PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE INTRODUCTION. 2 Pathologie péri-articulaire Structures...

PATHOLOGIEPATHOLOGIEPERI-ARTICULAIREPERI-ARTICULAIRE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

22

Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireStructures péri-articulairesStructures péri-articulaires– Tendons, enthèses, gaines synoviales, Tendons, enthèses, gaines synoviales,

bourses...bourses...– Neuropathies d’enclavement Neuropathies d’enclavement

Douleurs ± impotenceDouleurs ± impotence– ““mécaniques“ ; parfois nocturnesmécaniques“ ; parfois nocturnes– souffrance neurogène (Sd. canalaire)souffrance neurogène (Sd. canalaire)

Fréquence d’évènement(s) Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s)déclenchant(s)– traumatisme ; micro-traumatismestraumatisme ; micro-traumatismes

33

Pathologie péri-articulaire Pathologie péri-articulaire Sémiologie d’examenSémiologie d’examen

TendinitesTendinites– Douleur aux mouvements actifs ±limitationDouleur aux mouvements actifs ±limitation– Douleur mise en tension active et passiveDouleur mise en tension active et passive– Déficit mobilité active en cas de ruptureDéficit mobilité active en cas de rupture– douleur à la pression au point d’insertiondouleur à la pression au point d’insertion

Syndromes canalairesSyndromes canalaires– paresthésies, anesthésie, amyotrophie, paresthésies, anesthésie, amyotrophie,

déficit...déficit...– signe de Tinelsigne de Tinel

44

Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireExamens complémentairesExamens complémentaires

Peu nombreuxPeu nombreux

VS...VS...

RadiographieRadiographie– Eliminer une pathologie articulaireEliminer une pathologie articulaire– Image calcique dans les parties mollesImage calcique dans les parties molles

Echographie Echographie (bourses, kystes, tendons)(bourses, kystes, tendons)

Arthro-scanner, IRM...... Arthro-scanner, IRM......

ElectromyogrammeElectromyogramme

55

Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireTraitementsTraitements

Mise au repos Mise au repos

Antalgiques, AINS per osAntalgiques, AINS per os

Anti-inflammatoires percutanésAnti-inflammatoires percutanés

MésothérapieMésothérapie

Kinésithérapie Kinésithérapie : physiothérapie : physiothérapie (infra-(infra-

rouges, ultra-sons...), rouges, ultra-sons...), Cyriax, rééducation...Cyriax, rééducation...

Infiltrations locales Infiltrations locales

66

Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireInfiltrations localesInfiltrations locales

Corticoïdes en suspension (non fluorés)Corticoïdes en suspension (non fluorés)

Après avoir porté un diagnostic étiologiqueAprès avoir porté un diagnostic étiologique

Désinfection soigneuseDésinfection soigneuse– Lavage mains++, gants stérilesLavage mains++, gants stériles– Désinfection ++(Bétadine), compresses stérilesDésinfection ++(Bétadine), compresses stériles

Technique précise (point de ponction++)Technique précise (point de ponction++)

Jamais intra-tendineuseJamais intra-tendineuse

S’informer du suivi (S’informer du suivi ( douleur, sepsis...) douleur, sepsis...)

PathologiePathologiepéri-articulairepéri-articulaire

membre supérieurmembre supérieur

20082008

Epaule

88

Vue antérieure de l’épauleVue antérieure de l’épaulemuscles profondsmuscles profonds

Sommet de l’acromion

Tête huméraleSous scapulaire

Muscle grand rond

Angle inf. omoplate

Triceps sural

Apophyse coracoïde

99

Vue postérieure de l’épauleVue postérieure de l’épaulemuscles profondsmuscles profonds

Épine de l’omoplate

AcromionSus-épineux

Sous épineux

Petit rond

Grand rond

Triceps brachial

1010

Anatomie de l’épauleAnatomie de l’épaule

1111

Artères et nerfs de l’épauleArtères et nerfs de l’épaule

1212

Examen de l’épauleExamen de l’épaule

Interrogatoire Interrogatoire : : Environnement socioprofessionnel et familialEnvironnement socioprofessionnel et familial : : profession, loisirs, sports pratiquésprofession, loisirs, sports pratiquésAntécédentsAntécédents traumatismes, atteinte digestive traumatismes, atteinte digestive

DouleurDouleur : : mode de début, siège, intensité, irradiations, mode de début, siège, intensité, irradiations, horairehoraireGène fonctionnelleGène fonctionnelle : retentissement sur les activités : retentissement sur les activités prof. et le quotidien prof. et le quotidien TraitementsTraitements suivis suivis

1313

Examen de l’épauleExamen de l’épauleExamen comparatif indispensableExamen comparatif indispensable

Analyse des différents mouvements contrariés. Analyse des différents mouvements contrariés.

