TRANSMISSIONS CIBLEES

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TRANSMISSIONS CIBLEES

LES TRANSMISSIONS CIBLEES

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Historique Au début des années 80 suite à une étude réalisée

sur une centaine de dossiers de soins, mettant en évidence les failles des transcriptions relatives au rôle propre infirmier

En 86 lors de la 7ème conférence de la NANDA, proposition d’une méthode de rédaction des transmissions écrites structurées autour des cibles

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Intérêt de transmettre en soins infirmiers ? Consigner toutes les activités réalisées par

l’équipe soignante Favoriser la communication entre les

différents acteurs de soin S’assurer du respect des règles éthiques et

légales concernant les soins

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Ainsi

L’IDE renseigne le dossier de soins infirmiers et veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par lui-même et autres acteurs de soins (AS, Kiné….)

S’assure que toutes les prescriptions médicales sont notées, datées, signées par le médecin

S’assure que toutes les informations écrites sont datées et signées

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Valeur juridique du dossier de soins Valeur probante devant les tribunaux

Eviter certaines erreurs d’écriture comme : Recopier des prescriptions Inscrire les opinions du personnel sur le patient Noter des informations à caractère discriminatoire Omettre d’identifier l’auteur des écrits, la date et sa

fonction


Les transmissions ne sont pas……. Une écriture de jugements de valeur Une écriture d’un roman ! Une retranscription de données, d’actions ou

de résultats visibles sur un autre support


Législation

Rappel


Décret du 29 07 2004 (code santé publique)

Art. R.4311 – 1 L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation….

Art. R 4311-3 Relèvent du rôle propre de l’IDE les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à compenser….diminution autonomie d’une personne


Art R 4311.4

Lorsque les actes accomplis et soins dispensés relevant du rôle propre sont dispensés…..l’IDE peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico psychologiques……


La collaboration / rôle propreIl convient : d’associer les AS et les AP à l’élaboration des

projets de soins. De porter une attention particulière à la

qualité des transmissions entre IDE et AS/AP Au cours des transmissions écrites et orales,

les AS et AP ont un rôle actif à jouer. (formation AS et AP aux transmissions ciblées)

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Les attendus des transmissions ciblées


Les principes

Méthode d ’organisation, de structuration de l ’information transcrite quotidiennement dans le dossier de soin

elles visualisent, laissent des traces sur l ’essentiel

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Raisonnement clinique et qualité des transmissions cibléesLes transmissions ciblées sont :La résultante d’un raisonnement clinique.

Elles s’écrivent en terme de problèmes réels ou potentiels.

Exemple pour symptomatologie de la pathologie : dyspnée, œdème des membres inférieurs, dans le domaine des risques, l’anémie, l’infection, l’escarre

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Lecture des cibles

Donne une photographie immédiate des problèmes ponctuels et récurrents du patient.

Ainsi la lecture des transmissions avant de prendre en charge une personne oriente l’observation et intègre le raisonnement clinique avec l’observation précédente.


Principes des transmissions ciblées Permettent d’organiser les transmissions écrites

dans le dossier de soins

Toute information répétitive et régulière est transcrite sous forme de diagramme (ex : feuille de température, diagramme de soins)

Toute information narrative est transcrite sous forme ciblée.

Diagramme et informations ciblées sont indissociables = qualité des transmissions


Les objectifs des transmissions ciblées Avoir un langage commun et précis pour tous

les professionnels Valoriser le travail effectué et responsabiliser

les professionnels

Faciliter la continuité des soins Permet d’évaluer et de réajuster les actions

selon les résultats obtenus


Des informations actualisées Sur l’évolution de l’état clinique et la prise en

charge du patient (preuve devant les tribunaux)

Tout ce qui est réalisé doit être écrit, et tout ce qui est écrit doit être réalisé.


Permet aux soignants De se centrer sur la personne malade plutôt

que sur la maladie De faciliter et d’améliorer l’organisation des

soins de permettre de consigner, planifier, évaluer

les actions infirmières de limiter le plus possible le volume

d ’écritures, d ’éviter les répétitions


Les supports : 2 documents complémentaires :1. Le diagramme de soins :tableau de bord

prédéterminé à l’avance qui permet de cocher des activités régulières, des surveillances répétées

2. La fiche de transmission ciblée, feuille où toute information narrative est transcrite sous forme ciblée

Diagramme et informations ciblées sont complémentaires: la qualité des transmissions ciblées nécessite l’utilisation conjointe des diagrammes et des cibles


Diagramme de soins

Si le soin ne pose pas de problème, mettre une croix en face du soin effectué

Attention, tout soin non coché est considéré comme non fait

si le soin pose problème, s ’il induit une consigne particulière ou à transmettre, mettre un T ou un point rouge dans la case et effectuer une transmission sur la seconde feuille (transmission ciblée)


Si tout se passe bien : les soins usuels et répétitifs réalisés par les soignants sont cochés sur l ’échelle de temps du diagramme


Si fait marquant : les observations des équipes de soins infirmiers et médicaux sont décrite sur la feuille de transmission ciblée :

cible- données- actions- résultats


Les transmissions ciblées sont organisées en :

Cibles Données Actions résultats

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Le contenu des transmissions ciblées


La macro cible Élément de traçabilité générale.

