence, devant tout TC grave, on doit évoquer de principeune fracture du rocher, trauma larynxet ..

analyser- fonction respiratoire et vocale- VII- VIII

LARYNX

Le cou = zone anatomique à risque

Structures anatomiques nobles :- axe laryngo-trachéal- les gros vaisseaux- le rachis cervical- œsophage cervical

Traumatisme du larynx :- risque vital immédiat- risque fonctionnel différé (sténoses laryngo-trachéales)

La préservation de la fonction va dépendre de :- la rapidité- la qualité de la prise en charge

Ecchymoses, plaies, hématome, emphysème cervical

Mécanismes lésionnels - plaies cervicales, 15%- contusions cervicales (= traumatismes fermés), 85 %

hyper-E cervicale- élévation de la mandibule- écrasement ant-post. du larynx sur le rachis cervical

« effet billot »

Impact direct

L’étendue des lésions enprofondeur est dépendantedu corps étranger impliqué(pénétration directe et/ouindirecte par effet de blast)

luxation aryténoïde

plaie - Pharynx- oesophage

fracture supra-glottique

fracture trans-glottique

- plaies cervicales, 15%- contusions cervicales (= traumatismes fermés), 85 %

Impact direct

L’étendue des lésions enprofondeur est dépendantedu corps étranger impliqué(pénétration directe et/ouindirecte par effet de blast)

Mécanismes lésionnels

Schaefer, S.D. Use of CT Scanning in the management of the acutely injured larynx. Otolaryng Clinics NA, 1991; 24: 31-6.

• G. 1 œdème, hématome

• G. 2 oedème

plaies muqueuses limitées sans exposition cartilagineuse

fractures stables

• G. 3 œdème, hématome

plaies muqueuses importantes (délabrement)

cartilages exposés

fractures instables

immobilité corde(s) vocale(s)

• G. 4 idem G. 3 avec en plus

multiples fractures avec destruction de l’architecture laryngée

désinsertion laryngo-trachéale +/- complète

Classification de Schaefer

Gravité

Bilan lésionnel

3 examens clés :- nasofibroscopie- tomodensitométrie- endoscopie sous anesthésie générale

MAIS…..Tout dépend du contexte clinique

Contexte d’urgence- dyspnée / asphyxie- hémoptysie importante- patient très instable

Pas de critère d’urgence- pas de dyspnée- patient coopérant- patient stable

Dans un contexte d’urgence

Éviter l’intubation- risque de décompenser état respiratoire- majore les lésions- risque de provoquer unedésinsertion laryngo-trachéale

Mais parfois celle-ci a déjà était pratiquée par les urgentistes sur lieu de l’accident….

Privilégier la trachéotomie / AL

Bilan lésionnel

Bilan lésionnel / radiologie standard

Radiologie standard = dépassée = aucun intérêt

?

Grade 1

Grade 2

Grade 4

Hématome bande ventriculaire

Hématome sinus piriforme

Fracture stable du cartilage thyroïde

Délabrement complet du larynxEmphysème sous cutané majeur

Patient au déchoquageIntubé, ventiléSonde Naso-Gastrique (SNG) en place

Sonde intubationSNG

Grade 1

Bilan lésionnel / TDM

Gravité 1 – 2 = traitement médical

- ≥ 48 heures d’observation en milieu hospitalier- position semi assise- repos vocal- humidificateur- traitement anti-reflux- boissons et alimentation molle

- examens au nasofibroscope itératifs +++

- antibiothérapie en cas de plaie muqueuse- SNG (7 jours) en cas de plaie pharyngée

et/ou oesophagienne

Traitement

Gravité 3 – 4 = traitement chirurgical

A faire dans les 24 h meilleurs résultats fonctionnels

1. endoscopie, 2. ab. cervical 3. exploration réparation

- hémostase- évacuations hématome(s)- reconstitution du squelette laryngé - recouvrement des parties de cartilages