Mettre en évidence une perte de force et non Mettre en évidence une perte de force et non reproduire une douleur reproduire une douleur – la douleur parasite gène l'interprétationla douleur parasite gène l'interprétation

La diminution de force peut être due à la La diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture de la coiffe: douleur ou à la rupture de la coiffe: – Parfois difficile de faire la part des choses.Parfois difficile de faire la part des choses.

1414


ExamenExamen : torse nu : torse nu

InspectionInspection comparative des 2 côtés comparative des 2 côtés amyotrophie ?amyotrophie ?

PalpationPalpation = point douloureux ? = point douloureux ? Modification de la chaleur Modification de la chaleur localelocale

MobilitésMobilités +++ +++ (± manœuvres spécifiques)(± manœuvres spécifiques)– Active = globale (antépulsion, abduction, rotations)Active = globale (antépulsion, abduction, rotations)– Passive = analytique (blocage de l’acromion)Passive = analytique (blocage de l’acromion)– Contrariée (douleur ?)Contrariée (douleur ?)

1515

Flexion = Antépulsion = 160-180° Flexion = Antépulsion = 160-180° Extension = Rétropulsion = 50° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45-50° Adduction = 45-50° Abduction = Elevation latérale Abduction = Elevation latérale

Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180°

Rotation externe 80° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Mouvements combinés =

Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main dos (rétropulsion + Rot. int.) Main dos (rétropulsion + Rot. int.)


Mobilité active

1616


De 0 à 90° dans la scapulo humérale De 90 à 180° dans la scapulo thoracique

Muscles animateurs–Deltoïde–Sus épineux–Long biceps

Abduction

1717

Examen de l’épauleExamen de l’épaule1 : Antépulsion1 : Antépulsion

160°-180° 160°-180°– DeltoïdeDeltoïde– Long bicepsLong biceps

2 : 2 : Rétropulsion Rétropulsion 50 à 80°50 à 80°– DeltoïdeDeltoïde

1818

Muscles Muscles animateursanimateurs– Sus-épineuxSus-épineux– Sous-épineuxSous-épineux– Petit rondPetit rond

Rotation externe

80°

80°


1919

Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte

dans le dos

Examen de l’épauleExamen de l’épaulerotation internerotation interne

2020

Épaule douloureuseÉpaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentairesClinique ; Ex. complémentaires

Examen régional Examen régional (douleur projetée ?)(douleur projetée ?)– rachis cervical, thorax, abdomenrachis cervical, thorax, abdomen– examen neurologiqueexamen neurologique

Biologie Biologie – VS...VS...

RadiologieRadiologie– épaule de face (défilé sous-acromial++) épaule de face (défilé sous-acromial++) – ± rotations± rotations

2121

Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateursEx Ex "péri-arthrite scapulo humérale""péri-arthrite scapulo humérale"

4 pathologies 4 pathologies dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromialconflit sous acromial

1.1. Épaule douloureuse simple :Épaule douloureuse simple :– Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou

professionnel. professionnel. – Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps

2.2. Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: l’intégrité de la coiffe des rotateurs: – chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale – aigue: rupture traumatique de la coiffe. aigue: rupture traumatique de la coiffe.

3.3. Épaule douloureuse aiguë hyperalgique Épaule douloureuse aiguë hyperalgique 4.4. Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)

2222

Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleTendinite Tendinite (sus épineux, long biceps)(sus épineux, long biceps)

Douleur de topographie variable en fonction du Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : tendon atteint :

Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras “palm up test“vers le bras “palm up test“Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, m. de Neerde Jobe, m. de Neer

2323

Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleTendinite Tendinite (sus épineux, long biceps)(sus épineux, long biceps)

Le plus souvent adulte jeune Le plus souvent adulte jeune

Surmenage articulaire professionnel ou Surmenage articulaire professionnel ou sportif sportif

Horaire mécanique déclenché par l'activité Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. "nocive" cédant à l'arrêt. – Parfois douleur nocturne sans dérouillage Parfois douleur nocturne sans dérouillage

matinal. matinal.

Intensité croissanteIntensité croissante– gêne transitoire au début, à intensité plus gêne transitoire au début, à intensité plus

marquée, débordant sur le repos. marquée, débordant sur le repos.

