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Les Salmonelloses non typho'idiques de l'adulte*

par F. JANBON**, J. JOURDAN**, J .P. LACOSTE** et A. BERTRAND**

Dans la r~gle les salmonelloses dites mineures ne donnent pas lieu ~t hospitalisation. Seules des conditions socio-$conomi~ues particuli~res, une grande acuit$ des signes digestifs ou une symptomatologie inhabituelle ont permis l'observation de 53 salmonelloses de l'adulte ~t la Clinique des Maladies Infectieuses de Montpellier. Auss i bien notre propos n'est pas de dresser la carte ~pid~miologique de ces affections en Languedoc mdditerran$en, ni d'en rappeler les aspects cliniques bien connus. Toutefois un certain nombre de fairs, pour certains inhabituels, nous ont paru suff isamment remarquables pour ~tre rapport~s.

(::L(::MENTS EPIDEMIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES

Les germes isol~s appartiennent h 6 groupes diff~rents et repr~sentent 17 s~rotypes confirm~s par le laboratoire des Salmonelloses de l ' Inst i tut Pasteur de Paris {tableau I}. A l'exception de S.

T A B L E A U S ~ r o t y p e s i s o l e s : 53

Groupe B

S. typhi murium = 28

S. stanleyville = 2

S. ituri = 1

S. brandeburg = 2

S. coeln = 1

S. wien = 1

S. reading = 1

Groupe C1

S. infantis = 4

S. mikawasina - 1

S. cholerae suis - 1

S. oranienburg = 2

Groupe C 2

newport = 2 S .

Gro~pe D1 Gzoupe E1

S. panama = 2 S. anatum = 1

S. enteritidis = 3 S. muenster = 1

Gr0upe I

S. gaminara = 1

typhi murium obtenu 28 fois, la plupart de ces s~rotypes ont ~t~ rarement isol~s (1 h 4 lois chacun). C'est dire qu'aucune ~pid~mie ne semble avoir influ~ sur le recrutement du Service. De fait S. wien, S. panama, S. dublin, facteurs de cas group, sen d'autres r~gions, ne semblent pas s'~tre implant~es s~rieusement en Bas-Languedoc, du moins en tant qu'agents pathog~nes pour l 'homme adulte. Seule une augmentation relative des sujets hospitalis~s pour salmonellose dite mineure semble ~tre manifeste durant ces derni~res ann~es (62 % des cas observes depuis 1972}.

* Communicat ion pr~sent~e au Colloque du 2 d~cembre 1977 de la Soci~t~ de Pathologie infectieuse de Langue Fmnqaise, tenu fi l 'HSpital Claude Bernard, Paris.

** Clinique des Maladies infectieuses A (Prof. A. Bertrand), Centre Guy de Chauliac, 34059 Montpellier cedex.

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Salmonella ~tait habituellement obtenue par coproculture (44 fois) ; les h~mocultures n 'ont ~t~ fertiles que chez 6 patients ; quatre fois le germe a ~t~ trouv~ dans des l~sions focalis6es (urines, foie, pus articulaire, fragment art~riel...). Chez 6 patients, deux pr~l~vements d'origine diff~rente ont ~t~ productifs (coproculture + h6moculture : 4 fois ; coproculture + uroculture : 1 fois ; copro- culture + pus articulaire : 1 fois). Enfin quatre s~rodiagnostics ont confirm~ le diagnostic de salmonellose digestive.

La pr6dominance masculine, notion habituelle, a 6t~ retrouv~e (38 hommes pour 15 femmes) de m~me que la plus grande r~ceptivit~ des personnes &g6es (17 malades ont 60 ans ou plus). Dans pros d 'un quart des cas des conditions favorisantes ont ~t~ observ~es : diab~te sucr~ (5 fois), intoxications (~thylique : 2, stup~fiant : 1), d~ficit immunitaire (my~lome: 1, agammaglobulin~mie: 1), arri6- ration mentale (1), insuffisance surr6nale (1). L'origine aliment~ire de la contamination a ~t6 affirm~e -- ou tr~s fortement suspect~e -- chez 18 malades : ceufs frais (6), charcuterie (2), laitage (1) et surtout coquillages (9). Par ailleurs ces derniers prennent en charge le tiers des fi~vres typhoi'des hospitalis~es a la Clinique des Maladies Infectieuses.

TABLEAUX CLINIQUES

L'analyse critique de nos observations nous a conduit h u n classement qui ne correspond pas strictement aux formes cliniques habituellement rencontr6es. Nous recensons ainsi : 36 formes digestives (auxquelles on peut ajouter 2 portages de germes asymptomatiques), 8 formes typhiques, 5 septic~mies et 2 foyers apparemment isol6s.

