LES PRATIQUES PRÉVENTIVES À L’ÈRE DE

‘CHOISIR AVEC SOINS’

René Wittmer MD CCMFSophie Zhang MD

Se familiariseravec le concept

de surdiagnostic

Revoir les donnéesprobantes qui sous-

tendent l’examenmédical périodique

Se familiariser avec les outils appropriés

en pratiquespréventives

Développer unestratégie

d’enseignement de l’EMP en contexte

d’accès adapté

1 2 3 4

OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION

EXPÉRIENCE ET TITRES

• René Wittmer• Médecin de famille et enseignant

• GMF-U des Faubourgs• SIDEP• Hôpital Notre-Dame du CHUM

• Formateur pour Practising Wisely• Sophie Zhang

• Médecin de famille et enseignante• GMF-U des Faubourgs• CRAN• CHSLD Bruchési

• Candidate à la maîtrise en épidémiologie

CONFLITS D’INTÉRÊTS

• René WittmerAucun honoraire de compagnies

pharmaceutiques• Sophie Zhang

Aucun honoraire de compagnies pharmaceutiques

CONTRADICTIONS DANS LA PRATIQUE

MÉDECINE BASÉE SUR DONNÉES PROBANTES

• Quel part de notre pratique est basée sur la « meilleure » science disponible?

• Quels sont les niveaux de preuve derrière l’EMP ?

MÉDECINE BASÉE SUR DONNÉES PROBANTES

Meilleuresdonnées

probantes

Valeurs et préférencesdes patients

Expertise clinique

individuelle

EBM

PETITE PRÉCISION DE SÉMANTIQUE

Preuves insuffisantesou absentes

Preuves en défaveurde l’intervention

‘Il n’y a pas d’évidence que’C’est flou !

PETITE PRÉCISION DE SÉMANTIQUE

Quel est le but du dépistage ?

Quelles conditions sontindispensables pour y arriver ?

Existence test de dépistage

SensibilitéSpécificitéAcceptabilité par patientInnocuité

Existence traitement

Impact sur mortalitéImpact sur morbiditéMieux précoce que tardif

Existence test de confirmation

SpécificitéBon rapport risques/bénéfices

Caractéristiques de la maladie

Maladie suffisamment graveLatence

CONDITIONS POUR PROCÉDER À UN DÉPISTAGE

Que représente le surdiagnostic pour vous ?

DÉFINITION

• Surdiagnostic : diagnostic d’anomaliesdont la personne n’aurait jamais été symptomatique si on ne l’avait pas trouvée dans un test

Adapté de www.senseaboutscience.org

New England Journal of Medicine

EXEMPLE DU CANCER DE LA THYROÏDE

BIAIS DE DEVANCEMENT (LEAD-TIME BIAS)

Quels facteurs favorisent le surdiagnostic et quels

facteurs le minimisent ?

Quels sont les impacts du surdiagnostic ?

Adapté de Dr Jessica Otte www.lessismoremedicine.com

mauvaise utilisation des données

déséquilibre dans la relation MD-patient

recherche de satisfaction excessive du patient

médicalisation

peur de l’incertitude

peur de la maladie et de la mort

crainte des litiges

gains secondaires

pression de l’industrie

nouvelles technologies

pensée magique

effet de tendance

Fact

eurs

en je

uCHOIX

INAPPROPRIÉSCHOIX

APPROPRIÉSChoix non justifiés, surdiagnostic, mauvais traitements, surtraitement,

sous-traitement, surmédicalisation

Less Is More/Choisir avec Soin, soins centrés sur le patient, niveaud’intervention approprié

médecine basée sur données probantesprobantesconsentement éclairé

soins centrés sur le patient

confort avec l’incertitude

bonne relation MD-patient

engagement populationnel

standards de pratique élevés

évaluation de la qualité de l’acte

efficacité

souci des coûts

prudence et jugement clinique

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

Prévention quaternaire

PAS SEULEMENT L’AFFAIRE DES MÉDECINS DE FAMILLE

• « Physicians, patients and the general public must recognize that overdiagnosis is common and occurs more frequently with cancer screening. »

• « Use of the term "cancer" should be reserved for describing lesions with a reasonable likelihood of lethal progression if left untreated. »

Qu’en pensent les patients ?

Qu’en pensent les résidents ?