exposées- traitement des lésions associées extra-

laryngées

Suspicion traumatisme laryngé

pas de dyspnée

nasofibroscopie

endolarynx normal

TDM

pétéchiesecchymosespetits hématomes

observation

normalefracturecartilage thyroïdenon déplacée

lésions muqueuseset/ou cartilagnieusesimmobilité cordale

trachéotomie

Laryngoscopiepanendoscopie

thyrotomie

réduction fracture(s)réparations muqueusespas de calibrage

Traumatisme cervical

dyspnée

trachéotomie

Laryngoscopiepanendoscopie

fractures stablescommissure ant. intactepied épiglotte en place

plaies muqueusesexposition(s) cartilagineuse(s)luxation aryténoïdienne

fractures instablescommissure ant. atteintepied épiglotte déplacéréparations

calibrage

hématomespetites plaies muqueuses

observation

fracture(s) déplacée(s)cartilage thyroïdeendolarynx intact

cervicotomiepas de thyrotomieréparations

Synthèse

Traumatisme laryngé = urgence vitale et fonctionnelle souvent méconnue

Penser à un traumatisme laryngé en cas de traumatisme cervico-facial et/ou patient polytraumatisé (savoir le rechercher)

Seul un traitement précoce et approprié permet de diminuer les séquelles

En cas de lésions > groupe 2 = lésions laryngées graves

En cas de lésions groupe 3 -4 = séquelles (dysphonie ± dyspnée ± troubles Déglutition)

OS TEMPORAL

Un contexte évident : Fracture du rocher

– 15 % des TC ont une fracture du rocher (20 % bilat.)

– 1.4-8.6 / 100,000

– 2/3 : hommes, < 30 ans, AVP (vélocité) puis sport

–Mortalité : 18 %

– Pronostic initial : f(complications méningo-encéphaliques)

Grande fréquence de lésion associée

Enfants (1 :10 adultes)

900 kg

ClassificationCapsule otique normale Capsule otique ouverte

90 % 2.5 - 5.8%

Trauma régiontemporoparietale

Trauma region occipitale

PF 6-13% PF 30-50%

Surdité de T ou mixte SNHL

Fistule LCR rare Fistule LCR plus fréquente(2-4 times)

ClassificationCapsule otique normale Capsule otique ouverte

94.2 - 97.5% 10 %

Trauma régiontemporoparietale

Trauma region occipitale

PF 6-13% PF 30-50%

Surdité de T ou mixte SNHL

Fistule LCR rare Fistule LCR plus fréquente(2-4 times)

Fracture transverse passant par la cochlée

Méningite après fracture transverse

Dans tous les cas : fermer le trait de fracture pour éviter une méningite tardive

Capsule otique normale Capsule otique ouverte90 % 10 %

Trauma régiontemporoparietale

Trauma region occipitale

PF 6-13% PF 30-50%

Surdité de T ou mixte Cophose

Fistule LCR rare Fistule LCR plus fréquente(x2-4)

Classification

§PF

§Surdité : 25-80 % (surdité de T : 60-90 %)

§Acouphènes

§Vertige

§Otorragie

§Otoliquorrhée

§Rhinoliquorrhée

CLINIQUE

Signe de Racoon

Signe du Battle

Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée : pas d’ATP(avis d’expert, SFAR 2017)

Signe de Racoon

Méta analyse (Villalobos et al. n = 1241) 12 études (1970-1996)pas de risque accru de méningite dansfracture de l’os temporal

Polytraumatisé grave inconscient

§ Dossier daté (heure), interrogatoire entourage§ Schéma plaies, contusions, mécanisme choc§ Recherche PF (cotation) +++§ Otoscopie§ Rhinoscopie antérieure§ Palpation massif facial§ TDM ROCHER urgence coupes millimétriques

Délai apparition ?

Patient conscient et mobilisable§ Interrogatoire patient§ Recherche PF (cotation) +++§ Weber, Rinne au lit§ Examen clinique complet, vestibulaire § TDM ROCHER coupes millimétriques

§ + AUDIO

ORLDélai apparition ?

