Les médicaments en rhumatologie

Généralités

Rhumatisme : douleur au niveau d’une Rhumatisme : douleur au niveau d’une articulation ou d’un tendonarticulation ou d’un tendon

Arthrose : rhumatisme dégénératifArthrose : rhumatisme dégénératif Disparition du cartilage à long termeDisparition du cartilage à long terme

Arthrite : processus inflammatoireArthrite : processus inflammatoire Polyarthrite rhumatoïde = PR : fait Polyarthrite rhumatoïde = PR : fait

intervenir le système immunitaire c’est une intervenir le système immunitaire c’est une maladie auto-immune. maladie auto-immune.

PLAN (1)

1ère partie : le traitement symptomatique 1ère partie : le traitement symptomatique

But : agir sur la douleur et l’inflammationBut : agir sur la douleur et l’inflammation les antalgiques de palier 1les antalgiques de palier 11.1. Les antalgiques pursLes antalgiques purs2.2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

AINSAINS3.3. Les corticoïdesLes corticoïdes

les antalgiques de palier 2les antalgiques de palier 2 Les antalgiques de palier 3 (la morphine)Les antalgiques de palier 3 (la morphine)

PLAN (2)

2ème partie : le traitement de fond2ème partie : le traitement de fond

1.1. Antipaludéens de synthèseAntipaludéens de synthèse2.2. Sels d’orSels d’or3.3. Dérivés thiolésDérivés thiolés4.4. Immuno-modulateurs Immuno-modulateurs 5.5. ImmunosuppresseursImmunosuppresseurs6.6. Inhibiteurs du TNF-Inhibiteurs du TNF-7.7. Antagoniste du récepteur de l’IL-1Antagoniste du récepteur de l’IL-1

1ère partie

Le traitement symptomatiqueLe traitement symptomatique les antalgiques de palier 1les antalgiques de palier 1

1. Antalgiques purs

Paracétamol :EfferalganParacétamol :EfferalganRR Doliprane DolipraneRR DafalganDafalganRR

Administration : voies orales, rectales, Administration : voies orales, rectales, injectables (IV)injectables (IV)

Indication : ttt symptomatique des Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses et/ou fébrilesaffections douloureuses et/ou fébriles

EI rares :EI rares :Réactions cutanées allergiquesRéactions cutanées allergiquesThrombopénies allergiquesThrombopénies allergiquesToxicité hépatique à forte dose (TS)Toxicité hépatique à forte dose (TS)

CI :CI :Insuffisance hépato-cellulaireInsuffisance hépato-cellulaireHypersensibilitéHypersensibilitéATCD d’eczéma de contact au ATCD d’eczéma de contact au

proparacétamol (formes injectables)proparacétamol (formes injectables)

Précautions d’emploi :Précautions d’emploi : Espacer les prises de 6hEspacer les prises de 6h Ne pas dépasser la dose max : 4g/24hNe pas dépasser la dose max : 4g/24h Proparacétamol ; port de gants obligatoires Proparacétamol ; port de gants obligatoires

lors de la préparation et administration du lors de la préparation et administration du produit car risque d’eczéma de contact et produit car risque d’eczéma de contact et possibilité de réaction anaphylactique grave possibilité de réaction anaphylactique grave lors de l’administration ultérieure chez les lors de l’administration ultérieure chez les soignants sensibilisés.soignants sensibilisés.

Ne concerne pas le perfalganNe concerne pas le perfalganRR (paracétamol) (paracétamol)

2. AINS Aspirine : Aspirine UPSAAspirine : Aspirine UPSARR , Aspegic , AspegicRR

Inhibiteur de la cyclooxygénaseInhibiteur de la cyclooxygénase Administration : VO (comprimés, sachets), Administration : VO (comprimés, sachets),

injectable en IM ou IV lenteinjectable en IM ou IV lente Indications : Indications :

Ttt symptomatique des affections fébriles et/ou Ttt symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses (en 2 ème intention)douloureuses (en 2 ème intention)

Affections rhumatismales ( à forte dose )Affections rhumatismales ( à forte dose )Antiaggrégant plaquettaire ( à faible dose)Antiaggrégant plaquettaire ( à faible dose)

Effets indésirables :Effets indésirables :

Troubles digestifsTroubles digestifsSyndrome hémorragiqueSyndrome hémorragiqueRéactions allergiquesRéactions allergiquesSyndrome de ReyeSyndrome de Reye

Contre-indications :Contre-indications : AllergieAllergie UlcèreUlcère Maladie hémorragiqueMaladie hémorragique Virose dont la varicelle (Virose dont la varicelle (syndrome de Reye)syndrome de Reye) Grossesse au 3ème trimestreGrossesse au 3ème trimestre

Interactions médicamenteuses :Interactions médicamenteuses : AVK si doses d’aspirine >3g/jAVK si doses d’aspirine >3g/j Methotrexate >15 mg/semaine : augmentation de Methotrexate >15 mg/semaine : augmentation de

la toxicité notamment hématologiquela toxicité notamment hématologique

Précautions d’emploi : utiliser avec Précautions d’emploi : utiliser avec prudence en cas d’antécédents d’ulcères ou prudence en cas d’antécédents d’ulcères ou d’hémorragies digestives, d’asthme, d’hémorragies digestives, d’asthme, d’insuffisance hépatique ou rénale, éviter d’insuffisance hépatique ou rénale, éviter dans la goutte ou les ménorragies.dans la goutte ou les ménorragies.

