LES LÉSIONS DE HAUT GRADE DU COL...

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THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 19/01/2016 PAR Mlle. BOUKILI KHAOULA Née le 26 Octobre1989 à El Hajeb POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS-CLES : Lésion de haut grade - Dépistage - Colposcopie - Traitement JURY M. BANANI ABDELAZIZ................................................................ Professeur de Gynécologie Obstétrique Mme. BOUCHIKHI CHAHRAZED………....…………………......... Professeur de Gynécologie Obstétrique Mme. ERRARHAY SANAA……………………………............……. Professeur agrégé de Gynécologie Obstétrique Mme. EL FATEMI HINDE……………………...….....……............... Professeur agrégé d’Anatomie pathologique JUGES PRESIDENT LES LÉSIONS DE HAUT GRADE DU COL UTÉRIN UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES Année 2016 Thèse N° 013/16 RAPPORTEUR
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THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 19/01/2016

PARMlle. BOUKILI KHAOULA

Ne le 26 Octobre1989 El Hajeb

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINEMOTS-CLES :

Lsion de haut grade - Dpistage - Colposcopie - Traitement

JURY

M. BANANI ABDELAZIZ................................................................ Professeur de Gyncologie Obsttrique

Mme. BOUCHIKHI CHAHRAZED............. Professeur de Gyncologie Obsttrique

Mme. ERRARHAY SANAA............. Professeur agrg de Gyncologie Obsttrique

Mme. EL FATEMI HINDE....................... Professeur agrg dAnatomie pathologique

JUGES

PRESIDENT

LES LSIONS DE HAUT GRADE DU COL UTRIN

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FESUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

Anne 2016 Thse N 013/16

RAPPORTEUR

Liste des abrviations ACE : antigne carcino-embryonnaire

ADN : acide dsoxyribonuclique

AGUS: atypical glandular cells of undetermined significance : atypies cellulaires

glandulaires de signification indtermine

AIS : adnocarcinome in situ

ALTS : ASC-US LSIL Triage Study

ANAES : agence nationale daccrditation et dvaluation en sant

ARN : acide ribonuclique

ARN-m : acide ribonuclique-messager

ASC-H : atypical cells of undetermined significance high grade not excluded :

atypies cellulaires ne permettant pas dexclure le diagnostic de lsions

malpighiennes intra-pithliales de haut grade

ASC-US: atypical squamous cells of undetermined significance : atypies cellulaires

de signification indtermine

ATCD : antcdent

ATP : adnosine triphosphate

CAD : conisation lanse diathermique

CCI : carcinome canalaire infiltrant

CD4 : cluster of differenciation 4

CHU : centre hospitalier universitaire

CI : carcinome invasif

CIN : noplasie cervicale intra-pithliale

CIS : carcinome in situ

CMI : carcinome micro-invasif

CMV : cytomgalovirus

CO : contraception orale

COP : contraception stroprogestative

CPAM : caisse primaire d'assurance maladie

CRISAPIF : le centre de regroupement informatique et statistique de donnes

danatomocytopathologie en le-de-France

CTV : comit technique des vaccinations

FCV : frottis cervico-vaginal

FDA : food and drug administration

HAS : haute autorit de sant

HCSP : haut conseil de sant publique

HGIN : lsion glandulaire intra-pithliale de haut grade

HIV : virus dimmunodficience humaine

HLA : human leucocyte antigen: antigne des leucocytes humains

HPV : papillomavirus humain

HPV-HR : papillomavirus humain- haut risque oncogne

HSIL: high grade squamous intraepithelial lesion : lsions malpighiennes intra-

pithliales de haut grade

HSV : herps simplex virus

HTA : hypertension artrielle

IARC : the International Agency for Research on Cancer : centre international de

recherche sur le cancer

IFCPC : the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy,

fdration internationale de colposcopie et de pathologie cervicale

JPC : jonction pavimento-cylindrique

KIR : immunoglobuline-like-receptor

LCR : locus control region : la rgion de contrle du locus

LED : diodes lectroluminescentes

LGIN : lsion glandulaire intra-pithliale de bas grade

LLETZ : large loop excision of the transformation zone : rsection lanse

diathermique

LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion : lsions malpighiennes intra-

pithliales de bas grade

OMS : organisation mondiale de la sant

ONG : organisations non gouvernementales

ORL : oto-rhino-laryngologie

PCR : polymrase-chaine-raction

pRB : protine du rtinoblastome

SEROA : socit dindustrie chimique

SFCPCV : socit franaise de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale

TAG : transformation atypique grade

USA : united-states of America

VLP : virus-like-particules

Sommaire INTRODUCTION________________________________________________________________ 1

PREMIERE PARTIE : ETUDE THEORIQUE

I. ANATOMIE DU COL UTERIN : _________________________________________________ 5

II.HISTOLOGIE DU COL UTERIN :_________________________________________________ 8

III.PATHOLOGIE DES LESIONS PRECANCEREUSES DU COL UTERIN : ________________ 26

1-Etiopathognie des lsions cervicales intra-pithliales : ............................... 26

1-1 Papillomavirus humains : ...................................................................................... 26

1-2 Histoire naturelle de linfection papillomavirus humains et risque de

lsions intra-pithliales : .......................................................................................................... 30

1-3 Clairance des infections HPV: ........................................................................... 32

1-4 Persistance des infections papillomavirus humains: ................................ 33

2-Pathologie des lsions cervicales intra-pithliales: ......................................... 33

2-1 Pathogense des lsions cervicales intra-pithliales: ............................... 33

2-2 Historique de la terminologie et la classification : ....................................... 35

3-Caractristiques cytologiques et histologiques des lsions intra-

pithliales : ............................................................................................................................. 38

3-1 Lsions malpighiennes intra-pithliales de bas grade: ............................ 38

3-2 Lsions malpighiennes intra-pithliales de haut grade: .......................... 42

