LES LÉSIONS TRAUMATIQUES

AIGUËS ET CHRONIQUES

DES TENDONS FIBULAIRES

J. Rodineau

Les tendons fibulaires

Siège de pathologies multiples :

- origine traumatique (+++)

- origine dégénérative

- origine inflammatoire

Problèmes fréquemment posés :

- les connaitre / le plan anatomophysiologique

- les suspecter & diagnostiquer avec précision

- les traiter

Le tendon court fibulaire

Tendon aplati transversalement

- sous le rétinaculum supérieur

dans la gouttière rétromalléolaire

- sous le rétinaculum inférieur

au-dessus du tubercule calcanéen

Terminaison : base de M5

/ tubérosité latérale

Tendon en arrière du court fibulaire

- dans la gouttière rétromalléolaire

- au-dessous de la trochlée

- dans la gouttière du cuboïde

Terminaisons :

- 1ercunéiforme et base de M1

+/- expansions: M2 , 1er IO dorsal

Le tendon long fibulaire

Les rétinacula

Principaux stabilisateurs des tendons:

- rétinaculum supérieur = rôle primordial

. inséré sur les 3 derniers centimètres

de la malléole latérale

. à son niveau: 2 tendons / une seule gaine

- rétinaculum inférieur = prolongement

du ligament frondiforme

.à son niveau: 2 tendons / 2 gaines séparées

Le rétinaculum supérieur

Importance particulière = LE rempart

à la luxation des tendons

// traumas en dorsiflexion de cheville

Anatomie classique:

- origine : partie lat. / gouttière malléolaire

pointe / malléole lat.

- terminaison : face post. / tubérosité calca.

Le rétinaculum supérieur

Des variations et précisions importantes:

- insertions : . sur la fibula = 1ou 2 bandes

. postérieures = aponévrose TA,

calcanéus ou les 2

- en rapport avec un fibrocartilage

. triangulaire à insertion / malléole

. face post / contact avec CF

Le contexte « sportif »

Du traumatique :

- luxation(s) ou subluxation

- rupture : CF > LF

Du microtraumatique :

- fissure ( s ) : CF > LF

L’évaluation clinique

Une double démarche intellectuelle :

- le recueil des symptômes

= les données de l’interrogatoire

n… hypothèses diagnostiques

- la recherche de signes cliniques

= les données de l’examen

un diagnostic lésionnel

L’évaluation clinique

Syndrome douloureux rétromalléolaire

d’ apparition brutale ou progressive

Cou-de-pied : aspect normal ou gonflé

Mobilisation arrière-pied :

normale ou limitée et douloureuse

Test contrarié +/- stabilité des tendons

Palpation tout le trajet / CF et LF

Les données de l’interrogatoire

Priorité = analyse des symptômes:

- localisation = par définition

rétro- ou sous-malléolaire latérale

- conditions d’apparition

anatomopathologie des lésions

// début brutal ou caractère récurrent

vs survenue progressive

Les données de l’interrogatoire

Deux cas de figure :

- début brutal : luxation isolée ou associée

rupture

- caractère récurrent : luxation récidivante

fissure(s) (3 et 4)

vs survenue progressive : fissure (1 et 2)

ténosynovite

Inspection

Luxation récente = entorse talocrurale

Luxation récidivante = aspect # normal

Luxation permanente = aspect trompeur

Rupture = entorse de cheville

vs Ténosynovite ou syndrome fissuraire

Luxation récente

Tennis J2

Ski J5

Luxation permanente

Après entorse

Luxation permanente

Après luxation

péritalienne

Mise en tension active ou passive

Luxation récente = douleur rétromalléolaire

+/-subluxation

Luxation récidivante = récidive

Luxation permanente = mise en évidence

vs Ténosynovite, syndrome fissuraire

= douleur en dorsiflexion

Luxation récente

Luxation récidivante

Luxation permanente

Syndrome fissuraire

Contractions résistées

Luxation récente

= douleur rétromalléolaire

Luxation récidivante

= récidive et/ou douleur

Luxation permanente

= douleur(+/-) et diagnostic

Rupture

= déficit de l’éversion du pied

Luxation récente

Luxation récente

Luxation permanente

Syndrome fissuraire

Syndrome fissuraire

Tests de stabilisation

Suppression de la douleur

Disparition du chevauchement

Modification du ressaut

intérêt du décubitus ventral

vs décubitus dorsal

Syndrome fissuraire

Tests de stabilisation

Syndrome fissuraire

Tests de stabilisation

Syndrome fissuraire

Tests de stabilisation

Evaluation clinique

Nécessité de penser à toutes les lésions

examen clinique complet

Obligation de ne pas confondre :

