Les salmonelloses en pédiatrie

M~d Mal Infect. 1992 ; 22, Special : 299 a 309

Les salmonelloses en pediatrie* J. ASTRUC** e t M. RODIERE**

RESUME La moitie des infections a salmonelles surviennent chez renfant, 50 % d'entre eUes avant l'~ge de deux ans. Les grandes epidemies de creche

ou d'h~pitai a predominance estivale ont disparu, remplacees par une infestation reguliere clans laquelle Sa lmone l l a t y p h i m u r i u m est toujours au premier plan. Les infections de renfant sont remarquables par la frequence des bacteriemies qui sur certains terrains (deficit immunitaire, drepanocytose, nouveau-ne et jeune nourrisson) sont susceptibles de se compliquer (meningites, osteo-arthrites). L'enfant risque dolt donc etre traite de fa?on systematique par les m~mes antibiotiques que chez l'adulte, a l 'exception des fluoroquinolones.

Mots-cl~s : Sa lmone l la - Enfant - Epidemiologie - Bact6riemies - Traitement.

Bien que pa r t agean t beaucoup de points communs avec les salmonelloses de l'adulte, les infections a salmonelles de renfant en dif- ferent a divers titres. L'epidemiologie a ses particularites propres; les manifestations cliniques surtout extra-digestives sont plus fie- quentes et certaines localisations ou complications paraissent propres a l'enfant; la fievre typho'ide se presente de fa~on d'autant plus atypique que l'enfant est plus jeune. Enfin, la discussion du traitement antibiotique dune infection digestive pose le probleme de la de- finition de l' "enfant a risque", justiciable d'une therapeutique. Ce sont ces trois aspects qui seront surtout abordes darts ce rapport, les autres etant beaucoup moins differents de ce qui est connu chez le malade adulte.

EPIDEMIOLOGIE

Les donnees epid6miologiques sont nom- breuses mais parcellaires, souvent basees sur la description d'une epidemie a serotype par-

* Communica t ion presen tee lors du CoUoque Pharmuka sur "Les SalmoneUes et leur pathologie", t enu ~ Paris le 20 mars 1992. ** Service des Maladies Infectieuses de 1Znfant, HSpital Gui de Chauliac - F-34059 MontpeUier cedex.

ticulier darts une collectivite bien definie. L'enqu~te menee de septembre a novembre 1990 par le Groupe de Pathologie Infectieuse et Tropicale de rEnfant (GPITE), bien que li- mitee dans le temps et reduite au recrute- ment hospitalier, donne une bonne photogra- phie de la situation actuelle en France (14), et sera souvent prise comme reference.

La fr~quence

Elle est en net te augmentation, comme chez l'adulte, avec les m&mes reserves qui font penser que l 'incidence de l'infection et surtout du portage sont sous-estimes. I1 est admis que la tranche d'~ge de 0 a 15 ans repre- sente 50 % des infections a salmonelles, la moitie de ces infections concemant des enfants de moins de deux ans (25, 36).

Le sexe

On note toujours une discrete predominance masculine qui reste inexpliquee.

R~parti t ion dans le t emps Celle-ci a subi de notables modifications par rapport aux donnees habituelles. Jusqu'au milieu des annees 1980, les infections a salmonelles de l'enfant, en dehors des 6pidemies

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hospitalieres, etaient presque exclusivement groupees dans la per iode estivale. Depuis deux ans ou trois ans, elles sont observees sur toute l 'annee et la predominance estivale est beaucoup plus discrete; encore faut-il tenir compte des "diarrhees de retour", acquises p e n d a n t l 'ete en Afrique ou en Europe du Sud et qui v iennent augmenter l'incidence dans cette periode (16 cas sur 197 dans l'enqu~te du GPITE) (14),

Epid~miologie bact~rienne Elle est caracterisee par un double pheno- rnene : - La persis tance d'une infestation de fond, plus ou moins importante a S. typhimurium,

61ement permanent de l'epid6miologie, deja signalee dans un prec6dent rapport (16).