3-3 Atypies cellulaires de signification indtermine: ........................................ 47

DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE

MATERIELS ET METHODES

I.MATERIELS : _________________________________________________________________ 51

1- Type dtude : ...................................................................................................... 51

2- Critres dinclusion : .......................................................................................... 51

II.METHODES : ________________________________________________________________ 51

1- Recueil des informations : ................................................................................. 51

2- Analyse statistique : ........................................................................................... 52

RESULTAS

I.CARACTERES SOCIODEMOGRAPHIQUES : ______________________________________ 54

II.LES ANTECEDENTS : _________________________________________________________ 56

III.CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE : _________________________________________ 60

IV.MOYENS DE DIAGNOSTIC DES LESIONS CERVICALES INTRA-EPITHELIALES : _____ 61

V.LA CONDUITE THERAPEUTIQUE : _____________________________________________ 67

VI.LES COMPLICATIONS : ______________________________________________________ 74

VII.LE SUIVI ET LEVOLUTION POST-THERAPEUTIQUE : ___________________________ 74

VIII.CORRESPONDANCES ENTRE LES RESULTATS DE LA CYTOLOGIE, DE LA

COLPOSCOPIE ET DE LHISTOLOGIE : ___________________________________________ 76

DISCUSSION

I.ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE : ___________________________________________________ 85

1-Frquence des lsions cervicales intra-pithliales : ........................................ 85

2-Age au moment du diagnostic : ............................................................................ 87

3-Facteurs de risque : ................................................................................................. 88

3-1 Les facteurs infectieux : ........................................................................................ 88

3-2 Le comportement sexuel : .................................................................................... 90

3-3 La contraception orale : ......................................................................................... 92

3-4 Le tabagisme: ........................................................................................................... 94

3-5 Le niveau socio-conomique : ............................................................................ 95

3-6 Autres facteurs de risque : ................................................................................... 96

II.DEPISTAGE DES LESIONS CERVICALES INTRA-EPITHELIALES : ___________________ 97

1-Le frottis-cervico-vaginal : .................................................................................... 98

1-1 Conditions optimales du prlvement du FCV : ............................................ 98

1-2 Le frottis conventionnel : (ou selon Papanicolaou) ..................................... 100

1-3 Le frottis en milieu liquide : ............................................................................... 100

1-4 Interprtation du FCV : SYSTEME BETHESDA 2001 ..................................... 102

1-5 Modalits du dpistage primaire par FCV : ................................................... 105

1-6 Donnes de la littrature : .................................................................................. 106

2-Le typage viral : Test HPV : .................................................................................. 107

3-Marqueurs biologiques : ....................................................................................... 110

3-1 La protine p16 : ................................................................................................... 110

3-2 Le Ki 67 : .................................................................................................................. 111

3-3 ProEx C: .................................................................................................................... 111

III.DIAGNOSTIC DES LESIONS CERVICALES INTRA-EPITHELIALES : ________________ 111

1-Circonstances de dcouverte : ............................................................................ 111

2-La colposcopie : la cl de voute du diagnostic ................................................. 112

2-1 Historique : .............................................................................................................. 112

2-2 Bases thoriques de limage colposcopique : .............................................. 112

2-3 Matriel de colposcopie et instruments ncessaires : ............................... 114

2-4 Conduite de lexamen colposcopique: ........................................................... 117

2-5 Rsultats de lexamen colposcopique : .......................................................... 121

2-6 Performances de la colposcopie : ..................................................................... 137

3-La biopsie cervicale dirige par la colposcopie ................................................ 141

4-Cas particulier de la femme mnopause : ....................................................... 144

IV.TRAITEMENT DES LESIONS CERVICALES INTRA-PITHLIALES : ________________ 146

1-Objectifs du traitement : ...................................................................................... 146

2-Mthodes : ............................................................................................................... 147

3-Les conisations : ..................................................................................................... 148

3-1 La conisation au bistouri froid: ......................................................................... 148

3-2 La conisation au laser: ......................................................................................... 150

3-3 La conisation lanse diathermique: (CAD) ou rsection lanse

diathermique (RAD): ................................................................................................................... 151

3-4 Cas particulier de la conisation diagnostique: ............................................. 154

4-Lhystrectomie: ..................................................................................................... 156

5-Indications thrapeutiques : ................................................................................ 156

6-Complications post-thrapeutiques : ................................................................ 159

6-1 Complications immdiates : ............................................................................... 159

6-2 Complications tardives : ...................................................................................... 160

7-Limportance des marges de rsection : ........................................................... 161

8-Etude histologique de la pice de conisation : ................................................. 163

V.SUIVI POST-THRAPEUTIQUE _______________________________________________ 169

1-Intrt du suivi post-thrapeutique : ................................................................. 169

2-Moyens :................................................................................................................... 169

2-1 Frottis-cervico-vaginal : ...................................................................................... 169

2-2 Test au papillomavirus humain : ...................................................................... 170

2-3 Colposcopie: ............................................................................................................ 171

3-Modalits : ............................................................................................................... 171

IV.PREVENTION DU CANCER DU COL UTERIN : _________________________________ 174

1-La prvention primaire: ......................................................................................... 174

1-1 Information, ducation et communication : .................................................. 174

1-2 Prvention de linfection par le Papillomavirus humain : ......................... 174

1-3 La vaccination prophylactique : ........................................................................ 174

2-La prvention secondaire: .................................................................................... 176

V.PROPOSITIONS POUR UN DEPISTAGE EFFICACE ET POUR UNE MEILLEURE APPROCHE

DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE :__________________________________________ 177

1-Organisation des activits du dpistage : ......................................................... 177

2-Pour une meilleure approche diagnostique : .................................................... 178

3-Pour une meilleure approche thrapeutique : .................................................. 178

CONCLUSION ________________________________________________________________ 180

RESUME _____________________________________________________________________ 182

BIBLIOGRAPHIE ______________________________________________________________ 195

Mlle. BOUKILI KHAOULA 1

Introduction

Dans le monde, le cancer du col utrin est le deuxime cancer fminin en

termes dincidence avec 528 000 cas chaque anne, et la quatrime cause de dcs

par cancer chez la femme avec 266 000 dcs en 2012. Au Maroc, il reprsente un

problme de sant publique, cest le deuxime cancer chez la femme aprs le cancer

du sein, avec prs de 2000 nouveaux cas chaque anne (1).

