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LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX

Objectifs

I. Prendre conscience de l’importance de traumatismes abdominaux chez les accidentés.

II. Comprendre le mécanisme des traumatismes fermés et ouverts. III. Connaître les particularités des traumatismes selon les organes. IV. Comprendre la marche à suivre avec les patients présentant des

traumatismes abdominaux.

Introduction : un problème de santé important

Les traumatismes en général sont la cause de décès la plus fréquente dans notre

société chez les individus entre 1 et 44 ans. Ils sont aussi la 5e cause de décès la

plus fréquente pour tous les âges de la vie au Canada. Ils sont responsables de la

perte de plus de jeunes vies entre 1 et 34 ans que toutes les autres causes de décès

réunies. Ils laissent souvent, à leurs victimes, de nombreuses séquelles et

invalidités.

En 1999-2000, 197 002 blessés ont été admis dans les établissements de soins de

courte durée au Canada; 6663 de ces patients sont décédés à l'hôpital (ou 18

personnes par jour), soit 3% de toutes ces admissions. Les personnes décédées

avant l'admission ne font pas partie de ce dénombrement, et représentent en général

environ 50% de tous les décès par trauma. Au Canada, la majorité des blessures

des patients admis sont causées par des chutes (54,4%) ou des collisions de

véhicules à moteur (15,1%).

L'abdomen est la 3e région du corps la plus fréquemment lésée chez les accidentés.

C'est le site le plus fréquent d'hémorragie précoce dangereuse pour la vie traitable

chez le polytraumatisé. Les lésions de l' abdomen sont responsables d’environ 10%

des décès par traumatisme. Environ 25 % des traumatismes pénétrant l'abdomen et

6 % des traumatismes fermés nécessitent une laparotomie.

176 Système digestif

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Anatomie de l'abdomen

Cavité péritonéale

Celle-ci s'étend du diaphragme en haut aux crêtes iliaques et la symphyse du pubis

en inférieur. Sa partie la plus haute, le thoracoabdomen, est située entre le

diaphragme et le rebord inférieur des côtes. Elle contient le foie, la rate, l'estomac

et le côlon transverse. Comme le diaphragme peut remonter jusqu'au 4e espace

intercostal en expiration complète, toute plaie pénétrant le gr ill costal en bas du

mamelon (4e espace intercostal) est susceptible de blesser un organe du

thoracoabdomen.

L'abdomen lui-même, en bas du rebord costal, contient principalement le grêle et le

côlon.

Cavité pelvienne

Elle est entourée par les os du bassin. Elle contient le rectum, la vessie, les

vaisseaux iliaques et les organes reproducteurs féminins.

Rétropéritoine

Cette zone de l'abdomen contient l'aorte abdominale, la veine cave inférieure, la

plus grande partie du duodénum, le pancréas, les reins, les uretères et le côlon droit

et gauche.

Les lésions de ces organes peuvent être difficiles à détecter à l'examen physique

parce qu'ils sont loin de la paroi abdominale et ne mettront souvent pas de sang

dans la cavité péritonéale, ce qui rend leur détection à l'échographie ou au tap

abdominal plus difficile.

Traumatismes abdominaux 177

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Mécanisme des lésions

Traumatismes fermés (contondants)

Les coups directs causent une compression ou un écrasement des organes, causant

aux organes pleins des lacérations ou hématomes et aux organes creux des

éclatements.

Certaines lésions sont secondaires à une décélération avec mouvement différent

des parties fixées et non fixées de certaines parties d'un organe, par exemple lors de

lacérations du foie au site des ligaments qui le retiennent.

Cours 21 / Images / Intestin nécrosé

Notes personnelles

Les organes les plus souvent lésés lors des traumatismes fermés sont la rate (40-

55%) et le foie (35-45%).

Traumatismes pénétrants

Les plaies par couteau ou par arme à feu à faible vélocité coupent ou lacèrent les

tissus. Les balles à haute vélocité causent en plus une cavitation temporaire dans

leur trajet, ce qui cause une contusion et un dommage aux tissus autour de ce trajet.

Les organes les plus souvent lésés par les couteaux sont le foie (40%), le grêle

(30%), le diaphragme (20%) et le côlon (15%).


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Cours 21 / Images / Couteau

Notes personnelles

Les organes les plus souvent lésés par balle sont le grêle (50%), le côlon (40%), le

foie (30%) et les vaisseaux abdominaux (25%).

Investigation (approche générale du traumatisé)

En général en Amérique du Nord, on s'entend pour prendre en charge les

polytraumatisés selon les recommandations de l'ATLS (Advanced Trauma Life

Support Course), une approche systématique du patient mise au point par des

chirurgiens de l'American College of Surgeons.

