Les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à...
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Les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à
l’écho-Doppler testiculaire ?
• L Rocher, A Giuria, M El Khoury, AS Rangheard, B Bessoud, A Lesavre, A Miquel, Z Benadjila, S Droupy, Y Menu
• CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France
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Objectifs
• Savoir reconnaître, lors d’une échographie scrotale demandée pour traumatisme, les signes péjoratifs incitant à l’exploration chirurgicale de la bourse
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Matériels et méthodes
• 26 patients explorés par écho-Doppler (ATL Ultramark 9 puis Toshiba Aplio) en 3 ans pour traumatisme scrotal
• Causes : coups de pieds, AVP (deux-roues),chutes, coups de sabots
• 13 patients opérés• Nous illustrons l’ensemble des lésions
traumatiques
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Les traumatismes par choc direct
• L’auvent pubien est protecteur pour le scrotum
• Les traumatismes s’effectuent dans les chocs dirigés de bas en haut et d ’avant en arrière, par écrasement contre cette enclume pubienne
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Les circonstances
• football, coup de pied ou ballon, sport de combat, équitation, coup de sabot, balle de tennis, agression, AVP moto, chute à califourchon
• cas particulier : les polytraumatisés
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Clinique
• Elle estvariable : – simple douleur à la palpation
– volumineuse tuméfaction, voire avulsion testiculaire
– délabrement scrotal
• Il faut noter la position du testicule
• Quel est l’état du testicule contro-latéral : caractère bilatéral, signes péjoratifs sur sa trophicité initiale
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Interrogatoire
• Atcd de traumatisme, torsion , hématurie post-traumatique : penser aux lésions associées (urèthre+++)
• mécanisme du choc• siège de la douleur• inspection et palpation douce
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Echographie-Doppler des bourses
• Indications larges• l’examen précise
– le volume, le contour, l’homogénéité, et la vascularisation de chaque testicule
– la présence d ’une hématocèle
– l’aspect et la vascularisation des épididymes
– l’aspect du septum, des cordons
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Rappels sur l’anatomie des bourses
• pulpe
• albuginée
• 2 feuillets vaginale
• fascia spermatique interne
• muscle crémaster
• fascia externe
• fascia superficiel ou Dartos
épididyme
déférent
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Physiopathologie des traumatismes
• P Colombeau, Limoges, EMC
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Physiopathologie 2
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Les lésions élémentaires
• Hématocèle : hémorragie au sein des 2 feuillets de la vaginale
• hématome intratesticulaire, du septum, du cordon, des tuniques extravaginales
• fracture testiculaire• rupture de l’albuginée• contusion épididymaire• nécrose ischémique
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Hématocèle
• Épanchement échogène se liquéfiant progressivement
• Témoigne du caractère déjà sévère du traumatisme
• Pour certains : exploration chirurgicale
• Il existe des hématocèles non traumatiques : saignements intrapéritonéal chez l ’enfant+++
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Coup de pied, hématocèle visible sous la forme d’un épanchement échogène hétérogènepéritesticulaire
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Épanchement échogène péritesticulaire, fracture de l ’albuginée
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Hématocèle
• 25 ans coup de pied • 27 ans coup de pied
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Hématocèle
• 32 ans avp moto (réservoir)
• 15 ans bicyclette
• Hematocèle liquéfiée
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Hématocèle
• 44 ans tuméfaction spontanée(non traumatique), ponction : sang+++, intervention: caillot, pachyvaginalite
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Traumatisme du bassin sans traumatisme scrotal direct
La tuméfaction violine du scrotum est liée à la migration de l’hématome dans les jourssuivants. L’épanchement est moins échogène.
