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UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte

Olivier BELMONTE

Date : 19/02/18 Plage horaire : 14h – 16h

Promo : 2017/2018 Enseignant : Dr. O. BELMONTE

Ronéistes : Le Roux Tristan / Saidali Tamim

Les streptocoques

I. Introduction

II. Streptococcus pyogènes 1. Caractéristiques

2. Structure

3. Pouvoir pathogène A. Infections suppurées non invasives

B. Infections suppurées et invasives

C. Infections non suppuratives

D. Les complications post-streptococciques

4. Données épidémiologiques

5. Diagnostic

6. Traitement

III. Streptococcus agalactiæ 1. Caractéristiques

2. Risque majeur : infection néo-natale

3. Autres infections

4. Diagnostic

5. Traitement

IV. Streptococcus pneumoniae 1. Caractéristiques

2. Habitat

3. Epidémiologie

4. Localisation

5. Infection

6. Importance du terrain pour le pouvoir pathogène

7. Traitement et prophylaxie

V. Streptocoques non groupables

VI. Les entérocoques 1. Habitat - Epidémiologie

2. Caractéristiques

3. Infection

4. Traitement

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I. Introduction :

La famille de strepococcaceae ou famille des streptocoques est une grande famille de bactéries. Les

streptocoques sont des coccis gram+ en chaînettes (et non plus en amas comme pour le staphylocoque, ce

qui permet de les différencier lors d’un examen direct) et sont catalase -. Ils ont des propriétés

atmosphériques proches des staphylocoques.

En ce qui concerne ces chainettes il en existe de différents types : grandes petite voir même des fois des

diplocoques (qu’on retrouve chez steptococus pneumoniae (pneumocoque) qui est très virulent

Ils sont anaérobies (aérotolérants) (dit que ce n’est pas très important) (= quand il y a moins d'oxygène,

ils poussent un peu plus vite).

C’est une famille retrouvée dans beaucoup de territoires et d’organismes. On les retrouve de manière

assez importante dans le tube digestif.

Dans la famille de streptococae on a 2 genres :

• Le genre streptococcus avec les streptocoques sensu stricto (streptocoques au sens strict) et les

pneumocoques (streptococcus pneumoniae).

• Le genre enterococcus qui sont des streptocoques du groupe D, est présent surtout au niveau du

tube digestif, genre qui a une virulence un peu moins importante. On le retrouve notamment dans les

infections nosocomiales

• .

Coccis gram+ en chaînettes : on observe une sorte de serpentin facilement reconnaissable.

Il existe plusieurs façons de classer les streptocoques :

• D’après leur pouvoir hémolytique (capacité à détruire les globules rouges) grâce à leur hémolysine :

• S’ils font une hémolyse incomplète, on parlera de streptocoques alpha hémolytiques. On y

retrouve le Streptococcus pneumoniae.

• S’ils font une hémolyse complète, on parlera de streptocoques béta hémolytiques. C'est le cas des

streptocoques A (ou on trouve pyogène) ou B (avec agalactiae). (remarque du prof : le

staphylocoque doré est aussi béta-hémolytique)

• S’ils non pas d’hémolyse, on parlera de streptocoques non hémolytiques ou gamma hemolyse.

(avec les enterocoques. Faecalis et fecum)

Ces données de labo nous permettent une première orientation concernant le type de germe présent. On

visualise le pouvoir hémolytique dans des boites de pétri dans laquelle on ajoute des gouttes de sang. S’il y

a hémolyse autour d’un colonie, cela se voit sous forme d’une zone plus claire.

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Culture de streptocoques béta hémolytiques car grande hémolyse visible au niveau des zones claires.

Hémolyse très importante ici.

Streptocoques alpha hémolytiques avec une hémolyse incomplète représentée par une couleur verdâtre.

On pourra obtenir les résultats de l’hémolyse au bout de 24h de culture, parfois les délais seront un peu

plus importants en fonction de la bactérie, mais on peut déjà dans ce délai orienter les médecins vers tel ou

tel type de bactérie.

• D’après leurs caractéristiques antigéniques (= Classification de Lancefield) : de moins en moins utilisé.

Classification à partir de la présence et la nature d’un antigène dans la paroi des Streptocoques : le polyoside

C. 19 groupes ont été définis (de A à V). Les groupes principaux sont A, B et D.

• Classification de LANCEFIELD (sérogroupes) Agglutination par latex.

• Certaines espèces sont non groupables (souvent alpha hémolytiques).

• Les espèces béta hémolytiques appartiennent généralement aux classes A, B, C ou G.

Schéma de la capsule et des polyosides au niveau de la paroi

membranaire.

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Quand on fait des groupages, on met le prélèvement en contact avec un anticorps, si l’anticorps reconnaît

l’antigène on a apparition de particules (= agglutination). Ces particules sont visibles sur le spot n°4 ici

(image de droite)

• D’après leurs caractéristiques biochimiques : consommation des sucres, présence de protéines,

enzymes et autres… Utilisation de galeries Api strep Il s’agit des mêmes galeries qui ont été vues

pour les staphylocoques. On utilise de plus en plus la protémique et la spectrométrie de masse (plus

récent et plus stable).

• D’après leurs caractéristiques génétiques grâce à la biologie moléculaire

• D’après leur sensibilité aux antibiotiques (optochine, C3G).

(Ne s’attarde pas sur ces 3 derniers point mais les cite)

Leur pouvoir pathogène est variable un peu comme pour le staphylocoque. Certains seront à rechercher à

cause de leur virulence accrue, et pour d’autres, leur présence sera considérée comme « normale » dans

certains milieux du corps. C’est une flore commensale de l’organisme, présente au niveau ORL, digestif,

vaginal...

Les 3 espèces qui vont nous intéresser dans le genre streptoccus et qui ont un rôle clinique très important

• Le streptococcus pyogenes : groupe A (classification selon son polyoside), béta hémolytique

• Le streptococcus agalactiae : groupe B, béta hémolytique.

• Le streptococcus pneumoniae : ou pneumocoque, non groupable, alpha hémolytique.

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II. Streptococcus pyogenes (« strepto A ») :

1. Caractéristiques :

Bactérie très virulente, proche de ce que l’on a décrit dans le staphylocoque doré. Elle va provoquer des

infections suppuratives ou toxiniques, pouvant créer parfois des chocs septiques.

