www.thebma4ever.comLES MYOCARDITESDr A. SAMatre-assistante en mdecine interneService de Mdecine interneCHU Benflis Touhami, Batna

La myocardite est une maladie inflammatoire du myocarde dvolution aigue, subaige ou chronique, avec un large ventail de prsentations cliniques, allant de subtils dvastatrice. La myocardite se manifeste habituellement chez une personne en bonne sant et peut entraner rapidement une insuffisance cardiaque progressive et une arythmie

Le cur est constitu de trois tissus, qui sont de lextrieur vers lintrieur le pricarde, le myocarde et lendocarde.Le myocarde: tissus musculaire du cur est situ entre lendocarde et le pricarde.

La myocardite est probablement cause par une grande varit de micro-organismes infectieux, des troubles auto-immuns, une prdisposition gntique et le rle de l'environnement. Sur le plan anatomopathologique il existe un infiltrat inflammatoire du myocarde avec ncrose et / ou une dgnrescence des myocytes adjacents."Deux types de lsions peuvent se voir:Atteinte directe des myocytes infects par virus.Mcanisme immunologique dans les maladies de systme.Microabcs lis aux agents pyognes.

1)-Les causes infectieuses: a)-Virales : Coxsackie B et A,poliomylite, chovirus, virus de lhpatite A,Adnovirus, virus de la grippe,oreillons,rougeole,herpes virus,EBV, CMV, VIH, hpatites B et C. b)-Bactriennes : streptocoques (au cours du RAA), staphylocoque, diphtrie,Brucellose, Lgionellose, salmonellose, syphilis,tuberculose,mningocoque, pneumocoque, mycoplasmes, chlamydia, richettsioses (maladie de Lyme). c)-Parasitaires : toxoplasma gondii, trypasonomia cruzi (maladie de Chagas), plasmodium falciparum, bilharziose, trichinella spiralis, hydatidose. d)- Fongiques : candida ablicans, cryptococcus,histoplasme et aspergulus.

2)-Les Causes non infectieuses: a)-Toxiques et mdicamenteuses: anthracyclines, cocane, lithium,amphtamines, cyclophosphamide, arsenic, interleukine 2,, antideprsseurs tricycliques,quinine plomb, mercure.Sulfonamide,pnicilline,chloramphnico,mthyldopa, la spirinolactone. b)-Hypereosinophilie. c)-Maladie de systme et autoimmune : lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatoide,maladie de Wegener, priartrite noueuse ,Kawasaki, churg et strauss, syndrome de GougeotSjogren,maladie de whipple, Dermatopolymyosite. d)- Granulomatose : sarcodose. e)- Myocardite cellules gantes. f)-Les agents physiques rayonnements, un coup de chaleur, l'hypothermie. g)-Myocardite du postpartum: survient dans les 6 mois du postpartum, certains facteurs sont favorisants comme la multiparit, ge>30 ans, grossesse gmellaire, race noire.

Touche surtout ladulte jeune avec un ge mdian de survenue de 40 ans, mais elle peut se voir tout ge. Les deux sexes peuvent tre touchs. Les hommes plus que les femmes.La myocardite reprsente une des causes de mort subite chez les adultes jeunes.a)-Circonstances de dcouverte:-Pendant ou juste aprs une infection de la gorge ou une infection des voies respiratoires.-Dcouverte fortuite suite des troubles du rythme cardiaque dcouvert lECG.-Mort subite.-Pousse dinsuffisance cardiaque.

b)-Signes cliniques:Les tableaux cliniques sont trs variables, fonction de la maladie en cause, latteinte myocardique pouvant de surcroit tre masque.-Souvent asymptomatique ou peu symptomatique.-Dans la forme fulminante: On peut avoir un tat de choc cardiognique ou d'insuffisance cardiaque franche.

-Les signes cliniques qui peuvent se voir au cours des myocardites sont les suivants:Dyspne. Tachycardie.Pharyngite, amygdalite, infection des voies respiratoires. Troubles du rythme cardiaque, risque de mort subite. Prcordialgies.Mal de tte. Fatigue. Fivre.Sueurs.Myalgies, arthralgies.Lassociation une pricardite est frquente en particulier lorsque lorigine est virale.

