LES TRACEURS EN NEURO-ONCOLOGIE

67
LES TRACEURS EN NEURO-ONCOLOGIE Dr Florence LE JEUNE Centre Eugène Marquis Rennes [email protected] DES Médecine Nucléaire Décembre 2012

description

DES Médecine Nucléaire Décembre 2012. LES TRACEURS EN NEURO-ONCOLOGIE. Dr Florence LE JEUNE Centre Eugène Marquis Rennes [email protected]. INTRODUCTION / PLAN. Rappels sur les tumeurs cérébrales de l’adulte Epidémiologie Sémiologie clinique du diagnostic initial - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of LES TRACEURS EN NEURO-ONCOLOGIE

Page 1: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LES TRACEURS

EN

NEURO-ONCOLOGIE

Dr Florence LE JEUNECentre Eugène Marquis

[email protected]

DES Médecine NucléaireDécembre 2012

Page 2: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

INTRODUCTION / PLAN

• Rappels sur les tumeurs cérébrales de l’adulte – Epidémiologie

– Sémiologie clinique du diagnostic initial

– Sémiologie radiologique : TDM/IRM

– Anatomopathologie

– Prise en charge thérapeutique

• Place de l’imagerie isotopique

• Les traceurs– Les traceurs utilisables en routine

– Les nouveaux traceurs : perspectives de développement

Page 3: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LES TUMEURS CÉRÉBRALES PRIMITIVES DE L’ADULTE

• Epidémiologie

– Incidence faible : 10/100 000 habitants/an mais mortalité élevée

– Représentent 1 à 2% des cancers

– Différents types tumoraux

• Les tumeurs gliales :

» glioblastomes sont les plus fréquents (50% des gliomes) et

les plus agressifs, âge moyen = 60 ans, pronostic sombre

» bas grade surviennent plus souvent chez le sujet jeune

– Localisation sus-tentorielle (2/3 des cas)

Page 4: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Sémiologie clinique :

– Hypertension intracrânienne : céphalées, nausées/ vomissements, œdème papillaire – diplopie (VI), trouble de la vigilance

– Crise d’épilepsie, partielle ou généralisée, sémiologie fonction de la localisation

– Déficit neurologique focal, reflétant la localisation du processus expansif, s’installant le plus souvent progressivement et s’aggravant en tâche d’huile

– Examen systématique rarement

LES TUMEURS GLIALES DE L’ADULTE

Page 5: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Sémiologie radiologique

– Réalisation systématique en cas de suspicion de tumeur cérébrale :

» TDM sans et avec injection de PDC iodé (moins performante pour les lésions de petite taille, l’exploration de la fosse postérieure et les bas grade)

» IRM sans et avec injection de gadolinium

– Ces examens permettent de : » Localiser le processus expansif» Préciser ces caractéristiques : homogénéité/ PDC/ effet de

masse/ œdème/ calcifications/ kystes» Apporter des arguments pour le diagnostic différentiel (abcès,

patho inflammatoire, MAV, AVC…)» Rechercher des complications : hémorragie, hydrocéphalie,

engagement

LES TUMEURS GLIALES DE L’ADULTE

Page 6: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

IRM T1 gado : hyposignal sans PDC

IRM T2 : hypersignal

LES TUMEURS GLIALES DE L’ADULTE

• Sémiologie radiologique : les bas grades

Page 7: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LES TUMEURS GLIALES DE L’ADULTE

IRM T1 avec gado : PDC en couronne

IRM T2 : hypersignal,

œdème

IRM T1 sans injection :hyposignal

• Sémiologie radiologique : les hauts grades

Page 8: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Anatomo-pathologie– 2 classifications

• OMS :

– classification internationale– basée sur le type histologique : oligoastrocytome (OA),

oligodendrogliome (OD), glioblastome

– 4 grades : I à IV (bas grade = I et II ; haut grade = III et IV)

– Risque de sous grading ?