Le cancer du col utrin est un modle de cancer prcd par une longue

priode de maladie ltat pr-invasif qui se caractrise sur le plan microscopique

par un large spectre d'vnements allant de latypie cellulaire aux diffrents degrs

de dysplasie ou de noplasie cervicale intra-pithliale (CIN), avant dvoluer

finalement vers un cancer invasif. L'infection persistante de la muqueuse cervicale

par un Papillomavirus humain constitue une condition ncessaire au dveloppement

du cancer du col utrin et de ses lsions prcancreuses (2).

Si linfection par un HPV haut risque est ncessaire, elle est insuffisante pour

dvelopper un cancer du col, dautres facteurs sexuels et non sexuels interviennent

comme cofacteurs de la progression de linfection. Ainsi la plupart des infections par

lHPV sont latentes et rgressent spontanment sans traitement, et uniquement 10

15% persistent et sont responsables du dveloppement des lsions prcancreuses

et du cancer du col utrin (3). Il existe une priode de 10 ans entre linfection par un

HPV haut risque et le diagnostic du cancer invasif. Cette lente volution fait du

cancer du col utrin une pathologie particulirement accessible au dpistage (3).

Les lsions cervicales intra-pithliales sont classes en fonction de

limportance des anomalies cytologiques et nuclaires en lsions de bas grade et

lsions de haut grade. Les lsions de haut grade sont les seules anomalies avoir un

potentiel de progresser vers un cancer invasif do lindication de leur prise en

Mlle. BOUKILI KHAOULA 2

charge, alors que les CIN1 possdent un taux trs lev de rgression spontane, ce

qui laisse penser quil sagit de lsions trs faible potentiel dagressivit, remettant

en cause leur rle de prcurseur, do lindication de leur surveillance (4).

La prvention primaire du cancer du col utrin est base sur la vaccination

prophylactique contre les types oncognes de Papillomavirus humains, alors que la

prvention secondaire est base sur le dpistage et le traitement des lsions

cervicales intra-pithliales.

Le dpistage des noplasies cervicales intra-pithliales se fait par la cytologie

qui classe les anomalies selon la terminologie de Bethesda 2001 (3). La colposcopie

est indispensable pour diriger les biopsies, elle permet de prciser la topographie

des lsions et, associe la cytologie et l'examen histologique de la biopsie

dirige, elle contribue aux indications thrapeutiques.

Le traitement des noplasies cervicales intra-pithliales de haut grade fait

appel des techniques dexrse exposent des complications gyncologiques et

obsttricales importantes. Ces complications mritent dtre prises en considration

lors du choix de la technique vue que les patientes porteuses de ces lsions sont de

plus en plus jeunes et ont un souhait de grossesses ultrieures (5).

Nous rapportons dans cette tude analytique rtrospective les donnes

cliniques et para-cliniques de 24 observations pour des patientes prises en charge

au service de Gyncologie et Obsttrique-I du CHU Hassan II de Fs pour noplasie

cervicale intra-pithliale de haut grade, le but de ce travail est de rpondre aux

questions suivantes :

Quel est le profil pidmiologique des patientes se prsentant pour une

lsion de haut grade du col utrin?

Quelles sont les circonstances de dcouverte et les moyens de dpistage

et de confirmation du diagnostic des lsions de haut grade du col

utrin ?

Mlle. BOUKILI KHAOULA 3

Y-a-t-il une corrlation entre la cytologie, la colposcopie et lhistologie

statistiquement significative ?

Quelle prise en charge thrapeutique entreprendre devant une lsion

cervicale de haut grade confirme histologiquement ?

Quelles propositions pouvons-nous suggrer pour une meilleure

approche diagnostique et thrapeutique ?

Mlle. BOUKILI KHAOULA 4

Premire partie :

Etude thorique

Anatomie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 5

I. Anatomie du col utrin :

1- Configuration gnrale :

Le col utrin est la portion fibromusculaire basse de l'utrus. Il est de forme

cylindrique ou conique. Chez la nullipare il mesure 2,5 cm de long et de 2,5 cm de

largeur. Chez la multipare, il perd au contraire de sa longueur (6).

Il est soutenu par les ligaments larges et utro-sacrs qui s'tirent entre les

parties latrales et postrieure du col et les parois de l'os pelvien.

La moiti infrieure du col, dsigne sous le nom de "portio vaginalis est de

forme cylindrique, elle mesure 3 4 cm de longueur, et 2,5 3,5 cm de diamtre;

ces dimensions peuvent cependant varier en fonction de lge, de la parit et du

statut hormonal, le col de la femme multipare est plus volumineux (6).

La moiti suprieure du col rencontre le corps musculaire de l'utrus au niveau

de l'orifice cervical interne. La portion du col s'tendant l'extrieur de l'orifice

externe est appel "exocol". C'est la partie aisment visible lors d'un examen visuel

avec le spculum. La portion du col situe l'intrieur de l'orifice externe est

appele "endocol". Pour la visualiser, il est ncessaire d'tirer ou de dilater l'orifice

externe (6).