Les formes digestives sont domin6es par les gastro-ent#rites aigugs (28 cas) ; la diarrh~e est un ~l~ment constant et dominant, les vomissements (3/4 des ~ventualit~s) ~tant moins intenses et d'une dur~e plus courte ; la fi~vre, observ~e dans tousles cas, s'est trouv6e retard~e par rapport aux signes digestifs dans la moiti6 des ~ventualit6s ; la dur~e moyenne de la diarrh~e et de l 'hyperthermie a ~t~ de 72 heures. Un terrain fragile joint & une intervention th~rapeutique tardive portent la responsabilit~ de deux d6c~s. Moins banal est un tableau de diarrh#e prolongde observ6 dans 8 cas. Cinq lois il faisait suite h une diarrh~e aigu~ f~brile ; trois fois les troubles digestifs se sont install~s sans ~clat ni fi~vre. D'une dur~e de 2 h 3 semaines, ces diarrh6es n'ont ~t~ interrompues qu'apr~s mise en place d'une th~rapeutique adapt~e, sauf chez deux malades dont l 'un 6tait porteur d'une lithiase biliaire jointe ~ une agammaglobulin6mie.

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Les formes ,, typhiques ,, des salmonelloses dites mineures sont consid~r6es comme exception- nelles. Nous avons cependant recueilli huit observations 05 le diagnostic de dothienent~rie a 6t~ port~ lors de l'admission. Chez ces sujets une fi~vre ~lev6e et tendue durant une h trois semaines, un pouls dissoci~ (7 fois) et m~me dicrote, un m~ningisme (4 cas) e t /ou un authentique tuphos (3 fois) ne laissaient aucune place h la discussion clinique. A l'inverse de ce qui est habitueUement rapport~ dans ces circonstances, les h~mocultures ne furent fertiles que chez un malade ; les sept autres cas furent affirm6s par la coproculture (5 fois), la s~rologie (1 cas) ou l'h~pato-culture (1 cas : foie douloureux et augment~ de volume si~ge d'une h~patite m6senchymateuse). Toutefois, fait inhabituel dans les fi~vres typhoides vraies, un tableau de gastro-ent~rite aigu6 avait inaugur~ la maladie dans 6 cas. Dernier point remarquable la leucocytose et la formule blanche ~taient normales dans 6 de ces 8 observations.

Les cinq observations class~es comme formes septic~miques sont tr~s diff~rentes. Une hyper- thermie majeure h grandes oscillations, un pouls rapide et fluctuant, des signes de choc frequents, ~ventuellement des m6tastases bact~riennes et, dans tous les cas, plusieurs h~mocultures fertiles ainsi qu'une polynucl6ose sanguine distinguent profond~ment les salmonelloses septic~miques des observations rassembl6es dans le paragraphe precedent. Des signes digestifs importants ~taient presents chez tous ces malades (dont 3 ~taient &g~s de plus de 75 ans). Deux d'entre eux sont morts de choc toxi-infectieux (salmonelloses h S. typhi murium et S. infantis) ; un troisi~me ~tat de choc

a u cours d~une salmoneUose h S. muenster fut r6versible. Le quatri~me malade atteint d'une salmonellose a S. typhi murium fit une thrombose de l'art~re axillaire et le cinqui~me eut une ost~oarthrite vert~brale L 4 - L 5 au cours d'une infection h S. ent~ritidis.

Deux malades ont r6alis~ des foyers ~ Salmo- nella hors de tout contexte septic$mique. Un cirrhotique indemne de troubles digestifs fut atteint d'une arthrite suppur6e du genou h S. typhi murium. De plus un homme de 68 ans, diarrh~ique depuis un mois, vit se constituer un an~vrysme aigu de l'art~re f~morale dont la culture permit d'isoler S. typhi murium ; malgr~ une r~paration chirurgicale, une rupture seconde avec h6morragie cataclysmique emporta le malade.

T R A I T E M E N T

Hormis deux malades atteints de gastro-ent~rite aigu~ qui gu~rirent spontan6ment dans les heures suivant l'hospitalisation, tous nos patients ont

re¢u une antibioth~rapie. Le chloramph6nicol (ou son d~riv~ le thiamph~nicol) et l'ampicilline furent administr~s chacun 11 fois ; le cotrimoxazole fut choisi dans 28 cas ; d'autres substances telles que la n~omycine, la colistine, les nitrofuranes.., n 'ont ~t~ employees que 9 fois. Dans la grande majorit~ des ~ventualit~s, ce traitement a ~t~ engag~ d'embl~e hors de toute indication bact~riologique, une rectification ult~rieure n' intervenant qu'en fonction de l'~volution clinique et des renseigne- ments fournis par le laboratoire.

