LES LES TRANSMISSIONS TRANSMISSIONS

CIBLEESCIBLEES

LE DOSSIER CIBLELE DOSSIER CIBLE

DEFINITIONDEFINITION::

Il s’agit d’un document unique, au nom de Il s’agit d’un document unique, au nom de chaque malade, contenant toutes les chaque malade, contenant toutes les informations nécessaires à sa prise en informations nécessaires à sa prise en charge et constituant l’outil de travail charge et constituant l’outil de travail essentiel de l’équipe soignante.essentiel de l’équipe soignante.

LE DOSSIER CIBLELE DOSSIER CIBLE

Il contient 3 types d’informations:Il contient 3 types d’informations:

Informations invariantes :ATCDInformations invariantes :ATCD

Informations répétitives: diagrammes de Informations répétitives: diagrammes de soinssoins

Informations ponctuelles ou explicatives: Informations ponctuelles ou explicatives: ciblescibles

UN OUTIL DE COMMUNICATION UN OUTIL DE COMMUNICATION PERFORMANTPERFORMANT

Il permet:Il permet:Un accès facile et rapide à l’informationUn accès facile et rapide à l’informationL'analyse et la réflexion d’équipe: L'analyse et la réflexion d’équipe: émergence du rôle propre et de la émergence du rôle propre et de la compétence cliniquecompétence cliniqueUne démarche pluridisciplinaireUne démarche pluridisciplinaireLa traçabilité des soinsLa traçabilité des soinsLa continuité des soinsLa continuité des soins

CONTENU DU DOSSIER CIBLECONTENU DU DOSSIER CIBLE

DIAGRAMMESDIAGRAMMES

OBSERVATIONS INFIRMIERESOBSERVATIONS INFIRMIERES

LES SYNTHESESLES SYNTHESES

LES CIBLESLES CIBLES

LES DIAGRAMMESLES DIAGRAMMES

LES DIAGRAMMES COURANTS:LES DIAGRAMMES COURANTS:– Surveillance courbes et constantesSurveillance courbes et constantes– Suivi thérapeutiqueSuivi thérapeutique– Actes de soins…Actes de soins…

LES DIAGRAMMES SPECIFIQUES:LES DIAGRAMMES SPECIFIQUES:– DouleurDouleur– PlaiesPlaies– Drainages…Drainages…

BUTS DES DIAGRAMMESBUTS DES DIAGRAMMES

Planification et continuité des soinsPlanification et continuité des soins

Contrôle de l’exécution des soinsContrôle de l’exécution des soins

Aide à la mesure de la charge en soinsAide à la mesure de la charge en soins

Evaluation de l’efficacité des soinsEvaluation de l’efficacité des soins

Légalité du dossier de soinsLégalité du dossier de soins

Préparation à l’informatisationPréparation à l’informatisation

LES OBSERVATIONS LES OBSERVATIONS INFIRMIERESINFIRMIERES

SYNTHESESSYNTHESES CIBLESCIBLES

LES SYNTHESES OU LES SYNTHESES OU MACROCIBLESMACROCIBLES

« PRESENTATION GLOBALE DE LA PERSONNE « PRESENTATION GLOBALE DE LA PERSONNE SOIGNEE: SYNTHESE - BILAN - ETAT DES SOIGNEE: SYNTHESE - BILAN - ETAT DES LIEUX »LIEUX »

EntréeEntrée IntermédiairesIntermédiaires

Long séjour, psychiatrieLong séjour, psychiatrie Problème ou évènement particulier: chute, retour de bloc…Problème ou évènement particulier: chute, retour de bloc…

Sortie Sortie

LES CIBLESLES CIBLES

DES INFORMATIONS PONCTUELLES, DES INFORMATIONS PONCTUELLES, NARRATIVES, EXPLICATIVES.NARRATIVES, EXPLICATIVES.

Pour décrire les réactions du malade:Pour décrire les réactions du malade:au traitement, au traitement,

aux soins,aux soins,

à certains évènementsà certains évènements

Pour tout évènement inhabituel ou Pour tout évènement inhabituel ou inattendu (ex: fugue, insomnie…)inattendu (ex: fugue, insomnie…)

LA CIBLELA CIBLE

« Enoncé concis et très précis, qui attire « Enoncé concis et très précis, qui attire l’attention par rapport à ce qui se l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée »passe pour la personne soignée »

« Est le centre de notre action; c’est ce « Est le centre de notre action; c’est ce que je cible quand j’agis ».que je cible quand j’agis ».

« Un mot ou le moins possible de mots « Un mot ou le moins possible de mots décrivant ce dont on parle »décrivant ce dont on parle »

PAS DE NOMENCLATUREPAS DE NOMENCLATURE

LES TRANSMISSIONS LES TRANSMISSIONS CIBLEESCIBLEES

Les cibles doivent être les unes en dessous des Les cibles doivent être les unes en dessous des autresautres

DateHeure

Cibles D= donnéesA= actionsR= résultats

Signature

STRUCTURE DE LA STRUCTURE DE LA TRANSMISSION CIBLEETRANSMISSION CIBLEE

D = Toute information pouvant alimenter la D = Toute information pouvant alimenter la démarche diagnostique: signes observés, démarche diagnostique: signes observés, dires du patient, constantes biologiques, dires du patient, constantes biologiques, détails d’une situation.détails d’une situation.

