LES PROBLEMES RESPIRATOIRES AUX URGENCES

Dr Dominique MEYNIEL

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

DYSPNEE

Perception consciente d ’un desaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités mécaniques du système thoraco-pulmonaire.

ECHELLE DE BORG

0 Nulle

0,5 Très très discrète (à peine perceptible)

1 Très discrète

2 Discrète

3 Modérée

4 Légèrement intense

5 Intense

6

7 Très intense

8

9 Très très intense (presque maximale)

10 Maximale

EPIDEMIOLOGIE I : LES PROBLEMES RESPIRATOIRES NON PNEUMOLOGIQUES

1/ Les dyspnées hautes :

- œdèmes de Quincke,

- cancer ORL,

- corps étranger : exceptionnel chez l ’adulte.

2/ Les dyspnées sans hypoxémie :- anémie aiguë,

- les dyspnées d ’acidose,

- les dyspnées psychogènes (oxymètre, GDS).

3/ Les hypoxémies sans dyspnée :

- les ivresses,

- les intoxications médicamenteuses,

- les overdoses,

- les intoxications au CO.

4/ Les pathologies neuro-musculaires

EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE

LES SUJETS JEUNES :

1/ Les asthmes aigus :

400/an dont 1/2 H parmi lesquels 1/4 H en unité de soins intensifs.

2/ Les pneumothorax :

50/an dont 1 à 3 suffocants, 100 % H.

3/ Les pneumopathies aiguës :

100/an, 2/3H

4/ Les embolies pulmonaires :

20 à 30/an.

EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE

LES PERSONNES ÂGEES :

1/ Les OAP :

400/an, H 100 %, facteurs déclenchant : embolie pulmonaire ? IDM, pathologie infectieuse broncho-pulmonaire ?

2/ IRA des BPCO :

200/an, H 100 %, facteurs déclenchant infectieux +++, embolie pulmonaire, bronchospasme associé.

3/ Les pneumopathies aiguës :

200/an, H100 %;

souvent, pneumopathie d ’inhalation, parfois, embolie pulmonaire.

Globalement 50 % de ces dyspnées = 1 ou 2 ou 3.

Mais 50 % = +/- 1,+/- 2, +/- 3.

EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE

LES TERRAINS PARTICULIERS :

LES CANCERS :

Bronchiques, +/- épanchement pleural ou d ’autres origines avec métastases intra-thoraciques : + de 100/an.

La plupart des cancers bronchiques arrivent un jour aux urgences …

LE SIDA :

Fréquence décroissante surtout pour les pathologies spécifiques.

+++ pneumopathies aiguës de type communautaire.

Les ACS des drépanocytaires homozygotes.

LES MARGINAUX :

- Bronchite et broncho-pneumopathie,

- pneumopathie aiguë +++,

- tuberculose.

QUELQUES TRUCS EN PNEUMOLOGIE

DANS LA PRISE EN CHARGE DE L ’ASTHME:1/ L’état basal et l ’histoire récente du sujet.

2/ Pourquoi le Peak Flow?

3/ Crises d ’asthme chez des non asthmatiques après inhalation de toxiques.4/ Pensez à rechercher systématiquement un pneumomédiastin.

5/ Attention au sujet démunis ou comprenant mal la nécessité d ’un suivi.

6/ Attention aux effets shunt persistants.

7/ Asthme et tachypnée.

8/ Les asthmatiques meurent d ’hypoxémie. L’asthme n ’est pas une maladie à hypercapnie chronique.

9/ De très nombreux asthmatiques ne savent pas inhaler les sprays : école de l ’asthme.

10/ Pour ce qui est des aérosols, humidificateurs, O2.

11/ Les corticoïdes n ’agissent qu ’au bout de 4 heures.

12/ L ’OAP et l ’embolie pulmonaire peuvent se révéler sur le mode bronchospastique.

13/ Les infections bronchiques à chlamydiae sont asthmogènes.

14/ Signes droit électrocardiograpgiques au cours de l ’asthme.

Tableau 1 : asthme aigu grave :

• Toute crise ressentie comme inhabituelle par le patient• Difficulté à parler ou à tousser• FR > 30/min• Orthopnée• Sueurs • Cyanose• Contracture des SCM . Silence auscultatoire • FC > 120/min (onde P)• Pouls paradoxal > 20 mmHg* (de dépression inspiratoire)• Anxiété, agitation• DEP < 150 l/min ou < 25 % théorique

• paCO2 > 40 mm Hg

Tableau 2 : critères d’asthme aigu très grave :

• Troubles de conscience

• Arrêt ou pauses respiratoires, bradycardie

• Respiration paradoxale

• Hypercapnie > 50 mmHg

Tableau 3 : signes d’asthme instable :

• Fréquence des crises augmentée,

• Dyspnée intercritique invalidante

• Diminution de la sensibilité des crises aux 2+Majoration récente du traitement (2+, CS...)

• Aggravation progressive du DEP

• Variation circadienne du DEP >20 %

Tableau 4 : facteurs de risque d’asthme aigu grave :

• Antécédent d’intubation pour AAG

• ATCD de pneumothorax au cours d’un AAG

• Maladie cardiaque ou respiratoire associée

• Hospitalisations ou consultations d’urgence fréquentes ou récentes

• Corticothérapie orale au long cours.