C’est une bactérie strictement humaine. Elle se transmet d’un patient saint (porteur) à un second patient

(interhumaine), essentiellement par voie aérienne (expectorations) et cutanée. Il y a souvent un portage

pharyngé pouvant donner ainsi des angines.

Le streptococcus pyogenes est du groupe A car il y a présence de l’antigène polyoside C de type A. Il est

béta hémolytique.

Son facteur de virulence majeur lié à des invasines qu’on appelle protéine M. C'est un antigène. Il existe

une grande variabilité génétique (gène EMM) et antigénique pour les strepto A avec une capacité de

produire différentes protéines M

Ce sont des protéines qui augmentent la virulence et la résistance face aux cellules de l’immunité (adhésion,

inhibition de la phagocytose…). Elles vont développer dans l’organisme des facteurs virulents

(streptolysines, hyalurnidase…) qui permettent à la bactérie, après de s’être fixée d’être diffusée et

d’entrainer des lésions au niveau de son site de fixation. Cette protéine M intervient aussi dans certains

troubles toxiniques.

Colonies avec une grande zone d’hémolyse autour ce qui permet déjà, d’un point de vue

macroscopique, d’imaginer qu’il s’agit d’un strepto A.

2. Structure :

Production de toxines (comme le staphylocoque doré)

Elles vont produire des toxines capables d’agir à distance (streptolysine streptokinase hyaluronidase) lui

permettant d’attaquer différents tissus.

Lors de chocs toxiques streptococciques le strepto n’est pas forcément dans la lésion mais bien souvent au

niveau du point de portage qui est ORL et la toxine a diffusé dans l’organisme ensuite.

Certaines toxines sont dites érythrogènes ou pyrogènes (4 différentes = A, B, C, D) Choc toxique streptococcique et scarlatine.

Le streptococcus pyogènes peut aussi produire une capsule qui est un facteur majeur de virulence car inhibe

la phagocytose permet de mieux résister aux anticorps produits

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3. Pouvoir pathogène :

Ces infections peuvent être :

• Suppurées :

• Non invasives (80% des cas) : plus bénignes (furoncles, impetigo…)

• Invasives (20% des cas dont 10 à 16% de mortalité)

Certaines de ces infections arrivent sur des terrains fragilisés aussi, donc ça participe au taux élevé de

mortalité mais ce n’est pas toujours le cas.

Il faut éviter que les infections non invasives s’étendent, pour éviter d’avoir des infections plus graves.

• Non suppurées :

• Toxiniques le plus souvent où la toxine peut agir localement ou à distance

• Pouvant entrainer des complications auto-immunes (post-streptococciques), ce qui justifie de traiter

certaines infections parfois bénignes pour éviter ce type de complication.

A. Infections suppurées non invasives :

Atteintes cutanéo-muqueuse: on a beaucoup d’infections ORL. Elles sont facilement prises en charge

(pas d’hospitalisation en principe) :

• Pharyngite

• Angines (érythémateuses, érythémato-pultacées) : souvent chez enfants < 4 ans

Il existe en fait des angines virales ou bactériennes. Les angines bactériennes sont essentiellement

dues au Streptococcus pyogènes

• Impétigo + abcès superficiels (avec ou sans Staph. Aureus), infection cutanée

• Scarlatine = angine accompagnée d’une éruption cutanée due à la sécrétion d’une toxine (au final

c’est plus toxinique que suppuratif du coup, mais on la retrouve dans les deux classes)

• Surinfections des plaies et des brûlures...

Impétigo.

L’angine

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Pourquoi traiter l’angine ?

Le but, lorsqu’il y a une angine à Strepto A, c’est :

• D’éviter les autres complications suppuratives (flegmons amygdaliens) et non suppuratives

(parfois toxiniques, parfois auto immunes) et ainsi soulager le patient.

• D’améliorer les signes cliniques (malgré le fait qu’elle se guérit d’elle même : personne ne fait

d’angine de manière chronique).

• D’éviter le risque de contagion (Rappel : la transmission se fait surtout par voie aérienne, donc un

enfant qui fait des angines va avoir tendance à transmettre par ses éternuements, par la salive, dans

les écoles).

Donc globalement : prévenir les complications et retour rapide à la collectivité.

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Protocole des tests rapides

chromatographique.

Prise en charge :

Comment on fait un diagnostic ? Il repose sur un test de diagnostic rapide (TDR) qui se fait à partir

d’un prélèvement de gorge.

Pour un enfant qui a des signes évocateurs, on fait directement le TDR.

Pour un adulte, on calcule un score (Score de Mac Isaas : en fonction de la fièvre, de la gangliopathie

associée, de l’expectoration, de la toux (signe d’infection virale), exsudat, âge…). Si le score est inférieur à

2, on considère que c'est une infection virale et si c'est supérieur ou égal à deux, on fait un TDR pour savoir

si on fait une antibiothérapie.

Important de ne pas se précipiter vers une antibiothérapie dans la mesure où elle peut entrainer l’apparition

de BMR. Il faut bien savoir que l’on traite une angine streptocotique et non virale.

Le TDR se fait au cabinet médical : On fait un prélèvement de gorge, qu’on immerge dans un mélange de

réactif préparé au préalable. On place ensuite une bandelette de chromatographie dans le mélange. On aura

deux traits: un servant de témoin de réaction (prouvant que le test est interprétable), et le deuxième positif

s’il y a des streptocoques. En 10 minutes on a le résultat.

Le test permet de dire si l’angine est virale ou bactérienne. Si le test est positif, on fait de l’antibiothérapie.

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L’important quand on a une angine c’est de savoir si elle est bactérienne ou virale. .Les antibiotiques se

justifient uniquement lorsqu’il s’agit d’une angine bactérienne.

Quand elle est bactérienne elle est en gros liée à du strepto A.

Problématique en France de l’utilisation très large et à tort des ATB : développement de résistances

bactériennes.

Les angines à strepto A doivent être traitées de manière correcte car elles peuvent entrainer des

complications importantes : infections suppuratives profondes, complications toxiniques. L’antibiothérapie

va améliorer la symptomatologie clinique, va les soulager et d’autre part elle va diminuer le risque de

contagion.