Cette approche amène à intervenir de façon prioritaire sur les lésions les plus

susceptibles de mettre la vie du patient en danger : ainsi, on évalue et traite dans

l'ordre :

Évaluation initiale : A B C D E

• AàAirway (voies aériennes) • BàBreathing (respiration) • CàCirculation (signes de choc) • DàDisability (état neurologique) • EàExposure (Déshabiller le patient pour l'examiner, et contrôler

l'environnement pour lui éviter l'hypothermie)

Évaluation secondaire :

On y examine le patient systématiquement de la tête aux pieds pour découvrir les

lésions qu'on n'aurait pas déjà notées lors de l'évaluation initiale.


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On détecte habituellement les signes de traumatisme abdominal lorsqu'on évalue le

C. Si le patient est en choc et qu'on en cherche la cause, une des causes du choc

que l’on recherche est le traumatisme abdominal. Si le patient n'est pas en choc, on

remarquera peut-être des ecchymoses ou plaies sur l'abdomen lorsqu'on exposera le

patient sous E. Sinon, on pourra remarquer des signes de traumatisme abdominal à

l'examen du patient lors de l'évaluation secondaire. Il se peut aussi qu'on n'ait

aucun signe de traumatisme abdominal à l'examen, par exemple chez un patient

comateux, mais qu'on le suspecte tout de même en raison du mécanisme du

traumatisme; il faudra alors utiliser d'autres méthodes de diagnostic.

Avec cette méthode, on commence à traiter les problèmes à mesure qu'on les

trouve. Ainsi, si on constate sous C que le patient est en choc, on lui place

immédiatement 2 voies intraveineuses de gros calibre, on croise du sang pour le

patient et on commence à infuser des solutés pour tenter de combattre le choc du

patient.

Méthodes diagnostiques dans les traumatismes abdominaux

Histoire

Celle-ci nous permet de suspecter certains traumatismes (une femme avertie en

vaut deux...). Éléments à obtenir (ambulanciers, policiers, patient...):

• Vitesse du véhicule • Type de collision (impact frontal, latéral, capotage...) • Intrusion du véhicule dans le compartiment des passagers • Type et port de ceinture de sécurité (les ceintures aux hanches

seulement sont associées à des lésions intestinales) • Air bag • Position du patient dans le véhicule • État des autres passagers (Se méfier du patient miraculé alors que tous

les autres sont morts...) • Constatations des ambulanciers, traitements institués, réponse du

patient • Temps écoulé depuis l'événement • Type d'arme


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• Distance de l'assaillant • Nombre de coups de feu entendus • Quantité de sang sur les lieux de l'événement • Présence de douleur abdominale • Etc…

On fait une histoire AMPLE, ça influencera peut-être la façon dont le patient sera

pris en charge :

• Allergies • Médication • Past (antécédents) • Last meal (heure du dernier repas, va influencer notre façon d'intuber

le patient pour la salle d'opération) • Event (événements, cf. questions ci-haut)

Examen physique

• Inspection : Recherche d’ecchymoses, d’abrasions, de lacérations, de plaies pénétrantes, de corps étrangers, d'éviscération, de signes de grossesse (On aura alors 2 patients plutôt qu’un...).

Cours 21 / Images / Ceinture de sécurité

Notes personnelles

• Auscultation : Absence de péristaltisme dans les traumatismes aux organes abdominaux ou aux organes adjacents à l'abdomen.

• Percussion : Douloureuse si il y a de l'irritation péritonéale; tympanisme si il y a un iléus; matité si il y a un hémopéritoine important.

• Palpation : On recherche de la douleur, des signes d'irritation péritonéale, un utérus gravide...

On complète avec un examen génito-urinaire et un toucher rectal et une évaluation

de la stabilité du bassin, à la recherche de saignements, de lacérations ou signes de

fractures qui pourraient être associés à un traumatisme abdominal.


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On se fie en général à l'examen physique pour déterminer s’il y a un traumatisme

abdominal ou non. À la moindre suspicion d'un traumatisme lors de celui-ci, on

pousse notre investigation plus avant au moyen d'autres tests.

Il y a cependant des circonstances où l'examen physique n'est pas valable et où il

faut faire d'autres tests :

• Examen équivoque (fractures de côtes inférieures, du bassin ou • lombaires) • Examen non fiable (coma, intoxication éthylique, quadriplégie, lésion

distractive) • Suivi non pratique (patient qui sera sous anesthésie générale

longtemps pour d'autres lésions...).