A = Toutes les interventions de soins A = Toutes les interventions de soins destinées à destinées à AGIRAGIR sur la cible ≠ actions sur la cible ≠ actions faites par l’IDEfaites par l’IDE

R = Ce qui a changé (ou non) chez le patient R = Ce qui a changé (ou non) chez le patient suite aux interventions entreprisessuite aux interventions entreprises

Quelquefois, il est nécessaire d’écrire les données avant la cibleQuelquefois, il est nécessaire d’écrire les données avant la cible

Date/H Cibles Transmissions Signature

CIBLE

D= données

A= actions

R= résultats

Mot caractérisant

l’ensemble des données cliniques

8 TYPES DE CIBLES8 TYPES DE CIBLES1. UN EVENEMENT important, inhabituel de la vie d’une 1. UN EVENEMENT important, inhabituel de la vie d’une

personne:personne:DécèsDécèsChuteChute

2. UNE PREOCCUPATION de la personne à un moment 2. UNE PREOCCUPATION de la personne à un moment donné:donné:

Inquiétude préopératoireInquiétude préopératoirePeur du diagnosticPeur du diagnostic

3. UN COMPORTEMENT:3. UN COMPORTEMENT:Pleurs,Pleurs,Agitation…Agitation…

4. UN CHANGEMENT de l’état de santé de la personne:4. UN CHANGEMENT de l’état de santé de la personne:Hyperthermie,Hyperthermie,Diarrhées…Diarrhées…

8 TYPES DE CIBLES8 TYPES DE CIBLES

5. UNE REACTION aux thérapeutiques ou aux soins:5. UNE REACTION aux thérapeutiques ou aux soins:AllergieAllergieCéphalées…Céphalées…

6. UN DIAGNOSTIC INFIRMIER6. UN DIAGNOSTIC INFIRMIER

7. UN SYMPTOME:7. UN SYMPTOME:Nausées,Nausées,Palpitations..Palpitations..

8.UNE REFERENCE à un autre professionnel de santé:8.UNE REFERENCE à un autre professionnel de santé:Kiné,Kiné,Assistant social…Assistant social…

INTERET DES CIBLESINTERET DES CIBLES

Exprimer la démarche clinique et Exprimer la démarche clinique et diagnostique infirmièrediagnostique infirmière

Faciliter la lecture du dossier par Faciliter la lecture du dossier par l’émergence des problèmes auxquels le l’émergence des problèmes auxquels le patient a été confrontépatient a été confronté

Favoriser la réflexion de l’équipe autour Favoriser la réflexion de l’équipe autour de la prise en charge du patientde la prise en charge du patient

PARTICULARITESPARTICULARITES

Il est possible:Il est possible:

D’avoir des données seules (sans actions D’avoir des données seules (sans actions ni résultats)ni résultats)

D’avoir des données avec actions et sans D’avoir des données avec actions et sans résultats immédiatsrésultats immédiats

Il ne peut y avoir d’actions sans donnéesIl ne peut y avoir d’actions sans données

PARTICULARITESPARTICULARITES

Ne pas noter dans le dossier du malade Ne pas noter dans le dossier du malade des informations portant sur l’organisation des informations portant sur l’organisation du servicedu service

Les constantes sont des données et non Les constantes sont des données et non des actionsdes actions

Les examens diagnostiques sont des Les examens diagnostiques sont des données car ils n’agissent pas sur la cible.données car ils n’agissent pas sur la cible.

ATTENTIONATTENTIONUne CIBLE nécessite PRECISIONUne CIBLE nécessite PRECISION

Aux actions qui ne donnent rien, ne servent à rienAux actions qui ne donnent rien, ne servent à rien

Mettre une légende qui indique sur le diagramme Mettre une légende qui indique sur le diagramme de soins que l’on a relevé une cible. (Ex: de soins que l’on a relevé une cible. (Ex: *)*)

Une cible n’est pas un diagnostic médical ou une Une cible n’est pas un diagnostic médical ou une tâche infirmièretâche infirmière

TRANSMISSIONS CIBLEESTRANSMISSIONS CIBLEES

SYNTHESESSYNTHESES

Centrées sur la personne Centrées sur la personne soignéesoignée

Photographie globalePhotographie globale

Donne une vision globale et Donne une vision globale et synthétique de la personne à synthétique de la personne à

un moment de un moment de l’hospitalisationl’hospitalisation

CIBLESCIBLES

Centrées sur la personne Centrées sur la personne soignéesoignée

« Zoom » sur un point « Zoom » sur un point particulierparticulier

Donne une vision focalisée sur Donne une vision focalisée sur ce qui arrive ce qui arrive

ponctuellement à un patient ponctuellement à un patient et qui justifie une et qui justifie une

transmission ou une transmission ou une explicationexplication