• Non compliance au traitement, précarité

• Déni de la maladie

• Alcoolisme ou tabagisme actif

• Troubles psychiatriques ou psychologiques

• Déficit intellectuel

• Corticophobie

Traitement de la crise d’asthme

- O2, sonde nasale ou masque, 3 à 10 l/mn selon gravité

- voie d’abord si signes de gravité

- aérosol B2 (A ?) : V ou B : 5 mg, à renouveler selon évol

- corticoïdes : S 60 à 80 mg IVD si S gravité, instabilité, facteurs de risque d’AAG

- persistance/aggravation : avis réa et B2 IVSE (1mg/H)

- AB non urgent, selon contexte.

ASTHME : CONDITIONS DE

RETOUR A DOMICILE • crise résolutive avec stabilité après 4 h de surveillance aux urgences.

absence à l'arrivée de tout signe de gravité ou de critère d’asthme instable DEP > 75 % de la théorique ou des valeurs de référence du patient. le patient est entouré, apte à se prendre en charge, il possède et sait utiliser

son dispositif d’inhalation de 2+ (à vérifier +++).

avis spécialisé avant sortie dans tous les autres cas.

• Traitement de sortie : corticothérapie PO (0.5 mg/kg/j x 7-10j). antibiothérapie si facteur infectieux suspecté. 2+ inhalés (2b x 4 + 8 ALD) corticoïdes inhalés (augmentation des doses

antérieures). observance thérapeutique douteuse et refus d'hospitalisation : Célestène

Chronodose® 1 amp IM.

• Si récidive de crise à J1: appel SAMU.

• Consultation de pneumologie impérative dans les 10 jours qui suivent.

BPCO

1/ O2 bulle à bulle et/ou selon sat.

2/ Pose de la sonde à oxygène.

3/ Au cours des décompensations de BPCO : infectieuses, cardiaques ou bronchospastiques.

4/ Les décompensations de BPCO, 2 mimétiques en aérosol additionné d ’atropiniques Atrovent).

5/ Aérosols avec ou sans O2 chez le BPCO hypercapnique ?

6/ GDS chez l ’IRC.

7/ Attention aux fluidifiants.

OAP

1/ OAP et Troponine (+++ PA, diabète).

2/ OAP et pneumopathie d ’inhalation.

3/ OAP et perfusion.

4/ Attention aux ponctions pleurales au cours de l ’IVG.

5/ OAP et spasme.

EMBOLIE PULMOANIRE

• Angio-scanner : intérêt par rapport à la scintigraphie en cas d ’image pulmonaire anormale.

• D.Dimères ?

• Embolie pulmonaire et antécédents personnels ou familiaux.

• Embolie pulmonaire et phlébite.

• Embolie pulmonaire et AVC.

• Embolie pulmonaire bilan étiologique initial/augmentation du TCA.

PNEUMOPATHIES

• Pneumopathies d ’inhalation.

• L ’allergie à la pénicilline.

• Les pneumopathies tuent par leur extension (+++ pneumocoque).

• C ’est le pneumocoque qui tue.

• Pneumopathie et radiographie pulmonaire normale.

Pneumopathie : Facteurs de risque de gravité ou de germe particulier

• Age > 65 ans

• Alcoolisme

• Comorbidité : BPCO, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, maladie neurologique, drépanocytose, diabète sucré, immunodépression, séropositivité VIH...

• Antécédent de pneumonie

• Infection grippale récente

• Troubles de déglutition

• Vie en institution

• Hospitalisation au cours de l'année écoulée

Tableau 2 : Signes de gravité des pneumonies communautaires

• Neurologiques : agitation, confusion, troubles de conscience Respiratoires : FR > 30/min, tirage, cyanose, épuisement, indication à une

ventilation assistée Cardiovasculaires : FC > 120/min, marbrures, PA < 90/60 mmHg, nécessité

de vasopresseurs, oligurie < 20 ml/h (en l'absence d'hypovolémie) Généraux : ° < 35°C ou > 40°C Gazométriques : paO2 < 60 mmHg (< 50 mmHg), acidose (pH < 7.30),

hypercapnie Radiologiques : opacités alvéolaires bilatérales, étendues (> 1 lobe) ou

rapidement extensives Biologiques : GB < 4000 ou > 20000/ml, anémie < 9 g/dl, insuffisance rénale,

nécessité de dialyse, anomalies de l'hémostase (CIVD)

• Contexte : néoplasie associée, pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle bronchique

Tableau 3 : Critères d'hospitalisation :

• Age < 65 ans et au moins 2 facteurs de risque (voire 1 seul suivant les cas), âge > 65 ans et au moins 1 facteur de risque (tableau 1).

• Présence d'au moins un signe de gravité. En réanimation si 1 critère en gras du tableau 2.

• Pneumonie compliquée (suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation .

• Prise en charge à domicile impossible : conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, vomissements, isolement, notamment chez les personnes âgées.

...).

PNEUMOTHORAX : SIGNES DE GRAVITE CLINIQUES

• Insuffisance respiratoire aiguë : dyspnée sévère, polypnée, cyanose, tirage, SpO2 < 95 %...

• Compression : malaise, syncope, turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysème sous-cutané...

• Déglobulisation (hémopneumothorax) : pâleur, soif, tachycardie, hypotension artérielle...

PNEUMOTHORAX : SIGNES DE GRAVITE RADIOLOGIQUES

Pneumothorax compressif : déviation médiastinale controlatérale, coupole aplatie.

Pneumothorax bilatéral. Bride (accolement localisé de la plèvre à la paroi :

risque de rupture avec hémothorax). Niveau liquide (hémopneumothorax jusqu'à preuve

du contraire). Parenchyme homo ou controlatéral pathologique.