• Classification de Ste Anne

– basée sur l’histologie, la clinique et l’IRM

– 4 types :» OD ou OA grade A : sans hyperplasie endothéliale ni PDC

» OD ou OA grade B : hyperplasie endothéliale et/ou PDC

» Glioblastomes

» Tumeurs glioneuronales malignes

LES TUMEURS GLIALES DE L’ADULTE

Page 9: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Prise en charge multidisciplinaire (RCP)

– Traitement symptomatique• corticothérapie, traitement anti-épileptique

– Traitement étiologique : chirurgie– Permet d’établir le diagnostic de certitude– Permet le cas échéant d’effectuer une exérèse complète, qui

s’accompagne d’un meilleur pronostic• Radiothérapie : radiothérapie conformationnelle, radiochirurgie (lésions <

3cm)• Chimiothérapie• Autres : thérapie génique, immunothérapie,… dans le cadre de

protocoles• Soins palliatifs

LES TUMEURS GLIALES DE L’ADULTE

Page 10: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

NEUROIMAGERIE

• Rôle majeur de la neuroimagerie dans la prise en charge des tumeurs cérébrales (en particulier des gliomes)– Diagnostic positif

– Extension

– Activité biologique

• Limites– Évaluation du grade

– Envahissement des tissus de voisinage

– Modificatoins liées aux thérapeutiques

– Diagnostic de récidive

Apport indiscutable de l’imagerie métabolique, TEP +++ Fusion multimodale +++

Page 11: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

PLACE DE L’IMAGERIE ISOTOPIQUE

• Les différentes étapes du diagnostic et du suivi – Diagnostic initial :

• grading histologique : anticipation du grade tumoral, TDM et IRM pris en défaut dans 40% des cas

• Pronostic

• Guidage des biopsies : tumeurs souvent hétérogènes, intérêt de la fusion des images avec IRM

– Aide à la délimitation des champs d’irradiation de radiothérapie

– Suivi sous traitement

– Diagnostic différentiel récidive tumorale et nécrose post

radiothérapie

• diagnostic souvent difficile à établir avec l’imagerie morphologique : PDC hétérogène, œdème, séquelles post-thérapeutiques

– Intérêt dans les bas grades ?

Page 12: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Quels traceurs ?– Les traceurs utilisables en routine :

• En TEMP : 201- thallium, 99mTc-MIBI

• En TEP :

– 18F-FDG

– Les nouveaux traceurs :

• 11C-méthionine

• 18F-FET

• 18F-DOPA

• Autres…

• Discussion en RCP

PLACE DE L’IMAGERIE ISOTOPIQUE

Page 13: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Rappels sur le traceur– Produit de cyclotron

– ½ vie 73 h, produit des X à 70 keV et des photons (135 et 167 keV)

– Analogue du potassium

– Pénètre dans la cellule par la pompe Na/K ATPase

– Au niveau cérébral :

• Le parenchyme sain ne fixe pas le traceur

• La fixation nécessite 2 conditions

» Rupture locale de la BHE

» Augmentation de la viabilité cellulaire en regard

– La fixation du Thallium au niveau cérébral est diminuée par la prise de corticoïdes

LES TRACEURS TEMP : LE 201-THALLIUM

Page 14: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Réalisation des examens avec le Thallium

- Injection intraveineuse de 185 MBq de 201 Thallium

- Acquisition précoce : 15 minutes après l’injection

- Acquisitions tardives entre 3 – 5 heures après injection : index

précoce, index tardif, rétention)

LES TRACEURS TEMP : LE 201-THALLIUM

Reflet de la perméabilité de la BHE Reflet de l’activité tumorale

Page 15: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LES TRACEURS TEMP : LE 201-THALLIUM

• Prise en charge initiale

– Comte F et al (2006)• Étude sur 118 patients• Rapport T/NT• Fixation 201Tl corrélée avec grade tumoral (valeur seuil de 2.2 : Se = 93%, Sp =