Le canal endocervical traverse l'endocol et met en relation la cavit utrine et

le vagin. En effet, il s'tend de l'orifice interne par lequel il s'ouvre dans la cavit

utrine l'orifice externe par lequel il s'ouvre dans le vagin. Sa longueur et son

diamtre varient en fonction de l'ge de la femme et de son statut hormonal. Il

atteint sa largeur maximale, soit un diamtre de 6 8 mm, chez les femmes en ge

de procrer (6). L'orifice cervical externe apparat sous la forme d'une large fente

Anatomie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 6

transversale bante chez la multipare, alors quil se prsente sous l'aspect d'une

petite ouverture circulaire au centre du col chez la nullipare (6).

Dans la cavit vaginale, l'espace entourant le col est appel "cul de sac

vaginal". On distingue les culs de sac latraux qui correspondent aux parties du cul

de sac situes entre le col et les parois vaginales latrales, et les culs de sac

antrieur et postrieur qui correspondent aux parties situes entre le col et les

parois antrieure et postrieure du vagin, respectivement (6).

Le stroma du col est constitu d'un tissu fibromusculaire dense travers

lequel circulent les rseaux vasculaires, lymphatiques et nerveux du col qui forment

un plexus complexe (6) (Figure 1).

2- Vascularisation artrielle :

Le rseau artriel du col est constitu par les branches cervicales et vaginales

des artres utrines drives des artres iliaques internes. Sur une coupe sagittale

du col, les branches cervicales des artres utrines descendent en position 3 heures

et 9 heures (6).

3- Vascularisation veineuse :

Les veines du col cheminent paralllement aux artres pour se jeter dans le

plexus veineux hypogastrique (6).

4- Drainage lymphatique :

Les vaisseaux lymphatiques du col se jettent dans les ganglions iliaques

externe et interne, les ganglions obturateur et paramtrial (6).

5- Innervation :

Un rseau nerveux issu du plexus hypogastrique assure l'innervation du col.

L'endocol possde des terminaisons nerveuses sensitives tendues. En revanche,

Anatomie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 7

celles-ci sont peu nombreuses au niveau de l'exocol, si bien qu' ce niveau, le

prlvement de biopsies ou les traitements par lectrocoagulation et cryothrapie

sont bien tolrs par la plupart des femmes sans anesthsie locale pralable. Il

existe au niveau de l'endocol des fibres sympathiques et parasympathiques qui sont

parfois l'origine d'une raction vasovagale lors de la dilatation et du curetage de

l'endocol (6).

Figure 1: Anatomie du col utrin (7)

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 8

II. Histologie du col utrin :

La portion intra vaginale du col utrin comprend une muqueuse exo-cervicale

et une muqueuse endocervicale qui sont normalement contigus sur une ligne

exocervicale appele zone de jonction pavimento-cylindrique(8,9).

1- Lexocol :

Il est normalement recouvert dun pithlium pluristratifi de type

pavimenteux ou malpighien, peu prs identique celui qui tapisse la paroi

vaginale. Il est charg en glycogne, opaque, et de couleur rose ple (6).

Cet pithlium est rparti en 5 couches (Figure 2) qui sont de la profondeur

vers la superficie :

La couche germinatrice ou basale profonde : forme dune seule assise de

cellules de petite taille, de forme cylindrique, qui prsentent un noyau

important de couleur sombre la coloration et un cytoplasme restreint. Elles

sont tasses les unes contre les autres en palissade le long de la membrane

basale qui spare l'pithlium du stroma sous-jacent. La jonction pithlium-

stroma est gnralement linaire. Elle peut parfois onduler lgrement avec

de courtes projections du stroma intervalles rguliers appeles projections

papillaires (6,8),

La couche basale externe : forme de 3 ou 4 assises de cellules analogues

mais un peu plus volumineuses. On retrouve des mitoses dans les cellules les

plus profondes (6,8),

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 9

La couche intermdiaire : forme de 5 ou 6 couches plus volumineuses,

polydriques et spares par un espace intercellulaire. A travers cet espace,

les cellules sont relies par des ponts (6,8),

La couche superficielle ou zone de kratinisation intra-pithliale de DIERKS :

forme de 6 8 couches de cellules qui s'aplatissent progressivement vers la

surface. Leurs membranes sont paisses, leurs noyaux sont petits et

homognes et leurs cytoplasmes sont occups par du glycogne que le Lugol

colore en brun acajou (6,8),

La zone de desquamation : constitue de cellules qui se dtachent facilement

de la surface de la muqueuse. Elles desquament isolment et gardent leurs

noyaux. Elles constituent l'essentiel du frottis cervico-vaginal (6,8),

Ainsi, peut-on dire qu'en allant de la couche basale vers la couche

superficielle, la taille des cellules augmente tandis que celle du noyau diminue.

Le cytoplasme des cellules des couches intermdiaires et superficielles est trs

riche en glycogne, ce qui reflte la maturation et le dveloppement normaux de

l'pithlium pavimenteux. Une maturation anormale ou altre se traduit par une

absence de production de glycogne (6).

La maturation de l'pithlium pavimenteux dpend des strognes. Un dficit

en strognes bloque la maturation complte et la glycognation. C'est pourquoi,

aprs la mnopause, les cellules ne subissent pas de maturation au-del de la

couche parabasale et ne s'amoncellent pas en couches multiples de cellules plates.

Par consquent, l'pithlium s'amincit et s'atrophie. A l'examen visuel, il apparat

ple. Cet pithlium tant fragilis, on y distingue aussi des hmorragies sous forme

de ptchies sous pithliales (6).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 10

Figure 2: Epithlium pavimenteux stratifi (x 20) (6)

2- L'endocol :

Il est tapiss par un pithlium uni-stratifi mucoscrtant, qui est moins

pais que l'pithlium pavimenteux de lexocol (6).

Les cellules sont cylindriques hautes noyau basal de couleur sombre la

coloration et proche de la membrane basale et cytoplasme clair mucoscrtant (6)

(Figure 3). A l'examen visuel, il apparat de couleur rouge cause de sa finesse qui

permet de voir plus facilement la coloration de la vascularisation sous-jacente dans

le stroma.