2424

Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleExamenExamen

Mobilité activeMobilité active Limitée et douloureuse selon le ou les tendons Limitée et douloureuse selon le ou les tendons

atteintsatteints « Arc douloureux » en antépulsion« Arc douloureux » en antépulsion Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate

en abductionen abduction

Mobilité passiveMobilité passive Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins

effectuées en position de contrainte: voir dias effectuées en position de contrainte: voir dias suivantes)suivantes)

Tests contre résistanceTests contre résistance Déterminent le ou les tendons atteintsDéterminent le ou les tendons atteints

2525

Tester les muscles de la coiffe des Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance rotateurs contre résistance

manoeuvre de Jobemanoeuvre de Jobe : :

Teste le sus-épineux Teste le sus-épineux (partie supérieure de la (partie supérieure de la coiffe) coiffe)

bras à 90° d’abduction, bras à 90° d’abduction,

en rotation interne en rotation interne (pouce tourné vers le (pouce tourné vers le sol),sol),

ramené 30° en avant ramené 30° en avant (dans le plan de (dans le plan de l’omoplate) pour tester l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-spécifiquement le sus-épineux; épineux;

2626Test de Jobe

2727

Manoeuvre de JobeManoeuvre de JobeTest de perte de force, comparatif, avec Test de perte de force, comparatif, avec pression vive et brève : pression vive et brève : – C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est

important. important.

A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent douloureuxdouloureuxDemander au malade de résister malgré la Demander au malade de résister malgré la douleur .douleur .Souvent négative dans les ruptures partiellesSouvent négative dans les ruptures partielles

2828

Examen de l’épauleExamen de l’épauleL.P. du bicepsL.P. du biceps

Palpation du biceps de manière comparative lors desa contraction contre résistance. Recherche d’une

rupture du biceps qui se traduit par la palpationd’une boule lors de cette manoeuvre

Palm-up test

Élévation ant. du brasen rotation ext. contre

résistanceTeste le biceps

brachial

2929


Manœuvre de Patte

le patient assis, bras à 90°d'élévation

dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°,

le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de

rotation interne contre résistance,

réponse évaluée de 0 à 5

Étude du sous-épineux

3030Test de Gerber

A

CB

Examen de l’épauleExamen de l’épaulerupture du sous-scapulairerupture du sous-scapulaire

3131

TESTS DE CONFLITTESTS DE CONFLITSOUS-ACROMIALSOUS-ACROMIAL

Manœuvre de YocumManœuvre de Yocum

Manœuvre de HawkinsManœuvre de Hawkins

Manœuvre de NeerManœuvre de Neer

3232Test de Yocum

3333

Test de YocumTest de Yocum

Recherche d’un conflit sous-acromialRecherche d’un conflit sous-acromialLe malade place sa main à plat sur l’épaule Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90°opposée présumée saine, coude fléchi à 90°Il décolle son coude du thorax contre résistanceIl décolle son coude du thorax contre résistance

3434

Test de HawkinsTest de Hawkins

Mouvement passifRotation interne à 90°

d’antépulsion.

Conflit antéro-supérieur

et conflit antérieurcoracoïdien

3535

Test de HawkinsTest de Hawkins

Le bras du sujet est en élévation antérieure à Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90°90°, le coude fléchi à 90°On lui fait faire une rotation interne forcée de On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main.son poignet de l’autre main.On provoque une douleur de la face externe de On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coraco-huméralconflit coraco-huméral

3636

Test de NeerTest de Neer

L’examinateur se place sur le côté du patient.

Il élève le membre supérieur en rotation

interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula

par un appui sur lemoignon de l’épaule

Le test est positif lorsqu’il réveille une douleur

entre 80° et 100°

3737

Épaule douloureuseÉpaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentairesClinique ; Ex. complémentaires

Examen régional Examen régional (douleur projetée ?)(douleur projetée ?)– rachis cervical, thorax, abdomenrachis cervical, thorax, abdomen– examen neurologiqueexamen neurologique

Biologie Biologie – VS...VS...

RadiologieRadiologie– épaule de face (défilé sous-acromial++) épaule de face (défilé sous-acromial++) – ± rotations± rotations

3838

Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleTraitementTraitement

Repos relatifRepos relatifAntalgiquesAntalgiquesInfiltration péri- (ou intra- ?) articulaireInfiltration péri- (ou intra- ?) articulaire– voie sous acromiale latérale (sus épineux)voie sous acromiale latérale (sus épineux)– voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse

sous-acromiale)sous-acromiale)– Voie antérieure bicipitale : mais risque de Voie antérieure bicipitale : mais risque de

rupture et à réserver au spécialisterupture et à réserver au spécialiste– 1 à 31 à 3Kinésithérapie : Kinésithérapie : physiothérapie physiothérapie (infra-rouges, (infra-rouges, ultra-sons...)ultra-sons...), rééducation...et , rééducation...et auto-rééducationauto-rééducation

3939

INFILTRATIONSINFILTRATIONS

Intra-articulaireIntra-articulaireSous contrôle radio, par spécialisteSous contrôle radio, par spécialisteSurtout pour capsulite rétractile, parfoisSurtout pour capsulite rétractile, parfois

Péri-articulairePéri-articulaireVoie ext. sous-acromiale (bourse séreuse)Voie ext. sous-acromiale (bourse séreuse)Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem)Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem)Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le

tendon: risque de rupture)tendon: risque de rupture)

