LES MODALITES DE REMBOURSEMENT

DES PRODUITS SANS GLUTEN

Modalités de remboursement

• Ce type de remboursement hors des

circuits pharmaceutiques classiques est

unique à la maladie cœliaque .

CONDITIONS PATIENT

• Tout malade cœliaque peut prétendre à un

remboursement partiel de ses produits

diététiques sans gluten, dans la mesure

ou l’analyse des biopsies prélevées sur la

paroi de l’intestin grêle montre une

atrophie villositaire.

EXIGENCES PRODUITS

Exigences réglementaires fixées aux aliments diététique « sans gluten »

inscrits a la LPP:

• Doivent être fabriqué et distribué par des sociétés conformes au référentiel

d’assurance qualité HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) et

ayant engagé une procédure de certification d’entreprise selon les normes

EN 29001 ou EN 29002

• Doivent être des produits diététiques et de ce fait conformes au décret no

91-827 du 29 aout 1991 relatif aux aliments destinés a une alimentation

particulière

• Doivent être des aliments spécialement conçus pour répondre aux besoins

diététiques des personnes souffrant d’une intolérance au gluten et de ce

fait, répondre aux exigences de l’arrêté du 20 juillet 1977 relatif aux produits

diététiques de régime et celles de la Norme Codex pour les aliments

« exempt du gluten » CODEX STAN 118-1981 (Amendée en 1983)

TABLEAU

Code Libellé de la référence

Poids

net Remb

PV part

2007

Non

remboursé %

450 Brioches pépite chocolats 200 2,54 3,50 0,96 73%

451 Brioche au citron 200 2,54 3,50 0,96 73%

100 Farine sans gluten 1000 4,50 6,85 2,35 66%

950 Genoise à garnir 220 2,54 4,00 1,46 64%

271 Cake au fruit 300 3,81 6,10 2,29 62%

241 Sablé pépites chocolat 150 1,91 3,30 1,39 58%

240 Sablé nature 150 1,91 3,30 1,39 58%

242 Cookies Coco 150 1,91 3,30 1,39 58%

243 Cookies Orange Raisin 150 1,91 3,30 1,39 58%

30 Pain tranché 20 t 450 2,16 3,80 1,64 57%

235 Baiser Coco 100 1,27 2,25 0,98 56%

300 Palmiers 200 2,54 4,75 2,21 53%

420 Pains aux raisins 260 3,18 6,00 2,82 53%

31X Délicieux par quatre 220 2,54 4,80 2,26 53%

801 Coquillettes 250 1,40 2,75 1,35 51%

010 Pain mie au lait 20 t 510 2,40 4,75 2,35 51%

210 Fondant chocolat 240 2,54 5,05 2,51 50%

200 Quatre-quart 240 2,54 5,05 2,51 50%

205 Gateau au noix 420 5,08 11,00 5,92 46%

001 Baguettes rustiques 200 0,96 2,10 1,14 46%

043 Baguettes aux céréales 200 0,96 2,10 1,14 46%

410 Pains au chocolat 165 1,91 4,75 2,84 40%

020 Petit pains rond 320 1,44 3,60 2,16 40%

011 Pain toast 15 t 200 0,96 2,45 1,49 39%

040 Pain campagne 15 t 350 1,68 4,30 2,62 39%

400 Croissant 135 1,59 4,20 2,61 38%

211 Brownie sans sucre 240 2,54 6,85 4,31 37%

350 Fond de tarte au beurre 140 1,59 4,30 2,71 37%

351 Fond de tarte sans lait 140 1,59 4,30 2,71 37%

QUI CONSTITUE LE DOSSIER ?

• Le médecin référent

MODALITES DU DOSSIER DE PRISE EN CHARGE

• Résultat du diagnostic par biopsie.

• Protocole de soin pour prise en charge en ALD non-exonérante art. L 324-1 (65 %)

• Pour bénéficier d’une ALD HL (100%) il faut un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse

• Ordonnance de prescription de «produits sans gluten» pour 6 mois

• Le dossier est expédié au service «contrôle médical» en vu de l’accord de remboursement par la CPAM

LE PROTOCOLE DE SOINS

SI ACCORD DE LA CAISSE

• La CPAM adresse au patient les imprimés cerfa n°10465°01 « ALIMENTS SANS GLUTEN » et les Attestations sur l’honneur.

• La CPAM notifie: – l’article du code de la SS correspondant au taux de prise en

charge

– la durée (l’accord est de durée variable, aucune règle n’existe).

– 3 mois avant la date d’expiration de la prise en charge, le médecin référent doit faire une demande de prolongation auprès du médecin conseil

– Adulte et enfant de > de 10 ans : plafond: 45.73 €

– Enfant de < de 10 ans : plafond: 33,45 €

ARTICLES DE LOI

• Article L 324-1: ALD non exonérante – 100% pour les examens médicaux

– 65% pour les produits diététiques sans gluten

• Article 71-4: ALD Hors Liste ou polypathologie invalidante: – 100% pour les examens médicaux

– 100% pour les produits diététiques sans gluten

– Pour les patients ayant des complications ou des pathologies associées invalidantes

– La décision est prise par le médecin conseil de la caisse de SS.

ALIMENTS SANS GLUTEN

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

FACTURE

CHAQUE MOIS LE PATIENT ENVOIE

1. L’imprimé CERFA « ALIMENTS SANS GLUTEN » + vignettes collées.

2. L’ATTESTATION SUR L’HONNEUR dans le but d’attester le paiement mensuel du montant des achats.

3. LA FACTURE mensuelle des achats.

4. L’ORDONNANCE (photocopie)de prescription des produits sans gluten.

Remarque : seuls les produits répondants aux critères de remboursement sont remboursables

ORDONNANCE

• Le médecin doit juste inscrire:

– Pour une maladie coeliaque, le patient doit

consommer de la farine, du pain, des pâtes et

des gâteaux sans gluten pour une durée de 6

mois.

– Ne pas préciser de quantités ni de marques.

PRECISIONS SUR LE REMBOURSEMENT

• Les aliments sans gluten ne sont pas remboursés au prix d’achat mais selon la nomenclature LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursées).

• La facture détaillée est impérative pour certaines caisses

• Toutes les CPAM se basent sur le montant LPPR des vignettes et non sur le montant réel de la facture d’achat, la différence reste à la charge du patient.

LPPR - Liste des Produits et Prestations

Remboursables (JO du 1er Avril 2004)

VIGNETTES;Prix de vente ,Prix LPPR

DONC

• Le patient est remboursé 65% du montant des vignettes LPPR à concurrence de – 29,72€ (65% de 45,73 € ) si Adulte ou > 10ans

– 21,80€ (65% de 33,54 € ) si < de 10 ans

• Précisions : – Si le montant des vignettes LPPR est supérieur ou

égal à 45,73 € ou 33,54 € le patient percevra la somme maximum de 29,72 € (A et >10 ans) ou 21,80€ (<10 ans)

– Dans le cas ou le montant n’est pas atteint, il recevra alors 65% du montant des vignettes LPPR

VOTRE FEUILLE DE REMBOURSEMENT

DENOMINATIONS POSSIBLES

• Produits pour nutrition

• Produits divers

• Glu (accord CPAM / Mutuelle)

• Matériel et appareil divers

• NB: – Le remboursement de la mutuelle peut varier en fonction de la

dénomination appliquée par la CPAM , le remboursement de la mutuelle peut donc diminuer

– Au niveau de la mutuelle contacter éventuellement la personne responsable de l’interface Mutuelle / CPAM afin d’obtenir un accord sur la dénomination, exemple « GLU»