Autres AINS Administration : VO(comprimés, gélules, Administration : VO(comprimés, gélules,

sachets), rectale, percutanéesachets), rectale, percutanée ARYLCARBOXYLIQUESARYLCARBOXYLIQUES

Diclofénac VoltareneDiclofénac VoltareneRR

Ibuprofene AdvilIbuprofene AdvilRR

Ketoprofene ProfenidKetoprofene ProfenidRR

Naproxene ApranaxNaproxene ApranaxRR

Acide tiaprofénique SurgamAcide tiaprofénique SurgamRR

AnthraniliquesAnthraniliques Acide niflumique NiflurilAcide niflumique NiflurilRR

(ORL, stomatologie)(ORL, stomatologie)

OxicamsOxicams Piroxicam BrexinPiroxicam BrexinRR Feldene FeldeneRR

Indoliques (CI grossesse)Indoliques (CI grossesse) Indométacine Indocid Indométacine Indocid Sulindac ArthrocineSulindac ArthrocineRR

Indications en rhumatologie :Indications en rhumatologie :Ttt symptomatique au long cours des Ttt symptomatique au long cours des

rhumatismes inflammatoires chroniques rhumatismes inflammatoires chroniques et de certaines arthroses douloureuses et et de certaines arthroses douloureuses et invalidantes.invalidantes.

Ttt symptomatique de courte durée des Ttt symptomatique de courte durée des poussées aiguës des rhumatismes , poussées aiguës des rhumatismes , arthroses, arthrites, lombalgiesarthroses, arthrites, lombalgies

Nimésulide NexenNimésulide NexenRR

Indication : ttt symptomatique des arthroses Indication : ttt symptomatique des arthroses douloureuses et invalidantes douloureuses et invalidantes

Effets indésirables pour tous :Effets indésirables pour tous : DigestifsDigestifs AllergiquesAllergiques CéphaléesCéphalées Rénaux avec risque d’insuffisance rénale Rénaux avec risque d’insuffisance rénale

aiguëaiguë

Effets indésirables de l’indométacine : effets Effets indésirables de l’indométacine : effets secondaires centrauxsecondaires centraux

Inhibiteur sélectif de la cox2Inhibiteur sélectif de la cox2

Celecoxib CelebrexCelecoxib CelebrexRR

Indication : soulagement des symptômes Indication : soulagement des symptômes dans le traitement de l’arthrose ou de la dans le traitement de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde.polyarthrite rhumatoïde.

Intérêt/autres AINS : toxicité digestive Intérêt/autres AINS : toxicité digestive mais toxicité rénale inchangée.mais toxicité rénale inchangée.

Effets indésirables :Effets indésirables :Brûlures d’estomac, douleur Brûlures d’estomac, douleur

abdominaleabdominaleoedèmes, rétention liquidienne HTAoedèmes, rétention liquidienne HTA céphaléescéphalées

Contre-indications : Contre-indications : idem aux autres AINSidem aux autres AINScardiopathie , insuffisance cardiaque cardiopathie , insuffisance cardiaque

congestivecongestive

3. Corticoïdes

VO : VO : prednisone cortancylprednisone cortancylRR (comprimés à 5 (comprimés à 5

et 20 mg)et 20 mg)Prednisolone SolupredPrednisolone SolupredR R (comprimés à 5 (comprimés à 5

et 20 mg, solution buvable)et 20 mg, solution buvable) INJ :INJ :

Methylprednisolone solumédrolMethylprednisolone solumédrolR R

Ampoules à 20, 40, 120 ou 500 mg en Ampoules à 20, 40, 120 ou 500 mg en IV ou en IMIV ou en IM

Indication : toutes les affections inflammatoires et Indication : toutes les affections inflammatoires et maladies auto –immunes dont la PR.maladies auto –immunes dont la PR.

Action double : Action double : inhibition de la phospholipase A2 : propriété AI et inhibition de la phospholipase A2 : propriété AI et

anti allergique = effet biologique rapide anti allergique = effet biologique rapide inhibition de la production de cytokines (TNFinhibition de la production de cytokines (TNF, ,

IFNIFN, IL 1et2) = action IS retardée, IL 1et2) = action IS retardée Indications en ttt prolongé :Indications en ttt prolongé :

Ttt substitutif de l’insuffisance surrénalienneTtt substitutif de l’insuffisance surrénalienne Maladies inflammatoires chroniques RAAMaladies inflammatoires chroniques RAA TTT IS : maladies autoimmunes, greffes d’organeTTT IS : maladies autoimmunes, greffes d’organe Cancérologie : action antitumorale directe et action Cancérologie : action antitumorale directe et action

antioedémateuse indirecteantioedémateuse indirecte

Effets indésirables :Effets indésirables : Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée, Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée,

hypokaliémie…hypokaliémie… Troubles endocriniens : irrégularités Troubles endocriniens : irrégularités

menstruellesmenstruelles Troubles digestifs : risque d’ulcère GDTroubles digestifs : risque d’ulcère GD Troubles psychiques : euphorie, insomnie, téta Troubles psychiques : euphorie, insomnie, téta

maniaquemaniaque Réveil des infections: tuberculose, virose…Réveil des infections: tuberculose, virose…

Contre -indications :Contre -indications : Certaines viroses en évolutionCertaines viroses en évolution Etats infectieux ou mycosique non contrôlé Etats infectieux ou mycosique non contrôlé

ulcère GD en évolutionulcère GD en évolution GoutteGoutte Cirrhose éthylique avec asciteCirrhose éthylique avec ascite

Corticothérapie courte : faible dose <10j Corticothérapie courte : faible dose <10j permet l’arrêt brutalpermet l’arrêt brutal

Ttt au long cours pour arrêter : diminution des Ttt au long cours pour arrêter : diminution des doses par palier ( diminuer de 10% tous les 7 à doses par palier ( diminuer de 10% tous les 7 à 15 jours).15 jours).

