Le sommeil de l’enfant

Dr Anne de Villepin - TouzeryUnité de neurophysiologie clinique de l’enfant

Hôpital Arnaud de Villeneuve

19.8.2008

CHU de Montpellier

Plan

• Qu’est-ce que le(s) sommeil(s) ?• Sa mise en place lors du développement

cérébralPrématuréNouveau-né à termeNourrisson, …

• A quoi sert-il ?• Ses désordres & pathologies• Prévention & règles d’hygiène de vie

CHU de Montpellier

Qu’est-ce que le(s) sommeil(s) ?

Hypnos et Thanatos, les jumeaux de l’inconscient

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Qu’est-ce que le(s) sommeil(s) ?

Repos pour le cortex préfrontal ?

Liberté pour l’inconscient ?

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Qu’est-ce que le(s) sommeil(s) ?

• L’endormissement (ou stade I)

• Les 3 stades de sommeil lent …… Sommeil calmeBaisse progressive du tonus musculairePas de mouvements oculairesRalentissement progressif de l’électrogénèse cérébraleCœur & respiration réguliers, un peu plus lents

• Le sommeil paradoxal ……… Sommeil agitéAtonie musculaire (« blocage » des muscles périphériques)Mouvements oculaires rapides +++ (des rêves ?)

Electrogénèse rapide, proche de la veilleCœur & respiration irréguliers

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Le sommeil lent profond (stade IV)

CHU de Montpellier

Le sommeil paradoxal

CHU de Montpellier

Qu’est-ce que le(s) sommeil(s) ?

M-Josée CHALLAMEL

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Le sommeil, compromis entre besoins & rythmes

Dette !…

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Le sommeil, sa régulation par les rythmes

• Rythmes endogènes La température +++ (« le chef d’orchestre »)

Le cortisol (hormone du stress)

• Rythmes exogènesLe cycle jour / nuit

• Donneurs de tempsInteractions sociales, facteur majeur de régulation

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Le sommeil survient au moment où notre température centrale diminue.

Nous nous éveillons

Unité de Pathologie du Sommeil et de la Vigilance CHU d’Amiens Service de Pneumologie Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux

quand notre température remonte au moment du pic du cortisol, qui nous donne l’énergie nécessaire pour être actif.

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Cycle lumière / obscurité & mélatonine

Le messager de l’obscurité ………….. la mélatonine

… Nous sommes faits pour dormir … ….. la nuit

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Veille & humeur : Sérotonine & Facteur S

Le besoin de dormir est proportionnel au temps de veille préalable

NSC

vasopressine

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Veille & orexines / hypocrétines : Qui dort dîne …

Narcolepsie canine :

déficience du gêne codant pour la pré-hypocrétine 2

La Recherche, Avril 2000

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Sommeil, obésité et leptine

• Ce neuropeptide secrété par les adipocytes est diminué dans l’anorexie mentale avec aménorrhée centrale

• Et élevé dans l’obésité, facteur de risque des apnées obstructives au cours du sommeil

• Les liens avec l’hyperactivité (30 à 80 % des anorexies) sont plus complexes, les orexines influençant les mécanismes de régulation sommeil / éveil, la fonction cardio-vasculaire, la température, le métabolisme et l’activité motrice.Rôles multiples des neuropeptides

hypothalamiques

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Les donneurs de temps

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Maturation des rythmes & décalages de phases

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Mise en place du sommeil & des rythmes

• 24-26 SA : Milieu réanimatoire désynchronisé et très stressantPerte précoce des enveloppes maternelles (NIDCAP)Cerveau très immature (lisse & non myélinisé)Activité cérébrale discontinue quel que soit le comportement moteur, yeux fermés

« cycle activité / repos » ou « pré-sommeil »Le comportement agité précède l’activité cérébrale continue du futur sommeil agité, par enrichissement en figures physiologiquesLe critère majeur du sommeil agité : les mouvements oculaires rapides

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Tracé discontinu (futur sommeil calme)

« présommeil » du prématurissime

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Tracé continu (ébauche de sommeil agité)

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Mise en place du sommeil & des rythmes

• 28-30 SA (phase dite de concordance)Peu à peu, l’activité cérébrale s’enrichit, s’accélère et diminue d’amplitudeLes corrélations entre le comportement et l’EEG se précisent La veille agitée et les 2 types de sommeil se distinguent de mieux en mieux :

Sommeil calme ou « profond » = EEG discontinu Sommeil agité = EEG continu + MOR

La veille reste occasionnelle (liée aux soins), agitée ++. Le sommeil agité est caractérisé par l’abondance des mouvements & mimiques sociales (grimace, sourire, pleurs, …) et une respiration parfois en déphasage thoraco-abdominal, les apnées de l’immaturité respiratoire sont fréquentes.

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Mise en place du sommeil & des rythmes

• 31-37 SALa maturation se poursuit, l’activité cérébrale devient de + en + continue (réduction progressive des silences)Il existe déjà de grandes variations inter-individuelles (stress ?)

• 37-43 SAA partir de 37 SA, le sommeil calme n’est plus discontinu mais alternant, et la veille calme se met en place, le comportement de l’enfant et son contact oculaire sont plus aisés à évaluer.

• A la naissance, l’enfant dort environ 16 H / 24, ses rythmes veille / sommeil sont ultradiens d’environ 3-4 H, même en alimentation parentérale continue, le jour comme la nuit. Cycles d’environ 45 min comportant une forte proportion de sommeil agité (40 % environ).