B. Infections suppurées et invasives :

L’érysipèle : Atteinte du derme et de l’hypoderme non nécrosante. Il signe en general une infection au

strepto A

L’érysipèle apparait surtout chez les sujets âgés avec des atteintes de la circulation veineuse et/ou des

insuffisances lymphatiques. C'est un terrain chronique.

C’est une dermo- hypodermite non nécrosante : territoires cutanés rouges, chauds, douloureux et limités

par un «bourrelet» ( réaction inflammatoire). Cela touche dans 85% des cas les membres inférieurs et est

secondaire à une infection ou un portage.

Il y des risques de septicémies, d’infections invasives et de récidives.

Photos d’érysipèle : on voit un terrain inflammatoire, rouge, chaud et très souvent douloureux. L’érysipèle

est souvent lié à un portage de strepto A au niveau du pied. Ce type de tableau est souvent associé à un

terrain déficient veineux et lymphatique (favorise la récidive).

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La cellulite extensive ou fasciite nécrosante :

Il s’agit dans ce cas de dermo-hypodermite aigue nécrosante. Ce sont des lésions profondes, extensives

rapides, et fortement invalidantes. Il n’y a pas de facteurs prédisposant, donc cette infection peut se déclarer

à tout âge. Elle est parfois même plus fréquente chez les jeunes que chez les plus âgés.

On parlera de «bactéries mangeuses de chairs», il y a une vraie nécrose cutanée avec un territoire rouge,

chaud, douloureux et mal délimité. On a hyperthermie, prostration, hypotension voire choc septique. Ces

infections peuvent disséminer à partir de points de départ plutôt bénins.

Le traitement consiste d’abord en une exérèse chirurgicale pour retirer les parties nécrosées et éviter la

propagation. Le traitement par antibiothérapie sera souvent secondaire (antitoxiniques pour éviter le choc

toxique). => prise encharge d’abord chirurgicale puis medicale

Risques : Extension nécrotique liée à l’amputation, localisations septiques secondaires, choc toxique

streptococcique. On observe une mortalité de 20 à 45%.

Cellulite extensive ou fascciite nécrosante.

L’endométrite streptococcique :

Cette infection concerne les fièvres puerpérales après un accouchement ou un avortement septique.

Elle était fréquente au 19°siècle, est a été mise en évidence par Semmelweis qui avait constaté que les

femmes mourraient plus souvent dans les dispensaires où les accouchements se faisaient à la chaîne que

Lorsqu’elles accouchaient chez elles. Il avait suspecté que quelque chose pouvait passer de femme en

femme et causer des fièvres puerpérales, et la bactérie responsable de tout ça, c’est le strepto A.

Il provoque des atteintes de l’endomètre. Il faut rechercher le mode d’acquisition (endogène, personnel

hospitalier, surveillance des voisines de chambre) + surveillance du nouveau né pour voir s’il ne développe

pas de maladies lui aussi.

Les septicémies :

A partir des foyers initiaux, l’infection superficielle peut devenir invasive en diffusant vers d’autres tissus

(cardiaque, pulmonaire, ostéo-articulaire, cutané, génital (=septicémie puerpérale)). Ce sont des foyers

septiques secondaires.

Autres infections profondes (rares mais graves) :

Endocardites, pneumopathies, arthrites, méningites, péritonites plus rarement mais ça peut arriver.

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C. Infections non suppuratives : production de toxines

La scarlatine :

C’est une fièvre éruptive secondaire à une infection à strepto A qui apparaît souvent après un portage

ORL. Elle est liée à une infection par une souche de streptococcus pyogènes productrice d’exotoxine à

tropisme cutané (érythrogène). La production de cette toxine aboutit à différents symptômes cutanés tels

qu’une éruption qui débute à la partie supérieure du tronc puis qui diffuse. Cette éruption est évolutive :

on aura une poussée dans les 48h qui régressera dans les 7jours (présence d’une desquamation).

L’évolution est en général plutôt favorable.

La porte d’entrée est souvent l’angine, mais ça peut aussi être des plaies, des sepsis…

Scarlatine : éruption cutanée

Le syndrome du choc toxique streptococcique (toxic shock syndrome streptococcique = TSSS) :

Il implique le plus souvent le streptococcus pyogènes sérotype M1.

Il est dû à la présence de toxines A ou C (depuis une localisation tissulaire ou une septicémie) qui ont un

rôle de super antigène avec la capacité de stimuler un très grand nombre de médiateurs de

l’inflammation. On aura une hyperréactivité inflammatoire de l’organisme et donc une défaillance multi

viscérale

La mortalité est très importante et représente 35 à 75% des cas.

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D. Les complications post-streptococciques :

Les complications post streptococciques sont des complications auto-immunes (elles constituent une

particularité des strepto A). Elles sont liées à une proximité antigénique entre la paroi du strepto A et

certains antigènes constitutifs de certains organes humains. Ainsi, lors d’une infection à strepto A, les

anticorps produits vont agir contre ces bactéries, mais aussi contre certains organes comme le cœur ou les

reins qui seront lésés.

On a deux atteintes principalement (basées sur ce mécanisme auto immun) :

• Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui entraîne des atteintes articulaires, cutanées et parfois

cardiaques avec un risque de séquelles. Ce RAA arrive plusieurs semaines après une infection à

strepto normalement.

• La glomérulo néphrite aigue (GNA) qui présente en général un pronostic favorable mais qui peut

évoluer vers une insuffisance rénale chronique (IRC).

C’est souvent la résultante d’infection mal traitée. L’infection aura duré longtemps, ce qui va entrainer une

grande production d’anticorps contre le streptocoque, qui vont se retourner contre soit même.

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4. Données épidémiologiques :

Les données ne sont pas à connaître par cœur, c’est pour « imager » le cours

Les bactériémies à strepto A sont en recrudescence : Ces dernières années on a une augmentation des

infections invasives à Strepto A (infections qui sont souvent mortelles : jusqu’à 30 à 80% de mortalité)

L’infection invasive : Les infections à strepto A arrivent a des âges extremes de la vie : terrains fragilisés

chez le jeune enfant et chez la personne agée. Il s’agit donc souvent d’infections graves qu’il faut traiter très

rapidement. Mais même à 40 ans ce n’est pas négligeable.Le taux de décès augmente après 50 ansen lien

avec les comorbidités.