- La survenue d'epid6mies a d'autres sero- types dont il existe d'innombrables relations. Ces epidemies touchent un hSpital ou une re- gion pendant quelques mois ou un ou deux ans puis s'eteignent. Le fait marquant de l'epidemiologie actuelle est l 'emergence de S. enteritidis. Ce germe n'etait retrouve que 11 fois dans la s ta t i s t ique de 1978 por tant sur 1056 souches (288 S. typhimurium). 11 est actuellement presque aussi frequent que S. typhimurium. Le tableau I, emprunte a Grimont (36), indique la distribution des ages des malades en fonction de s6rotypes et montre la f requence de S. enteritidis; le t ab leau II

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montre sa montee en puissance depuis 2 ans dans des s ta t is t iques pediatr iques, certes partielles mais tres indicatives. Ces donnees, valables pour la France, peuvent etre diffe- rentes dans d'autres regions (59).

Le mode de contaminat ion I1 presente chez l'enfant plusieurs particularites notables : la disparition quasi-totale en France et dans les pays developpes des infections nosocomiales, denommees autrefois epidemies de creche en raison du caractere explosif de la contamination darts les services de pediatrie ou dans les creches. Plusieurs facteurs ont concouru a cet etat de fait :

le boxage individuel des services ac- cueillant des nouveau-nes et jeunes nourris- s ons ,

la p reven t ion de la t ransmiss ion manuportee par l 'education sanitaire du personnel medical et infirmier,

une meilleure prise en compte dans l'archi- tecture hospitaliere de l'hygiene du linge sale,

la dispartion de la contamination thermo- metrique, encore impliquee dans certaines epidemies (60),

un encombrement diminue des services, lie la d iminut ion de l 'hospital isation pedia-

trique.

Cependant ces contaminations res tent frequentes dans les pays en voie de developpe- ment et on relate des cas exceptionnels de contamination par les salmonelles de materiel medical comme les tubulures d'aspiration (3).

La majeure partie des contaminations est : • A l i m e n t a i r e : relativement facile a demon- trer lorsqu'il s'agit d'une contamination col- lect ive (17 foyers declares a l 'origine de 1219 cas dans des restaurants scolaires en 1989) (40); les enque tes sont plus difficile- ment effectuees dans les cas sporadiques, elles retrouvent les memes caracteristiques que chez l'adulte, en particulier la responsa- bilite de l'aiimentation collective et des fail les de l'industrie agro-alimentaire. Cette contamina t ion al imentaire est impress ionnan te dans les epidemies par infection de glaces relatees aux Etats-Unis (37). Elle peut se re- trouver apres infection d'aliments prepares de fa~on industrielle ou semi-industrielle, tels que le chocolat (34).

• F a m i l i a l e , lorsque l 'enquete retrouve des sujets porteurs sains ou malades dans l'en- tourage : elle a pu etre incriminee 36 fois sur 192 darts l 'enquete du GPITE. Une enquete de Wilson en 1982 (83) la retrouve dans 39 % des familles des 187 enfants infectes, 28 fois dans 52 familles si l'enfant infecte avait moins de deux mois.

I1 convient enfin de signaler : • La c o n t a m i n a t i o n a n i m a l e avec la note pit- to resque appor tee par les tor tues domes- tiques (56). • La c o n t a m i n a t i o n m a t e r n o - f c e t a l e : elle est peri-natale, survenant lors du passage dans les voles genitales d'une parturiente souvent diarrheique. Cette infection est grave, elle est notamment a l'origine d'un bon nombre des redoutables meningites et abces cerebraux salmonelles observes dans les premieres semaines de la vie.