4040

Infiltration péri-articulaireInfiltration péri-articulaire

Voie sous-acromiale externe

Permet infiltrer bourse séreuse et le muscle sus-épineux

Introduire l’aiguille horizontalement juste au dessus du bord externe

et postérieur du moignon de l’épaule

Infiltration à réaliser le plus en arrière possible de la saillie acromiale pour

pas être gêné par le trochiter

Enfoncer l’aiguille de 2 à 3 cm sanschercher à obtenir le contact osseux

4141

Infiltration voie externeInfiltration voie externe

4242


Voie sous-acromiale

externe

4343


Voie coracoïdienne

Au niveau de la région coracoïdienne , on trouve une bourse séreuse et de

nombreuses insertions ligamentaires et tendineuses

Infiltration juste au dessous du bord inférieur de l’apophyse coracoïde

Voie bicipitale

Pour traiter la téno-synovite du long biceps

A réserver au spécialiste car risquede rupture du tendon

Coracoïde

Tendondu longbiceps

Courtbiceps

4444

Rupture de la coiffe des rotateursRupture de la coiffe des rotateurs(épaule “pseudo-paralysée“)(épaule “pseudo-paralysée“)

Tendinite préalable (souvent)Tendinite préalable (souvent)

Traumatisme (parfois) ± douleurTraumatisme (parfois) ± douleur

± ecchymose ; ± rétraction du long biceps± ecchymose ; ± rétraction du long biceps

Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++

Mobilité passive : normaleMobilité passive : normale

Examen neurologique : normalExamen neurologique : normal

Rx. : ascension de la tête huméraleRx. : ascension de la tête humérale

4545

Perte de l’élévation active

En s’aidant avec l’autre mainla mobilité est complète

et indolore

Épaule pseudo-paralytique

Rupture de coiffe des Rupture de coiffe des rotateursrotateurs

4646

Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs

<7 mm

Rupture du cintre gléno-huméral

Ascension de la tête humérale

4747

Rupture de la coiffe des rotateursRupture de la coiffe des rotateursTraitementTraitement

Sujet jeune ; rupture traumatique, Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ?vue tôt = chirurgie ?

Rupture dégénérative :Rupture dégénérative :– antalgiquesantalgiques– parfois AINS au débutparfois AINS au début– parfois infiltration (avec réserves)parfois infiltration (avec réserves)– kinésithérapie et rééducation kinésithérapie et rééducation doucesdouces

4848

Épaule aiguë hyperalgiqueÉpaule aiguë hyperalgique(migration calcique)(migration calcique)

Souvent tendinite préalableSouvent tendinite préalable

Début brusque ou rapideDébut brusque ou rapide

Douleur intense, permanente, Douleur intense, permanente, insomnianteinsomniante

Impotence totaleImpotence totale

Mobilisation impossibleMobilisation impossible

Rx. : opacification de la bourse sous Rx. : opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienneacromio-deltoïdienne

4949

Calcification péri-articulaire (apatite)Calcification péri-articulaire (apatite)

5050

Calcification type Ahomogène

Ponction-aspiration de la calcification

5151

Épaule aiguë hyperalgiqueÉpaule aiguë hyperalgiqueTraitementTraitement

Immobilisation (écharpe)Immobilisation (écharpe)

GlaceGlace

Antalgiques à forte doseAntalgiques à forte dose

AINS ou corticoïdesAINS ou corticoïdes

Infiltration sous acromiale ou intra Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïnearticulaire : corticoïdes + xylocaïne

5252

Capsulite rétractile de l’épauleCapsulite rétractile de l’épaule(“épaule gelée“)(“épaule gelée“)

Parfois post. traumatique (± sd. épaule-Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main)main)Autres étiologies :Autres étiologies :diabète, coronarite, hémiplégie, diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments

(barbituriques)(barbituriques) Douleur et enraidissement progressifsDouleur et enraidissement progressifsLimitation des mobilités active et passive Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++)(abduction et rotation externe ++)Rx. : normales au début ; scintigraphie +Rx. : normales au début ; scintigraphie +Évolution : sur quelques mois à deux ansÉvolution : sur quelques mois à deux ans

5353

Capsulite rétractile de l’épauleCapsulite rétractile de l’épauleTraitementTraitement

« expliquer, rassurer » : « patience et « expliquer, rassurer » : « patience et longueur de temps font plus que force ni longueur de temps font plus que force ni que rage! »que rage! »AntalgiquesAntalgiques(AINS)(AINS)Infiltrations Infiltrations intraintra-articulaires (radio-guidées, par -articulaires (radio-guidées, par spécialiste)spécialiste)(Pamidronate IV)(Pamidronate IV)Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation !rééducation !– Jamais en phase douloureuse+++Jamais en phase douloureuse+++– physiothérapiephysiothérapie– mobilisation mobilisation doucedouce, , indoloreindolore, , prolongéeprolongée sur plusieurs sur plusieurs

mois (mois (## 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo- 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo-thoracique, lutte contre amyotrophiethoracique, lutte contre amyotrophie