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Bactériémie isolée : Représente un décès sur 5 !

Dermo-hypodermite nécrosante : = 16% des cas avec une mortalité autour des 20%.

Les facteurs de risque (passe vite) : plaies cutanées, le fait d’être diabétique, tout ça facilite l’infection

à strepto A. Chimiothérapie, de corticoïdes diminuant l'immunité.

Dans 20% des cas, on a des chocs streptococciques

Avant 40 ans chez la femme, on a des problèmes gynécologiques (endométrite, fièvre puéperale)

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L’érysipèle : est plus fréquent chez la personne âgée car ce sont des terrains veineux et lymphatiques un peu

« fatigués ». Après 60 ans, il y a plus d'érysipèles associés.

La fasciite nécrosante : (courbe en bleu) n’arrive pas toujours aux âges extrêmes et présente plutôt un pic

entre 20 et 40ansn chez l'adulte en bonne santé.

5. Diagnostic :

• Diagnostic direct :

C’est ce qu’on fait majoritairement à partir d'un prélèvement : prélèvement de gorge chez l'angine,

prélèvement vaginal chez l'endométrite. On va chercher la bactérie au niveau de la lésion. Si on a un

syndrome toxinique, on ne va pas sur la lésion mais on recherche la bactérie au point de portage (surtout

ORL). Les cultures sont faciles, c’est une bactérie qui croît bien dans les milieux consensuels.

Au labo, il se fait à partir de prélèvement de gorge, de prélèvement vaginal, d’hémoculture ou des lésions

cutanées (pus, sérosités). Puis on fait des cultures (faciles et rapides) sur milieu avec sérum ou sang frais (cf.

visibilité de l’hémolyse béta), on cherche du coccis gram+ en chaînettes. (Examen direct) Puis en

spectrométrie de masse, c'est un S. pyogenes parce qu'il y a tel profil protéique.

• Diagnostic indirect : = diagnostic sérologique

Contrairement aux staphylocoques, le diagnostic sérologique est possible. Cependant il est rarement fait

car il manque de sensibilité et de spécificté

Surtout utilisé dans les cas de complications auto immunes et infections post-streptococcique.

Anticorps très fréquents dans la population: Interprétation en fonction du titre (> 200 UI)k intérêt du suivi

de l’ascension du titre, élévation dans les 10j suivants l’infection [Texte de la diapo, non commenté]

6. Traitement :

Il s’agit d’un germe encore très sensible aux antibiotiques (quasiment pas de résistances acquises). Le

traitement de choix est la pénicilline (A), ou β-lactamine.Le seul cas ou on ne donne pas de β-

lactamine c’est si le patient est allergique, ce sont alors des macrolides que l’on donne. Il y a peu de

résistance acquise aux macrolides mais il en existe (entre 5 et 15% de resistance).

Une des caractéristiques des Streptocoques et leur résistance aux aminosides (en fait, ils sont inefficace sur

les bactéries aéro-anaérobies). On doit faire un antibiogramme pour vérifier leur résistance. Mais en cas de

tableau clinique grave, ils peuvent être efficaces s’ils sont associés à des β-lactamines (en fait, leur cible est

intracellulaire, et seuls, ils sont inefficaces. Mais la β-lactamine leur fait franchir les barrières qui les

bloquent et ils deviennent efficaces).

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III. Streptococcus agalactiae (strepto B) :

Le contexte clinique qui nous intéresse le plus avec le strepto B est surtout l’infection néo-natale. Il s’agit

d’un germe très important pour les sages-femmes

1. Caractéristiques :

Streptocoque du groupe B (polyoside C), béta hémolytique

Germe commensale :

• du tube digestif +++

• des voies génitales féminines (Colonisation périnéale à partir du tube digestif) 25% de porteuses

• Des voies aériennes supérieures

L'incidence du strepto B est stable et plus fréquent que les strepto A. L'infection à strepto B est plutôt

fréquente après 60 ans et un peu plus fréquente chez la femme.

2. Risque majeur : infections néo-natales

C’est le premier germe impliqué dans les infections néonatales

Epidémiologie :

• Infection : 0,3 à 5 / 1000 naissances vivantes (Colonisation NN : 10-20%)

• Mortalité : 5-20% des infectés

• Enfant prématuré = facteur de risque pour l’infection : 25-30% pour 37 semaines d’aménorrhées (vs

2-8% à terme)

Dans les infections à strepto B il faut faire la distinction entre :

• La forme précoce (EOD avec early pour le E) : qui apparaît pendant la première semaine de vie.

Elle est liée à une infection avant ou au cours de l’accouchement (par colonisation).

Le syndrome infectieux est généralisé et toujours sévère voire mortel : on est face à une infection

grave avec détresse respiratoire, syndrome méningé, avec ou sans septicémie (fréquente).

• Les formes tardives (LOD) : avec colonisation des enfants dès la naissance. Mais la dégradation

apparaît après le retour à domicile souvent le premiers mois (après la 1°semaine et jusqu’au 3°mois).

Elles sont plus fréquentes que la forme précoce dans les pays avec dépistage et prophylaxie lors de

l’accouchement.

On retrouve un syndrome méningé avec ou sans septicémie, et une mortalité importante (supérieure

à celle de la forme précoce).

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L'infection est dû au portage de la maman. Elle se fait soit après la rupture de la poche des eaux soit lors de

l'accouchement par voies basses.

Les formes précoces sont plus graves mais mieux prises en charge parce que le bébé est déjà à la maternité

et le délai de prise en charge est très court alors que les formes tardives sont moins graves mais le délais de

prise en charge est plus long.

Globalement on retrouve des troubles respiratoires, une certaine apathie, un manque de tonicité, un

syndrome méningé, des signes sceptiques. La mortalité est moins importante sous la forme précoce que sous

la forme tardive. Une des raisons est peut-être le retard pour le diagnostic (le temps que mettent les parents

pour réaliser qu’il y a un problème). Les symptômes sont à peu près les mêmes, voire un peu diminués chez

les enfants plus âgés.

Au cours des 20 dernières années, la fréquence des infections précoces à strepto B a chuté alors que les

infections tardives ont tendance à être stables. Parce qu'on a mis en place en France, un dépistage au 8eme

mois avant l'accouchement. Si les femmes sont détectées porteuses sont mises sous une perfusion

prophylactique d'amocixiline durant l'accouchement ce qui réduit le risque d'infection néonatales précoces.