72%)• Fixation 201Tl corrélée avec le pronostic quelque soit le grade

– Hemm et al (2005): Intégration du 201Tl-SPECT au planning chirurgical, fusion des images avec IRM, biopsie au niveau de la zone hyperfixante du 201Tl

Page 16: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Diagnostic de récidive (Gomez-Rio 2004)

– Étude sur 84 patients suivis pour une tumeur de bas grade

– Suspicion de récidive

– Imagerie morphologique : Se = 63%, Sp = 59% (26% de non conclusifs)

– 201Tl-SPECT : Se = 90%, Sp = 80% (cut-off = 1.25)

LES TRACEURS TEMP : LE 201-THALLIUM

Page 17: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Rappels sur le traceur

– Cation lipophile, marquage au 99mTc : 140 keV, ½ vie = 6h

– Traceur de la viabilité cellulaire

– Pénètre dans la cellule en fonction des ddp transmembranaires,

puis dans les mitochondries : 95% du MIBI intracellulaire est dans les

mitochondries

– Augmentation des ddp dans les cellules cancéreuses augmentation

de la fixation du MIBI (sein, poumon)

• Réalisation des examens

– Acquisitions précoce, tardive après injection de 740 MBq de 99mTc-MIBI

LES TRACEURS TEMP : LE 99mTC-MIBI

Page 18: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LES TRACEURS TEMP : LE 99mTC-MIBI

• Au niveau cérébral : – Pas de fixation par le parenchyme cérébral normal, fixation sur le scalp, les

plexus choroïdes et l’hypophyse

– Présence de cellules métaboliquement actives avec augmentation de leur ddp

– Rupture de la BHE

FixationPhysiologique

Page 19: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Grading et pronostic– Au diagnostic initial : pas de fixation sur les tumeurs de bas grade, pas

de différentiation

• Diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose– Etude sur 80 patients suivis après la scintigraphie au moins 6 mois ou

confirmation par biopsie : Se = 90%, Sp = 91% et précision diagnostique = 90% (Le Jeune 2006)

LES TRACEURS TEMP : LE 99mTC-MIBI

récidive d’un astrocytome fronto-pariétale gauche de grade III

nécrose centrale associée à une récidive en couronne

Page 20: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LES TRACEURS TEMP : LE 99mTC-MIBI

• Suivi sous chimiothérapie– Evolution des index de fixation du traceur (T/NT) fonction de l’efficacité

de la chimiothérapie (Le Jeune 2004)

0

1

2

3

4

5

6

oct-98 nov-98 déc-98 janv-99 févr-99 mars-99

00,5

11,5

22,5

33,5

4

4,55

déc-97

janv-98

févr-98

mars-98

avr-98 mai-98

juin-98

juil-98

Page 21: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Guidage pour les biopsies

Récidive d’un oligo-dendrogliome de grade III

Récidive d’un oligo-astrocytome de grade III

LES TRACEURS TEMP : LE 99mTC-MIBI

Page 22: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

• Seul traceur TEP utilisable en routine

• AMM en neurologie : épilepsie

«  localisation des foyers épileptogènes dans le cadre du bilan pré-opératoire

des épilepsies temporales pharmaco-résistantes »

• Principe : possibilité de détecter ou de

mesurer l’activité métabolique des organes

ou des tumeurs en exploitant leur forte

consommation de glucose

Page 23: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Rappels sur le traceur– analogue du sucre marqué au Fluor 18

– Biodistribution normale : activité très importante physiologique au niveau cérébral

– Augmentation importante de la consommation de glucose par les cellules malignes permet son utilisation dans l’étude des tumeurs cérébrales primitives

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 24: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Courbes activité – temps mesurées sur une série dynamique TEP dans le cortex pariétal (R. Trébossen, Orsay)

-10000,00

0,00

10000,00

20000,00

30000,00

40000,00

50000,00

0 20 40 60 80

White matter TAC (Bq/ml)

Gray matter TAC (Bq/ml)

Arterial plasma TAC(Bq/ml)

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 25: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Procédure de l’examen