Les bact~ri6mies Elles sont la cause des manifestat ions cliniques potentiellement graves dont les conse- quences seront e tud iees plus loin. La frequence de la bact6riemie est ex t remement variable selon les series rapportees, allant de 7 a 47 % (41, 61, 80, 84, 85). Les differences s'expliquent surtout par des biais de recrute- ment (hemocultures systemat iques ou uni-' quement dans les formes d'allure severe). 11 n'est pas possible de dire si certains sero- types sont plus invasifs que d'autres, encore que S. e n t e r i t i d i s soit, en ce moment , fre- quemment retrouve dans les hemocultures (24,3 % d'hemocultures positives dans la serie de Sirinavin) (75).

Particularit~s ~tio-pathog6niques I1 est certain que l'enfant jeune contamine est plus susceptible que l'adulte de d6velopper une infection clinique. I1 a et6 demontr6 que l 'enfant pouvait deve lopper une maladie clinique avec des doses infectantes tres faibles (de l'ordre de quelques milliers, voire quelques centaines de germes) (29), malgre une immunite cellulaire operationnelle. A l'im- maturite intestinale des trois premiers mois qui favorise la p6net ra t ion des an t igenes etrangers a travers la muqueuse, il est probable qu'il faut ajouter un dysfonctionnement

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des effecteurs immumtaires locaux (IgA in- suff isantes, deficit fonct ionnel des macro- phages vis-a-vis des germes a developpe- ment intra-cellulaire), mais il n'y a pas de donnees scientifiques convaincantes sur ce point a l 'heure actuelle.

Un autre aspect interessant est celui de co- facteurs parasitaires favorisants. Deja connus chez les adultes, ce fait a ete chez l'enfant bien etudie par Gendrel au Gabon (33) dans le modele d'infection mixte salmonelles S c h i s - t o s o m a i n t e r c a l a t u m . I1 a bien ete demontre que l'infection parasitaire concomitante etait correlee a une plus grande gravite clinique (plus grand nombre des formes a expression typhofdique) e t a une plus longue duree de portage. Le parasite se comporte alors corn- me un reservoir microbien du fait de l 'adh& sion bacterienne a sa paroi et le t rai tement bacterien seul est inoperant, sans trai tement anti-parasitaire associe.

ASPECTS CLINIQUES DES SALMONELLOSES DE L'ENFANT

LA FIEVRE TYPHOIDE DE L'ENFANT

Expression majeure des infections a salmonelles, la fievre typhoide, si elle ne constitue plus une menace dans les pays europeens off sa semiologie souven t t rompeuse r isque d'etre meconnue, pose un probleme majeur de sant& publique dans le monde (30).

Signes cliniques Apres une incubation variant de 5 a 21 jours off les troubles digestifs initiaux spontanement r6solutifs passent souvent inapergus, le debut est plus brutal que chez l'adulte.

• M o d e d e d e b u t : la fievre at teint 40 ° en 48 heures, s'accompagne de troubles digestffs avec nausees, selles diarrheiques, vomisse- ments, m6teorisme, douleurs abdominales. La constipation est plus rare, les signes neurologiques sont constants, precoces avec as- thenie et prostration inaugurant le tuphos. Les debuts atypiques sont frequents et la maladie revet souvent l'aspect d'une simple gastroenterite muco-invasive peu differenciable d'une gastroenteri te bacterienne d'autre cause; rarement une complication ou une locali-

sation septique inaugure le tableau clinique. L'examen retrouve dans 10 a 20 % des cas une sp lenomegal ie mod6ree, le pouls es t souvent accelere et les epis taxis sont.~fre - quentes.

• P e r i o d e d ' e t a t : la fievre est en plateau ou oscil lante; la d iarrhee es t souven t muco- hemorragique. Elle est souvent le seul signe chez le jeune nourrisson. Les signes neurologiques sont domines par le tuphos, exprime par une prostration et une fluctuation de la vi- gilance. L'examen de l 'abdomen retrouve une spl6nomegal ie et une fosse i l iaque gar- gouillante. Les taches rosees et l 'angine de Duguet sont exceptionnelles.