66% des patients pensent qu’unexamen physique annuel est

nécessaire

http://www.aafp.org/afp/2013/1001/p432.html

Wegwarth O, Gigerenzer G. Less is more: overdiagnosis and overtreatment: evaluation of what physicians tell their patients about screening harms. JAMA Intern Med.

2013;173:2086-2087.

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ Les residents ont raisonnablement bien prescrit les examens medicaux preventifs appropriés Ils ont aussi prescrit en moyenne 3,3 a 5,7 examens inappropries a chaque patient.

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

“The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible.”

Laws of the House of God, #13

“Primum non nocere.”

Serment d’Hipprocrate

Quoi faire dans un ‘EMP’en 2017 ?

NOTRE ‘BEST OF’

DIABÈTE DE TYPE 21

Société savante Recommandation

Groupe d’étudecanadien sur les soins de santé préventifs

Utiliser l’échelle validée FINDRISC afin d’identifier les patients qui bénéficieront d’un dépistage du diabète

• Risque faible à modéré : pas de dépistagesystématique (preuves faibles)

• Risque élevé : dépistage systématique q 3–5 ansavec HbA1c (preuves faibles)

• Risque très élevé : dépistage systématique q 1 an avec HbA1c (preuves faibles)

Société savante Recommandation

Association canadienne du diabète

HbA1C et/ou glycémie à jeûn

• Dépister tous les 3 ans chez les personnes âgéesde ≥40 ans (D)

• Dépister tous les 3 ans chez les personnesprésentant un risque élevé, selon un calculateur de risque (ex : CANRISK ou FINDRISC) (D)

• Dépister plus souvent ou plus tôt chez les personnes qui présentent un risque très élevé selon les facteurs de risque pour le diabète (D)

US Preventive Services Task Force

Dépister les adultes dont la TA est supérieure à 135/80 de façon soutenue

Aucune recommandation pour les adultes dont la TA est inférieure à 135/80 (preuves insuffisantes)

Présentateur

Commentaires de présentation

SOPHIE

INTERPRÉTATION DU SCORE

RÉDUCTION DE LA MORBIDITÉ OU MORTALITÉ ?

• Les données démontrent que dans les groupes à faible ou moyen risque, le dépistage ne diminue pas la mortalité / morbidité

• Les preuves pour les groupes à risque élevé ou très élevé sont faibles

FRÉQUENCE DE L’ÉVALUATION DU RISQUE ?

• Il n’y a pas de données qui indiquent la fréquence optimale de l’évaluation de risque ou dépistage

• Il n’y aurait pas d’avantage entre q 3 ans et q 5 ans

GLUCOSE À JEUN OU HBA1C ?

• Comparaison des 2 tests : performance similaire pour prédire les complications microvasculaires

• Le groupe d’étude canadien estime que l’HbA1C est plus pratique (mais plus coûteux)

COMPARATIF DES COÛTS

Glucose à jeûn3.53 $

HbA1C12.69 $

‘Add To Cart ?’ (Médecin de famille canadien novembre 2015)

RISQUE CARDIOVASCULAIRE2

LIGNES DIRECTRICES SOCIÉTÉ CANADIENNE CARDIOLOGIE

LIPIDES NON À JEÛN

• L’impact d’un repas serait minimal sur les valeurs de HDL / LDL (inférieur à la variabilité attendue chez un même individu)– Il est donc acceptable de demander un bilan

lipidique non à jeûn– Il s’interprête de la même façon

CIBLES DE LIPIDES

• Aucune donnée probante n’appuie le faire de contrôler les lipides après l’initiation d’une statine

• Chez les patients ne recevant pas de statine, un contrôle peut être envisagé aux 5 ans

http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2.html

RISQUES DES STATINES

• Myosite• Rhabdomyolyse• Augmentation du risque de diabète

– 1 sur 250 à 1 sur 125

Adapté de ‘Simplified Lipid Guidelines’ (FMF 2015)

Intervention ERC LDL HDL Trig RCV (RR)

Mortalité(RR)

Torcetrapib 2 ++ +++ + 25 % + 50 %

Diète faible en gras > 20 + + Inconst ø

Omega-3 > 20 + ø ø

Dalcetrapib 1 ++ ø ø

Niacine (ajouté à statine) 2 + + ++ ø ø

Fibrate (ajouté à statine) 1 +++ ø ø

Fibrate (seul) > 10 + ++ ø ø

Ezetimibe 5 ++ - 6 % ø

Statine 18 +++ - 25 % - 14 %

Diète méditerranéenne 3 - 30 %

Adapté de ‘Simplified Lipid Guidelines’ (FMF 2015)