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Rupture de l ’albuginée
• Perte de la sphéricité des contours du testicule
• « excroissance » à la surface du testicule
• indication opératoire pour suturer au besoin en utilisant de la vaginale
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Rupture de l ’albuginée
• Coup de pied,orchidectomie
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Rupture de l ’albuginée
• Avp moto, pulpectomie
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Rupture de l’albuginée
Rupture de l’albuginée : perte des contours bien limités
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Les anomalies en plage de l’échostructure : hématome,
nécrose, fracture
• Anomalie de l’échostructure : plage hypoéchogène, anéchogène
• pas de vascularisation (diagnostic différentiel avec tumeur)
• Si doute, un contrôle s’impose. Un traumatisme minime peut faire découvrir une tumeur testiculaire méconnue jusqu’alors
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• 42 ans chute de sa hauteur, orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle
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• 37 ans avp moto, pulpectomie
• nécrose hémorragique
• 48 ans, dresseur, coup de pied de dromadaire
Plage hypoéchogène hétérogène :
Hémorragie et/ou nécrose
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Fracture
• Coup de pied, orchidectomie pour infarcissement hémorragique
• Coup de pied, non opéré
Classiquement il s’agit d’une bande hypoéchogène avasculaire,à ne pas confondre avec une artère
Coup de piedSiège de la fracture
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Les nécroses ischémiques• Mécanisme
– ischémie par dévascularisation (rupture artérielle)
– torsion post traumatique
– compression du cordon
• Aspect– zones hyperéchogènes ou hypo échogènes
parfois nodulaires
– zones dévascularisées
• conséquences : orchidectomie totale ou partielle
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Nécrose ischémique
• 25 ans coup de pied, orchidectomie après tentative de ttt conservateur, pas de vascularisation
• Orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle. Alternance de page hypo et hyperéchogène
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Nécrose
• Vélo : nécrose post traumatique• Nodules hyperéchogènes sur
pulpe hypoéchogène
• Coup de sabot, nécrose des 2/3
Nodule à centre hyperéchoène,
hupoéchogène en périphérie
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Attention à certains aspects
• Patient adepte du kick boxing, douleur et tuméfaction scrotale. Exploration : nécrose hémorragique par traumatisme répétés: aspect pseudo-tumoral
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Attention à la découverte de tumeur lors d ’un traumatisme parfois mineur
Masse scrotale découverte à la suite d ’un traumatisme peu importantvolumineuse tumeur occupant l’ensemble de la pulpe testiculaire, très faiblement vascularisée, à ne pas confondre avec une contusion de la pulpe.anapth : tumeur composite : tumeur vitelline, carcinome embryonnaire, choriocarcinome
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Même patient
Même patient, noter le seuil Doppler bas (artéfacts sur les liquides),la vascularisation apparaît très faible. Anapath : nécrose tumorale à 40%
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Il faut identifier l ’existence de pulpe résiduelle vascularisée
Elle doit être recherchée au Doppler couleur et indiquée au chirurgien
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La pulpe résiduelle vascularisée
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avp moto, ischémie de la moitié supérieure de testicule G, moitié inférieure vascularisée,
orchidectomie partielle
L ’artère testiculaire est perméable
État du scrotum en post opératoire
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Les traumatismes épididymaires
• Tuméfaction hypoéchogène un peu hétérogène et hypervascularisée
• concerne le plus souvent la queue épididymaire
• diagnostic différentiel : épididymite aigue
• le traitement est symptomatique
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Traumatisme épididymaire
• 39 ans, AVP moto • Coup de genou
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Coup de pied-traumatisme épididymaire (queue) hypervasculaireA noter les microlithiases de découverte fortuite
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Hématome scrotal extra-vaginal
• Concerne les tuniques extravaginales• aspect souvent collecté• Les testicules sont respectés• le traitement peut être chirurgical :
évacuation de l ’hématome, hémostase, en particulier pour éviter la surinfection
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Les hématomes scrotaux extra-vaginaux
• 37 ans, choc direct sur un poteau métallique
• Choc direct sur le coin d’une table
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Hématome scrotal extra-vaginal
• Hémophile, balle de tennis
• Même patient
• Abcès 7 jours plus tard
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Les polytraumatisés• La palpation du scrotum est systématique
surtout s ’il y a un traumatisme du bassin• L’ascension testiculaire par le canal inguinal
est possible dans les grandes décélérations: la bourse est vide, le testicule est dans le canal inguinal
• Le scanner peut visualiser cette ascension de façon fortuite. Il est également utile dans les grands fracas du bassin avec délabrment périnéal
• Les embolisations d ’hémostase peuvent être un facteur aggravant sur la fécondité
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Polytraumatisés : exemple de lésion complexe périnéo-
scrotale
• AVP moto, rupture du rectum avec fistule scrotale
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Les séquelles des traumatismes
• Atrophie testiculaire (mesurer le volume initial+++
• hypofertilité voire hypogonadisme • séquelles esthétiques et
psychologiques• Même en cas de traumatisme peu
sévère, la formation d ’anticorps antispermatozoïdes peut altérer la fécondité
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Exemple de séquelle
• Atcd trauma droit, oligoasthénotératospermie, hypotrophie droite post-traumatique
DG
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Le compte-rendu
• Circonstances cliniques prudentes (« dit avoir reçu un coup de pied…. »)
• volume testiculaire bilatéral mentionné
• présence ou absence : – hématocèle
– rupture albuginée
– fracture et hématome
• vascularisation en Doppler couleur et pulsé
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Conclusion• intérêt d’un compte-rendu à la fois prudent et détaillé
(volume testiculaire à mentionner)
• La rupture de l’albuginée, les anomalies étendues de l’échostructure de la pulpe, la présence de zones avasculaires sont des indications d’exploration chirurgicale
• L’hématocèle isolée est plus discutable. En cas de doute sur une rupture de l’albuginée, il est préférable d’opérer
• Les lésions épididymaires isolées sont habituellement non chirurgicales
• En cas de discordance, comme une importante altération de la pulpe sur un traumatisme faible, avec une bourse ferme: penser à la tumeur testiculaire: dosage des marqueurs, bilan d ’extension, voie d ’abord chirurgicale différente
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