• E v o l u t i o n : d a n s les cas trai tes precoce- ment la defervescence survient en 3 a 7 jours. Plus souvent chez l'enfant que chez l'adulte, le trai tement induit des signes d'impregnation endotoxinique (hypothermie, bradycardie) qu'il convient de surveiller. Avant l'ere d'utilisation des antibiotiques, la mortalite etait de l'ordre de 10 a 15 %. Les deces sont mainte- nant exceptionnels chez l'enfant, la mortalite oscille entre 1,6 % et 11% en Afrique (45, 51, 81) off le cumul de certains facteurs (retard de diagnostic, denutrition, pathologies associees et l imites therapeut iques) joue un rSle aggravant.

• C o m p l i c a t i o n s : leur frequence a diminue du fait de la precocite du trai tement et d'une meilleure utilisation des antibiotiques, mais elles sont toujours observees en milieu tro- pical (81); elles relevent pour la plupart d'un m6canisme toxinique, l 'antibiotherapie ayant reduit l 'incidence des complications suppurees et metastatiques. Ces complications sont variables dans leur aspect et dans leur gravite. A l'exception des complications hematolo- giques (anemie, thrombopenie [9, 11], excep- t ionnel lement aplasie medullaire) qui sont plus frequentes chez l'enfant, les complica- t ions neurologiques, d iges t ives ou cardio- vasculaires n'ont pas de specificit6 pediatr ique particuliere. Cependant on a egale- ment decrit chez l'enfant des complications pulmonaires a type de pneumopa th i e ou d 'epanchement purulent (10), des at teintes renales, des complications osteo-articulaires plus specifiques de l 'enfant drepanocytaire (57).

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SALMONELLOSES DIGESTIVES En extension actuellement, leur expression clinique est surtout repr6sentee par les gas- troenterites bacteriennes et les toxi-infections alimentaires.

Gastroent6rites bact6riennes ~ salmonelles EUes touchent pref6rentiellement le nourrisson. La semiologie clinique est celle d'une diarrhee muco-invasive febrile, caract6risee par une emission de selles liquides, muco- sang lan tes ou mucopurulentes , nausea- bondes, frequentes avec une leucocytorrhee sans correlation avec l'aspect des selles. La fievre est souvent presente, d'evolution irre- gul iere et de debut brutal, elle a t te int f requemment plus de 39 °. Chez renfant, les douleurs abdominales a type de coliques vio- lentes sont quasi constantes. L'intolerance digest ive et la fievre peuvent rapidement in- duire un tab leau de deshydra ta t ion dont revolution immediate est conditiolmee par la to lerance aux ten ta t ives de rehydra ta t ion orale. Cette symptomatologie de diarrhee mu- coinvasive bacter ienne n'est en rien specifique mais constitue un bon element d'orien- tation; seule la coproculture pe rmet t ra la confirmation du diagnostic. En 3 a 5 jours, sous seul t r a i t ement symptomat ique , ces signes regressent. L'evolution peut se compliquer de deshydratation aigu~, de bact6rie- mie, de localisation septicemique secondaire extra-digestive plus frequente chez l'enfant que chez l'adulte (22).

Toxi-infections a l imentai res ~ salmonelles Elles sont liees a l 'expansion de l'alimenta- tion communautaire et elles realisent des epidemies de coUectivite. La symptomatologie comporte le t repied fievre, douleurs abdominales et diarrhees survenant 12 ~ 24 heures apres l'ingestion d'Aliraents contamines. L'evolution est spontanement favorable chez l'enfant en 3 a 5 jours, rarement 6rnail]6e de complications. Enfin, il faut signaler la frequence non -e s t imee des porteurs sains. Chez les nourrissons, fl s'agit la d'un probleme aux im- plications epid6miologiques complexes.

SEPTICEMIES A SALMONELLES Leur frequence a et6 discutee dans le cha- pitre precedent. I1 s'agit de septicemies par t rans locat ion a partir d 'un foyer digest i f

quiescent et leur expression clinique varie du choc septique grave a la bacteri6mie benigne.