Intervention ERC LDL HDL Trig RCV (RR)

Mortalité(RR)

Torcetrapib 2 ++ +++ + 25 % + 50 %

Diète faible en gras > 20 + + Inconst ø

Omega-3 > 20 + ø ø

Dalcetrapib 1 ++ ø ø

Niacine (ajouté à statine) 2 + + ++ ø ø

Fibrate (ajouté à statine) 1 +++ ø ø

Fibrate (seul) > 10 + ++ ø ø

Ezetimibe 5 ++ - 6 % ø

Statine 18 +++ - 25 % - 14 %

Diète méditerranéenne 3 - 30 %

Adapté de ‘Simplified Lipid Guidelines’ (FMF 2015)

Intervention ERC LDL HDL Trig RCV (RR)

Mortalité(RR)

Torcetrapib 2 ++ +++ + 25 % + 50 %

Diète faible en gras > 20 + + Inconst ø

Omega-3 > 20 + ø ø

Dalcetrapib 1 ++ ø ø

Niacine (ajouté à statine) 2 + + ++ ø ø

Fibrate (ajouté à statine) 1 +++ ø ø

Fibrate (seul) > 10 + ++ ø ø

Ezetimibe 5 ++ - 6 % ø

Statine 18 +++ - 25 % - 14 %

Diète méditerranéenne 3 - 30 %

CANCER COLORECTAL (RISQUE MOYEN)3

Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

Âge Dépistage ? Force de recommandation Test

< 50 Nous ne suggérons pas de dépistage

50 - 59 Oui Faible RSOSi q 2 ans OUSigmoïdoscopie flexible q 10 ans

60 - 74 Oui Forte RSOSi q 2 ans OUSigmoïdoscopie flexible q 10 ans

75 + Non Faible Discussion

Société savante Recommandation

US Preventive Services Task Force (2015)

50 à 75 ans, dépister systématiquement :

• RSOSi q 1 an• Sigmoïdoscopie q 5 ans,

combiné à une RSOSi q 1 an• Coloscopie optique q 10 ans

Si > 75 ans, dépister selon les risques et le jugement clinique

Algorithme québécois de dépistage du cancer colorectal

50 à 75 ans, dépister systématiquement :

• RSOSi q 2 ans

EFFICACITÉ DU DÉPISTAGE PROPOSÉ

4/10 000

2/1000

5/10 000

3/1000

COLOSCOPIE DE DÉPISTAGE

• Contrairement à la sigmoïdoscopie, aucunECR : résultats d’études en cours à venirdans 10 ans!

• Études observationnelles positives pour diminuer la mortalité par CCR, maissupériorité à la sigmoïdoscopie non démontrée

• Aucune étude ‘tête-à-tête’ contre RSOSi

RISQUES DE L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE

Sigmoïdoscopie Coloscopie

Perforationintestinale

0,001 % 0,061 %

Saignementmineur

0,05 % 0,27 %

Saignementmajeur

0,009 % 0,11 %

Décès 0,015 % 0,035 %

COLOSCOPIE DE DÉPISTAGE

• Compte tenu des risques, coûts et inaccessibilité, il faudrait que les bénéficesde la coloscopie dépassement largementceux de la sigmoïdoscopie et la RSOS pour en recommander l’usage en dépistage

INCIDENCE PAR SITE ANATOMIQUE

Male Female

Cancer site Average Cases % Average Cases %Caecum 2,829 12.20% 3,145 17.20%Appendix 254 1.10% 356 1.90%

Ascending Colon 1,691 7.30% 1,790 9.80%

Hepatic Flexure 673 2.90% 616 3.40%

Transverse Colon 1,098 4.70% 1,148 6.30%

Splenic Flexure 539 2.30% 393 2.10%

Descending Colon 707 3.00% 558 3.00%

Sigmoid Colon 5,380 23.10% 3,740 20.40%Colon, Overlapping and Unspecified 1,153 5.00% 1,243 6.80%

Rectosigmoid Junction 1,631 7.00% 1,089 5.90%Rectum 7,327 31.50% 4,240 23.10%Total 23,282 100.00% 18,317 100.00%