Dans sa limite distale ou suprieure, il fusionne avec l'pithlium endomtrial

dans la partie basse du corps de l'utrus. Dans sa limite proximale ou infrieure, il

rencontre l'pithlium pavimenteux de l'exocol ; c'est ce que l'on appellera la zone

de jonction pavimento-cylindrique (6).

L'pithlium de l'endocol ne constitue pas une surface plane dans le canal

cervical, car il projette de multiples crtes longitudinales faisant saillie dans la

lumire du canal, donnant ainsi naissance aux projections papillaires. Il s'invagine

galement dans le stroma cervical, provoquant la formation de cryptes

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 11

endocervicales (galement appeles glandes endocervicales) (Figure 4). Ces cryptes

s'invaginent parfois jusqu' une profondeur de 5 8 mm, et c'est cette architecture

complexe, faite de projections papillaires et de cryptes, qui donne l'pithlium

cylindrique un aspect granuleux l'examen visuel (6).

Figure 3: Epithlium cylindrique (40) (6)

Figure 4: Cryptes dpithlium cylindrique (x 10) (6)

Le renouvellement de cet pithlium glandulaire s'effectue partir de cellules

de rserve encore indiffrencies, dispose en couche discontinue. Dans certaines

conditions pathologiques, ces lments se multiplient et prsentent une

diffrenciation malpighienne l'origine des pithliums mtaplasiques (6).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 12

Il ny a pas de mitoses ni de glycognation dans lpithlium cylindrique. En

labsence de glycogne intracytoplasmique, lpithlium cylindrique ne change donc

pas de couleur aprs application du solut iod de Lugol, ou bien apparat

lgrement dcolor sous un mince film de solut iod (6).

3- La jonction exocol-endocol ou jonction pavimento-cylindrique:

Normalement, elle correspond exactement l'orifice cervical externe, c'est--

dire la runion des deux pithliums de hauteur diffrente: l'un malpighien

pluristratifi, l'autre cylindrique uni stratifi (6) (Figure 5).

Elle se prsente sous la forme d'une ligne troite marque par une

dnivellation cause de la diffrence d'paisseur entre les pithliums pavimenteux

et cylindrique. Cette jonction est trs mouvante, et cest la partie la plus fragile du

col qui sinfecte et sulcre facilement (6).

Figure 5: Jonction pavimento-cylindrique (JPC) (x 10) (6)

La localisation de la jonction pavimento-cylindrique par rapport l'orifice

externe varie au cours de la vie fminine en fonction de diffrents facteurs tels que :

L'ge,

Le statut hormonal,

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 13

Les traumatismes entrans par l'accouchement,

L'utilisation d'une contraception orale,

Certaines conditions physiologiques telle que la grossesse.

On appelle "jonction pavimento-cylindrique originelle" la jonction pavimento-

cylindrique qui est visible durant l'enfance, la pr-pubert, laprs-pubert et au

dbut de la priode reproductive. Elle reprsente la jonction entre l'pithlium

cylindrique et l'pithlium pavimenteux "originel" form au cours de l'embryognse

et durant la vie intra-utrine (6).

Pendant l'enfance et la pr-pubert : la jonction pavimento-cylindrique

originelle se situe au niveau - ou trs proche - de l'orifice externe (Figure 6a).

Aprs la pubert et durant toute la priode de reproduction : les organes

gnitaux fminins se dveloppent sous l'influence des strognes. Ainsi, le col

gonfle et s'largit, tandis que le canal endocervical s'allonge. Il en rsulte une

version sur l'exocol de l'pithlium cylindrique tapissant la partie infrieure du

canal endocervical (Figure 6b).

A l'examen visuel, un exocol d'apparence trs rouge traduit ce processus

d'version galement appel ectropion ou ectopie. La jonction pavimento-

cylindrique originelle est alors situe sur l'exocol loin de l'orifice externe. L'ectropion

est beaucoup plus prononc au cours de la grossesse (6).

L'action tampon du mucus tapissant les cellules cylindriques est contrarie

quand l'version de l'pithlium cylindrique, lors de l'ectropion, l'expose

l'environnement acide du vagin. Ceci aboutit la destruction et l'ventuel

remplacement de l'pithlium cylindrique par un pithlium pavimenteux

nouvellement form (6). Ce changement ou remplacement d'un type d'pithlium

par un autre est appel mtaplasie (6).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 14

Au cours du passage de la priode reproductive la pri-mnopause : la

localisation de la nouvelle jonction pavimento-cylindrique se dplace

progressivement sur l'exocol vers l'orifice externe (Figure 6c, 6d et 6e). Elle se situe

une distance variable de l'orifice externe, cause de la formation progressive d'un

nouvel pithlium pavimenteux mtaplasique partir des rgions exposes de

l'pithlium cylindrique sur l'exocol.

Au cours de la pri-mnopause et aprs le dbut de la mnopause : la

diminution du taux des strognes entrane une diminution de la taille du col et,

par consquent, un dplacement plus rapide de la nouvelle jonction pavimento-

cylindrique de lexocol dans le canal endocervical (Figure 6d).

Aprs la mnopause : la nouvelle jonction pavimento-cylindrique est souvent

invisible lors d'un examen visuel par spculum.

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 15

Figure 6: Les diffrentes localisations de la JPC et de la zone de remaniement; (a) avant la mnopause; (b) aprs la pubert et au dbut de la priode de reproduction; (c) femme dune trentaine dannes; (d) en pri-mnopause; (e) en post-mnopause

(8)

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 16

4- Ectropion ou ectopie :

L'ectropion ou ectopie se dfinit par la prsence d'pithlium cylindrique

endocervical vers sur l'exocol. Ce phnomne se traduit par l'apparition d'une

large zone rougetre entourant l'orifice externe (Figure 6b) (6).