Les formes typhiques, les septic~mies, les foyers m~tastatiques et m~me les diarrh~es trainantes apparaissent heureusement influenc6s par un traitement antibiotique bien adaptS. Par contre l'utilit~ de celui-ci est tr~s discutable au cours des gastro-ent~rites aigu~s la plupart de ces ~tats ~voluant spontan~ment vers la gu~rison. Quant au portage persistant de Salmonella il ne semble pas modifi~. Parmi 12 sujets cliniquement gu~ris d'une gastro-ent~rite aigu~ mais restant porteurs d'une salmonelle v~rifi~e sensible in vitro, il n 'y a eu que trois st~rilisations apr~s tine cure de cotrimoxazole dont la dur~e a vari~ de 7 ~ 15 jours.

C O M M E N T A I R E S

Cette experience nous parait appeler les remarques suivantes :

- - L a possibilit~ de diarrh~e prolong~e Salmonelle survenant d'embl~e ou apr~s une gastro-ent~rite aigu~ n'est habituellement pas mentionn~e. Cette ~ventualit~, assez rare nous semble justifier une antibioth~rapie dont l'influ- ence parait souvent heureuse.

-- Une distinction doit ~tre faite entre salmonel- loses d'allure typhique et septic~mies ~ salmo-

nelles. Les premieres comportent en effet une note toxinique precise {fi~vre tendue, pouls dissoci~, m~ningisme et tuphos) alors que les h~mocultures peuvent rester st~riles et la numeration leuco- cytaire normale. De telles observations d~j~ relat~es par d'autres auteurs {4,5} ne sont pas tou- jours isol~es du groupe plus vaste des formes septi- c~miques (3). Cette distinction nous parMt n~cessaire car les septic~mies proprement dites ont une allure clinique tr~s diff~rente: eUes se compliquent plus volontiers d'un ~tat de choc et de m~tastases ; l 'h~moculture y est constamment fertile et une hyperleucocytose est toujours pr~sente, plus souvent aussi elles surviennent sur un terrain d~bilit~ (n~oplasies, traitements immunod~presseurs... ).

- - S'il manque dans notre experience l'illus- tration du tropisme des salmonelles pour l'appa- reil pleuro-pulmonaire et la m~ninge, en revanche on y trouve deux localisations ost$o-articulaires survenues enl dehors de toute pathologie osseuse favorisante 16). De plus deux observations privil~gi~es ont trait a des atteintes vasculaires qui demeurent assez exceptionnelles pour ~tre rappor- t~es (1).

-- La valeur de l'antibioth~rapie apparMt une lois de plus tr~s douteuse dans les gastro-ent~rites aigu~s et le portage prolong~ de Salmonella. Certains auteurs, d'ailleurs, n'h~sitent pas ~ ~crire que l'antibioth~rapie serait susceptible de prolon- ger la dur~e de ce portage en entretenant, sans doute, un d~s~quilibre de la flore intestinale (2).

-- Ces salmonelloses qualifi~es de mineures et qui, de fait le sont dans l'extr~me majorit~ des cas, sont susceptibles de d~terminer des tableaux cliniques de haute gravitY. Parmi les formes septic~miques ou d'allure typhique, le pourcentage de d~c~s (12 %) est bien sup~rieur a celui que l'on observe actuellement au cours des fi~vres typho'ides.

R~:SUM¢ Les salmonelloses de radulte ne do~ment que rarement lieu a hospitalisation. Parmi les 53 cas recueillis ~ la Clinique des Maladies Infectieuses il y a eu 28 gastro-ent~rites aigu~s ; toutefois l'~ventualit~ d'une diarrh~e chronique n'est pas exceptionnelle {8 cas). Par ailleurs, la symptomatologie, l'~volution et les constatations biologiques conduisent ~ diff~rencier des formes typho'idiques (8 cas) et des septic~mies v4ritables (5 cas). M~tastases ou foyers apparemment prlmitifs (2 cas), tant osseux que vasculaires, compliquent ces salmonelloses plus souvent que ne le font les fi~vres typho'ides vraies. Souvent inutile dans les gastro-ent6rites, et peu efficaces sur le portage digestif, l 'antibioth~rapie n 'a d'int6r~t v6ritable que dans les formes typhiques, septic~miques et localis~es.

Mots-c lef : Salmonelloses - Gastro-ent~rite - Fi~vre typho'ide - Septic~mie - Infections localis6es.

S U M M A R Y Non typho~dal salmonellosis in adults rarely requires hospitalization. A m o n g 53 cases treated by the authors, there were 28 with s ymptoms of enterocolitis, however, chronic diarrhea is less common but possible effect {8 cases}. In addition, clinical and biological f indings and the

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evolution of illnesses differenciate between typhofdal (8 cases) and bacteriemic forms (5 cases) seems to be more frequent than during the typhoYd fever. Antibiotic therapy is only indicated in bacteriemic, typhofdal and focal infections. Antimicrobial agents are inefficient to cure enteric carriers.

K e y - w o r d s : Salmonellosis - Gastro-enteritis - Typhofd fever - Bacteremia - Localised infections.

B I B L I O G R A P H I E

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