CancerResearchUK.org

CANCER DU SEIN4

Société savante Recommandation

Cochrane

Discuter des risques et des bénéfices avec les patientes, mais mettre en évidence que les bénéfices escomptés sont modestes et que les risques ne sont pas négligeables

AUTRES LIGNES DIRECTRICES

Société savante Recommandation

Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) Mammographie q 2 ans entre 50 et 69 ans

United States Preventive Services Task Force, American College of Physicians, American Academy of Family Physicians, et Canadian Task Force on the Periodic Health Examination

Débuter le dépistage par mammographie à50 ans

American Cancer Society, American College of Radiology, American Medical Association, National Cancer Institute, American College of Obstetricians and Gynecologists, et National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Débuter le dépistage par mammographie à 40 ans

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ��‘’ If 2000 women are screened regularly for 10 years, one will benefit from the screening, as she will avoid dying from breast cancer.’’

MORTALITÉ PAR CANCER DU SEIN

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

MORTALITÉ TOTALE

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

Qu’en est-il de l’examen des seins par le MD ?

Qu’en est-il de l’auto-examen des seins par les patientes ?

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS5

Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

Âge Recommandation Niveaude preuves

> 20 ans Pas de dépistage systématique Supérieures

20-24 ans Pas de dépistage systématique Moyennes

25-29 ans Dépistage q 3 ans avec cytologie cervicale Moyenne

30-69 ans Dépistage q 3 ans avec cytologie cervicale Supérieures

> 70 ans Si dépistée régulièrement : cesserSi non dépistée régulièrement : faire q 3 ans x 3 Faibles

Méthode de dépistage

Début du dépistage Intervalle Co-test VPH Arrêt du

dépistage

INSPQ (2011)

Cytologieconventionnelle

OU

Cytologie en milieu liquide

21 ans

Tous les 2 à 3 ans

Pas de routine

65 ans si 2 cytologies N dans les 10 dernièresannées

ACS / ASCCP/ ASCP (2012)

Tous les 3ans

Tous les 5 ans avec la cytologielorsque > 30 ans

65 ans siabsence de CIN 2 (ou plus) à vie, 2 co-tests N, dernières 3 cytologies N

DONNÉES PROBANTES ? (1)

• Nombreuses études observationnellespositives, don’t plusieurs de faible qualité

• 1 seule ERC en Inde rurale où l’on a proposéun dépistage à vie chez des femmes jamaisdépistées, suivi sur 8 ans : diminution de l’incidence du cancer invasif et diminution non significative de la mortalité par cancer

• Non éthique actuellement de refaire une ERC avec un groupe contrôle non dépisté

Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

DONNÉES PROBANTES ? (2)

• Plusieurs études de cohortes nationalesdémontrent une association entre l’introduction du dépistage et la diminution de l’incidence du cancer du col de l’utérus

• Selon une méta-analyse de 12 étudescas-témoin, une plus grande proportion de femmes avec cancer invasif n’avaientjamais été testées

Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

TAUX D’INCIDENCE CANCERS GYN AU CANADA

DONNÉES PROBANTES ? (3)

• Pas de données claires pour déterminerl’âge auquel débuter / cesser le dépistage

• Les données semblent suggérer que les bénéfices sont les plus élevés à partir de 30 ans, au moins à tous les 5 ans

Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

IMPACT DU DÉPISTAGE

• NNS pour la détection de cancer :– 2726 chez les 20 à 64 ans

• 95% CI: 2630–2826– 1913 chez les 25 à 39 ans

• 95% CI: 1810-2024

• NNS pour la mortalité :– 1140 sur 10 ans (calculé à partir de

données du BC de 1955 à 1988)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4913744/http://www.aafp.org/afp/2001/0201/p513.html

SURDIAGNOSTIC ET CONSÉQUENCES

• Difficile à évaluer vu manque d’ERC avec groupe contrôle

• Complications du traitement (LEEP) :– Infection, hémorragie– Diminution de la fertilité, risque de prématurité

ou petit poids à la naissance

CANCER DE LA PROSTATE6

Société savante Recommandation Niveau de preuves

Groupe d’étudecanadien sur les soins de santé préventifs

< 55 ans : pas de dépistageRecommandation forte

Niveau de preuves faible

55 à 70 ans : pas de dépistage Recommandation faibleNiveau de preuves modéré

> 70 ans : pas de dépistage Recommandation forteNiveau de preuves faible

Société savante Recommandation

Collège des médecins du Québec

Une discussion concernant les risques et les bénéfices escomptés estrecommandée entre 55 et 70 ans