Suite à l'examen de l'abdomen, on passe directement à une laparotomie d'urgence si

le patient présente :

• Un traumatisme abdominal par balle (il faut déterminer le trajet probable de la balle avant la chirurgie, soit en trouvant les trous d'entrée et de sortie, soit au moyen de radiographies si la balle n'est pas ressortie)

• Une arme blanche (couteau) encore en place • Un abdomen aigu suite à un traumatisme pénétrant par arme blanche • Un abdomen aigu avec instabilité hémodynamique suite à un

traumatisme fermé.

Exploration locale des plaies par arme blanche (couteau)

L'exploration locale des plaies par arme blanche se fait sous anesthésie locale avec

une technique stérile. Elle consiste à bien voir le fond de la plaie, en agrandissant

les rebords de la plaie au besoin, de façon à vérifier si la plaie a pénétré ou non le

péritoine. La plaie peut ensuite être refermée et on peut libérer de 25 à 33% des

patients chez qui la plaie ne pénètre pas le péritoine. Les autres patients seront

gardés sous observation ou évalués davantage avec d'autres tests.

Mise en place de tubes

• Tube naso-gastrique : Permet de décomprimer un estomac distendu par de l'air, de décomprimer l'estomac avant d'effectue r une ponction-lavage péritonéale et d'aspirer le contenu gastrique, réduisant ainsi le


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risque d'aspiration pulmonaire. La présence de sang laisse suspecter un trauma gastrique, oesophagien ou de la sphère ORL. Chez le patient avec une fracture du massif facial, il vaut mieux insérer le tube gastrique par la bouche pour éviter qu'il ne pénètre dans le cerveau via la lame criblée de l'ethmoïde fracturée.

• Sonde urinaire : Permet de décomprimer la vessie avant une ponction- lavage péritonéale et de monitorer le débit urinaire. La présence de sang laisse suspecter un trauma de l'arbre urinaire.

Examens de laboratoire utiles

• Grouper et croiser du sang pour le transfuser au besoin. • Hémoglobine : Sera souvent normale en aigu, avant que l’on ait dilué

les globules rouges restants avec du soluté pour la réanimation. Si l’hémoglobine est abaissée d’emblée, l'hémorragie est sûrement majeure.

• Gaz artériel : Une acidose métabolique est un signe indirect d'hypoperfusion et d'hémorragie probable.

• Test de grossesse : Chez toute femme en âge d'enfanter (on aura alors deux patients à traiter)

• Sommaire et microscopique des urines : À la recherche d'hématurie microscopique, un possible signe de traumatisme à l'arbre urinaire.

Radiographies simples de l'abdomen

La plaque simple de l’abdomen est peu utile dans le trauma fermé. Elle est

cependant plus utile dans les traumatismes pénétrants pour localiser la balle ou ses

fragments (ça donne une idée des zones à examiner attentivement à la laparotomie)

et voir s’il y a des dommages osseux associés.

Ponction-lavage péritonéale ("tap" abdominal)

Technique qui consiste à faire, sous anesthésie locale, une petite ouverture dans la

paroi abdominale juste en bas de l'ombilic, à y glisser un cathéter jusque dans

l'abdomen, à aspirer le cathéter avec une seringue à la recherche de sang. Si on n'en

obtient pas au moins 10 cc, on instille une solution de cristalloïdes isotoniques dans

l'abdomen que l’on récupère analyse par la suite. Certains critères sont à rencontrer

pour considérer que le test est positif. Il peut aussi arriver qu'on obtienne de la bile

ou des aliments lors de ce test, signant une rupture du tractus digestif. Avant de

faire ce test, il faut placer un tube naso-gastrique pour décomprimer l'estomac et


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une sonde urinaire pour décomprimer la vessie et ainsi éviter de traumatiser ces

organes avec le cathéter.

Ce test a une sensibilité de 98% pour la présence de sang dans l'abdomen. Il ne

nous renseigne cependant pas sur la nature de la lésion qui a saigné. Or, il y a des

lésions abdominales qui saignent initialement puis qui arrêtent de saigner et qu'on

peut alors observer sans opérer (exemple : traumatismes spléniques ou hépatiques).

En général, on réserve ce test aux patients en choc chez qui on suspecte un

traumatisme abdominal et qui sont trop instables pour être amenés en radiologie. Si

on trouve ainsi du sang dans l'abdomen et que le patient est en choc, on a une

indication immédiate de laparotomie.