L'version de l'pithlium cylindrique est plus prononce sur les lvres

postrieure et antrieure de l'exocol que sur les lvres latrales. De temps en temps,

l'pithlium cylindrique s'tend jusquaux culs de sac vaginaux (6).

Dans l'ectropion, c'est toute la muqueuse, y compris les cryptes et le stroma

sous-jacent, qui s'verse, et c'est dans cette rgion que se produisent non

seulement la transformation physiologique normale qu'est la mtaplasie

pavimenteuse, mais aussi les transformations anormales l'origine du cancer du col

(6).

5- Mtaplasie pavimenteuse :

La mtaplasie pavimenteuse au niveau du col utrin est le processus

physiologique de transformation du tissu glandulaire endocervical vers lorifice

externe en un tissu malpighien (10).

Cette transformation, complexe, est ralise par un double mcanisme :

Le premier, assurant les deux tiers de la transformation, est un processus

purement mcanique de glissement centripte du tissu malpighien

priphrique, qui vient recouvrir de dehors en dedans le tissu glandulaire (10),

Le deuxime, assurant le tiers de la transformation, est un vrai processus

mtaplasique correspondant lapparition au sein mme du tissu glandulaire

dlots disperss dpithlium malpighien. Ces lots vont stendre, confluer et

fusionner avec le tissu malpighien volution centripte (10).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 17

La transformation du tissu glandulaire est rendue possible grce

aux cellules dites de rserve sous-cylindrique qui ont la capacit de se diffrencier

dans le sens malpighien. Dans un premier temps, ces cellules se multiplient

(hyperplasie des cellules de rserve, Figure 7), puis elles laborent un tissu

malpighien peu diffrenci, cest la mtaplasie malpighienne immature (Figure 8).

ce stade, lpithlium, peu pais, est constitu dun empilement rgulier de cellules

basales, au noyau actif et chromatine fine avec parfois des images de mitoses

rgulires. Il persiste souvent en surface des cellules mucoscrtantes (10).

Ultrieurement, lpithlium spaissit et se diffrencie (Figure 9). Les cellules

slargissent et leur cytoplasme se charge progressivement en glycogne. Cette

transformation intresse le revtement de surface endocervical mais galement les

glandes endocervicales (10).

Ce processus est bien visualis en cytologie : sur le frottis on observe la fois

des cellules glandulaires endocervicales et des cellules parabasales de remaniement

renfermant souvent dans leur cytoplasme des petites vacuoles de mucoscrtion,

traduction cytologique de la mtaplasie (10).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 18

Figure 7: Hyperplasie des cellules de rserve (10)

Figure 8: Mtaplasie malpighienne immature (10)

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 19

Figure 9: Mtaplasie malpighienne: dbut de diffrenciation (10)

La prsence de ces cellules glandulaires et/ou parabasales sur le frottis (Figure

10), est essentielle. Elle signifie que le prlvement est valable, car il a intress la

zone de transformation, lieu lectif des lsions prcurseurs du cancer du col (10).

Figure 10: Frottis: cellules parabasales de remaniement (10)

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 20

Figure 11: Dveloppement de lpithlium pavimenteux mtaplasique.

(a) Les flches signalent des cellules sub-cylindriques de rserve (b) Les cellules de rserve prolifrent pour former deux couches dhyperplasie cellulaire de rserve sous la couche dpithlium cylindrique (c) Les cellules de rserve poursuivent leur prolifration et leur diffrenciation pour former un pithlium pavimenteux mtaplasique immature qui ne produite pas de glycogne (d) Lpithlium pavimenteux mtaplasique mature ressemble en tous points lpithlium pavimenteux originel (6)

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 21

Le dveloppement de l'pithlium mtaplasique immature nouvellement form

peut se poursuivre selon deux voies diffrentes (Figure 12) :

Chez la grande majorit des femmes, le processus de mtaplasie se

poursuit et les cellules pavimenteuses mtaplasiques immatures continuent de se

diffrencier en un pithlium mtaplasique stratifi mature qui ressemble

l'pithlium pavimenteux stratifi originel.

Chez une trs petite minorit de femmes, un pithlium dysplasique

atypique se dveloppe parfois (6).

En effet, certains types de papillomavirus humain peuvent infecter de faon

persistante les cellules basales pavimenteuses mtaplasiques immatures et entraner

leur transformation en cellules atypiques dans lesquelles apparaissent des

anomalies nuclaires et cytoplasmiques. Par la suite, la prolifration anarchique et la

dissmination de ces cellules atypiques peut engendrer la formation d'un pithlium

dysplasique anormal qui retourne parfois la normale, mais peut galement

persister l'tat dysplasique ou voluer vers un cancer invasif au bout de plusieurs

annes (6).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 22

Figure 12: Progression de la maturation de la mtaplasie pavimenteuse immature (6)

On observe galement dans cet pithlium mtaplasique stratifi mature

quelques cellules cylindriques rsiduelles ou des vacuoles de mucus, ainsi que

plusieurs kystes, appels kystes de Naboth (ou ufs de Naboth). Ce sont des kystes

de rtention qui se dveloppent suite l'occlusion d'une ouverture de crypte

endocervicale par l'pithlium pavimenteux mtaplasique (Figure 13). L'pithlium

cylindrique qui reste enferm continue quant lui de scrter du mucus qui remplit

parfois les kystes et les distend, leur donnant ainsi une teinte d'un blanc ivoire ou

jauntre l'examen visuel (Figure 14).

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 23

Figure 13: Lpithlium pavimenteux mtaplasique recouvre les orifices glandulaires, entrainant ainsi la formation de kystes de Naboth (6)

Figure 14: Nombreux kystes de Naboth dans lpithlium pavimenteux

mtaplasique mature qui recouvre lexocol (6)

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 24

6- Zone de remaniement :

La zone de remaniement correspond la rgion du col o se produit la

mtaplasie pavimenteuse, c'est dire la rgion o l'pithlium cylindrique a t

et/ou est remplac par un nouvel pithlium pavimenteux mtaplasique (6).