Surveiller la tolérance clinique, la TA, le Surveiller la tolérance clinique, la TA, le poids, la kaliémie, la créatininémie, la poids, la kaliémie, la créatininémie, la glycémieglycémie

Administrer en 1 prise le matin voire 1 jour sur Administrer en 1 prise le matin voire 1 jour sur 22

Mode d’administration :Mode d’administration : Forme inj : bolus IV 500 à 1000 mg en 3 H Forme inj : bolus IV 500 à 1000 mg en 3 H

pendant 3jours dans les PR en poussées pendant 3jours dans les PR en poussées aiguës : permet une rémission de quelques aiguës : permet une rémission de quelques jours à quelques semaines ce qui permet jours à quelques semaines ce qui permet d’attendre l’action des ttt de fonds.d’attendre l’action des ttt de fonds.

les antalgiques de palier 2

Paracétamol + codéine : CodolipraneParacétamol + codéine : CodolipraneRR efferalgan efferalgan codeinécodeinéRR

Paracétamol + dextropropoxyphène : DiantalvicParacétamol + dextropropoxyphène : DiantalvicRR

Indication : ttt symptomatique des Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas affections douloureuses ne répondant pas à l’utilisation d’analgésiques à l’utilisation d’analgésiques périphériques en première intentionpériphériques en première intention ..

Tramadol : ContramalTramadol : ContramalRR Topalgic TopalgicRR

Indication : ttt des douleurs modérées à intensesIndication : ttt des douleurs modérées à intenses

Effets indésirables :Effets indésirables : Dus à la codéine ,au dextropropoxyphène et au Dus à la codéine ,au dextropropoxyphène et au

tramadol :tramadol :Constipation, nausées, somnolenceConstipation, nausées, somnolenceRisque de dépendance et de syndrome de Risque de dépendance et de syndrome de

sevrage aux doses supra-thérapeutiquessevrage aux doses supra-thérapeutiques

Dus à la codéine :Dus à la codéine :Bronchospasmes, dépression respiratoire Bronchospasmes, dépression respiratoire

Dus au dextropropoxyphène : Dus au dextropropoxyphène : Hypoglycémie parfois sévères, hépatites Hypoglycémie parfois sévères, hépatites

cholestatiques cholestatiques arrêt du ttt arrêt du ttt Dus au tramadol : Dus au tramadol :

ConvulsionsConvulsions

Intéractions médicamenteuses : Agonistes-Intéractions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine Temgesic antagonistes morphiniques (buprénorphine Temgesic RR, Subutex , Subutex RR, nalbuphine Nubain , nalbuphine Nubain RR et pentazocine et pentazocine Fortal Fortal RR) car diminution de l’effet antalgique et risque ) car diminution de l’effet antalgique et risque d’apparition d’un syndrome de sevraged’apparition d’un syndrome de sevrage

les antalgiques de palier 3

MorphineMorphineVO action brève : actiskénan VO action brève : actiskénan R R

(interdoses)(interdoses)

VO action prolongée : skenan LP VO action prolongée : skenan LP RR, , Moscontin LP Moscontin LP RR

Formes injectablesFormes injectables

Effets indésirables :Effets indésirables : Constipation, nausées associer 2 laxatifsConstipation, nausées associer 2 laxatifs Dépendance physique et psychiqueDépendance physique et psychique Surdosage : dépression respiratoire, hypotension, Surdosage : dépression respiratoire, hypotension,

hypothermie hypothermie naloxone Nalone naloxone Nalone RR et réanimation et réanimation cardio-respiratoirecardio-respiratoire

Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniquesAgonistes-antagonistes morphiniques Naltrexone Revia Naltrexone Revia RR

IMAO (inhibiteurs de la Mono-amine oxydase) IMAO (inhibiteurs de la Mono-amine oxydase) Humoryl Humoryl RR, Moclamine , Moclamine RR, Marsilid , Marsilid RR))

2ème partie

Le traitement de fondLe traitement de fond

1. Les antipaludéens de synthèse

Action : inhibition de l’activité lysosomialeAction : inhibition de l’activité lysosomiale Chloroquine Nivaquine Chloroquine Nivaquine RR

Comprimés à 100 mg en rhumatologieComprimés à 100 mg en rhumatologieFamille des amino-4-quinoléines Famille des amino-4-quinoléines Activité dans les maladies du Activité dans les maladies du

collagéne à fortes doses et en ttt collagéne à fortes doses et en ttt prolongéprolongé

Indications :Indications :PR dans le ttt symptomatique d’action PR dans le ttt symptomatique d’action

lente, en 2ème ligne si possible en lente, en 2ème ligne si possible en association avec MTX ou salazopyrineassociation avec MTX ou salazopyrine

Paludisme ttt préventif et curatif Paludisme ttt préventif et curatif Lupus, luciteLupus, lucite

Administration :Administration :Ttt d’attaque puis ttt d’entretienTtt d’attaque puis ttt d’entretienComprimés à administrer après repas pour Comprimés à administrer après repas pour

éviter les nausées/vomissementséviter les nausées/vomissementsRisque de troubles du sommeil : à prendre Risque de troubles du sommeil : à prendre

le matin ou midile matin ou midi

Contre indications :Contre indications :HSHSRétinopathieRétinopathie

Effets indésirables : Effets indésirables : risque de rétinopathie lors de ttt au lg risque de rétinopathie lors de ttt au lg

cours : consultation ophtalmo avt ttt cours : consultation ophtalmo avt ttt puis surveillance 3x/anpuis surveillance 3x/an

Troubles dermatoTroubles dermatoTroubles hématoTroubles hémato

Mises en garde et surveillance : Mises en garde et surveillance : Psoriasis : aggravation des lésions sous Psoriasis : aggravation des lésions sous

traitementtraitementPour un ttt au long cours : recherche d’une Pour un ttt au long cours : recherche d’une

anomalie ophtalmique avant le début du ttt et anomalie ophtalmique avant le début du ttt et suivi régulier.suivi régulier.