5454

ConclusionConclusion

Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en rapport avec une pathologie de la coiffe rapport avec une pathologie de la coiffe Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et myalgies myalgies L'infection doit rester une hantise surtout après une L'infection doit rester une hantise surtout après une infiltration - après 48H une aggravation de la infiltration - après 48H une aggravation de la symptomatologie douloureuse doit y faire pensersymptomatologie douloureuse doit y faire penser

5555

CONSEILS AU PATIENTCONSEILS AU PATIENT Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase

douloureuse en diminuant ou en arrêtant les douloureuse en diminuant ou en arrêtant les activités contraignantes :activités contraignantes :Éviter les tractions prolongées sur l'épaule :Éviter les tractions prolongées sur l'épaule : – port de charges lourdes (valises, cartables,...), port de charges lourdes (valises, cartables,...), – promenade avec un chien tirant sur sa laisse, promenade avec un chien tirant sur sa laisse,

Éviter les positions de contraintes : Éviter les positions de contraintes : – travail au-dessus du plan des épaules : travail au-dessus du plan des épaules : – plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent, plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent,

Éviter le travail à bout-de-bras :Éviter le travail à bout-de-bras :– travaillez donc le plus près possible du corpstravaillez donc le plus près possible du corps• Pratiquer une auto-rééducation :Pratiquer une auto-rééducation :− Visant à abaisser la tête huméraleVisant à abaisser la tête humérale



20082008

Coude

5757

Anatomie du coudeAnatomie du coude

Humérus

Cubital

Radius

5858

Anatomie du coudeAnatomie du coude

(=épitrochlée)

5959

Extenseur dupetit doigt

Cubitalpostérieur

Cubitus

Épitrochlée Épicondyle

2ème radial

Extenseurcommun

des doigts

6161

Examen du coudeExamen du coude

Débute par la face post. le malade étant debout, l'épaule en rétropulsion maximum.

Repérage épitrochlée, épicondyle et pointe de

l'olécrane permet de dessiner un triangle équilatéral qd le coude en flexion de 90° une ligne droite qd le coude est en extension

6262


Mise en flexion du coude permet de palper

la fossette olécranienne de part et d’autre

du tendon tricipital

6363


Les repères anatomiques de la face externe du coude :

La tête radiale est palpée avec le pouce

tandis qu'avec l'autre main l’examinateur réalise

des mouvements de prono-supination

6464


Palpation et testing du brachioradialis, muscle fléchisseur

du coude

6565


Palpation et testing des épicondyliens,

muscles extenseurs du poignet.

6666

ÉpicondyliteÉpicondylite (épicondylalgie)(épicondylalgie)

Cause principale des douleurs du coudeCause principale des douleurs du coude

Mécanisme(s)Mécanisme(s)– Tendinite d’insertion des épicondyliens ++ Tendinite d’insertion des épicondyliens ++

(extenseurs et supinateurs)(extenseurs et supinateurs)– Arthropathie radio-cubito-humérale ?Arthropathie radio-cubito-humérale ?– Neuropathie C5-C6 ??Neuropathie C5-C6 ??

Traumatisme ou microtraumatismes ; Traumatisme ou microtraumatismes ; surmenage sportif ou professionnelsurmenage sportif ou professionnel

6767

ÉpicondyliteÉpicondylite

On teste les muscles On teste les muscles épicondyliens en épicondyliens en demandant notamment demandant notamment au patient une extension au patient une extension du poignet (court et long du poignet (court et long extenseurs radiaux du extenseurs radiaux du carpe) qui réveille la carpe) qui réveille la douleurdouleur

6868

ÉpicondyliteÉpicondyliteTableau cliniqueTableau clinique

Age moyen de la vie (35-50 ans)Age moyen de la vie (35-50 ans) Rôle de la profession et du sport ++Rôle de la profession et du sport ++ Début : Début : souvent progressif, apparaissant lors souvent progressif, apparaissant lors de certains mouvements ; parfois brutal, post. de certains mouvements ; parfois brutal, post. traumatique.traumatique.

Douleur : Douleur : région épicondylienne ; irradiation à région épicondylienne ; irradiation à la face postéro externe de l’avant brasla face postéro externe de l’avant bras ; ; par par certains mouvements (visser ; verser à boire...)certains mouvements (visser ; verser à boire...)