Dans tous les cas

• Recherche systématique initiale par les équipes soignantes d’une paralysie faciale en cas de traumatisme crânien : intérêt de connaître la date d’apparition de la paralysie faciale

• Consultation O.R.L. dès que l’état du patient le permet ( + bilan audio-vestibulaire)

VII NORMAL VII TOTALVII PARTIEL

– signe du halo

–Parfois biologie• Beta-2 transferrin • Glucose

–Rarement explorative• Fluoresceine ?

Oto-liquorrhée et rhinorrhée cérébrospinale

Fractures du rocher = cause la plus fréquente17% des cas de fracture os temporal

Brodie & Thompsonn= 122 fistules LCR /820 fractures os temporal

Fermeture spontanée< 7 j 78%7-14 j 17%> 14 j 4 %

Oto-liquorrhée et rhinorrhée cérébrospinale

Chirurgie

REGLES DES 7 JOURS

IMAGERIE

Indications de TDM des rochers

1. Paralysie faciale2. Fistule LCR/perilymphe3. Suspicion trauma

vasculaire4. Fracture

tympanal/scutum5. Déficits neuro

transitoires oupermanents

§ Type de fracture

§ Canal de Fallope (3 portions)

§ Labyrinthe

§ Pneumolabyrinthe

§ ATM, sinus sphénoïdal, Canal carotidien

Analyse ossiculaireLuxationsuncudo-stapédienne > uncudo –malléaire

Fractures (BDE, branches étrier, platine)

Fistules périlymphatique

Que doit-on chercher ?

Analyse comparative

avec le côté sain

Les faux amis à la TDM des rochers

Fissures intrinsèquesFissures extrinsèques

Canaux

perilymphatische Fistel mit einem Hör-verlust und dem Auftreten von Schwin-del, Tinnitus und Nystagmus begleitet von Kopfschmerzen.

Liquorleckage

Bei jeder Felsenbeinfraktur ist auf eine Otoliquorrhö oder eine Pseudorhinoli-quorrhö, bei der sich Liquor über die Tuba

Eustachii in den Nasenraum entleert, zu achten. Meistens tritt sie am Folgetag auf und sistiert in der Regel spontan. In etwa 15% der Fälle kann sie nach einer Woche und in ca. 10% erst nach Monaten oder Jahren auftreten [8]. Diagnostisch weg-weisend ist der Nachweis von β-Trans-ferrin in der Flüssigkeit.

Bedingt ist der Liquoraustritt durch eine Verletzung der duralen Anheftungs-

stellen, so involvieren die Frakturen häu-fig das Dach der Paukenhöhle, oft mit Einstrahlung bis zum Sinus sphenoida-lis. Shetty et al. [14] zeigten eine Sensitvi-tät von ca. 93% für die Computertomo-graphie bei der Aufdeckung knöcherner Defekte und von 89% für die MR-Zister-nographie. Die zweitgenannte Untersu-chung, bei der intrathekal MRT-Kontrast-mittel verdünnt verabreicht wird („off-la-bel use“), sollte in der Phase des Liquor-flusses durchgeführt werden. Dünn-schichtige T1-gewichtete Aufnahmen mit Fettsuppression können dann in der Regel die Austrittsstelle des Liquors nachweisen (. Abb. 4).

Bei persistierender Liquorleckage nach Frakturen erhöht sich das Risiko für die Entwicklung einer Meningitis von 7 auf 23% [2]. Bei einer Symptomdauer von mehr als 10 Tagen oder bei großen knö-chernen Defekten ist daher eine operati-ve Deckung indiziert.

Vaskuläre Komplikationen

Der knöcherne Karotiskanal ist nur sel-ten bei Frakturen betroffen [13]. Der An-

Abb. 5 9 Intrinsische Fissu-ren des Os temporale. a Fis-sura petrotympanica, in sa-gittaler Schichtführung am besten in ihrem charakte-risitschen Verlauf abbild-bar. b Fissura tympanos-quamosa ventral des äuße-ren Gehörgangs. c Fissura petrosquamosa, in axialer Schichtführung oft schwie-rig abzugrenzen, jedoch koronar als ein kleiner De-fekt im Tegmen tympani darstellbar (Pfeil). d Fissura tympanomastoidea