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Sommeil calme alternant (37-44 SA)

Hypovoltage = intervalles inter-bouffées « habités »

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Mise en place du sommeil & des rythmes

• Nourrisson de 1 à 12 moisMise en place progressive des repères du sommeil adulte

Fuseaux de sommeil parfois dès 6 semaines Pointes vertex et Complexes K vers le 6ème mois Différentiation des 4 stades du sommeil lent vers 12 mois Cycles s’allongeant peu à peu (60’ pour 90’ chez l’adulte)

La pression de la veille diurne réduit les sommeils de jour, et repousse le sommeil dans la nuit (par la dette), mais déjà de grandes variabilités inter-individuelles

Passage progressif au rythme circadien vers 3 mois

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Sommeil lent léger de l’enfant

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Maturation des rythmes Veille / Sommeil

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Au-delà d’un an ……

• Disparition progressive du sommeil de jour, malgré :Le caractère physiologique de la sieste

Notamment lors de l’hypersomnie passagère de la puberté

• Apparition précoce des comportements personnalisésLongs dormeurs (génétique) / petits dormeurs

Profil du matin / du soir

• Avec l’âge, réduction progressive du temps total de sommeil / sommeil lent profond > sommeil paradoxal

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Le rythme veille / sommeil adulte

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Le sommeil à travers les âges

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A quoi sert le sommeil ?

• Le sommeil sert-il à se reposer ?…… le corps ?…… Les neurones ?……

• Quels sont les rôles respectifs de chaque sommeil ?

Sommeil lent profond : Il est lié à la fonction de restauration / besoins

Sommeil paradoxal :Il est associé aux rêves, et correspond à une

phase d’intense activité du cerveau, mais dont la mise en acte est verrouillée par la paralysie musculaire

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Les fonctions du sommeil lent

• C’est le stade de la restauration (homéostasie du besoin)

• C’est le stade de sécrétion de la GH

• Repos du corps & économie d’énergie ?• Repos des neurones seulement ? (cortex pré-

frontal)

• « Nettoyage » des synapses inutiles, la plasticité d’une tête bien faite mais pas trop grosse !…

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Les fonctions du sommeil paradoxal

• Activation ++ de la synthèse protéique

Patrimoine génétique = l’inné (« répétition à blanc »)Mémorisation à L T des apprentissages = l’acquis

• Activation ++ du cerveau des émotions• Inhibition du cortex frontal inhibiteur (adulte)

Désinhibition du subconscient / inconscient

Mise en place de la vie psychique et des interactions sociales

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Les fonctions du sommeil paradoxalNeurophysiologie de l’empathie

Dès la naissance, le bébé dispose d’une attention préférentielle, innée,

pour le visage humain,

L’accrochage oculaire permet la reconnaissance interpersonnelle

C. Turati & S. de Schonen

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Les fonctions du sommeil paradoxalNeurophysiologie de l’empathie

Les capacités d’imitation des schémas d’expression du visage sont innées,

permettant au bébé de partager les futures émotions interpersonnelles

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• Ainsi, les mimiques émotionnelles du sommeil agité seraient contenues dans le patrimoine génétique, leur « répétition à blanc » lors du sommeil permettant au bébé de se les approprier ( par proprioception) et d’y associer peu à peu un contenu affectif lors de la mise en place des liens parents / enfant.

• Le « sourire aux anges » disparaît quand le sourire-réponse est mis en place

Les fonctions du sommeil paradoxalNeurophysiologie de l’empathie

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Désordres & pathologies Veille / Sommeil

• < 3 ans, troubles de l’installation du rythme jour/nuitDe la fusion in utero à l’angoisse de séparationImportance de la « ritualisation » du coucher : « conditionnement »

Pour rassurer et « contenir » l’enfant, lui permettre de se recréer des enveloppes et de se regrouperL’objet intermédiaire, substitut maternelDe l’angoisse maternelle à l’insomnie du tout petit, éventuellement consolidée par l’absence ou l’incohérence des repères structurants (caprice & toute puissance anxiogène)

Induction d’un syndrome de retard de phase ?

Les insomnies symptomatiques sont rares (endo ++, nuit)25 % des 2-3 ans réveillent souvent leurs

parents

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Les manifestations paroxystiques

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Les manifestations paroxystiques

• Sont d’une grande fréquence avant la puberté• +++ terrain familial, et débuts de nuit

« éveils dissociés en sommeil profond »

• La prise en charge : dédramatiser & rassurer, petits moyens simples, règles de sécurité / somnambules

• Médicalisation seulement en cas de persistance au-delà de la puberté + dangerosité pour soi/autres

• ATTENTION AUX MEDICAMENTS

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Les Hypersomnies / décalages de phase

• Hypersomnie : ++ après la fin des siestes20 % des 7-17 ans /siestes après 6 ans

• Ne pas confondre hypersomnie (bon sommeil de nuit) et somnolence diurne excessive :

Syndrome d’apnées du sommeil : Hypertrophie amygdalienne Obésité (en augmentation +++) Affections rares (Pierre Robin, Smith Magenis, Rett …)

Narcolepsie – cataplexie & Hypersomnie idiopathiqueKleine Levin (accès d’hypersomnie / hyperphagie/…), rare

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L’essentiel est dans la prévention

• Il faut savoir tenir sa place de synchroniseur social (parents / collectivités)

• Compromis entre des rythmes biologiques personnels et facteurs environnementaux

• Le problème des siestes prolongées en crèche

• La qualité du sommeil est un témoin d’un bon développement de la vie psychique, l’angoisse (des autres) déstructure le sommeil et l’empêche de réaliser l’homéostasie psychique.