6969

ÉpicondyliteÉpicondylite Examen clinique - examens complémentairesExamen clinique - examens complémentaires

Point douloureux épicondylien (pression)Point douloureux épicondylien (pression)

Douleur aux mouvements contrariés : Douleur aux mouvements contrariés : extension extension du poignet ; supination, coude en extensiondu poignet ; supination, coude en extension

Articulation du coude : normaleArticulation du coude : normale

Biologie : normaleBiologie : normale

Radio du coude : normale (parfois calcification Radio du coude : normale (parfois calcification para-osseuse)para-osseuse)

7070

ÉpicondyliteÉpicondylite Traitement(s)Traitement(s)

Coude au repos : 20-60 jours (écharpe) ??Coude au repos : 20-60 jours (écharpe) ?? Antalgiques ; AINS...Antalgiques ; AINS... Infiltration insertion épicondyliens ++Infiltration insertion épicondyliens ++ Si échec : Si échec : infiltration intra-articulaire ? infiltration intra-articulaire ? physiothérapie (US, ondes courtes, ionisation..), physiothérapie (US, ondes courtes, ionisation..), acupunture, Cyriax.... ; chirurgie ??acupunture, Cyriax.... ; chirurgie ??

Kinésithérapie de remusculation au décoursKinésithérapie de remusculation au décours Prophylaxie Prophylaxie (geste professionnel ou sportif)(geste professionnel ou sportif)

7171

Coupe horizontale du coude droitCoupe horizontale du coude droitsegment supérieursegment supérieur

Long supinateur

Radial

ÉpicondyleEpitrochlée

7272

ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements

Smidt N, Corticosteroid injections, physiotherapy or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis :

A randomised controlled trial. Lancet, 2002 ; 359 : 657- 62

Objectifs

Comparer l’efficacité de trois approches thérapeutiques dans le traitement de l’épicondylite externe :

l’infiltration, la physiothérapie et la politique du « wait-and-see ».

Étude randomisée :

7373


3 groupes : (TT = 6 semaines ; suivi 3 groupes : (TT = 6 semaines ; suivi = 52 semaines.)= 52 semaines.)– ““Wait and see“ : Wait and see“ : activités douloureuses, suivi médical ± activités douloureuses, suivi médical ±

antalgiques et/ou AINS.antalgiques et/ou AINS.– Infiltrations : Infiltrations : 1 à 3 inj. Xylo. + Corticoïdes.1 à 3 inj. Xylo. + Corticoïdes.– Physiothérapie : Physiothérapie : 9 séances / 6 semaines : US, massage 9 séances / 6 semaines : US, massage

transverse, rééducation.transverse, rééducation.

Evaluation :Evaluation : 3, 6, 12, 26, 52 semaines ; avis 3, 6, 12, 26, 52 semaines ; avis patient et observateur (“aveugle“) ; force patient et observateur (“aveugle“) ; force préhension et algomètre...préhension et algomètre...

7474


Taux de succès rapporté par les patients :Taux de succès rapporté par les patients :– 6 semaines : infiltration (92 %) > 6 semaines : infiltration (92 %) >

physiothérapie (47 %) et wait and see (32 %)physiothérapie (47 %) et wait and see (32 %)– 52 semaines : physiothérapie (91 %) > wait 52 semaines : physiothérapie (91 %) > wait

and see (83 %) et infiltrations (69 %)and see (83 %) et infiltrations (69 %)

Physiothérapie > wait and see, mais Physiothérapie > wait and see, mais résultats NS…..résultats NS…..

7575


0 3 6 12 26 52

100

80

60

40

20

0

Injection de corticoïde n = 62

Physiothérapie n = 64

Wait and see n = 59

Amélioration

Semaines

7676


A court termeA court terme – Infiltration de corticostéroïdes 92 % d’amélioration Infiltration de corticostéroïdes 92 % d’amélioration – en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32 en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32

% pour le « wait-and-see ». % pour le « wait-and-see ».

Mais dès la 12e semaine pour se Mais dès la 12e semaine pour se confirmer à long termeconfirmer à long terme – la physiothérapie et même la patience plus efficace que la physiothérapie et même la patience plus efficace que

l’infiltration. l’infiltration. – Seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see Seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see

ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur problème. problème.

7777


Dans le groupe physiothérapie, Dans le groupe physiothérapie, le plus soulagé à moyen et à le plus soulagé à moyen et à long termelong terme,,

81 % des patients ont continué les traitements sur une 81 % des patients ont continué les traitements sur une période plus longue que six semaines. période plus longue que six semaines. le soutien et le bien-être immédiat apportés par le le soutien et le bien-être immédiat apportés par le physiothérapeute lors des traitements contribuent au physiothérapeute lors des traitements contribuent au succès de cette modalité thérapeutique. succès de cette modalité thérapeutique. Des conseils ergonomiques auront été prodigués aux Des conseils ergonomiques auront été prodigués aux patients en cours de traitement et qu’ils pourraient patients en cours de traitement et qu’ils pourraient expliquer une partie du succès à long terme.expliquer une partie du succès à long terme.