FR : >65 ans, IRC, atteinte oculaire FR : >65 ans, IRC, atteinte oculaire préexistante.préexistante.

Intéractions médicamenteusesIntéractions médicamenteusesTopiques gastro-intestinaux diminuent Topiques gastro-intestinaux diminuent

l’absorption digestive de la chloroquine à l’absorption digestive de la chloroquine à prendre à distance (>2 h)prendre à distance (>2 h)

Hydroxychloroquine PlaquenilHydroxychloroquine Plaquenil R R

Comprimés à 200 mgComprimés à 200 mg Indications : Indications :

PR ttt symptomatique d’action lentePR ttt symptomatique d’action lenteLupus, luciteLupus, lucite

Administration :Administration :Comprimés à prendre après la fin des Comprimés à prendre après la fin des

repasrepasTtt d’attaque puis ttt d’entretien Ttt d’attaque puis ttt d’entretien famille des 4 amino-quinoléinesfamille des 4 amino-quinoléines

Action : anti-inflammatoire et antalgiqueAction : anti-inflammatoire et antalgique

Contre-indications :Contre-indications : Rétinopathie suivi idem chloroquineRétinopathie suivi idem chloroquine HSHS AllaitementAllaitement Enfant < 6 ansEnfant < 6 ans Grossesse déconseilléeGrossesse déconseillée

Mise en garde et surveillance : Mise en garde et surveillance : idem à la idem à la chloroquinechloroquine

Intéractions médicamenteuses : idemIntéractions médicamenteuses : idem

Effets indésirables :Effets indésirables : RétinopathieRétinopathie Tr digestifsTr digestifs Toxicité cutanée et neurologiqueToxicité cutanée et neurologique

2. Les sels d’or

Action : inhibition des propriétés Action : inhibition des propriétés phagocytaires des PNNphagocytaires des PNN

Aurothiopropanol sulfonate de sodium à Aurothiopropanol sulfonate de sodium à 30%d’or Allochrysine 30%d’or Allochrysine R R

Ampoules de 25, 50 et 100 mgAmpoules de 25, 50 et 100 mg Auranofine RidauranAuranofine RidauranR R

Comprimés de 3 mgComprimés de 3 mg

Indications (ttt symptomatique d’action lente)Indications (ttt symptomatique d’action lente)PR en cas d’échec aux autres tttPR en cas d’échec aux autres tttRhumatisme inflammatoire chroniqueRhumatisme inflammatoire chronique

Administration de l’allochrysine : Administration de l’allochrysine : Ttt d’attaque : 1 inj IM/semaine avec Ttt d’attaque : 1 inj IM/semaine avec

augmentation progressive de doseaugmentation progressive de doseTtt d’entretien : 1 inj /moisTtt d’entretien : 1 inj /mois

CI absoluesCI absolues HSHS IC, insuffisance médullaireIC, insuffisance médullaire Trouble hématologiqueTrouble hématologique IHIH IRC, atteinte rénaleIRC, atteinte rénale dermatosedermatose

CI relativesCI relativesGrossesse, allaitementGrossesse, allaitement

Mise en garde et surveillance : Mise en garde et surveillance : Surveillance de Surveillance de l’hemogrammel’hemogramme et et

numération plaquettaire avant le début du ttt numération plaquettaire avant le début du ttt puis tous les mois.puis tous les mois.

Surveillance régulière du Surveillance régulière du bilan hépatiquebilan hépatique et et de la de la fonction rénalefonction rénale

Recherche d’une protéinurie avant chaque Recherche d’une protéinurie avant chaque injectioninjection

Effets indésirables :Effets indésirables : RétinopathieRétinopathie Toxicité dermatologique (dépôt des sels d’or Toxicité dermatologique (dépôt des sels d’or

sous la peau)sous la peau) Toxicité rénale, hépatiqueToxicité rénale, hépatique stomatitestomatite

Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : Asso déconseillée : phénylbutazone Asso déconseillée : phénylbutazone

majoration du risque d’aplasie médullairemajoration du risque d’aplasie médullaire

3. Les dérivés thiolés (Chélation du Cuivre et réduction du pont disulfure (Chélation du Cuivre et réduction du pont disulfure

arrêt de production du facteur rhumatoïde)arrêt de production du facteur rhumatoïde)

AcadioneAcadioneR R tiopronine PO (cpes de 250 mg)tiopronine PO (cpes de 250 mg) Indications :Indications :

PR dans les formes réfractairesPR dans les formes réfractairesGrossesse, allaitementGrossesse, allaitement

Contre-indications : Contre-indications : HSHSLED, dermatoseLED, dermatoseLeucopénie, thrombopénie, myasthénieLeucopénie, thrombopénie, myasthénieAtteinte rénale, IRCAtteinte rénale, IRC

Effets indésirables :Effets indésirables : Toxicité cutanée (éruption ,HS)Toxicité cutanée (éruption ,HS)arrêtarrêt Troubles du goûtTroubles du goût Développement de maladie autoimmuneDéveloppement de maladie autoimmune

Mise en garde et précaution d’emploi :Mise en garde et précaution d’emploi : Contraception obligatoire pour les femmes Contraception obligatoire pour les femmes

en âge de procréeren âge de procréer NFS et protéinurie tous les 15 jours pendant NFS et protéinurie tous les 15 jours pendant

les 1les 1erer mois de ttt, tous les mois la 1 mois de ttt, tous les mois la 1èreère année année puis plus espacées.puis plus espacées.