-Signes cliniques en rapport avec laffection causale:Hypersensible / osinophiles myocardite - ruption maculo-papuleuse prurigineuse et l'histoire de l'utilisation de mdicament incrimin. Myocardite sarcodosique: adnopathie, atteinte du parenchyme pulmonaire, lsions cutanes.Le rhumatisme articulaire aigue: polyarthralgies, chore, nodules sous cutans, rythme margin.

Bilan biologique: -FNS: Une hyperleucocytose. -VS acclre. -Augmentation des enzymes cardiaques et de la troponine.Electrocardiogramme: Souvent non spcifique.-Tachycardie sinusale.- Onde Q, sus dcalage de ST, sous dcalage de ST, T ngative.-Troubles de la conduction: Bloc de branche ou bloc auriculo-ventriculaire.-Troubles du rythme: auriculaire ou ventriculaire.-Microvoltage en cas de pricardite associe.-Troubles de la repolarisation.

Echocardiographie: -Permet dliminer une autre cause dinsuffisance cardiaque. -Evalue le degr de la dysfonction ventriculaire. -Permet de mesurer linflammation, paississement de la parois du myocarde. -Recherche un panchement pricardique. -Dans les formes fulminantes il ny a pas de dilatation du ventricule gauche.

Tlthorax: les signes radiologiques sont fonction de la gravit de latteinte cardiaque:-Absents.-Ou linverse, augmentation nette de lombre cardiaque, o il faut faire la part de la pricardite souvent associe.-dme interstitiel, en cas dinsuffisance cardiaque gauche aigue.-Foyer de pneumopathie, panchement pleural.

Les examens isotopiques: ils sont un lment capital du diagnostic: la scintigraphie au thallium est souvent normale, contrastant avec une captation leve des anticorps antimyosine marqus lindium, examen dont la sensibilit est excellente. Le calcul de la fraction djection ventriculaire est obtenu par langioscintigraphie au techntium, le Gallium 67 traceur de linflammation est parfois utilis.

Coronarographie: elle na pour but que dcarter une cardiopathie ischmique dans les cas douteux.Biopsie endomyocardique: +++ permettant la mise en vidence de lagent causal par des techniques dimmuno histochimie, dans le but dadministrer un traitement spcifique. Effectue par voie percutane lors dun cathtrisme, elle ne confirme latteinte inflammatoire du myocarde que dans un tiers des cas. La mise en vidence du virus est possible mais inconstante.Techniques d'imagerie complmentaires:Angiographie cardiaque: est souvent indique pour exclure une ischmie coronaire comme une cause de l'insuffisance cardiaque d'apparition rcent.-IRM: Confirme atteinte focale.

La plupart des patients avec des symptmes bnins se rtablissent compltement sans aucune dysfonction rsiduelle cardiaque, bien que un tiers par la suite peut dvelopper une cardiomyopathie dilate. Le choc cardiognique peut survenir en cas de myocardite fulminante.Lvolution peut se faire sur un mode subaige ou chronique avec installation dune insuffisance cardiaque irrductible en quelques annes.Les patients qui survivent une myocardite fulminante ont un bon pronostic. La dilatation du ventricule gauche n'tant pas aussi grave dans les cas fulminants, comme sur les non fulminantes.

A-Traitement: symptomatique:- En cas dinfection bactrienne: Antibiotiques-En cas dinsuffisance cardiaque:Aigue:- Restriction hydro-sode.-Repos au lit.-Diurtiques de lanse.-Inotrope positif.-Assistance circulatoire (dans les formes fulminantes).

Chronique:- IEC.-Bta bloquants.- Diurtiques.-Atteinte pricardique: aspirine, AINS, colchicine.-Repos 4 6 semaines (cicatrisation myocarde) car risque de mort subite.B-Traitementspcifique:-Peu dessais contrls.-Traitements immunosuppresseurs et corticodes nont pas montr leur efficacit. -Lefficacit des traitements antiviraux reste dmontrer.

Beaucoup de myocardites aigues passent inaperues.Certaines cardiomyopathies dilates tiquete primitives en sont probablement la consquence lointaine.

La clinique est souvent aspcifique, il faut savoir penser une myocardite devant tout trouble cardiaque inexpliqu.