7878


En conclusion, faudra-t-il s’armer de En conclusion, faudra-t-il s’armer de patience plutôt que d’une aiguille pour patience plutôt que d’une aiguille pour dompter l’épicondylite ? dompter l’épicondylite ?

Traitement en trois volets, plus efficace Traitement en trois volets, plus efficace qu’une seule de ces approches ?qu’une seule de ces approches ?– une infiltration à la cortisone, une infiltration à la cortisone, – un repos un repos – assorti de recommandations ergonomiques assorti de recommandations ergonomiques

sous la supervision d’un physiothérapeute, sous la supervision d’un physiothérapeute,

Au patient de choisir ? Au patient de choisir ?

7979

Bursite olécranienneBursite olécranienneMicrotraumatismes (infection ?), Microtraumatismes (infection ?), microcristaux (goutte tophacée, CCA), PR microcristaux (goutte tophacée, CCA), PR (connue)(connue)Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état de la peaude la peauArticulation « normale »Articulation « normale »Fièvre ? Frissons ? Fièvre ? Frissons ? VS ou CRP, NFSVS ou CRP, NFSExamen du liquide (cellules, germes, Examen du liquide (cellules, germes, cristaux)cristaux)AB versus traitement antiinflammatoireAB versus traitement antiinflammatoire

8080

Hygroma rétro-olécrânienHygroma rétro-olécrânien

L’aiguille de ponction doit pénétrer à la base de

l’hygroma, en peau saine, et non au sommet car

fragilité peau distendue

Après ponction d’un liquide clair

(parfois séro-hématique), injection de corticoïdes



20082008

poignet

8282

Anatomie du poignetAnatomie du poignet

R = radiusR = radiusU = cubitusU = cubitusS = scaphoïdeS = scaphoïdeL = semi-lunaireL = semi-lunairePy = pyramidalPy = pyramidalP = pisiformeP = pisiformeT = trapèzeT = trapèzeTs = trapézoïdeTs = trapézoïdeG = grand osG = grand osO = Os crochuO = Os crochu

8383

Mouvements du poignetMouvements du poignet

1 – Flexion et extension2 – Inclinaison cubitale et inclinaison radiale

8484

Mouvements du poignetMouvements du poignet

Position d’inclinaisonradiale ou abduction

Position neutre

Position d’inclinaisoncubitale ou adduction

8585

Ligaments et tendons du poignetLigaments et tendons du poignet

Ligament annulaire postérieur

Tendon du musclecubital postérieur

Ligamentsradio-cubitaux

inférieursantérieurs

postérieurs

Ligamenttriangulaire

8686

Ténosynovite sténosante du long abducteur Ténosynovite sténosante du long abducteur et du court extenseur du pouce sur la et du court extenseur du pouce sur la styloïde radiale.styloïde radiale.

Épaississement gaine et ligament dorsal du Épaississement gaine et ligament dorsal du carpe au niveau de la styloïdecarpe au niveau de la styloïde

Microtraumatismes Microtraumatismes (surmenage fonctionnel du (surmenage fonctionnel du pouce ; travaux lourds, ou minutieux) ou pouce ; travaux lourds, ou minutieux) ou traumatisme directtraumatisme direct

Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain

8787


Inflammation de la gaine

synoviale entourant les

tendons du Long Abducteur

et Court Extenseur du pouce

qui cheminent dans un même

tunnel fibreux à la base

du pouce sur le côté externe,

radial, du poignet

8888

Touche les tendons du Touche les tendons du long abducteur et du long abducteur et du court extenseur du court extenseur du poucepouce

Plus de 90% des Plus de 90% des patients sont du sexe patients sont du sexe féminin. féminin.

Elle est habituellement Elle est habituellement unilatéraleunilatérale


8989

Début progressif ; évolution prolongéeDébut progressif ; évolution prolongée

Douleur : Douleur : face externe du poignet ; irradiation vers le face externe du poignet ; irradiation vers le

poucepouce ; ; par l’abduction du poucepar l’abduction du pouce

Parfois tuméfaction face ext. poignetParfois tuméfaction face ext. poignet

Point douloureux à la pressionPoint douloureux à la pression

Douleur provoquée : Douleur provoquée : inclinaison cubitale pouce et inclinaison cubitale pouce et poignet ; abduction contrariée du pouce.poignet ; abduction contrariée du pouce.