Elle correspond donc la rgion du col dlimite l'extrmit distale par la

jonction pavimento-cylindrique originelle, et l'extrmit proximale par la limite la

plus loigne de la rgion o s'est produit la mtaplasie pavimenteuse, soit la

nouvelle jonction pavimento-cylindrique (Figure 15) (6).

La zone de remaniement est une zone fragile, ulcrable et qui subit des

remaniements mcaniques et inflammatoires incessants, rendant ncessaire sa

consolidation, do l'existence d'une vritable pathologie de la jonction qui constitue

en fait le point de dpart du cancer du col utrin (11).

Figure 15: Reprsentation schmatique de la zone de remaniement (6)

La zone de remaniement peut tre qualifie de normale quand on y observe

une mtaplasie pavimenteuse immature et/ou mature avec des rgions ou lots

intermdiaires d'pithlium cylindrique, et qu'il n'existe aucun signe de

carcinognse (Figure 16a). En revanche, on parle de zone de remaniement atypique

Histologie du col utrin

Mlle. BOUKILI KHAOULA 25

ou anormale quand on repre dans cette rgion des signes vocateurs dune

ventuelle lsion prcancreuse (Figure 16b) (6).

Figure 16: Reprsentation schmatique de la zone de remaniement

A- zone de remaniement normale B- zone de remaniement anormale ou atypique avec prsence de dysplasie (6)

A B

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 26

III. Pathologie des lsions prcancreuses du col utrin :

Les noplasies cervicales intra-pithliales (ou noplasies intra-cervicales :

CIN) se dveloppent partir de la jonction pavimento-cylindrique et de la zone de

transformation anormale du col et prcdent les carcinomes pidermodes, qui

reprsentent environ 80 90% des lsions invasives du col de lutrus (2).

Il sagit dun ventail de lsions caractrises par une dsorganisation

architecturale lie principalement un trouble de la diffrenciation et une

prolifration de cellules atypiques (2).

Linfection persistante de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain

constitue une condition ncessaire au dveloppement du cancer du col utrin et de

ses lsions prcancreuses (2).

La prise en charge des patientes dont lexamen de dpistage est positif est de

mieux en mieux codifie permettant dans la grande majorit des cas de prvenir le

dveloppement ultrieur dun cancer invasif (12).

1- Etiopathognie des lsions cervicales intra-pithliales :

Les mcanismes de la carcinognse lis linfection HPV sont aujourdhui de

mieux en mieux connus. Ils reposent surtout sur lintgration de squences virales

dans les gnomes cellulaires (2).

1-1 Papillomavirus humains :

1-1-1 Gnralits:

Les papillomavirus : du latin Papilla signifiant le bouton, et du suffixe grec -

Ome dsignant le caractre tumoral (13), sont des petits virus appartenant la

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 27

famille des Papillomaviridae. Ils sont responsables de tumeurs bnignes et malignes

chez lHomme et chez lanimal, et ont t lorigine du premier modle de tumeur

lie un virus ADN dcouvert en 1920 par SHOPE chez le lapin (14).

Les HPV possdent une spcificit dhte trs troite. Plus de 120 gnotypes

ont t retrouvs chez ltre humain. Ils sont rpartis en diffrents types

phylogniques en fonction de leur pourcentage de concordance nuclotidique et leur

tropisme cutan ou muqueux (Figure 17) (2).

Parmi les 40 types tropisme gnital, 15 sont oncognes ( haut risque),

responsables de noplasies et cancer du col utrin, mais aussi de cancer de lanus,

de la vulve et de la sphre ORL (2). Ces 15 types sont classiquement rpartis en :

Type 9 : Types : 16, 31, 33, 35, 52, 58

Type 7 : Types : 18, 39, 45, 59

Type non 7- 9 : Types : 51, 56, 66, 68, 73

Quelles que soient les rgions du globe, les HPV16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 et

58 sont les huit types les plus frquemment rencontrs dans les lsions

prcancreuses et les cancers du col utrin et, partout dans le monde, linfection par

le type 16 est la plus frquente (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 28

Figure 17: Famille des papillomavirus humain (15)

Les HPV sont constitus dune capside icosadrique de 45 55 nm de

diamtre forme de 72 capsomres. Le gnome viral, (Figure 18) constitu denviron

8000 paires de bases, se prsente sous la forme dacide dsoxyribonuclique (ADN)

circulaire bicatnaire, dont seul un brin est codant et comporte trois rgions :

La rgion prcoce (E) : codant pour les protines non structurales (E1 E7), dont

les plus importantes sont la protine oncogne E6 qui favorise la dgradation de

la p53 par le protasome, et la protine oncogne E7 qui favorise la dgradation

de la pRb (16),

La rgion tardive (L) : codant pour les protines de la capside : L1 la protine

majeure et L2 la protine mineure, elles sont responsables de linduction des

anticorps neutralisants spcifiques du type et de la stabilisation de la capside

(16,17,18 ).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 29

Une rgion non codante de rgulation : encore appele LCR (Locus Control

Region) qui abrite des squences de rgulation de la transcription de lADN viral

(19,16).

Figure 18: Structure du papillomavirus (15)

1-1-2 Transmission de linfection virale:

Linfection HPV est linfection virale sexuellement transmissible la plus

frquente. Les rapports sexuels constituent de loin le mode de contamination le plus

important, mme en labsence de pntration, et lutilisation de prservatifs ne

confre quune protection partielle de lordre de 70% (20,21).