Abb. 6 8 Extrinsische Fissuren des Os temporale. a Sutura occipitomastoidea (dünner Pfeil), Sutura pe-trooccipitalis (dicker Pfeil) und Sutura sphenosquamosa (Pfeilspitze). b Sutura sphenopetrosa (schwar-zer Pfeil)

343Der Radiologe 4 · 2014 |

Fissure pétro-tympanique

Fissure tympanosquameuseventrale

Fissure pétrosquameuse

Fissure tympanomastoidiene

SUTURES INTRINSEQUES

perilymphatische Fistel mit einem Hör-verlust und dem Auftreten von Schwin-del, Tinnitus und Nystagmus begleitet von Kopfschmerzen.

Liquorleckage

Bei jeder Felsenbeinfraktur ist auf eine Otoliquorrhö oder eine Pseudorhinoli-quorrhö, bei der sich Liquor über die Tuba

Eustachii in den Nasenraum entleert, zu achten. Meistens tritt sie am Folgetag auf und sistiert in der Regel spontan. In etwa 15% der Fälle kann sie nach einer Woche und in ca. 10% erst nach Monaten oder Jahren auftreten [8]. Diagnostisch weg-weisend ist der Nachweis von β-Trans-ferrin in der Flüssigkeit.

Bedingt ist der Liquoraustritt durch eine Verletzung der duralen Anheftungs-

stellen, so involvieren die Frakturen häu-fig das Dach der Paukenhöhle, oft mit Einstrahlung bis zum Sinus sphenoida-lis. Shetty et al. [14] zeigten eine Sensitvi-tät von ca. 93% für die Computertomo-graphie bei der Aufdeckung knöcherner Defekte und von 89% für die MR-Zister-nographie. Die zweitgenannte Untersu-chung, bei der intrathekal MRT-Kontrast-mittel verdünnt verabreicht wird („off-la-bel use“), sollte in der Phase des Liquor-flusses durchgeführt werden. Dünn-schichtige T1-gewichtete Aufnahmen mit Fettsuppression können dann in der Regel die Austrittsstelle des Liquors nachweisen (. Abb. 4).

Bei persistierender Liquorleckage nach Frakturen erhöht sich das Risiko für die Entwicklung einer Meningitis von 7 auf 23% [2]. Bei einer Symptomdauer von mehr als 10 Tagen oder bei großen knö-chernen Defekten ist daher eine operati-ve Deckung indiziert.

Vaskuläre Komplikationen

Der knöcherne Karotiskanal ist nur sel-ten bei Frakturen betroffen [13]. Der An-

Abb. 5 9 Intrinsische Fissu-ren des Os temporale. a Fis-sura petrotympanica, in sa-gittaler Schichtführung am besten in ihrem charakte-risitschen Verlauf abbild-bar. b Fissura tympanos-quamosa ventral des äuße-ren Gehörgangs. c Fissura petrosquamosa, in axialer Schichtführung oft schwie-rig abzugrenzen, jedoch koronar als ein kleiner De-fekt im Tegmen tympani darstellbar (Pfeil). d Fissura tympanomastoidea

Abb. 6 8 Extrinsische Fissuren des Os temporale. a Sutura occipitomastoidea (dünner Pfeil), Sutura pe-trooccipitalis (dicker Pfeil) und Sutura sphenosquamosa (Pfeilspitze). b Sutura sphenopetrosa (schwar-zer Pfeil)

343Der Radiologe 4 · 2014 |

Suture occipito mastoidienne

Suture sphénopétreuse

SUTURES EXTRINSEQUES

CANAL Pétromastoïdien Singularis Aqueduc vestibulaire

TRAJET Face post convexe rocher vers antrum

Mur dorsal du porus acoustique interne jusqu’au vestibule

Du vestibule au mur dorsal du rocher

CONTENU A subarcuata Nerf ampullaire post(nerf vestibul inf)