American Urological Association

Pas de dépistage > 55 ans

55 à 69 ans : discuter des risques et des bénéfices escomptés avec le patient ; si le dépistage est souhaité, il est recommandé de procéderavec un toucher rectal et un dosage de l’APS annuellement

Ne pas dépister si la survie est estimée à moins de 10 ans

US Preventive Services Task Force Dépistage par APS non recommandé

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3840791/pdf/nihms511893.pdf

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

LES AUTRES7

Pathologie visée Recommandation

Mélanome Preuves insuffisantes

AAA Considérer chez hommes, surtout fumeurs, de 65 à 75 ans (1 fois à vie) : preuves faibles-modérées

Ostéoporose ODM : peu sensible (mieux avec score FRAX)

Calcium / vitamine D : preuves faibles et conflictuelles

Bisphosphonates : preuves faibles pour prévention secondaire

INTÉGRATION EN ACCÈS ADAPTÉ

• Utiliser judicieusement votre DMÉ– Utiliser les rappels de votre DMÉ– Intégrer onglet ‘examen médical périodique’

INTÉGRATION EN ACCÈS ADAPTÉ

• Déléguer aux infirmières ce que vouspouvez– Statuer en équipe les objectifs visés– Rôle de la secrétaire médicale

https://www.americannursetoday.com/

INTÉGRATION EN ACCÈS ADAPTÉ

• Discutez des attentes avec vos patients• Individualisez votre approche• Faites preuve de flexibilité

EXERCICE (20 MINUTES)

• Quelles sont les stratégiesd’enseignement de l’EMP actuellement en place ?

• Quelles compétences CanMEDS sontimpliquées ?

• Comment le faire en contexte d’accèsadapté ?

• Quels sont les obstacles anticipés ?• Quelles sont les solutions ?

OPPORTUNITÉ PÉDAGOGIQUE

• Enseigner et évaluer– Compétence des résidents à faire une

décision en partenariat avec le patient– Capacité de vulgarisation– Capacité d’évaluer de façon critique la

littérature médicale

BOÎTE À OUTILS

THE NNT

• www.thennt.com• Propose des revues sur les outils

diagnostiques et les divers traitements• Accessible (NNT / NNH)

HARDING CENTER FOR RISK LITERACY

• https://www.harding-center.mpg.de/en• Page web allemande conçue par des fellows

post-doctoraux• Disponible en anglais• Plusieurs diagrammes intéressants pour

l’enseignement aux résidents et aux patients

CHOISIR AVEC SOIN

• Application conçue par l’AMC• Regroupe les diverses recommandations

émises par Choisir avec soin Canada• Disponible en français et en anglais• Disponible sur iPhone / iPad• Gratuite

EPSS

• Electronic Preventive Service Selector• Conçue par le US Preventive Service Task

Force (recommandations américaines)• Disponible sur iPhone / iPad• Uniquement en anglais• Gratuite

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

GROUPE D’ÉTUDE CANADIEN

• Application iPhone / iPad avec les recommandations en format PDF

Présentateur

Commentaires de présentation

RENÉ

LESS IS MORE MEDICINE

• http://www.lessismoremedicine.com/

• Une section en Francais

JAMA RATIONAL CLINICAL EXAMINATION

OUTIL QUÉBÉCOIS

Centre d’avancement des soins de santé factuels

OUTIL QUÉBÉCOIS

OUTIL QUÉBÉCOIS

AUTRES SOURCES INDÉPENDANTES

• Medical Letter - É.-U.www.medicalletter.org

• Therapeutics Initiative - Canadawww.ti.ubc.ca

• BMJ Drug and Therapeutics Bulletin – UK http://dtb.bmj.com

• Prescrire - Francewww.prescrire.org

RÉFÉRENCES

• Canadian Task Force On Preventive Health Care• Choosing Wisely Canada• Collège des médecins du Québec• Dynamed (articles ciblés)• Harding Center for Risk Literacy• JAMA (articles ciblés)• TheNNT.com• UpToDate (articles ciblés)• US Preventive Services Task Force

MERCI