– Recommandations de la Société Européenne – Patient à jeun depuis 4h. – Injection intraveineuse de 370 MBq en 2 et 150 MBq en 3D– Acquisition débute au moins 30 min après l’injection– Image de transmission : TDM, sources externes (avant l’injection du 18F-

FDG)– En pré-coups : 100 à 200 millions de cps, correspond à une durée de 15

à 30 min– En pré-temps : 15-20 minutes en 3D– Reconstruction : FBP (Hanning), OSEM– Correction d’atténuation : meilleure visualisation des structures

profondes

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 26: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Fixation normale

Coupes transverses

Coupes sagittales

Coupes coronales

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 27: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

• Prise en charge initiale

– Grading histologique

• 1982 Di Chiro : corrélation positive entre le grade tumoral et l’activité glycolytique de la tumeur

• 2003 Padma : étude rétrospective sur 137 patients avant traitement et histologie

» Fixation faible : 86% bas grade

» Fixation élevée : 93% haut grade, 7% faux positifs (11 bas grade avec évolution péjorative rapide)

• 2012 Gulyas :

» Se : 70-100%, Spe : 70-80%

» Haut /bas grade : Se = 70%, Spe = 100%

Page 28: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Facteurs pronostiques

– Valeur pronostique : index de fixation corrélée à la survie (Barker 1997, Padma 2003 )

– Diminution de la consommation de glucose par le tissu sain (DeLaPaz

1983, Hölzer 1993)

• Autour de la tumeur (haut grade) : oedème, inactivition

fonctionnelle, infiltration

• À distance

– controlatéral, cervelet

– oedème, HTIC, corticothérapie

– régions fonctionnellement liées à la zone tumorale :

réorganisation des circuits neuronaux

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 29: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

A : grade 2activité méta < subs grise

B : grade 3

D : grade 4nécrose centrale typique

C : oligodendrogliomeactivité méta svt tres élevée

Heiss et al 2011

Page 30: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 31: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• TEP-FDG double phase– 2 acquisitions 1h et 5h après l’injection de 150 MBq de 18F-FDG

– Acquisition 3D, 15 min

– Analyse visuelle, index de rétention (T-P/P) et ratios T/NT

amélioration du contraste des images : augmentation de la

distinction entre tumeur et substance grise (excretion + rapide par le tissu

sain)

intérêt dans le suivi des bas grades pour diagnostiquer les

dégénérescences anaplasiques

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 32: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Oligodendrogliome grade II initial avec dégénérescence

localisée : meilleure visualisation de la lésion par rapport au

tissu cérébral environnant sur l’acquisition 18FDG-TEP tardive

(5h) comparativement à l’acquisition précoce (1h)

Page 33: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

Récidive d’un grade 3

Dégénérescence anaplasique d’un grade 2 initial non traité

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Spence et al 2004

Page 34: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Guidage des biopsies / Intérêt en radio-chirurgie– Levivier M/ Goldman S (1995, 2004):

• Faible fixation dans les bas grades

• Difficulté à contourner les

tumeurs hypermétaboliques

proches de la substance grise

• par contre diagnostic positif dans 100%

des cas si la biopsie est réalisée dans

la zone hypermétabolique, permet ainsi

de diminuer le nombre de biopsies

(JNM 2004)

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 35: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Limites du FDG :

– Délimitation des limites tumorales. Planning de traitement de

radiothérapie

• Pour améliorer la détermination du volume tumoral à irradier

• Concordance des études récentes

– pas de place pour le FDG

– Détection de la tumeur résiduelle après chirurgie

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Dhermain 2010

Lammering 2010

Heiss 2011

Page 36: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Détection des récidives

– Rendue difficile par la fixation intense du cerveau sain

– Diagnostic devant un hypermétabolisme (Glantz 1991, De Witte 1996, Chao 2001)

– Variation importante des résultats suivant les études

• Se entre 43 et 88%

• Sp entre 40 et 100%

• Meilleure dans les récidives de haut grade

– inter-observateur mauvaise = 73% (Van Laere 2004)