On voit ici les fréquences des infections materno-fœtales. Le streptocoque B est le premier que l’on

surveille puis E choli.

. Il y a 2 choses qui sont faites :

• Dépistage systématique chez la femme enceinte au 8e mois

• A la naissance, si on a une suspicion (premiers symptômes…), on fait une aspiration des liquides

gastriques (= liquide amniotique) pour voir ce qui ne va pas.

Les autres germes importants pour l’infection néo-natale : E. Coli K1, d’autres streptocoques, ou encore le Listeria, mais qui est très rare heureusement.

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la contamination hématogène du fœtus, telle qu’elle est schématisée à gauche de la figure, qu’elle ait lieu

directement au cours d’un épisode de septicémie de la mere ou à partir d’un abcès sous-chorial, est rare.on

parle de voie descendante car la contamination se fait par le drainage sanguin de la mere vers le fœtus.

Dans la très grande majorité des cas, la contamination se fait à partir du «réservoir bactérien» vagino-

urinaire, comme indiqué par les 2 figures de droite. La voie ascendante est possible «à membranes

intactes», souvent au prix d’une fragilisation de celles-ci qui peuvent se rompre secondairement, le

phénomène de rupture prématurée des membranes apparaissant alors comme un signe d’infection materno-

fœtale. Evidemment, l’ouverture prématurée de l’œuf pour toute autre raison reste un facteur facilitateur de

contamination, soit ascendant soit «au passage» lors de l’accouchement.

Il y a plusieurs façons d’être exposé.

Le plus fréquent c’est au moment de la naissance. Le bébé se fait coloniser lors du passage au niveau des

voies génitales (le strepto est dans le vagin). C’est là que l’infection est un peu plus tardive car le contact se

fait juste à la naissance.

L’autre possibilité c’est par rupture prématurée de la membrane : la flore vaginale qui vient au contact de

l’enfant, dû à une fissure/ fragilité de la membrane. On parle de voie ascendante ou de contamination

basse.

Ou plus rarement c’est par voie hématogène. La maman a fait une septicémie et par le placenta il y a

contamination. C’est ce qui se passe parfois avec la Listeria. C’est la contamination hématogène

ou contamination par voie descendante

Donc en cas de critères d’infection néo natale, plusieurs prélèvements sont possibles chez le bébé :

• Aspiration de liquide gastrique (liquide amniotique) : avec une sonde, quelques minutes après la

naissance, on aspire le liquide amniotique qu’il vient d’expirer.

• Prélèvements plus superficiels chez le bébé́ (oreille, ombilic...) écouvillonnage, pour chercher les

bactéries qu’il va rencontrer dès la naissance, au moment de l’accouchement

• Hémocultures

• LCR...

Recherche systématique du Strepto B au 8ème mois de grossesse (portage 5%-35%). S’il est positif

prophylaxie au moment de l’accouchement (Amoxicilline pour prévenir la transmission). On applique aussi cette prophylaxie si le statut de la maman n’est pas déterminé à l’accouchement.

Parmi les mamans porteuses au 8e mois, il y a une partie qui ne l’est plus à l’accouchement. Inversement,

une partie qui n’était pas porteuse l’est à l’accouchement.

3. Autres infections :

Le strepto B est responsable de diverses infections suppurées invasives ou non :

• Infections cutanées (moins fréquent, superficiel et bénin)

• Infections urinaires exemple : cystite (dues au portage périnéal)

• Infections génitales : endométrite, après accouchement il y a une possibilité de suppuration de la

plaie de césarienne.

• Septicémies.

• Chez l’immunodéprimé : infections atypiques (opportunisme) comme les pneumopathies, les

arthrites, la méningite, la cellulite, l’endocardite…

Cette bactérie reste toutefois nettement moins virulente que le strepto A.

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Implications du strepto B chez l’adulte : infections de

la peau et des tissus mous (partie la plus importante

chez l’adulte), bactérièmies sans point d'appel,

pneumonies, endocardites, infections articulaires et

osseuses.

4. Diagnostic :

Au labo : on retrouve un peu la même prise en charge que pour le strepto A : examen direct, culture,

hémolyse ou groupage en regardant le polyoside C.

Il se fait par examen direct par reconnaissance des coccis gram + en chaînettes. Au niveau des cultures sur

milieux au sang, on a une hémolyse béta.

Il peut aussi se faire avec des tests d’agglutination (polyoside C) ou encore grâce aux caractéristiques

biochimiques et protéomiques.

On ne fait pas de diagnostic indirect pour le strepto B, ca n’existe pas.

5. Traitement :

Ce germe est habituellement sensible aux Béta-lactamines (macrolides si allergie).

Infections néonatales pénicillines + aminosides.

Pas de problème de résistance aux béta lactamines. Concernant les alternatives (macrolides) proposées en cas d’allergie, il existe des résistances acquises.

Il veut qu'on comprenne que si on doit vraiment traiter par autre chose que des beta-lactamines, il faut faire

attention aux résistances acquises et il faut vraiment faire un antibiogramme pour vérifier la sensibilité à

l'antibiotique.

20

IV. Streptococcus pneumoniae :

1. Caractéristiques

Ce germe présente une virulence importante, est très présent en communautaire. L’agent numéro 1 de la

méningite bactérienne chez l’adulte.

Ces bactéries sont des coccis GRAM+ qui se mettent en chainette. C’est un

diplocoque, il prend un aspect assez caractéristique. Il s’agit d’une petite paire

de coccis qui possède une capsule, qui est un facteur de virulence, sur laquelle il

y a des Ag qui peuvent permettre comme nous le verrons plus tard de les

quantifier. Ces éléments caractéristiques nous orientent à l’ED vers un

pneumocoque.

La très grande virulence du pneumocoque est liée notamment à la présence de

cette capsule. Ce germe est -hémolytique et n’est pas groupable. (voir explication plus loin)

-hémolytique + diplocoque il faut penser à un pneumocoque.

Pour ce qui est des caractéristiques de croissance on va parler d’-

hémolytique puisqu’on n’a plus de grandes plages de lyse, mais des

petites taches verdâtres.