Septic6mies ~ salmonelles Elles se manifestent par une fievre oscillante avec une alteration brutale de l'etat general et de l 'hemodynamique periph6rique, tachycar- die et frisson. L'examen peut reveler a ce stade une h6patosplenom6galie. La coexistence de selles diarrheiques, de douleurs abdominales et de troubles neurologiques leur confere un aspect pseudo-typhoidique evocateur. L'evolution est favorable sous traitement antibiotique adapte et sous assistance hemodynamique mais peut se compliquer au stade initial de localisations metastatiques ou d'une faillite de l 'hemodynamique centrale mettant la survie immediate de l'enfant en jeu (28).

Bact6ri6mies ~ salmonelles Plus frequentes chez le nourrisson (21, 32, 41) ou l'enfant de moins de 5 ans, elles se manifestent dans la mesure off elles s'exprirnent par un etat febrile isole et sont uniquement authentifiees par la positivite de l'hemocul- ture. Ces bacteri6mies exposent au risque de localisations metastat iques qui peuvent 6tre rev61atrices, variables dans leur localisation et leur expression.

Manifestations extra-digestives des salmonelles Leur survenue chez l'enfant leur confere une specificit6 liee au terrain et aux localisations.

SALMONELLOSES ET ENFANT A RISQUE La pathologie liee aux salmonelloses est in- fluencee dans son incidence, son expression et ses complications par des facteurs favorisants tels que les hemoglobinopathies , les etats d' immunodeficience acquise ou consti- tutionnelle ou tout s implement le jeune age.

Salmonellose et dr6panocytose L'enfant drepanocytaire homozygote, surtout le gargon, est expose des l'~ge de 6 mois de vie aux infections bacteriennes Ofl les germes dominants sont repr6sentes par les salmonelles et les pneumocoques. Les premiers tra- vaux faisant ment ion de l'association entre osteomy61ite a salmonelles et drepanocytose sont rapportes par Carrington en 1925 (19). L'incidence des infections a salmonelles dans

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certaines series d'enfants drepanocytaires at- teint 70 % (57). Cette plus grande sensibilite et la localisation osteo-articulaire selective ont des explications immunologiques et ana- tomiques demontrees : asplenie fonctionnel- le, diminution du pouvoir opsonisant du se- rum, saturation du systeme macrophagique liee a l 'erythrophagocytose, infarctus osseux (2) representant la cause locale favorisante majeure. Le risque d'osteomyelite, localisation la plus typique, apparait a partir de l'~ge de 6 mois jusque vers l'~ge de 10 ans avec certaines particularites :

atteinte diaphysaire des os longs (31), atteinte des extremites realisant le syndro-

me main-pied (35) eventue l lement compli- quee de gangrene des extr6mites (1),

localisation plurffocale souvent bilaterale et symetrique,

atteinte assez specifique de la m~choire et des vertebres (57).

La survenue d'une atteinte osseuse chez l'enfant drepanocytaire pose deux problemes im- mediats : preciser la nature infectieuse de l 'atteinte osseuse et preciser l 'agent respon- sable. Le diagnostic reste difficile, la distinc- tion clinique et radiologique entre infarctus osseux et osteomy6lite etant, malgre l'apport des examens isotopiques, d'une extreme difficulte (82). Quant au diagnostic bacteriologique, hormis l ' isolement du germe a l'h6mo- culture ou dans un foyer annexe, seul l'abord direct par ponction biopsie osseuse (79) per- met une argumentat ion bacteriologique qui guidera le choix de l'antibiotherapie.