- luxation récente vs entorse cheville

- luxation récidivante vs cheville laxe

- luxation permanente vs instabilité

- syndrome fissuraire vs ténosynovite

Imagerie

Radiographie standard

Echographie

Tomodensitométrie

Ténoscanner

IRM

Radiographie standard

Coupe longitudinale

Coupe longitudinale

Coupe transversale Coupe transversale

Échographie

Luxation du court fibulaire

Ruptures du long fibulaire

Fissuration du court fibulaire

Fissuration du long fibulaire

FISS

Fissuration du court fibulaire

Ténoscanner

Fissuration du court fibulaire

IRM

Luxation des tendons

IRM

TDM

La luxation

Lésion peu fréquente , non rare

0,5 % des traumatismes de cheville

Sujets jeunes (20 à 25 ans), H > F

Mécanismes variés // sports ( ski )

Anapath.: court fibulaire > 2 tendons

Evaluation clinique fondamentale

Mécanisme Indirect +++

= violente contraction réflexe des fibulaires

Classiquement : chute en avant du skieur,

pied fixé

La luxation

1er temps : Chute vers l'avant

→ étirement des tendons par la dorsiflexion

placage contre la fibula

Mécanisme

2ème temps :

éversion associée → composante latérale

→ risque de rupture du rétinaculum supérieur

Mécanisme

Evaluation clinique (f. récente)

Claquement , craquement avant la chute +++

Douleur rétro-malléolaire latérale

G onflement // délai accident

Hématome +/- marqué et passager

Mobilisation arrière-pied : possible (Vs entorse)

Test contrarié = le diagnostic

// douleur et /ou ressaut , récidive

Palpation : douleur , crépitation // écaille os

Evaluation clinique (f. ancienne)

Motifs : l’instabilité de cheville

2 formes très différentes :

- subluxation ou luxation récidivante

test contre résistance

- luxation permanente

observation + test contrarié

Analyse « ligamentaire » minutieuse

Traitement

Controversé // forme récente :

- immobilisation x 6 semaines

sans appui

risque : récidive = 20 à 50 %

- chirurgie simple résultats stables

Plébiscité // forme ancienne :

= chirurgie / n… modalités techniques

Les syndromes fissuraires

Les syndromes fissuraires

Mécanique = CPL

sur arête ostéo-fibreuse

// laxité ligamentaire

instabilité tendineuse

Dégénératif = LPL

sur tubercule calcanéen

// traumatismes, microtraumatismes

Fissuration du tendon du CF

Fissuration longitudinale du CF

débutant au niveau pointe malléole latérale

pouvant s'étendre sur n… centimètres

Syndrome douloureux

rétro-et sous-malléolaire latéral

entravant les activités,

sans modification locale (+++)

Fissuration du tendon du CF

Travail expérimental (Sobel)

4 stades // importance de la lésion :

Fissuration du tendon du CF

Lésions anatomiques

Fissuration du tendon du CF

Etiologie mécanique

Traumatisme initial en varus équin

ou répétition de traumatismes // instabilité

conflit / berge malléolaire latérale

fissuration du tendon

douleurs persistantes

Présence dans 30 % des laxités opérées

Fissuration du tendon du CF

Données cliniques

Patient en DD ou en DV (+++) :

- tuméfaction rétromalléolaire externe

douleurs rétromalléolaires au palper

et à l’étirement passif

- douleurs à la contraction résistée

ressaut à la contraction résistée

Tests de stabilisation des tendons

Traitement

Fonction de la symptomatologie

opérer ou non

Fonction de la lésion

comment opérer ?

. fissure isolée = réparation

. fissure + subluxation = traiter les 2

Fissuration du tendon du CF

Fissuration du tendon du CF

Traitement chirurgical

Réparation simple des lésions

// symptomatologie douloureuse

Ligamentoplastie du LCL

+ botte de marche X 45 jours ou orthèse

// instabilité de cheville

Rupture des tendons fibulaires

Pathologie rare

Topographie : long fibulaire > court fibulaire

Anatomopathologie :

- microtraumatismes répétés ( long fibulaire )

- rupture sur tendon «sain» (court // entorse)

Diagnostic : éversion contrariée

Imagerie : échogaphie > IRM

Traitement : chirurgical

Rupture du court fibulaire

2 tableaux : - aigu : suture

- chronique : plastie, ténodèse

Rupture proximale = rétro-malléolaire externe

Rupture distale

avant l’os peroneum : suture

Rupture du long fibulaire

Rupture distale

après l’os peronum : ténodèse

Rupture du long fibulaire

Lésions des tendons fibulaires

Conclusion

Nécessité d’y penser

et d’en faire un diagnostic précis

Refuser la banalisation (« tendinite »)

Examiner soigneusement

Prescrire échographie (++), IRM (+/-)

Traiter de façon rationnelle

Les lésions du rétinaculum

4 stades :

I : décollement de l’insertion fibulaire du rétinaculum (+++)

et de son insertion sur le fibrocartilage

II : id + du fibrocartilage (reste adhérent à la face profonde)

III : id + avulsion face postérieure de la fibula

IV : rupture du rétinaculum à distance de son insertion fibulaire