Information structurée et synthétique, concernant la personne soignée à une phase précise de la prise en charge

Consiste à exposer avec précision la raison pour laquelle le patient est hospitalisé


Structuration de la macro cible Admission MTVED M : maladie, mode d’entrée (urgence, programmée),

symptômes, diagnostic médical, exploration réalisée, prévue T : traitement, (antérieur, actuel, régime, interventions

médicales, infirmières= V : vécu, (expression verbale du ressenti du patient par rapport

à son entrée à l’institution) E : environnement, (habitat, famille, vie sociale, aides ou soins à

domicile, aménagement particulier) D : développement/devenir (placement, rééducation… projet de

sortie)


ExempleDate/heure

signature cible DAR

Transmissions observations

18 1112h00

DUBOISIDE

admission M

T

E

V

M. G 74 ans mariéEntré à 17h00 en urgence pour douleur thoracique par ischémie myocardiqueOpéré il y a 1 an d’un cancer du poumon suivi d’one chimiothérapie, actuellement en rémission cachectique (52 kg /1.78 m)

Sous risordan à la SAP, coronarographie prévue demainVit avec sa femme

Le patient est calme. Il essaie de rationaliser et de rassurer sa femme


Comparaison cible/macrocibleMacrocible CibleCentrée sur la situation de la personne soignée sur un moment de la prise en charge

Centrée sur la personne soignée

large Précise

Partie narrative organisée Structurée : DAR

Admission-accueilRetour examen- salle de réveilMutationSortie - synthèse

AnxiétéDouleurDysurieVomissementagitation


Cibles identifiées

Les cibles réelles ou potentielles (en lien avec la situation du patient) seront formulées suite à la macro cible d’entrée


La cible Enoncé précis qui attire l’attention par rapport

à ce qui se passe pour la personne soignée.

Elle est toujours suivie d’actions


Elaboration de la cibleS’élabore par un raisonnement clinique.1. Partir des données, des faits, des

observations, de ce que dit le malade2. Analyser ces données pour en dégager le

sens et trouver la cible qui corresponde le mieux à ce que vit le malade

3. Formuler les interventions menées ou à faire


Les cibles portent sur : Une préoccupation de la personne soignée

(inquiétude/sortie) Un comportement de la personne (repli sur soi, tristesse,

déni par exemple) Un changement dans l’état de santé du patient

(constipation, agitation, hyperthermie) Un évènement inhabituel ou significatif (comme une

chute, 1 er lever, fatigue…) Un diagnostic infirmier Un symptôme, réaction aux thérapeutiques et aux

soins (alopécie, nausées, éruption cutanée, …)


Structuration des écrits ciblés DAR Données : information objective ou subjective

qui décrit la cible ou les observations

Actions : actions en soins infirmiers, présentes ou futures, basées sur l’analyse de la situation

Résultats : description de la réaction du malade aux soins infirmiers et médicaux


Les données Elles précisent et expliquent la cible Décrivent les observations concernant un

evènement Elles relatent ce que l’infirmière observe, ce

qu’elle constate, ce qu’elle entend et précisent la situation clinique


Les actions L’action notée est toujours en rapport avec la

cible énoncée. Ce sont des actions qui relèvent du rôle propre ou d’une prescription médicale.

Les actions correspondent a ce qui a été fait


Les résultats Les résultats montrent l’efficacité ou

l’inefficacité de l’action réalisée.

Représentent ce que j’obtiens, ce que j’évalue


Raisonnement clinique et transmissions ciblées1. recueillir les données et les analyser

2. Décider

3. Mettre en œuvre

4. Evaluer

La cible traduit la qualité de l’analyseLes données sont notées en D

Les décisions sont notées en A

La mise en œuvre est planifiée sur le diagrammeLes résultats sont notés en R


Le support des transmissions cibléesDateheure

signature

cible DAR

Transmissions observations

14h00

15h00

17h00

DUBOISIDE

Douleur abdominale

D

A R

A

R

Se plaint de douleur de l’hypogastre, EVA = 7 non calmé par le repas

Spasfon sur prescription médicale

Persistante des douleurs, EVA = 7

Appel médecin de garde, prescription de MOPRAL IV

EVA = 3 se sent beaucoup mieux


Codes de transcription

Pour noter la résolution d’une cible

Ou Pour indiquer sur le diagramme qu’one

observation particulière a été faite et qu’une cible est notée : *

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Enjeux


Enjeux professionnels

Reconnaissance du rôle propre Collaboration avec les AS

Renforce l’exercice du Raisonnement clinique Permet amélioration des pratiques (gestion des

risques, évaluation de la douleur, éducation du patient

Évaluation des résultats obtenus


Enjeux hospitaliers La certification. L’HAS est l’organisme d’état chargé

de mener les procédures d’évaluation des établissements de santé concernant l’ensemble de leur fonctionnement et de leurs pratiques.

Manuel d’accréditation, référentiels //

Le patient et sa prise en charge, (dossier du patient, organisation de la prise en charge)


Enjeux juridiques Les droits des malades – loi du 04 mars 2002

Le dossier médical – Art R 1112-2 Il est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.


Conclusion

Les transmissions ciblées illustrent l’application du raisonnement clinique infirmier pour une prise en compte globale de la personne soignée.

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