Salmonelloses de renfant immunod~prim6 ou canc~reux Les salmonelles ne representent qu'une pos- sibilite de surinfection parmi d'autres dans les situations d'immunodeficience acquise ou const i tut ionnel le , avec toutefois cer ta ines part iculari tes cliniques : sept icemie a germes multiples, septicemie d'evolution chronique. On les a decrites dans des situations de dysgammaglobulinemie congenitale (12), de granulomatose chronique, de cryoglobuli- nemie congenitale avec agammaglobuline- mie. Cependant, l'incidence des septicemies salmonelles et l'evolution des infections digestives ne paraissent pas etre plus graves chez l'enfant cancereux que chez l'enfant sain.

Novak (66) ana lysan t 2262 enfants t rai tes pour maladie neoplasique ne conclut pas a la necessi te d'une prise en charge plus agressi- ve des infections a salmonelles chez ces enfants. L'enfant infecte par le VIH est plus sus-, ceptible de faire infect ions d iges t ives et bacteriemies. Sons antibiotherapie efficace, le pronostic en est bon et la guer ison frequente (43, 49).

Salmonel loses de la p~riode n~onatale Les infections perinatales a salmonelles sont sous-estimees a cette periode. La fievre typhoide est rare chez le nouveau-ne, de trans- mission verticale (23). L'epidemiologie des salmonelloses neonatales obeit a des voies de contamina t ion diverses : t r ansmiss ion materno-foetale en cours d°accouchement, infection manuportee en milieu obstetrical (69), contamination alimentaire (73). Les particularites cliniques d'apres la l i t terature (8) et notre exper ience personnel le sont les sui- vantes : incubation brave, etat febrile incons- tant , f requence de la diarrhee, infect ion neonatale grave a type de septicemie avec localisation meningee frequente (8, 13), frequence des bacteriemies de l'ordre de 45 % (8), risque epidemiologique majeur au sein des maternites ou des collectivites (13).

PRINCIPALES MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES Localisations neuro-m6ning~es La meningite purulente du nourrisson et du nouveau-ne (24, 53, 55) en est l 'expression la plus frequente; elle est l 'apanage quasi ex- clusff de cette periode de la vie : 137 cas pe- diatriques sur 144 cas dans la stat ist ique de Cohen (24). A cet ~ige toute bacteriemie ou toute septicemie reconnue impose donc un contr~le du liquide cephalorachidien. Elles peuven t se compliquer d'abces intra-cerebraux (39, 47), d 'empyemes sous-duraux (68) et posent le probleme du choix du trai tement (72) et du risque de rechute. Elles sont, dans l 'experience de Lepage (53) s ' e tendant sur une periode de 34 mois au Rwanda et por- tant sur 139 enfants, le site principal des complications focales de S. typhimurium.

Localisations ost6o-articulaires Complications principales chez les enfants at- te in ts d 'hemoglobinopathie , eUes peuven t

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survenir en dehors de tout terrain & risque. Les localisations osteo-articulaires realisent trois aspects cliniques differents (20) : arthri- te suppuree pouvant toucher toutes les arti- culations (20), osteomyelite des os longs ou des os courts distaux avec une localisation vertebrale tres frequente (42, 50), polyarthrite inflammatoire ou rhumatisme post-salmonel- lien, beaucoup plus rare chez l 'enfant que chez l'adulte (52, 74).

Complications pleuro-pulmonaires Les formes bacteriologiquement demontrees sont peu frequentes chez l'enfant. I1 s'agit de pneumopathie bacterienne avec pleuresie se- rofibrineuse, me tapneumon ique ou excep- t ionnel lement de pleuresie purulente voire d'abces du poumon.

Complications uro-r~nales Des pyelonephri tes a salmonelles sont rapportees chez l'enfant porteur d'un facteur local favorisant comme une uropathie malformati- ve (38, 71). Plus exceptionnellement sont decrites des orchiepididymites voire une insuf- f isance renale par tubulopath ie aigu~ de physiopathologie complexe.

Complications diverses De multiples localisations atypiques ont et6 decrites : abces des parties molles, suppu- rations viscerales comme les abces sple- n iques (65, 67), ou les adeni tes mesen te - riques suppurees (58), des endophtalmies (4, 26), voire un cas d'infarctus du myocarde survenant a sept m0is de vie chez un nourrisson porteur d'une gastroenterite a S. typhimurium (27).