IM : IM : ChloroquineChloroquine

TrolovolTrolovolRR D-pénicillamine D-pénicillamine comprimés de 300 mgcomprimés de 300 mg Indications :Indications :

PR en ttt de fondPR en ttt de fond

Administration :Administration :posologie progressive le 1posologie progressive le 1erer mois moisComprimé à prendre à distance des repas Comprimé à prendre à distance des repas

en une seule prise par jouren une seule prise par jour

Contre-indicationsContre-indications Allergie aux pénicillines ou céphalosporinesAllergie aux pénicillines ou céphalosporines LED, dermatoseLED, dermatose Trouble hématologiqueTrouble hématologique MyasthénieMyasthénie Néphropathie glomérulaireNéphropathie glomérulaire

Précautions :Précautions : grossesse que si nécessaire, allaitement grossesse que si nécessaire, allaitement

déconseillédéconseillé

SurveillanceSurveillance NFS et protéinurie 1x/sem puis 2 x/moisNFS et protéinurie 1x/sem puis 2 x/mois CréatininémieCréatininémie Survenue d’une dyspnée inexpliquée bilan Survenue d’une dyspnée inexpliquée bilan

radio et fonctionnel respiratoireradio et fonctionnel respiratoire Si ttt par sels d’or arrêtés pour EI reprendre Si ttt par sels d’or arrêtés pour EI reprendre

le ttt que 6 mois après disparition des EIle ttt que 6 mois après disparition des EI

IMIM Fer à prendre à distanceFer à prendre à distance Topiques GI idemTopiques GI idem

Effets indésirables idemEffets indésirables idem

4. Les immunomodulateurs

Sulfasalazine SalazopyrineSulfasalazine SalazopyrineRR

Comprimés à 500 mgComprimés à 500 mg Action AI (acide 5 aminosalicylique) et Action AI (acide 5 aminosalicylique) et

immunosuppressiveimmunosuppressive Indications : Indications :

Rectocolite hémorragiqueRectocolite hémorragiquePR débutante ou 2ème ligne en asso PR débutante ou 2ème ligne en asso

avec MTX +/- antipaludéensavec MTX +/- antipaludéensMaladie de CrohnMaladie de Crohn

Administration :Administration :Posologie progressive sur 1 moisPosologie progressive sur 1 mois

Contre-indications :Contre-indications : HS aux sulfamides et salicylésHS aux sulfamides et salicylés NN, allaitementNN, allaitement Déficit en G6PDHDéficit en G6PDH

Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : Digoxine diminution de la digoxinémie Digoxine diminution de la digoxinémie

jusqu’à 50%jusqu’à 50%

Effets indésirables :Effets indésirables : Toxicité cutanée Toxicité cutanée arrêt tttarrêt ttt Toxicité hématoToxicité hémato Nausée, vomissements, anorexieNausée, vomissements, anorexie

Mise en garde et PE :Mise en garde et PE : IHS : contrôle de l’hémogramme et des enzymes IHS : contrôle de l’hémogramme et des enzymes

hépatiques avant début ttt.hépatiques avant début ttt. IRC : surveillance de la FRIRC : surveillance de la FR Port de lentilles de contact (coloration jaune)Port de lentilles de contact (coloration jaune)

Leflunomide AravaLeflunomide AravaR R

Comprimés à 10, 20 et 100 mgComprimés à 10, 20 et 100 mg Prodrogue dont le métabolite actif a des Prodrogue dont le métabolite actif a des

propriétés antiprolifératives par inhibition propriétés antiprolifératives par inhibition de la synthèse des acides pyrimidiques.de la synthèse des acides pyrimidiques.

Indications : Indications : PR en ttt de fondPR en ttt de fondRhumatisme psoriasiqueRhumatisme psoriasique

Contre-indications :Contre-indications :HSHSIHIHDéficit immunitaire, infection VIH, Déficit immunitaire, infection VIH,

infection sévèresinfection sévèresDysfonction médullaireDysfonction médullaireAnémie, leucopénie, neutropénie, Anémie, leucopénie, neutropénie,

thrombopéniethrombopénieIRC, hypoprotidémieIRC, hypoprotidémieGrossesse, allaitement, Grossesse, allaitement,

Mise en garde :Mise en garde :Prise au cours des repasPrise au cours des repasPrévoir un wash out avant l’initiation du Prévoir un wash out avant l’initiation du

ttt si précédent hématotoxique (15j)ttt si précédent hématotoxique (15j)Arrêt ttt : respecter une période de wash Arrêt ttt : respecter une période de wash

outoutALAT et numération globulaire complète ALAT et numération globulaire complète

avant ttt, ttes les 2 sem pdt les 6 1avant ttt, ttes les 2 sem pdt les 6 1erer mois mois puis ttes les 8 sem.+PApuis ttes les 8 sem.+PA

Oubli : ne pas doubler la dose suivanteOubli : ne pas doubler la dose suivante

Mise en garde :Mise en garde : Contraception obligatoireContraception obligatoire Asso avec ttt de fond hémato ou Asso avec ttt de fond hémato ou

hépatotoxique n’est pas souhaitable (MTX)hépatotoxique n’est pas souhaitable (MTX) Longue demi-vie (1 à 4 sem) des EI graves Longue demi-vie (1 à 4 sem) des EI graves

peuvent survenir après l’arrêt du tttpeuvent survenir après l’arrêt du ttt

Dose de charge pdt 3 j puis dose d’entretienDose de charge pdt 3 j puis dose d’entretien Effet après 4 à 6 semaines et peut Effet après 4 à 6 semaines et peut

s’améliorer jusqu’à 6 mois.s’améliorer jusqu’à 6 mois.

Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : MTXMTX Colestyramine ou charbon actif Colestyramine ou charbon actif

(antidotes)(antidotes)

Effets indésirables :Effets indésirables : HématotoxicitéHématotoxicité HTAHTA Tr digestifsTr digestifs Hépatotoxicité ( risque augmenté pour ttt au Hépatotoxicité ( risque augmenté pour ttt au

long cours souvent réévaluation à 1 an pour long cours souvent réévaluation à 1 an pour autre ttt)autre ttt)

5. Les immunosuppresseurs

Methotrexate MethotrexateMethotrexate MethotrexateRR Ledertrexate Ledertrexate RR NovatrexNovatrexRR

Mécanisme d’action : analogue de l’acide Mécanisme d’action : analogue de l’acide foliquefolique

Indications :Indications :LALLALPR, rhumatisme psoriasiquePR, rhumatisme psoriasique

comprimés à 2,5 , 5 et 25 mgcomprimés à 2,5 , 5 et 25 mg Flacons injectables à 5, 25, 50, 500 et 5000 mgFlacons injectables à 5, 25, 50, 500 et 5000 mg Modalités d’administration :Modalités d’administration :

1 prise /semaine PO ou IM1 prise /semaine PO ou IM 7.5 à 20 mg/prise7.5 à 20 mg/prise

CI :CI : HSHS IRCIRC Atteinte hépatique sévèreAtteinte hépatique sévère Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire Désordre hématoDésordre hémato Grossesse, allaitementGrossesse, allaitement Infection avéréeInfection avérée

EI :EI :Toxicité hépatiqueToxicité hépatiqueToxicité hématologiqueToxicité hématologiquePneumopathiePneumopathiePhotosensibilisationPhotosensibilisationstomatitesstomatites

Mise en garde :Mise en garde : Contraception obligatoire chez la femme et Contraception obligatoire chez la femme et

l’hommel’homme Patients tabagiques +/- ATCD d’affections Patients tabagiques +/- ATCD d’affections

pulmonaires : vérifier fonction respiratoire avant le pulmonaires : vérifier fonction respiratoire avant le début du tttdébut du ttt

Le methotrexate peut favoriser la survenue de Le methotrexate peut favoriser la survenue de complications infectieusescomplications infectieuses

Eviter l’alcool qui majore l’hépatotoxicitéEviter l’alcool qui majore l’hépatotoxicité TératogèneTératogène Avant le ttt : bilan hémato puis ttes les sem pdt les Avant le ttt : bilan hémato puis ttes les sem pdt les

3 13 1erer mois et ts les mois, rénal et hépatique ts les mois et ts les mois, rénal et hépatique ts les moismois

IM :IM : PhénylbutazonePhénylbutazone SalicylésSalicylés TrimétoprimeTrimétoprime PhénytoïnePhénytoïne

Ciclosporine NeoralCiclosporine NeoralRR Sandimmun SandimmunRR

Capsules à 10, 25 , 50 et 100 mg; solution buvableCapsules à 10, 25 , 50 et 100 mg; solution buvable Inhibe la synthèse de l’IL-2Inhibe la synthèse de l’IL-2 Indications :Indications :

Ttt préventif et curatif du rejet du greffonTtt préventif et curatif du rejet du greffonPsoriasisPsoriasisDermatite atopiqueDermatite atopiquePR en cas d’echec, d’intolérance ou PR en cas d’echec, d’intolérance ou

d’inefficacité des ttt classiques y compris d’inefficacité des ttt classiques y compris le MTX.le MTX.

……

Précaution d’emploi :Précaution d’emploi : 2 prises par jour2 prises par jour Contrôle régulier de la creatininémie et PA, Contrôle régulier de la creatininémie et PA,

surveillance hépatiquesurveillance hépatique Asso possible aux corticoïdes à faible dose Asso possible aux corticoïdes à faible dose

et AINSet AINS Durée de ttt de 12 semaines peut être Durée de ttt de 12 semaines peut être

nécessaire pour atteindre une pleine nécessaire pour atteindre une pleine efficacitéefficacité

Pas de jus de pamplemousse  Pas de jus de pamplemousse  

Mises en garde : Mises en garde : Prudence en cas d’hyperuricémie ou hyperkaliémie Prudence en cas d’hyperuricémie ou hyperkaliémie

: éviter les apports supplémentaires en K et les : éviter les apports supplémentaires en K et les diurétiques d’épargne potassiquediurétiques d’épargne potassique

Risque accru de cancer cutanéRisque accru de cancer cutané EI :EI :

Toxicité rénaleToxicité rénale HTAHTA Toxicité digestive (nausées, anorexie)Toxicité digestive (nausées, anorexie) hirsutismehirsutisme

CI :CI : HSHS IMIM Affection maligneAffection maligne IRCIRC HTAHTA IHIH

IM : nombreuses métabolisation par le IM : nombreuses métabolisation par le CYP3A4CYP3A4 RifampicineRifampicine kétoconazolekétoconazole StatinesStatines millepertuismillepertuis

Azathioprine ImurelAzathioprine ImurelRR

Comprimés à 25 et 50 mg; ampoule inj à 50 Comprimés à 25 et 50 mg; ampoule inj à 50 mgmg

Formation d’un anti-métabolite inhibant la Formation d’un anti-métabolite inhibant la biosynthèse des acides nucléiquesbiosynthèse des acides nucléiques

Indications : Indications : Rejet du greffonRejet du greffonMaladies auto immunes dont PR Maladies auto immunes dont PR

sévèressévères

Administration : Administration : Inj : solution très irritante , dilution dans Inj : solution très irritante , dilution dans

du G5% ou NaCl 0.9% et administration du G5% ou NaCl 0.9% et administration de préférence en perf IV. de préférence en perf IV.

Si la dilution n’est pas possible, la Si la dilution n’est pas possible, la solution reconstituée doit être injectée par solution reconstituée doit être injectée par voie IV lente en 1 min minimum. voie IV lente en 1 min minimum. L’injection doit être immédiatement L’injection doit être immédiatement suivie d’une injection d’au moins 50 ml suivie d’une injection d’au moins 50 ml de l’une des solutions de perf à de l’une des solutions de perf à recommander. recommander.

