Les traumatismes Les traumatismes rachidiensrachidiens

IntroductionIntroduction

Plus de 1000 français/an La méconnaissance est le principal écueil

Redouté chez tout traumatisé. Systématiquement suspecté jusqu’à la

preuve du contraire.

Séquelles lourdes (physiques, psychiques et sociales)

Notions généralesNotions générales

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Rachis Généralités

4 segments Cervical dorsal (ou thoracique), Lombaire Sacré.

Cône terminal de la moelle au niveau de L2.

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Médullaire Plexus brachial

racines nerveuses issues de C5 à C7.

Assure l’innervation sensitive et motrice du membre supérieur.

Toutes les atteintes du plexus brachial définissent une tétraplégie.

Phrénique C3

Systèmes nerveux autonomesSystèmes nerveux autonomes

DéfinitionsDéfinitions

Traumatisme complet Absence de fonctions motrices ou sensitives

dans le territoire sous lésionnel.

Traumatisme incomplet Persistance de fonction motrice ou sensitive

au niveau sous lésionnel.

Importance de l’examen des dermatomes sacrés.

Prise en charge Prise en charge préhospitalièrepréhospitalière

Evoquer le diagnosticEvoquer le diagnostic

De principe Sujet inconscient, amnésie des évènements Polytraumatisme.

Chute d’une hauteur élevée, plongeon Accident à grande vitesse

Arrêt cardio-respiratoire en traumatologie Hypotension avec vasodilatation Bradycardie

Evoquer le diagnosticEvoquer le diagnostic

Selon les données cliniques Paresthésies Troubles moteurs et/ou sensitifs Etc…

Immobilisation du blesséImmobilisation du blessé Mobilisation avec maintien de l’axe tête - cou - troncOn manipule le blessé d’un seul bloc (désincarcération, mise

en matelas à dépression…)

Mise en place d’un collier cervical rigide avec appui occipital, mentonnier et thoracique

Mise en matelas à dépression (matelas coquille)

Voie veineuse périphériquePrécocement pour prendre en charge les complications

hémodynamiques Couverture : Le tétraplégique = poïkilotherme.

Evaluation neurologiqueEvaluation neurologique Généralités

Sujet inconscient = motricité et réflexes sujet conscient = Examen clinique complet : Examens répétés = évolution des lésions Les rééducateurs fonctionnels impliqués Il doit être réalisé,

au relevage du patient. répété en sas de déchocage. Après toute intervention Pour le suivi évolutif

Score ASIAScore ASIA

Autres signes évocateursAutres signes évocateurs

Balancement thoraco-abdominal Les manifestations cardio-vasculaires

levée du tonus sympathique sous-lésionnel..

Tout traumatisé bradycarde est traumatisé du rachis jusqu’à

preuve du contraire. Gastroparésie,

Prise en charge respiratoirePrise en charge respiratoire Evaluer la fonction respiratoire

Capacité à tousser Possibilité de compter jusqu’à 10 Mesure de la CV (appareil miniature)

O2 thérapie Intubation la main forcée

Prise en charge respiratoirePrise en charge respiratoire pratique, deux situations :

La prise en charge des VAS est urgente et indispensable

- Induction séquence rapide- Etomidate 0,2 à 0,4 mg/kg- Célocurine 1mg/kg (24 premières heures)- manoeuvre de sellick ici non recommandée

mais BURP possible(bacward,up,right)

- Intubation à « 4 mains »

La prise en charge des VAS n’est pas immédiatement indispensable => oxygéner

Prise en charge circulatoirePrise en charge circulatoire Les bradycardies

L’atropine. Isuprel

Hypotension Après avoir corrigé la bradycardie, remplissage vasculaire En cas d’échec un vasoconstricteur but : maintenir une pression de perfusion

médullaire par le maintien d’une PAM = 80 mmHg

Orientation du blessé médullaireOrientation du blessé médullaire Importance d’une filière de soins

Rapprochement d’un centre habitué à la prise en charge de ce type de patient.

Eventuellement après arrêt dans un hôpital de proximité pour traitement des lésions engageant le pronostic vital.

Prise en charge Prise en charge hospitalièrehospitalièrespécialiséespécialisée

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

Maintenir une hémodynamique avec une PAM = 80 mmHg

Maintenir une hématose satisfaisante. Réévaluer le bilan neurologique (caractère évolutif)

Avant de déplacer le patient en service d’imagerie, il faut éliminer :

Une lésion thoracique curable (RP) Une lésion abdominale chirurgicale (Echo)

Le bilan radiologiqueLe bilan radiologique

Radiographies standardsOn peut se passer des radios du rachis cervical : Absence de douleur Absence d’intoxication GCS à 14 ou 15, pas de désorientation ou

amnésie Absence de syndrome déficitaire Absence de douleur à distance du rachis

Le bilan radiologiqueLe bilan radiologique

Radiographies standards radio du rachis cervical profil + face +

odontoïde (cliché bouche ouverte)

radio du rachis dorsal : face + profil radio du rachis lombaire : face + profil.

Le bilan radiologiqueLe bilan radiologique La place du scanner

« Le scanner rachidien est l’examen de référence obligatoire » si :

L’examen clinique n’élimine pas une lésion rachidienne

Il existe un haut risque de lésion (TC, haute vélocité) Chez le poly traumatisé

chez le TC grave C1-C2 systématique

compléter les radiographies standards C7-D1 souvent mal visualisées.

Bilan radiologiqueBilan radiologique

La place de l’IRM Lésions probables sans atteinte osseuse Déficit chez les cervicarthrosiques sans

lésions traumatiques visibles Traction des fractures luxation du rachis

cervical pour contrôle de fixations.

Le doppler des vaisseaux du cou ou TDM des vaisseaux du cou

La chirurgieLa chirurgie

Buts Réduction des déplacements Décompression des éléments dans le canal

médullaire Hémostase locale et introduction précoce des

traitements préventifs de la MTE Stabilisation définitive des lésions

Délai La mise en traction dans l’axe est une urgence La fixation chirurgicale avant le 6ième heure des

traumatismes incomplets Au mieux dans les 48 premières heures en l’absence

de contre indication.

La chirurgieLa chirurgie

Condition nécessaire à la chirurgie : Stabilité cardiovasculaire Stabilité respiratoire

(PaO2/FiO2 > 200 et pep < 5 cm H2O) Hémostase biologique normale Normothermie Absence d’HTIC.

MAIS

« La préservation de la fonction neurologique ne doit pas primer sur le risque vital »

Prévention de la MTEPrévention de la MTE

Risque majeur de MTE chez les traumatisés vertébromédullaires pendant les 3 à 6 premiers mois

Importance des préventions non médicamenteuses. (hémodilution, bas TED, compressions pneumatiques intermittentes).

HBPM ont une tolérance meilleure aux Hep non fractionnées et aux AVK

Détection de la MTE, D-Dimères inutiles =>écho

Thérapie de la nécrose Thérapie de la nécrose cellulairecellulaire

Les corticoïdes Etudes NASCIS I, II, III Les effets néfastes (infectieux) sont prouvés,

mais il n’existe pas de gain significatif…. Gacyclidine (inhibiteur recep NMDA)

Gain non statistiquement significatif Gangliosides

Pas de gain à 1 an EPO

Études animales….

ConclusionConclusion

Les suspecter Les immobiliser jusqu’à preuve du

contraire Lésions incomplètes

Traitement chirurgical Bénéfice / risque

On ne sait pas comment cela peut évoluer.