Échographie abdominale

II y en a 2 types :

• L'échographie faite par un radiologiste : Elle détecte la présence de liquide libre dans l'abdomen ou des lésions des organes pleins surtout au moyen d'ultrasons. Cette technique est moins sensible qu'une tomodensitométrie, mais on s'en contente parfois dans certaines circonstances. Elle nécessite habituellement le transport du patient en radiologie, un lieu mal aménagé pour réanimer un patient instable.

• Le FAST écho (focused abdominal sonogram for trauma): Elle fait à l'urgence par l'urgentologue ou le chirurgien: examine 3 zones de l'abdomen et le péricarde à la recherche de liquide libre (donc de sang). On ne tente pas d'identifier les lésions des organes avec ce test; est un peu l'équivalent de la ponction- lavage péritonéale, mais en plus rapide et moins invasif; comme la ponction- lavage. On s'y fie surtout chez le patient en choc qu'on ne veut pas transporter en radiologie chez qui on cherche la cause du choc. Dans ces circonstances, s’il est positif, c'est une indication de laparotomie. Ce test n'est habituellement disponible que dans les centres de traumatologie pour l'instant.

Tomodensitométrie abdominale

II s'agit d'un examen très sensible pour la détection des lésions abdominales, et qui

en plus est très spécifique et nous permet de voir précisément quel(s) organe(s) est

(sont) lésé(s), nous permettant de prendre des décisions thérapeutiques éclairées.

Ses inconvénients sont la nécessité de transporter les patients en radiologie.


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Puisque cet endroit est mal organisé pour réanimer des patients instables, on le

réserve habituellement aux patients relativement stables ou stabilisés. Il faut aussi

pour cet examen infuser au patient des liquides de contraste, ce qui implique un

risque d'allergie ou d’exacerbation d'une insuffisance causée par la rhabdomyolyse.

Bien que cet examen soit le meilleur pour détecter la plupart des lésions, il lui

arrive d'en manquer certaines comme les lacérations diaphragmatique, intestinale,

vésicale ou pancréatique.

Radiographies avec liquide de contraste

• Urétérographie : Lorsque on suspecte une rupture de l'urètre (s’il y a du sang au méat urinaire, une ecchymose au périnée, un hématome au scrotum, ou une impression de prostate flottante au toucher rectal). A faire avant de placer la sonde urinaire, celle-ci risquerait d'empirer la lacération...

• Cystographie : Lorsqu'on suspecte un traumatisme vésical (lors des fractures du bassin associées à une hématurie macroscopique)

• Urographie intra-veineuse : Lorsqu'on suspecte un traumatisme aux reins ou aux uretères, surtout si le patient est trop instable pour être transporté à la tomodensitométrie, ou en per-opératoire.

• Transit digestif (lavement baryté) : Il est effectué si on suspecte une rupture des organes concernés et que la tomodensitométrie n’est pas diagnostic.

Figure 1Traumatisme abdominal fermé

ABCDE et examen secondaire

TAP abdo ou FAST echo

Tomodensitométrie Trauma abdo suspecté

Salle d’opération

Patient en choc Patient en choc après stabilisation Bile ou aliments au TAP

Chercher une autre cause

Observation…

Conduite selon le résultat

+ -


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Figure 2 Traumatisme abdominal pénétrant

Particularités selon l’organe

Diaphragme

Les lacérations du diaphragme permettent l’herniation d’organes abdominaux dans

le thorax. Ces lacérations surviennent le plus souvent du côté gauche. Il faut les

suspecter si on a l’impression de voir l’estomac dans le thorax à gauche à la plaque

simple de l’abdomen. On place alors un tube naso-gastrique dans l’estomac et on

refait une radiographie afin de confirmer la suspicion. Pour ce qui est des lésions

diaphragmatiques situées du côté droit, il faut les suspecter si on a l'impression que

le foie est beaucoup plus haut que la normale. Leur diagnostic peut être difficile à

faire. Il arrive en effet qu'on manque ce diagnostic en aigu et qu'il ne soit fait des

mois ou des années plus tard. Il est recommandé d'obtenir l'avis et l'aide d'un

Trauma abdo suspecté

Trauma par balle : Voir les trous d’entrée/ sortie de la balle Rx pour situer la balle

Trauma par balle Couteau explorer la plaie (atteinte

péritonéale?)

Stable

Trauma par couteau

Salle d’opération

Tap abdominal

Observer

TACO

Libérer

Choc

ABCDE et examen secondaire

Oui Non


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chirurgien précocement, car le traitement de ces lésions est chirurgical d’abord et

avant tout.