Aucune amélioration dans un délai de 3 mois (inj) 6 Aucune amélioration dans un délai de 3 mois (inj) 6 mois (VO) : arrêt du ttt.mois (VO) : arrêt du ttt.

CI : CI : HSHS Allaitement, grossesseAllaitement, grossesse Désordre hématologiqueDésordre hématologique Infection avéréeInfection avérée

EI :EI : Toxicité digestiveToxicité digestive Toxicité hématoToxicité hémato hépatiquehépatique

Surveillance : fonctions hépatiques et NFSSurveillance : fonctions hépatiques et NFS IM :IM :

Allopurinol : posologie d’azathioprine Allopurinol : posologie d’azathioprine réduite au tiers ou au quartréduite au tiers ou au quart

Cyclophosphamide EndoxanCyclophosphamide EndoxanRR

Comprimés à 50 mg et flacons injectables à 500 et Comprimés à 50 mg et flacons injectables à 500 et 1000 mg1000 mg

Indications : Indications : Cancers : ovaire, poumon petites cellules, Cancers : ovaire, poumon petites cellules,

testicules, vessie….testicules, vessie….Lymphomes, myélomes, leucémies…Lymphomes, myélomes, leucémies…PR , LED, néphropathie auto-immunePR , LED, néphropathie auto-immune

Administration :Administration :1 cycle toutes les 3 à 4 semaines sur 1 cycle toutes les 3 à 4 semaines sur

1 à 3 j en 2 injections à7j d’intervalle1 à 3 j en 2 injections à7j d’intervalle Surveillance :Surveillance :

Patients en mauvais EG, âgés ou Patients en mauvais EG, âgés ou présentant une diminution des présentant une diminution des défenses immunitairesdéfenses immunitaires

Notion de radiothérapie antérieureNotion de radiothérapie antérieureIH ou IR préexistanteIH ou IR préexistante

Mode de reconstitution et administration : Mode de reconstitution et administration : Manipulation de solutions injectables de Manipulation de solutions injectables de

cytotoxiquescytotoxiques Reconstitution (dissolution difficile) et Reconstitution (dissolution difficile) et

dilution dans du NaCl 0.9%dilution dans du NaCl 0.9% Voie IV en perfusion courte (30 min à 2h).Voie IV en perfusion courte (30 min à 2h). Perf sur 24 h également possiblePerf sur 24 h également possible Il est recommandé d’associer de Il est recommandé d’associer de

l’uromitexan à partir de 600 mg/m2/j et l’uromitexan à partir de 600 mg/m2/j et d’assurer une hydratation suffisante. d’assurer une hydratation suffisante.

CI :CI : Infection urinaireInfection urinaire Insuffisance médullaireInsuffisance médullaire CystiteCystite HSHS Grossesse, allaitementGrossesse, allaitement

Contraception obligatoireContraception obligatoire

Surveillance régulière de l’hemogrammeSurveillance régulière de l’hemogramme

6. Les inhibiteurs du TNF-RemicadeRR T2A

Flacons de 100 mgFlacons de 100 mg IndicationsIndications

Polyarthrite rhumatoide en 2Polyarthrite rhumatoide en 2èmeème ligne : ligne : lorsque le ttt de fond dont le mtx est lorsque le ttt de fond dont le mtx est inapproprié.inapproprié.associé au mtxassocié au mtx

Maladie de CrohnMaladie de Crohn Spondylarthrite ankylosanteSpondylarthrite ankylosante

Contre indications : infections sévères telles Contre indications : infections sévères telles que abcés, tuberculoses et infections que abcés, tuberculoses et infections opportunistes; insuffisance cardiaque..opportunistes; insuffisance cardiaque..

Anticorps qui se lie au TNF Anticorps qui se lie au TNF et inhibe et inhibe son actionson action

Schéma d’administrationSchéma d’administration

Polyarthrite rhumatoide et maladie de Crohn :Polyarthrite rhumatoide et maladie de Crohn :Perfusion à S0 puis S2 et S6.Perfusion à S0 puis S2 et S6.

Polyarthrite rhumatoide :Polyarthrite rhumatoide :Administration ensuite toutes les 8 semainesAdministration ensuite toutes les 8 semaines

Réadministration :Réadministration :Si les signes et symptômes réapparaissent, R Si les signes et symptômes réapparaissent, R

peut être réadministré dans les 14 semaines peut être réadministré dans les 14 semaines suivant la dernière perfusion. Au-delà la suivant la dernière perfusion. Au-delà la réadministration n’est pas recommandée à cause réadministration n’est pas recommandée à cause du risque d’hypersensibilité retardée.du risque d’hypersensibilité retardée.

Mise en garde et précaution d’emploiMise en garde et précaution d’emploi Des réactions aiguësDes réactions aiguës liées à la perfusion liées à la perfusion

sont possibles comprenant des chocs sont possibles comprenant des chocs anaphylactiques et réactions anaphylactiques et réactions d’hypersensibilité.d’hypersensibilité.

Elles peuvent survenir dés les premières Elles peuvent survenir dés les premières secondes de la perfusion ou au cours de secondes de la perfusion ou au cours de quelques heures suivant le début de la quelques heures suivant le début de la perfusion. Arrêt immédiat du ttt. perfusion. Arrêt immédiat du ttt.