Ductus endolymphatique jusqu’au sac endolymphatique

teil der zerebrovaskulären Verletzun-gen im Rahmen eines stumpfen Schä-del-Hirn-Traumas liegt bei ca. 1% [1, 5, 9, 12]. Es handelt sich meistens um Dis-sektionen der hirnversorgenden Arte-rien oft mit Ausbildung von Pseudoan-eurysmen. Seltener kommen Verschlüs-se und Rupturen vor. Die Schlaganfallra-te liegt bei einer Verletzung der A. caro-tis interna (ACI) jedoch bei 31–33% [12],

sodass eine weiterführende Diagnostik indiziert ist, wenn neurologische Defizi-te, Schmerzen, Epistaxis oder eine Hypo-glossusparese auftreten. In der Akutpha-se kann die CT-Angiographie Wandunre-gelmäßigkeiten oder Kalibersprünge des Gefäßes, aber auch Dissektionsmembra-nen und Verschlüsse nachweisen. Mit der MR-Angiographie gibt es die Möglichkeit,

ein Wandhämatom mit fettunterdrückten T1-gewichteten Sequenzen aufzudecken.

Verletzungen der venösen Blutlei-ter, die bei Läsionen der Sinus in einer Thrombose münden können, fallen durch Kopfschmerzen, Sehstörungen und Zei-chen eines erhöhten Hirndrucks auf, wie z. B. ein protrahiertes Erbrechen, neuro-logische Ausfälle oder ein Papillenödem.

Canalis petromastoideus Charakteristischernach ventral konvexerVerlauf von derhinterenSchädelgrube zumAntrum

A. subarcuata

Kanal Verlauf Inhalt Abbildung

Canalis singularis Dorsale Wand desPorus acusticus internusbis Vestibulum

N. ampullaris posterior (Ast des N. vestibularis inferior)

Aqaeductus vestibuli Vom Vestibulum zurdorsalen Wand desFelsenbeins

Ductusendolymphaticus, blind endend als Saccus endolymphaticus

Aquaeductus cochleae VomSubarachnoidalraumzum runden Fenster

Ductusperilymphaticus

Canaliculus tympanicus inferior

Pars nervosa desForamen jugulare biszum Hypotympanon

Ast des N.glossopharyngeus(Jacobson)A. tympanica inferior

Canaliculusmastoideus

Pars vascularis desForamen jugularezum Fazialiskanal

Aurikulärer Ast des N. vagus (Arnold-Nerv)

Abb. 7 9 Wichtige Kanäle des Felsenbeins

344 | Der Radiologe 4 · 2014

Leitthema: Felsenbein

CANAL Aqueduc cochléaire Canalicule tympanique inférieur(de Jacobson)

Canalicule mastoïdien(ostium introïtus)

TRAJET Espace sub arachnoidienjusqu’à la Fenêtre ronde

Pars nervosa du foramen jugulaire jusqu’à l’hypotympanum

Pars vascularis jusqu’au canal facial

CONTENU Ductus périlymphatique Anastomose du glossopharyngien (Jacobson)

Art tympanique inférieure

Anastomose auriculaire du nerf vague (Arnold)

1

2

34

Deux types de lésions:

DislocationsFractures

Lésions multiples : 30 %

1. Fracture capsule otique ouverte VII, VIII, risque infectieux méningé

2. Evaluer l’atteinte facialeIndication de chirurgie décompressive du VII : – Paralysie totale– Paralysie immédiate

3. Fistule LCR– Habituellement résolution spontanée < 7j– Si > 7 j (risque méningé accru) : chirurgie– Antibiothérapie prophylactique IV couvrant les germes

oreille moyenne et ne diffusant pas dans le LCR

Synthèse

Conduite à tenir

• Chirurgie précoce : si autre raison associée (otoliquorrhée persistante, PF)

• Observation

• Chirurgie à distance, au minimum 6 à 8 semainesSi Rinne persistant > 25 dB

• Appareillage auditif

Chirurgie : résultats fonctionnels

loud noises, sensorineural hearing loss, and nystagmus must raise the suspicion of vestibulocochlear involvement and a perilymph fis-tula (PLF). The oval window is a common place of PLF through disrup-tion of the annular ligament or fracture of the stapes footplate. Since most of the attention is primarily focused on stabilizing a patient’s overall condition after trauma, a time gap between the accident and diagnosis of an ossicular injury often occurs. The mean delay of 5.5 years in our series is comparable to other studies with average intervals ranging from 5.7 to 8.2 years [4, 6-9]. The higher incidence of indirect traumas to direct traumas also corresponds to previously published data [5, 7-9]. Remarkably, four of our patients had a clear trau-matic ossicular lesion, but could not remember the preceding trau-ma. This ignorance was noted by several authors, who presumed that the traumatic event was neglected or dated from early childhood [2-4].