– Augmentation de la Se et de la Sp par la fusion multimodale avec les images morphologiques d’IRM qui délimitent le volume tumoral

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 37: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 38: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-FDG

Page 39: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

TRACEURS DÉRIVÉS DES ACIDES AMINÉS

• 11C méthionine : 11C MET• 18F Fluoroéthyl tyrosine : 18F FET• 18F DOPA

– Forte fixation du traceur sur le tissu tumoral par rapport au tissu sain

– Pas de mesure directe de la synthèse des protéines ou de la rupture de

la BHE

– Mesure l’augmentation du transport médiaté par le système

transporteur des AA : système L

• Système surexprimé par le tissu tumoral en rapport avec

l’augmentation de l’activité cellulaire

Page 40: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Rappels sur le traceur

– Se fixe sur les tumeurs cérébrales même en l’absence de rupture de la

BHE (Bergström 1983), indépendamment de la PDC en IRM (Herholtz

1998 : mise en évidence de tumeurs de grade IV sans PDC sur l’IRM

mais présence d’une fixation de 11C-MET)

– Limites : ½ vie de 20 min, réservé aux centres qui ont un cyclotron sur

site

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 41: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

fixation de la méthionine sur un glioblastome multifocal

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 42: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Grading tumoral

– Corrélation entre intensité de fixation et le grade tumoral, permet de

différentier les tumeurs de bas grade et les tumeurs de haut grade, mais

pas les tumeurs de grade III et IV (Derlon 1989)

– Fixation sur 98% des gliomes quelque soit le grade (étude de de Witte

2001 sur 85 patients)

– Sens globale de détection = 76-95 % et pour les bas grades

65-85 % (Herholz 1998)

– Spé = 87 % (seuil 1.47) pour différentier tumeur versus non tumeur

(Herholz 1998)

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 43: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Limites

– Risque de FP = lésions démyélinisantes, nécrose, ischémie, abcès,

infarctus, hématomes, autres tumeurs (Dethy 1994, 1995)

• Exactitude diagnostique = 79 %(Herholz 1998 – 196 patients)

• Pronostic

– De Witte 2001 : intensité de fixation corrélée avec la survie, dans les

grades II et III considérés séparativement (28 II - index > 2.2, 57 III –

index > 2.8 ) (analyse visuelle ou semi quantitavive)

– Nariai 2005 : corrélation entre fixation MET et index de prolifération Ki-

67

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 44: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Grading et pronostic : étude de Singhal et al (2012)– Comparaison 11CMET, 18FDG ET IRM

– 97 patients avec histologie de tumeurs gliales confirmée

• 72 haut grade, 25 bas grade

• Suivi de 35 +/-4 mois

– Fixation significativement plus élevée dans les hauts grades avec les 2 traceurs

– Dans les hauts grades

• pas de différence significative dans la survie ni avecle 11CMET, le FDG ou la PDC en IRM

– Dans les bas grades

• Médiane de survie plus faible si fixation élevée de 11CMET (index T/N > 1.51, pas de différence significative dans la survie avec le FDG ou avec la PDC en IRM

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 45: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Délimitation des limites tumorales

– Meilleure qu’avec le 18F-FDG, utilisable en cas de bas grade

– Fixation du traceur non seulement dans la portion solide de la tumeur

mais aussi dans les zones infiltratives ou post thérapeutiques

• Corrélation de la fixation et des limites tumorales : Se = 87%, Sp =

89% (Kracht 2003)

Intégration de la 11C-MET-TEP dans le planning de TTT de la

radiothérapie stéréotaxique : aide à la définition du volume cible

(Kracht 2003, Grosu 2003)

Guidage des biopsies et des exérèses chirurgicales

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 46: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

• Pirotte et al 2009 (Neurosurgery)– 66 patients– 23 FDG, 43 MET / IRM– Modifications de 80% des procédures

chirugicales

– Intégration de la TEP à la définition du volume

cible chirurgical• Amélioration de la délimitation des contours tumoraux• Meilleure détecion et exérèse des tissus anaplasiques• Meilleure survie des patients