TRAITEMENT ET PREVENTION

Les aspects therapeutiques ne se distinguent que peu de ceux de l'adulte en termes d'indi- cations ou de sensibilite aux antibiotiques. Cependant la contre-indication des fluoroquinolones prive l'enfant d'une arme therapeu- t ique dont l'utilisation est a l'heure actuelle en extension. Cette famille d 'antibiotiques peut pourtant ~tre utilisee dans des circonstances exceptionnelles.

La fi~vre typhoide Son trai tement reste conventioImel. Le chloramphenicol n'est plus utilise puisque l'en-

fant est plus sensible que l'adulte au risque aplasique. Les amino-penicillines sont d'une efficacite inconstante. On est donc amene utiliser :

l'association sulfamethoxazole-trimethopri- me en montant en 2-3 jours a la dose pleine equivalent a 50-60 mg/kg/j de SMT,

les cephalosporines de 3 ~m" gen6ration et notamment la ceftriaxone ou le cefotaxime. Des doses de 80 mg/kg/j de ceftriaxone ad- m i n i s t r e e s p e n d a n t 5 jours ont donne d'ex- cellents resultats tant en ce qui concerne les pourcentages de guerisons que de rechutes (62), re joignant ainsi l ' exper ience acquise chez l'adulte.

Les salmonelloses digestives isol~es Elles sont justifiables d'un trai tement symp- tomatique en rapport avec leur gravite. L'antibiotherapie systematique n'a pas de justifi- cation evidente :

l ' augmenta t ion des res i s tances rend le choix antibiotique aleatoire, no tamment en ce qui concerne l'ampicilline et/ou le chloramphenicol (7),

des donnees recentes (6, 44, 64) confirment les notions anterieurement publiees (5) selon lesquelles, dans ces formes, l 'antibiotherapie n'apporte aucun benefice en terme de gueri- son ou prevent ion des complications. Elle augmente en revanche la duree du portage selon des mecan i smes non encore bien connus et n'a donc aucune utilite dans cette indication. Elle pourrait cependant ~tre be- nefique dans les diarrhees prolongees de plus de 21 jours, a S. typhimurium, off un traitement associant amikacine et quinolone se se- rait montre efficace (48).

Les localisations septiques Qu'elles soient meningees, osteo-articulaires ou plus atypiques, elles doivent &tre traitees en prenant en compte la sensibi l i te des germes et la localisation. Le t ra i tement de choix est actuellement base sur les cephalosporines de 3 erne gen6ra t ion (44, 47, 54) (ceftriaxone ou cefotaxime a la dose de 100 mg/kg/j sans depasser la dose de 2 g/j). Le chloramphenicol en particulier, malgr6 son excellente penetration, est en echec en raison de son activite uniquement bacteriosta- t ique dans des foyers se d e f e n d a n t mal

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contre rinfection (7, 77). Le cotrimoxazole a pu etre utilise avec succes (15). C'est dans ces circonstances d'infections graves even- tuel lement letales, que les fluoroquinolones modernes peuvent ~tre utilisees.

Les durees du trai tement sont tres mal codi- flees : en tout etat de cause, s 'agissant de meningites ou de lesions osseuses, la duree du trai tement ne peut etre inferieure h 4 & 6 semaines, avec des criteres d'arr~t encore imprecis.

Les bact6ri6mies

Leur traitement est actuellement le plus dis- cute et le plus difficile a definir. En effet, fl est certain que beaucoup d'hemocultures positives correspondent & une bacteriemie simple sans localisation septique secondaire; ce pronostic benin est indirectement confirme par rexistence probable de bacteriemies (hemocultures non faites) guerissant spontanement chez beaucoup d'enfant atteints d'infection digestive. I1 est admis que doivent etre traites les enfants a r isque de complications sep- t iques (84) : nouveau-nes et jeunes enfants, enfants atteints de deficit immunitaire acquis ou congenital, enfants splenectomises, enfants drepanocytaires.