Il existe beaucoup de streptocoques-hémolytiques. C’est le seul

streptocoque alpha-hémolytique qui est sensible à l’optochine,

sur l’image ci-contre on voit bien le halo d’inhibition autour du

disque d’optochine.

On met ce disque d’optochine sur le milieu de culture comme pour les antibiogramme on a un gradient de

diffusion c’est à dire qu’il y a énormément de molécules sur ce disque celles-ci vont diffuser dans la gélose

, plus on s’éloigne de la gélose moins il y a d’optochine , on va mesurer la distance entre les premiers

colonies qui poussent et le disque ,Plus la bactérie se développera loin du disque plus elle seras sensible a la

molécules puisqu’elle pousseras sur de faible concentration et plus elle se rapproche du disque et plus elle

est capable de supporter de forte concentration et seras donc plus résistante a la molécule . S’il est sensible,

c’est à dire que le germe n’arrive pas à pousser autour du disque, c’est probablement du pneumocoque.

2. Habitat

C’est une bactérie très virulente mais fragile qui peut être à l’origine d’infections graves et invasives.

Cela s’explique car elle possède plusieurs éléments qui renforcent cette virulence.

Une grande partie de la population est porteur asymptomatique de ce pneumocoque, qui rediffusent autour

d’eux la bactérie. L’infection qui peut être bénigne, une simple infection ORL, et des fois plus grave..

Un des importants facteurs de virulence c’est la pneumo-lysine, qui est une enzyme, qui va permettre

l’extension du foyer d’infection. Etant très virulente, son pouvoir pathogène est large. Le portage chez

l’homme se fait au niveau du nasopharynx, encore une fois on a un certain nombre de porteurs sains qui

21

cohabitent très bien avec ces bactéries sans tomber malades. La transmission est essentiellement

interhumaine, elle est rarement en rapport avec l’environnement puisqu’elle n’y est pas résistante

(bactérie faible).

3. Epidémiologie

Il s’agit ici de données OMS qui montrent les

ravages causés par ce germe sur la planète.

On observe ici le taux de mortalité des enfants de

moins de 5 ans, on voit bien que le taux de

mortalité est important, surtout dans les pays du

monde ou on a un accès difficile aux ATB et où on

n'a pas de vaccination. (Remarque, on vaccine les

enfants et les personnes fragiles contre le

pneumocoque) De ce fait on a une circulation

importante dans la communauté. Les enfants ayant

un système immunitaire pas encore totalement

développé ils seront plus à même de développer

l’infection et d’y succomber. Ces enfants vont faire

des pneumopathies, infections ORL, des méningites

et surtout des septicémies à pneumocoque.

Les chiffres ne sont pas à retenir, ils sont là pour illustrer le cours.

On a ici le nombre de cas d’infections invasives, septicémies et méningites essentiellement, qui

augmentent avec l’âge. Ainsi on fait d’autant plus d’infection qu’on est fragile (ex : baisse immunité)

Comme nous l’avons vu précédemment il y a des bactéries qui permettent de mettre en place des mesures

préventives qui ont permettre une diminution de l’infection dans la population de manière nette.

Pour les pneumocoques malgré des mesures préventives et les traitements nécessaires, le taux d’infection

garde la même fréquence que les années précédentes.

Il faut noter qu’au cours de la vie le nombre d’infections augmente. La vulnérabilité augmente également

22

avec l’âge. On note ces dernières années, comme pour le strepto A, une augmentation de l’incidence des

infections invasives. On sait traiter le pneumocoque, mais on ne constate pas de diminution du nombre

d’infections.

Donc il y a beaucoup d'infections avant 1 an et plus on viellit, plus l'immunodépression progresse, plus on

fait des infections à pneumocoque.

Méningites - Proportion relative des bactéries responsables, France métropolitaine 1996-2015

Le pneumocoque est le premier agent impliqué dans les méningites notamment chez l’adulte

4. Localisations

Le portage se faisant au niveau du rhinopharynx c’est surtout au niveau de la sphère ORL et respiratoires

que vont s’installer les infections. Le pneumocoque est surtout responsable d’infections ORL, chez l’enfant

le plus souvent, et respiratoires, chez l’adulte le plus souvent.

La pneumopathie aussi appelée franche lobaire aigue, infections qui se développent vite et les premiers

symptômes arrivent en quelques jours pouvant être à l’origine d’une pleurésie. Les infections ORL sont

généralement moins graves avec des otites, des sinusites, et beaucoup plus rarement des pharyngites

externes. On peut aussi avoir à partir des foyers respiratoires et ORL, des septicémies, et parfois des

méningites avec des taux de mortalité importante. Il faut savoir que c’est l’agent bactérien le plus souvent

responsable de méningites chez l’homme.

De manière plus anecdotique on peut avoir aussi des péricardites, péritonites, synovites, arthrites, …

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Petite diapo pour bien faire la distinction Adulte / Enfant

Chez l’enfant on a surtout des infections de type ORL, alors que chez l’adulte on a un peu plus d’infections

de type respiratoire (en proportion) et des septicémies.

5. Différentes infections

Globalement on a :

• ORL et respiratoires essentiellement (de gravité moyenne):

Pneumopathie (pneumonie franche lobaire aigue)

Pleurésie

Sinusite

Otite

Conjonctivite

Pharyngite, angine, laryngite = + rare et surtout chez l’enfant

• Septicémie

• Méningite = agent le plus fréquemment en cause !!

Mortalité = 20% !!

• Autres : péricardite, péritonite, synovite, arthrite...

24

Schéma : Fréquences des différentes infections du au pneumocoque

Schéma : Taux de mortalité dans les infections invasives.

On voit bien ici que le taux de mortalité est important

notamment lorsqu’on est fragilisé, et progresse avec l’Age.

Globalement on est sur une infection grave car elle se

développe sur terrain fragile. Elle peut être fatale si elle

n’est pas prise en charge. Après 60 ans, le taux de mortalité

est proche de 20%.

(1)

(2)

25

6. Importance du terrain pour le pouvoir pathogène

Qu’est ce qui peut favoriser et prédisposer à une infection invasive à pneumocoque ?

• Différents types d’insuffisance d’organe (respiratoire, rénale, cardiaque, hépatique,..)