– - Negativité des TEP en post op (8 j post chir) corrélée à la survie

– (suivi pendant 10 ans)

– - Pas de corrélation survie / PDC IRM

Page 47: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Détection des récidives

– Etude sur 30 patients suivis et traités initialement pour un gliome (Van

Laere 2005), comparaison 11C-MET/ 18F-FDG

– Suspicion clinique et/ou IRM de récidive

• Hyperfixation 11C-MET : 28/30

• Hyperfixation 18F-FDG : 17/30

• Inter observateur 100% avec la MET

– Complémentarité des 2 traceurs

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 48: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Complémentarité des 2 traceurs : exactitude diagnostique dans le cadre de suspicion de récidive (Van Laere 2004)

1er cas : délimitation de la tumeur avec la méthionine et appréciation du haut grade par le FDG

LES TRACEURS TEP : 18F-FDG et 11C-MET

Page 49: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

2 ème cas : délimitation de la tumeur avec la méthionineet absence de fixation du FDG par la tumeur de bas grade

LES TRACEURS TEP : 18F-FDG et 11C-MET

Page 50: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Pirotte et al (2005)

Grade IIIRM : PDC - FDG : -MET : +

Grade IVIRM + FDG +MET +

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Page 51: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Diagnostic différentiel radionécrose et récidive– Etude des 6 études publiées

• Sens = 100 %

• Spé = 72 %

• VPP = 81 %

• VPN = 100 %

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

(Singhal 2007)

Page 52: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Suivi sous traitement

– Détection précoce de la récidive ou de la présence de tumeur résiduelle

(Herholtz 1998)

• Important pour la prise en charge thérapeutique et la décision d’une

radiothérapie

LE TRACEUR TEP : 11C-méthionine

Heiss et al 2011

Page 53: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Rappels sur le traceur

– Analogue de la tyrosine présentant une grande stabilité in vivo

– Captation rapide par les cellules cancéreuses et faible fixation dans les

tissus mous

– Absence de fixation dans les macrophages et les autres cellules de

l’inflammation

– Etude cinétique : maximum de la fixation sur la tumeur cérébrale 20 min

après injection

• Etude de faisabilité de Nataf 2010

– Traceur utile dans le diagnostic, l’extension et le suivi

– Nécessite une amélioration des protocoles d’acquisition de la

quantification

– 5 MBq/Kg, images 60 minutes après

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Page 54: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Etude comparative 11C-MET versus 18F-FET– Etude de Weber (2000) sur 16 patients

• Corrélation entre la fixation des 2 traceurs sur toutes les lésions

• Pas de différence significative dans le contraste tumeur / non tumeur entre les 2 traceurs

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Récidive d’un glioblastome-PDC sur l’IRM-Fixation intense en 11C-METet 18F-FET

Page 55: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Etude comparative FET/MET dans la prise en charge des tumeurs

cérébrales (fixation, modifications liées au traitement, détermination

du GTV défini par fusion PET/IRM) (Grosu et al 2010)

– Corrélation forte entre les SUV déterminé avec les 2 traceurs en pré-

thérapeutique

– Contraste T/NT identique

– Même GTV déterminé sur 17 gliomes

– Mise en évidence des modifications thérapeutiques avec une Sens de

91% et une Spé de 100%

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Page 56: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

Récidive après

radiothérapie

Page 57: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Intérêt dans les bas grades

– Vraisemblablement un intérêt identique à celui de la 11C-MET

– Différeniation haut versus bas grade : Se et spé de 92% (Pichler 2010)

– Valeur pronostique : étude préliminaire non publiée (Langen 2006) :