Pancréas

Les traumatismes à cet organe surviennent le plus souvent suite à sa compression

sur la colonne vertébrale par un coup à l'abdomen, par exemple lors d'un coup de

coude à l'abdomen en jouant au hockey. C'est un traumatisme souvent difficile à

détecter. Le taux d'amylase sérique peut être normal en présence d'un tel

traumatisme. Le taux de l'amylase sérique peut être augmenté par des causes non

reliées. Même une tomodensitométrie peut ne pas mettre en évidence un tel

traumatisme au début. II peut parfois être utile de faire une

cholangiopancréatographie rétrograde si la tomodensitométrie donne un résultat

équivoque.

Le tractus urinaire

Les traumatismes rénaux fermés surviennent habituellement suite à un coup sur la

zone lombaire, et se manifestent souvent par de l'hématurie. Ils seront détectés et

bien évalués par la tomodensitométrie. Leur traitement est habituellement non

chirurgical.

Une thrombose ou une rupture du pédicule rénal peuvent survenir suite à une

décélération du patient mais est relativement rare. Elle peut se manifester par de

l'hématurie et une douleur abdominale importante, mais peut aussi ne donner aucun

signe ou symptôme clinique. Le traitement peut être chirurgical si elle est

diagnostiquée très précocement. Sinon le patient peut perdre son rein.

Les ruptures vésicales surviennent le plus souvent en association avec les fractures

du bassin. Elles se manifestent par de l'hématurie et se diagnostiquent par une

cystographie. Si l'urine s'écoule dans le péritoine (rupture intra péritonéale), le

traitement est chirurgical. Si l'urine s'écoule dans le rétropéritoine, un traitement

conservateur avec une sonde urinaire pour décomprimer la vessie résulte

habituellement en une guérison.


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Les ruptures de l'urètre sont aussi souvent associées aux fractures du bassin.

Le tractus digestif

Les perforations du tractus digestif résultent en une extravasation des sucs digestifs

dans le péritoine le plus souvent, causant immédiatement ou plus tardivement une

péritonite. Les ruptures du duodénum ou du côlon ascendant ou descendant

peuvent, en plus, résulter en une extravasation des sucs digestifs dans le rétro

péritoine, causant une inflammation importante et pouvant mener à un grave sepsis

si elles ne sont pas traitées précocement. Les chances de succès d'une réparation

des organes du tractus digestif sont beaucoup plus grandes s’ils sont réparés

précocement, avant que de l'inflammation ne s'installent (risque de déhiscence une

fois l'inflammation présente). Malheureusement, c'est le type de lésion qui peut le

plus facilement être manqué avec les différentes méthodes d'investigation, et il faut

garder un haut indice de suspicion.

Une circonstance clinique où il faut penser à une rupture du grêle ou du côlon est

celle du patient ayant porté une ceinture de sécurité aux hanches seulement

(classiquement le passager arrière d'un véhicule), surtout si elle était appliquée

incorrectement et qu'il porte sur l'abdomen la marque de sa ceinture de sécurité. En

fléchissant brusquement vers l'avant son corps lors de l'impact frontal du véhicule,

il aura aussi subit une fracture lombaire haute. Le grêle, mais aussi le côlon,

pourront alors avoir subit des forces d'arrachement vers l'avant et en même temps

une compression par la ceinture, leur causant des avulsions et des éclatements.

Le foie

Le foie peut subir des lacérations ou des hématomes suite à un traumatisme fermé

ou pénétrant. Quoique cet organe soit très vascularisé, la plupart de ses lésions

cesseront de saigner spontanément et peuvent être observées sans chirurgie si le

patient est stable hémodynamiquement et le demeure. Dans le cas contraire, il

faudra un traitement chirurgical qui peut parfois être très difficile à faire, surtout si

le patient est en hypothermie, en acidose et en coagulopathies suite à ses

traumatismes; la coagulation dans ces circonstances est déficiente. Il faut parfois se


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résoudre à paqueter un foie hémorragique avec des compresses abdominales pour

l'arrêter de saigner et revenir l'opérer un ou deux jours après.

La rate

La rate aussi arrête souvent spontanément de saigner suite à un traumatisme et on

peut se contenter d’observer le patient s’il est stable. Si on doit opérer le patient, on

peut tenter de réparer la rate, il faut habituellement l'enlever cependant.

La rate confère une immunité particulière contre les infections à bactéries

encapsulées surtout (pneumocoque, méningocoque, hemophilus influenzae). Le

patient splénectomisé est à risque (< 1% à vie) de développer un sepsis fulminant à

ces organismes qui peut le mener au décès en moins de 24 heures. Suite à une

splénectomie, le patient devrait recevoir les vaccins appropriés contre ces

organismes et porter un bracelet Médic Alert déclarant son état.

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