• Immunodépression (cancer.... on les vaccine d'ailleurs par précaution)

• Le diabète

• La splénectomie, facteur important au niveau du système immunitaire

• Infections : VIH

• La drépanocytose

• Les âges extrêmes de la vie (immunité diminué)

• Le tabagisme : par altération des défenses immunitaires locales

Ce schéma reprend tout ce que l’on vient de dire à l’instant. Tout ce qui peut diminuer le système

immunitaire peut favoriser les infections à pneumocoque. Là encore le taux progresse avec l’âge et pour

certaines pathologies la mortalité augmente à un âge donné en cas d’infection.

1. Traitement et prophylaxie

En termes de prise en charge, les ATB bactéricides ont important pour la guérison des infections invasives.

On a donc les -lactamines : pénicillines ou des cyclosporines. Contrairement aux autres

streptocoques le pneumocoque et les α-hémolytique possèdent des résistances aux -lactamines en

modifiant leur cible. (par mutation et transformation de la cible) .

On utilise donc souvent de l’amoxicilline, mais aussi parfois les céphalosporines de 3e générations

Cependant, il y a une tendance à la régression de la résistances aux beta lactamines depuis quelques années

du notamment à la politique de bonne usage des ATB.

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Ceci est une étude de résistance, c’est la barre bleu-ciel qu’il faut regarder. On classe les ATB pour une

souche selon 3 niveaux de résistance : résistant, intermédiaire (délivrés avec des conseils d’utilisation), et

sensible. Le niveau de résistance aux -lactamines étant à environ 50% sur les souches testées il y a une

15aine d’année et grâce à l’utilisation plus raisonnée des ATB on est aujourd’hui à 20 / 25% de résistance.

Il y a aussi une résistance notamment aux macrolides.

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Ceci est une publicité pour inciter la population à se faire vacciner contre les pneumocoques.

Aujourd’hui on ne fait encore une fois pas de diagnostic indirect.

Pourquoi … ? Parce qu’il existe différents sous-types de pneumocoques

Mais on est capable de produire des anticorps contre ces pneumocoques grâce à une vaccination.

Il y a une campagne de vaccination des petits et des plus vieux (personnes à risque) donc la vaccination est

proposée soit en fonction de l’âge soit en fonction de co-infections (type VIH), de diminution des défenses

immunitaires, ou chez les splénectomisés par exemple.

(Il faut retenir tous types d’individus à risque qu’il est nécessaire de vacciner systématiquement) .

Il y a deux types de vaccin : un pour l’enfant et un pour l’adulte. En fait, on ne parle pas d’un

pneumocoque, mais de plusieurs pneumocoques avec de petites variations antigéniques, on a certains

sérotypes. On va prendre les sérotypes les plus fréquents dans la population pour faire le vaccin. Dans le

cas du Prevnar 13 chez l’enfant, ce sont les 13 sérotypes les plus fréquents.

28

Le détail du schéma vaccinal n’est pas

à connaître, il est plus là pour notre

culture parce qu'il change chaque

année.

But de la vaccination : diminuer les infections, et ça marche puisque depuis la mise en place de la

vaccination, on note 10 fois moins d’infections à pneumocoque. Mais dès le début de la vaccination, on a vu

apparaître des sérotypes non pris en charge par le vaccin.

29

Sur ce schéma, on observe une différence de mortalité après l’apparition des ATB et de la vaccination. On

dit qu’il y a une résistance qui se développe et qu’on n’arrive pas encore à traiter tout le monde, cependant

par rapport à ce qui se passait il y a une dizaine d’années, le taux de mortalité à tout de même bien baissé.

Par contre on constate que la vaccination a

« fait apparaître » d’autres sérotypes de

pneumocoques. Depuis la vaccination, dans

les années 2000, on a vu une chute du nombre

d’infections invasives, puis petit à petit une

recrudescence des infections sans pour autant

qu’on atteigne à nouveau les taux d’avant la

vaccination, mais ça augmente.

Ce sont les stéréotypes non vaccinaux (barres

bleues) qui font augmenter à nouveau les cas

d’infections en « prenant la place » des

stéréotypes vaccinaux (barres rouges).

Ces données épidémiologiques sont à surveiller, les vaccins peuvent être reconstitués suivant ces données de

manière assez fréquente. C’est pour cela qu’il y a régulièrement des réactualisations, voir des changements

de vaccins si nécessaire. On a cependant une nette diminution des barres et ensuite une stabilisation.

A bien retenir : Dans les infections à streptocoques les plus dangereuses, il y a les streptocoques A et B dans

les infections particulières, et il y a le pneumocoque qui est très fréquent dans la population générale.

Conclusion : il existe les strepto α/β hémolytique dont les α-hémolytique (pneunomcoque) sont résistants à

l’optochine et surtout présent dans l’oropharynx et la flore commensale. Ils ont tendance à toucher les patients plus

fragilisés

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V. Streptocoques non groupables

Il existe aussi des streptocoques non groupables, non hémolytiques mais aussi alpha hémolytique. Ces

bactéries se retrouvent dans la flore ORL. On les retrouve en fait tout le temps dans les expectorations.

L’idée c’est de vérifier qu’il n’y a pas de pneumocoque parmi ces alphas hémolytiques. Ils sont aussi

commensaux du tube digestif et de la voie ORL ainsi que parfois au niveau vaginal.

Ces bactéries sont très peu pathogènes : elles sont essentiellement opportunistes, et elles donnent des

infections dans des cas très faibles (patients immunodéprimés).

Parfois on rencontre ces bactéries dans la bouche (problèmes dentaires) : il y a des petites septicémies se

font. On les voit aussi sur des malformations cardiaques qui les permettent de se fixer au niveau du cœur

(valve) ( endocardite infectieuse).

Au niveau du traitement, c’est pareil, il n’y a pas trop de problèmes d’antibiotiques (peut être résistants aux

béta lactamines). Elles se rapprochent plus du pneumocoque.

Il existe d’autres streptocoques, notamment ce que l’on appelle C, F et G, qui sont béta hémolytiques. Ils

sont proches du streptococcus pyogènes (atteintes cutanées, angines et pharyngites). Il a été décrit des cas

d’infections cutanées plus graves que superficielles avec ces espèces. On les identifie selon leurs

caractéristiques biochimiques, et sont sensibles aux antibiotiques.