Poignet : librePoignet : libre


Tableau clinique

9090

Met en tension les Met en tension les tendons et déclenche la tendons et déclenche la douleurdouleur

Test de Finkenstein


9191

Mise au repos du poignet (2-4 semaines) ; Mise au repos du poignet (2-4 semaines) ; éventuellement attelleéventuellement attelleAntalgiques ; AINS (peu efficaces)Antalgiques ; AINS (peu efficaces)Physiothérapie Physiothérapie (US, ionisation...)(US, ionisation...)......Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une semaine d’intervallesemaine d’intervalleChirurgie en cas d’échec.Chirurgie en cas d’échec.


Traitement

9494

Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien

Souffrance du nerf médian dans la traversée Souffrance du nerf médian dans la traversée du canal carpiendu canal carpienCause essentielle des acroparesthésiesCause essentielle des acroparesthésiesCanal carpien : Canal carpien : os du carpe, ligament annulaire, os du carpe, ligament annulaire, tendons fléchisseurs et gaines.tendons fléchisseurs et gaines.

Etiologies : Etiologies : Primitif ; post-traumatique ; micro-Primitif ; post-traumatique ; micro-traumatismes professionnels ou sportifs ; téno-traumatismes professionnels ou sportifs ; téno-synovite ; infiltration tissulaire (grossesse, synovite ; infiltration tissulaire (grossesse, myxœdème, amylose, diabète..)myxœdème, amylose, diabète..)

9595

Nerf médian

9696Coupe du canal carpien

9797

Territoire du médian

Territoire du cubital

Territoire du radial


Face palmaire

Territoires innervés

9898

Territoire du radial


Territoire du cubital

Territoire du médian

Dos de la main

Territoires innervés

9999

Début progressifDébut progressifparesthésies, engourdissement, douleursparesthésies, engourdissement, douleurs3 ou 4 premiers doigts ; parfois avant bras ou 3 ou 4 premiers doigts ; parfois avant bras ou brasbrasNocturnes, insomniantes ++ ; disparition à Nocturnes, insomniantes ++ ; disparition à l’agitation du poignetl’agitation du poignetSensation de gonflement, de raideur, de Sensation de gonflement, de raideur, de maladresse des doigtsmaladresse des doigts


100100

Signe de Tinel (spécificité ??)Signe de Tinel (spécificité ??)Signe de PhalenSigne de PhalenParfois :Parfois :– Diminution sensibilité 4 premiers doigtsDiminution sensibilité 4 premiers doigts– Amyotrophie éminence thénarAmyotrophie éminence thénar– Diminution force court abducteurDiminution force court abducteur

Radiographie ? EMG ??Radiographie ? EMG ??


Examen clinique

101101

Signe de Tinel :Signe de Tinel :Percussion du poignet déclanchant des Percussion du poignet déclanchant des paresthésies remontant dans le bras et irradiant paresthésies remontant dans le bras et irradiant dans les doigtsdans les doigts

Signe de Phalen :Signe de Phalen :Flexion du poignet pendant 60 secondesFlexion du poignet pendant 60 secondes

Flick test :Flick test :Douleur ou gène cédant lorsque le malade secoue Douleur ou gène cédant lorsque le malade secoue les mainsles mains


102102

Infiltration corticoïdeInfiltration corticoïde– en dedans du petit palmaireen dedans du petit palmaire– au dessus du pli palmaire inférieurau dessus du pli palmaire inférieur– inclinaison de l’aiguille en bas et en arrièreinclinaison de l’aiguille en bas et en arrière– valeur de test de confirmation diagnostiquevaleur de test de confirmation diagnostique

Chirurgie : résection du ligt annulaireChirurgie : résection du ligt annulaire– échec du traitement médicaléchec du traitement médical– déficit neurologiquedéficit neurologique

Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpienTraitements

103103

Infiltration du canal carpienInfiltration du canal carpien

104104

Main. Doigt à ressautMain. Doigt à ressaut(Doigt à ressort)(Doigt à ressort)

Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond des doigtsdes doigts

Difficulté au passage dans la gaine synovialeDifficulté au passage dans la gaine synoviale

Fléchisseur > extenseur --> blocage en flexion + Fléchisseur > extenseur --> blocage en flexion + ressaut en extension passiveressaut en extension passive

105105

106106

Femme > homme ; surtout 40-60 ans.Femme > homme ; surtout 40-60 ans.Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion-Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion-extension ; surtout II, III, IVextension ; surtout II, III, IVBlocage en flexion --> extension passiveBlocage en flexion --> extension passive± perception d’un nodule palmaire (MCP)± perception d’un nodule palmaire (MCP)Traitement :Traitement :– Immobilisation par attelleImmobilisation par attelle – Infiltration locale (mais fragilise tendon)Infiltration locale (mais fragilise tendon)– ChirurgieChirurgie

Main. Doigt à ressautMain. Doigt à ressaut(Doigt à ressort)(Doigt à ressort)

PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE INTRODUCTION. 2 Pathologie péri-articulaire Structures...

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