On the other hand, some patients attribute hearing loss to a traumat-ic event while chronic middle ear disease eventually turns out to be the cause [2]. Our knowledge about the pathophysiology of traumatic ossicular injuries of the middle ear cleft is largely based on the obser-vations of Hough [17]. A combination of different interfering mecha-nisms is described: tissue weakening due to the explosive effect of concussion, inertia of the ossicular chain during acceleration and deceleration, tetanic contraction of the intra-tympanic muscles, and a torsion effect of a skull fracture causing shifting of the middle ear contents [17]. All three ossicles are prone to trauma, but because of its lack of a muscular attachment and by its fragile connection with the stapes suprastructure, the incus is by far the most vulnerable [2, 5]. This corresponds to the observations in our study. Fractures are less com-mon than dislocations. We had one case of an incus fracture. This le-

234

J Int Adv Otol 2016; 12(3): 231-6

Table 3. Overview of traumatic ossicular injury case series

Number Incus involvement Footplate Author of ears (%) injury* (%) Surgical Technique ABG closure

Wright et al. (5) 21 20 (95.2) 4 (19.0) Wire/gelfoam stapedectomy, ossicular repositioning, 66.7% within 10 dB° autograft ossiculoplasty, bone graft

Hough et al. (2) 31 ? ? Bone graft interpositioning, repositioning, wire 78% within 10 dB° prosthesis, autograft ossiculoplasty

Cremin (3) 16 12 (75.0) 0 Teflon wire piston, polythene/Nylon tubing, fat wire 75% within 10 dB° prosthesis, myringostapediopexy (lowering ear drum)

Spector et al. (6) 28 20 (71.4) 5 (17.9) Ossicular repositioning, autograft ossiculoplasty, fat/wire 66% within 10 dB° prosthesis, polythene sheet/strut, stapedectomy 82% within 20 dB°

Yetiser et al. (8) 32 29 (90.6) 2 (6.3) Ossicular repositioning, autograft ossiculoplasty, 37.6% within 10 dB^ hydroxyapatite cement, Fluoroplastic piston 71.9% within 20 dB^ prosthesis, TORP, PORP

Basson et al. (7) 16 15 (93.8) 0 Autograft ossiculoplasty, cartilage/bone graft Average postop interpositioning, TORP, PORP ABG 15 dB° (2 patients lost to follow-up)

Ghonim et al. (9) 42 30 (71.4) ? Stapedotomy, ionomeric cement, autograft ossiculoplasty, 71.4% within 10 dB^ bone graft interpositioning 90.5% within 20 dB^

Delrue et al. (18) 31 21 (67.7) 4 (12.9) Autograft / allograft ossiculoplasty, stapedotomy, stapes 30% within 10 dB^ repositioning/sealing PORP, hydroxyapatite cement 76.7% within 20 dB^, *Fracture of stapes footplate or stapediovestibular dislocation; °Calculated for frequencies 0.5, 1, 2 kHz; ^Calculated for frequencies 0.5, 1, 2, 3 kHz; ABG: air-bone gap; TORP: total ossicular replacement prosthesis; PORP: partial ossicular replacement prosthesis

Figure 2. a, b. Box and whisker plots of the audiometric results (n=30). Pre- and postoperative ABG (a) and pre- and postoperative AC (b). Lines indicate median, ends of the whiskers lowest and highest value within 1.5 interquartile range of lower and upper quartile, circles represent outliers and *p<0.001

a bDelrue et al. Surgical Management and Hearing Outcome of Traumatic Ossicular Injuries. J Int Adv Otol, 2016.

Mean : <10 dB :70 % < 20 dB : 80 %

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