V. Les entérocoques

C’est un genre différent. On est dans le genre entérococcus. Notamment ils sont moins sensibles à certains

antibiotiques

1. Habitat - Epidémiologie

Ces germes, bien que commensaux de l’appareil digestif de l’Homme (entérocoque = coccis du tube

digestif) et des muqueuses génito-urinaires sont au 3è rang des agents responsables d’infections

nosocomiales. C’est dû au caractère opportuniste de leurs infections.

Elles ont une capacité à résister aux antibiotiques, aux antiseptiques, et aux conditions environnementales

plus importantes que d’autres. On les retrouve notamment dans l’environnement hospitalier.

2. Caractéristiques

27 espèces dont 2 plus fréquemment impliquées dans des infections chez l’Homme

• Enterococcus faecalis (80%)

• Enterococcus faecium (>10%)

Elles sont alpha hémolytiques voire non hémolytiques. On les retrouve beaucoup dans l’environnement.

Agglutination = D (Ac teichoïque)

3. Infections

On les retrouve dans les infections :

• Urinaires

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• Abdominales (lésions digestives) angiocloliques, péritonites cholécystites…

• Endocardite moins fréquemment

• Septicémie souvent point de départ digestif

• Surinfection de lésions cutanées (plaie, brulure, ulcère, escarre...) c’est en fait plus une

colonisation qu’une surinfection, sur plaie chronique: elles sont présentes sans rôle pathogène.

Parfois on peut même en avoir besoin pour entrainer une maturation des lésions et une

reconstruction tissulaire

• Plus rarement : otite, sinusite, infections dentaires...

4. Traitement

Ils sont différents des streptocoques dans la mesure où il possède un peptidoglycane plus épais (sur

leur membrane) qui les rend beaucoup moins sensibles aux antibiotiques que les autres

streptocoques :

Pénicillines, carbapénèmes CMI 10 à 100 fois supérieures aux Streptocoques.

CMI= Concentration minimale inhibitrice. C’est la plus petite concentration qui inhibe (visuellement en

labo) la croissance bactérienne. A savoir quand la CMI est élevé la bactérie est plus résistante. Ainsi

cette mesure est souvent plus élevée chez les entérocoques que chez les streptocoques.

Ils présentent une résistance naturelle aux céphalosporines de 3eme génération, classe de Béta

lactamine utilisée en première intention dans les infections hospitalières (spectre large). Mais elles ne

marchent pas sur les entérocoques

Le danger de cette classe de bactérie, c’est l’acquisition de résistance. Notamment l’acquisition de résistance

aux glycopeptides (anti GRAM+), classe thérapeutique qui est d’un intérêt majeur pour la médecine

humaine. C’est la dernière chance contre les GRAM +, le traitement pour lequel on a le moins de résistance

décrite (utilisé pour les staphylocoques dorés que l’on n’arrive pas à identifier, ou résistants… c’est

l’artillerie lourde, le Chuck Norris des antibiotiques).

On classe donc ces entérocoques résistants à ces glycopeptides dans les BHR (bactéries hautement

résistantes) degrés haut dessus des BMR (bactéries multi résistantes)

La problématique est qu’a émergé une résistance à cette classe thérapeutique en Amérique du Nord dû à un

usage massif d’antibiotiques par un élevage vétérinaire.

Donc des entérocoques résistants à cette classe ont émergé. Le danger est que la résistance migre vers le

staphylocoque.

Tous ces entérocoques sont très surveillés, et dès qu’on trouve un patient porteur de cette résistance, on

gère de manière beaucoup plus lourde (plus lourde que pour le staphylocoque doré) : isolement très lourd

autour du patient pour éviter que la résistance ne diffuse vers un autre patient.

Cette résistance, qui est exceptionnelle (sur 10 ans, 3 cas à la Réunion), c’est 60% des entérocoques isolés

en médecine humaine. En Europe ils ont eu tendance à beaucoup augmenter dans les années 2000 (Grande

Bretagne avec 80% des souches). Il y a une surveillance qui est faite en France, pour l’instant l’apparition

est encore anecdotique. Mais dès qu’on le détecte, ça met le bazar dans l’hôpital.

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Enterococus faecalis est très sensible à la pénicilline et B lactamine contrairement à faecium qui présente

une grande résistance. Il faut être donc sur de connaitre la cible avant de donner un traitement car dans le

cas de faecium il serait inefficace.

VI. CONCLUSION

• Entérocoque ou streptocoque : c’est une classe avec une grande variété

• Strepto A proche de ce qu’on a avec le staphylocoque avec une grosse virulence

• Strepto B penser à l’infection néo natal et donc aux traitements prophylactique pour les femmes

enceinte lors de l’accouchement

• Le pneumocoque lui doit faire penser aux infections ORL chez l’enfant, pneumopathie et infection

invasive chez l’adulte et niveau traitement : prophylaxie intéressante avec vaccination

• Les entérocoques germes nosocomiaux opportunistes et de surinfection.

• Faire attention aux résistances qui grandissent dans ces classes

33

Annales :

Faculté de Sciences

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18. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) :

A. Les staphylocoques sont des germes faisant partie de la flore cutanée des êtres humains.

B. Staphylococcus aureus est capable de produire différentes toxines à l’origine d’atteintes éloignées du site de

prolifération de ce germe.

C. Staphylococcus aureus est à l’origine d’infections suppuratives superficielles ou profondes.

D. Les septicémies à Staphylococcus aureus sont très rares à l’hôpital.

E. Les endocardites infectieuses à Staphylococcus aureus sont généralement la conséquence d’une diffusion septique

de ce germe à partir d’un foyer superficiel.

19. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) :

A. Les staphylocoques sont des germes faisant partie de la flore cutanée des êtres humains.

B. Staphylococcus aureus est capable de produire différentes toxines à l’origine d’atteintes éloignées du site de

prolifération de ce germe.

C. Staphylococcus aureus est à l’origine d’infections suppuratives superficielles ou profondes.

D. Les septicémies à Staphylococcus aureus sont très rares à l’hôpital.

E. Les endocardites infectieuses à Staphylococcus aureus peuvent être la conséquence d’une diffusion septique de ce

germe à partir d’un foyer primaire superficiel.