La principale difficulte est de definir, dans la premiere categorie, la tranche d'&ge dange- reuse. Certains auteurs (41, 70, 75, 84) n'ont pas trouve de difference dans les risques de localisation entre les enfants d'un Age infe- rieur ou superieur a un an et proposent donc de diminuer l'~ge du risque aux trois premiers mois de vie. Pour d'autres, tout enfant bacte- riemique de moins d'un an doit ~tre systema- t i q u e m e n t traite. Une recen te revue de consensus americaine (78) recommande le traitement antibiotique systematique de tous les enfants a risque ou aux signes cliniques inquietants, de t o u s l e s enfants febriles de moins de 3 mois, les enfants entre 3 mois et un an pouvant at tendre le resultat de l'hemo- culture avant d'etre traites. I1 s'agit de preco- niser une attitude raisonnable que l'on peut proposer de definir ainsi :

< 3 mois = antibiotherapie systematique 3 mois-1 an = trai tement des enfants a he- moculture positive

> 1 an = traitement des seuls enfants entrant dans les autres groupes a risque.

Prevention

La prevention primaire, dans la coUectivite, ~ rejoint celle de l 'infection de la populat ion adulte dont l'infection de l'enfant n'est qu'un reflet. Les precautions a prendre darts les services pediatr iques ou les collectivites d'enfants ont ere evoqu6es dans l ' introduction 6pidemiologique. Lorsque pour une raison quelconque les precautions d'ordre architec- tural ou la prevention des infections manu- portees ne sont pas p le inement operantes, une alternative interessante peut ~tre appor- tee par l'administration de furazolidone a titre prophylactique. Kassis et Dagan (46) ont re- cemment rapporte que le traltement par furazolidone (2,5 mg/kg 2 fois par jour) pendant tout le sejour hospi tal ier faisait baisser le taux de contamination de 19-25 % a 1%,

condition que la prevention soit effectu~e darts les premieres 24 heures apres l'admis- sion.

Prevention de la contamination par les enfants infectes non ou plus hospital ises

Les antibiotiques conventionnels ne sont pas efficaces (18) et une experience relatee utili- sant la norfloxacine ne semble pas amener" de benefice (76). L'excretion de salmonelles dans les selles etant en moyenne de 5 semaines, mais plus prolongee chez l'enfant de moins de 5 ans, fl a pu etre suggere de ne pas se preoccuper du contrSle continu de la coproculture (17). Cette attitude, eventuelle- ment correcte chez l'adulte ou renfant garde dans sa famille, est plus difficfle & soutenir chez l 'enfant devant re tourner en creche apres sa maladie. Quand cela est socialement possible, il est souhaitable d'exiger deux co- procultures negat ives a 8 jours d'intervalle avant d'autoriser le retour dans les creches. Faute de fondement scientifique demontre, cette attitude para~t justifiee du point de vue medico-legal.

La vaccination ant i typhoidique est t rai tee dans un autre article de cette revue, quant la prevent ion vaccinale des sa lmonel les digestives, elle est encore au s tade experi- mental.

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SUMMARY SALMONELLA INFECTION IN PEDIATRICS

Fifty per cent of S a l m o n e l l a infectious occur in childhood and especially before the age of two years (50 %). In industrialized countries, there are no more outbreaks in pediatrics wards or day-care centers. Infections are observed all the year and S. t y p h i m u r i u m is always the main serotype. A striking feature in childhood is the high frequency of bacteriemias. Complications (meningitis, joint or bone infections) occur in "~gh-risk" children (neo-nates and infants, sickle cell disease, im- munodeficiencies). Systematic treatment in this children is advocated with the same antibiotics as in adults, except for fluoroquinolones.

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Les salmonelloses en pédiatrie

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