Une réaction d’hypersensibilité retardée a été Une réaction d’hypersensibilité retardée a été observée chez des patients de nouveau traités observée chez des patients de nouveau traités après une période de 2 à 4 ans : myalgie +/-après une période de 2 à 4 ans : myalgie +/-arthralgie +/-fièvre/rash urticaire oedème arthralgie +/-fièvre/rash urticaire oedème facial dans les 12 jours suivant surveillance ++facial dans les 12 jours suivant surveillance +++ de ces patients+ de ces patients

Utilisation/manipulationUtilisation/manipulation Présentation : flacon en verre contenant 100 Présentation : flacon en verre contenant 100

mg d’infliximabmg d’infliximab Reconstitution du flacon avec de l’eau PPI Reconstitution du flacon avec de l’eau PPI

(ne pas secouer)(ne pas secouer) Dilution dans du NaCl 0.9%Dilution dans du NaCl 0.9% Perfusion IV d’au moins 2 h (vitesse max 2 Perfusion IV d’au moins 2 h (vitesse max 2

ml/min) avec un set d’administration muni ml/min) avec un set d’administration muni d’un filtre stériled’un filtre stérile

SurveillanceSurveillance Infections : notamment la tuberculose avant, Infections : notamment la tuberculose avant,

pendant et après le ttt (élimination de pendant et après le ttt (élimination de l’infliximab jusqu’à 6 mois)l’infliximab jusqu’à 6 mois)

Patient en observation pendant au moins 1 à Patient en observation pendant au moins 1 à 2 h après la perfusion à cause des effets 2 h après la perfusion à cause des effets indésirables.indésirables.

Un équipement d’urgence (adrénaline, Un équipement d’urgence (adrénaline, corticoïdes, antihistaminiques) ainsi qu’une corticoïdes, antihistaminiques) ainsi qu’une assistance respiratoire doivent être assistance respiratoire doivent être disponibles.disponibles.

CI :CI : Insuffisance cardiaque modérée à sévèreInsuffisance cardiaque modérée à sévère Infection avéréeInfection avérée

EI :EI : Nausées, vomissementsNausées, vomissements infections opportunistes et/ou sévèresinfections opportunistes et/ou sévères Troubles de l’immunitéTroubles de l’immunité

Adalimumab Humira Adalimumab Humira RR seringues de 40 mgseringues de 40 mg Indication : PR en 2ème intentionIndication : PR en 2ème intention Administration :Administration :

1inj SC à 40 mg une fois par semaine 1inj SC à 40 mg une fois par semaine ou tous les 15 j.ou tous les 15 j.

En asso avec le MTX (sauf si En asso avec le MTX (sauf si intolérance)intolérance)

Action au RemicadeAction au Remicade

CI :CI : HSHS Tuberculose, infection sévèreTuberculose, infection sévère Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Précautions d’emploi :Précautions d’emploi : Patients suivis afin de dépister toute Patients suivis afin de dépister toute

infection avant, pendant et 5 mois après le infection avant, pendant et 5 mois après le ttt. ttt.

Etanercept Enbrel Etanercept Enbrel RR 25 et 50 mg 25 et 50 mg Récépteur soluble du TNFRécépteur soluble du TNF Indications :Indications :

PR en 1ère ou 2ème intentionPR en 1ère ou 2ème intentionPsoriasisPsoriasis

Administration : 1 inj SC /semaineAdministration : 1 inj SC /semaine EI :EI :

InfectionsInfectionsTroubles de l’immunitéTroubles de l’immunitéTroubles lymphoprolifératifs?Troubles lymphoprolifératifs?

Préparation :Préparation : Un coffret de ttt contient : 1 flacon de Un coffret de ttt contient : 1 flacon de

médicament, 1 seringue préremplie de médicament, 1 seringue préremplie de solvant (eau PPI), 1 aiguille, 1 adaptateur solvant (eau PPI), 1 aiguille, 1 adaptateur pour flacon et 2 tampons imbibés d’alcool.pour flacon et 2 tampons imbibés d’alcool.

Reconstitution :Reconstitution : Travail dans des conditions aseptiquesTravail dans des conditions aseptiques On retire le capuchon plastique du flacon On retire le capuchon plastique du flacon

mais pas l’opercule en alu.mais pas l’opercule en alu.

On place l’adaptateur pour flacon.On place l’adaptateur pour flacon. On visse la seringue de solvant à On visse la seringue de solvant à

l’adaptateur après avoir retiré l’embout l’adaptateur après avoir retiré l’embout protecteur de la seringue.protecteur de la seringue.

Enfoncer très lentement le piston : le produit Enfoncer très lentement le piston : le produit mousse beaucoup.mousse beaucoup.

Dissoudre la poudre en faisant lentement Dissoudre la poudre en faisant lentement tourner le flacon (ne pas secouer) en laissant tourner le flacon (ne pas secouer) en laissant la seringue attachée au flaconla seringue attachée au flacon

Aspiration de la solution dans la seringue:Aspiration de la solution dans la seringue:

On récupère la totalité du liquide dans la On récupère la totalité du liquide dans la seringue (adulte)seringue (adulte)

On retire la seringue du flaconOn retire la seringue du flacon On place l’aiguille et on retire l’air .On place l’aiguille et on retire l’air . Injection SCInjection SC

CI :CI : HSHS SepticémieSepticémie infectioninfection

7. Antagoniste du récepteur de l’IL-1kineretRR

Indication : polyarthrite rhumatoïde en Indication : polyarthrite rhumatoïde en association avec le MTX en 2 ème ligneassociation avec le MTX en 2 ème ligne

Mode d’administration :Mode d’administration : Voie SC 100 mg 1x/j approximativement Voie SC 100 mg 1x/j approximativement

à la même heure.à la même heure. Existe en seringue pré-remplie ou flacon Existe en seringue pré-remplie ou flacon

prêt à l’emploi.prêt à l’emploi. Alterner les sites d’injectionAlterner les sites d’injection

CICI IRSIRS

EIEI Très fréquents (>10%) : réaction au point Très fréquents (>10%) : réaction au point

d’injection, céphalées.d’injection, céphalées. Fréquents (1 à 10 %) : neutropénie, Fréquents (1 à 10 %) : neutropénie,

infections graves nécessitant une infections graves nécessitant une hospitalisation.hospitalisation.