50% des patients présentant une fixation élevée de 18F-FET sur une

tumeur de bas grade évoluent défavorablement dans les 2.5 ans suivant

le diagnostic, seulement 15% des patients sans fixation initiale du

traceur

Intérêt de poursuivre les études pour confirmer ces

résultats et apporter un argument pour réaliser un traitement plus

agressif

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Page 58: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Intérêt dans le guidage des biopsies– Pauleit 2005

• 52 biopsies dans des zones IRM+/FET+ et IRM+/FET-

• Résultats anapath : 26 correspondent à du tissu tumoral, 26 à du tissu non tumoral

• Sp de l’IRM = 53%, combinaison IRM-FET augmente cette spécificité à 94%

• Améliore la distinction entre tissu tumoral et tissu périlésionnel

Intérêt dans le planning pré-chirurgical

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Page 59: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

• Intérêt dans l’intégration au planning de radiothérapie (Piroth Radiation Oncology 2009)– 80% des récurrences surviennent dans une courrone de 2 à 3 cm du

site tumoral initial

– IRM + FET : augmentation de la spécificité

• Intégration de la FET-TEP dans la délimitation d’un volume tumoral PTV1 (volume boost)

• Etude de phase 2 en cours

(impact pronostic)

Page 60: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Intérêt dans le diagnostic de récidive– Pöpperl 2004

• 42 patients suspects de récidive

• Diagnostic histologique de certitude chez 26 patients dans les 4 semaines après la TEP, 16 autres ont une évolution clinique péjorative rapide

• Analyse semi quantitative : SUVmaxsur les images tardives (>30 min post injection)

• Diagnostic différentiel récurrence / modifications post thérapeutiques en utilisant le rapport SUVmax/BG : exactitude diagnostique dans 100% des cas, même en l’absence de PDC sur l’IRM

– Mehrkens 2008

• VPP = 84% (SUVmax/BG>2)

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Page 61: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

Astrocytome anaplasique traité initialement par chirurgie, radiothérapie et immunoradiothérapie intralésionnelle Suspicion de récidive 20 mois après le traitement initial

pas de PDC suspecte en IRM 18F-FET : SUVmax/BG = 4 Biopsie : grade IV

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

(Pöpperl 2004)

Page 62: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

Astrocytome de grade II traité initialement par chirurgie, radiothérapie Suspicion de récidive 67 mois après le traitement initial

PDC modérée sur les bords de la cavité en IRM 18F-FET : SUVmax/BG = 1.7 Biopsie : pas de récidive tumorale

(Pöpperl 2004)

Page 63: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoroethyltyrosine

• Guider la biopsie ou l’exérèse– Supériorité de la FET

• Fixation dans 76% des cas avec

FET versus 28% avec FDG• Confirme l’intérêt dans les grades II

• Guider le planning de traitement– Supériorité de la FET

• Valeur pronostique– Supériorité du FDG– Controversée avec FET (ou autres traceurs des acides aminés)– Suivre les patients qui ont bénéficié d’une FET TEP avant traitement (grade II)

Astrocyrome grade II frontal gauche

Page 64: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

• Rappels sur le traceur et intérêt

– Traceur de la synthèse de la dopamine

– Utilisé dans l’évaluation des syndromes parkinsoniens

– Se comporte comme un acide aminé neutre (= méthionine)

s’accumule dans les tumeurs cérébrales (même transporteur)

– Fixation sur les gliomes même de bas grade (Heiss 1996, Beuthien

2003)

– Comparaison de la TEP à la 18F-FDOPA et 11C-méthionine :

correspondance parfaite des images chez tous les patients (analyse

visuelle et SUV) (Becherer 2003)

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoro-DOPA

Page 65: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoro-DOPA

Fixation de 18F-DOPA (A) et de 11C-MET (B) sur un glioblastome

Page 66: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoro-DOPA

Fueger et al 2010

Augmentation de la fixation de la 18F-DOPA avec le grade tumoral

Page 67: LES TRACEURS EN  NEURO-ONCOLOGIE

TEP FDOPA

TEP FDG

LE TRACEUR TEP : 18F-fluoro-DOPA

Hôpital La Timône, Marseille