Le virus pntre dans les cellules basales de lpithlium gnital, soit par

lintermdiaire de micro-abrasions de la muqueuse, soit du fait de lexposition

quasi-physiologique de ces cellules basales au niveau de la jonction pavimento-

cylindrique du col utrin (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 30

Cette infection est frquente chez les adolescents et les jeunes adultes

sexuellement actifs. Les co-infections sont galement frquentes et plusieurs

espces dHPV peuvent tre simultanment ou successivement transmises. Ces co-

infections sont notes dans 20 30% des infections fminines et dans 51% des

infections masculines (2).

Les dures dincubation sont en moyenne denviron trois mois, mais elles

peuvent aller jusqu 10 ans, rendant difficile lidentification de la priode

dexposition.

1-2 Histoire naturelle de linfection papillomavirus humains et risque de

lsions intra-pithliales :

Au cours de ladolescence et au moment de la premire grossesse, quand se

produit la mtaplasie pavimenteuse, linfection par lHPV est susceptible dinduire

des changements dans les cellules nouvellement formes, avec notamment

lincorporation de particules virales dans lADN cellulaire. Si le virus persiste, il peut

ainsi interfrer avec le contrle normal de la multiplication cellulaire et tre

lorigine de lsions prcancreuses et, plus tard, dun cancer (8).

Le pouvoir oncogne des HPV haut risque repose essentiellement sur les

oncoprotines E6-E7 et, dans une moindre mesure, E5. Lintgration du gnome

viral dans le gnome cellulaire se fait aprs clivage du gnome au niveau E1 ou E2.

Ce clivage explique la disparition du rtrocontrle ngatif de la synthse des

oncoprotines E6, E7 et, moindre titre, E5 responsables de la prolifration

cellulaire exagre. E6 intervient sur de nombreuses protines rgulatrices du cycle

cellulaire, mais elle favorise principalement la dgradation de la protine p53,

empchant ainsi lapoptose en cas de lsion de lADN cellulaire (22).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 31

E7 interagit avec la protine suppresseur de la tumeur du rtinoblastome (pRB)

et provoque sa dgradation par le protasome, favorisant la progression de la cellule

vers la phase S. La production dacides ribonucliques (ARN) messagers est le reflet

de lintgration de lADN viral dans la cellule hte (2).

Figure 19: Cycle cellulaire du papillomavirus (15)

Beaucoup dinfections HPV restent parfaitement asymptomatiques et ne

provoquent ni lsions cliniques (condylomes) ni modifications cytologiques ou

histologiques infra-cliniques (noplasies). Ces infections sont le plus souvent

transitoires (Figure 20) (2). Par contre, un nombre limit de femmes garderont les

papillomavirus latents ou quiescents durant des mois voire des annes. Elles

peuvent alors dvelopper en cas de persistance de linfection une lsion intra-

pithliale, qui pourrait aboutir un cancer des annes plus tard si le dpistage

nest pas ralis ou a chou (23,24).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 32

Figure 20: Schma de lhistoire naturelle de linfection HPV et risque de noplasies cervicales intra-pithliales (2)

1-3 Clairance des infections HPV:

Des tudes longitudinales menes chez des tudiantes ont montr que les

infections HPV taient gnralement limines en 1 2 ans. La clairance de

linfection est environ deux fois plus rapide pour les HPV bas risque que pour les

HPV haut risque (25). Parmi ces derniers, lHPV16, 18, 31 et 33 prsentent les

clairances les plus faibles et donc les liminations les plus tardives (26).

Quel que soit le type dHPV, la clairance est leve dans le premiers mois de

linfection et elle diminue avec le temps. Pour les infections HPV haut risque, on

constate une clairance virale la fois plus prcoce et plus importante chez la femme

jeune avec des taux de disparitions allant de 50% six mois 90% deux ans (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 33

1-4 Persistance des infections papillomavirus humains:

Linfection par lHPV16 prsente le plus fort taux de persistance. La

persistance semble plus leve en cas de co-infection par de multiples types dHPV

(27).

Dans une tude base sur le suivi dau moins trois ans de patientes infectes

par lHPV16 et 18, la persistance de linfection en labsence de CIN a t note dans

2,5% des cas avec une dure moyenne de persistance de 1,2 an (28).

La forme totalement latente, matrialise uniquement par la prsence

intracellulaire du gnome viral sans aucune manifestation clinique ou infra-clinique,

sexplique en partie par une faiblesse de la rponse immune de lhte. Cette

dernire est lie au fait quau niveau de lpithlium, les kratinocytes sont de

mauvaises cellules prsentatrices dantignes et que les cellules dendritiques y sont

peu nombreuses. En outre, en raison de labsence de virmie, la rponse humorale

naturelle dirige contre les protines virales est peu intense. Les taux danticorps

circulants sont faibles, y compris contre les protines L1, constituants majeurs de la

capsule du virion directement exposs au systme immunitaire (2).

2- Pathologie des lsions cervicales intra-pithliales:

2-1 Pathogense des lsions cervicales intra-pithliales:

Linfection HPV a lieu au niveau des cellules basales et de rserve,

auxquelles les virus accdent grce des micro-brches de lpithlium de surface.

Pour leur rplication, les HPV ncessitent des cellules htes en cycle, car ils font

usage de lappareil rplicatif de la cellule. Cest en mme temps loccasion idale

pour intgrer le gnome cellulaire (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 34

Lorsque les cellules infectes en voie de maturation migrent vers la surface de

lpithlium, leffet viral cytopathogne devient apparent sous forme de kolocytes

(2). De multiples copies virales sont alors retrouves, principalement de localisation

pisomique (29).

Linfection chronique par un HPV oncogne peut entrainer, terme, la

perturbation du complexe protique fonctionnel pRB-E2F, et la principale activit

oncogne de la protine E7 (une des protines exprimes par le virus dans la cellule)

est linhibition de la fonction de la pRB puisque, sous son action, la pRB ne se lie

plus au facteur de transcription E2F, ce qui entraine la transcription de gnes

promouvant la prolifration cellulaire (2).

Le taux de la protine E7 nest habituellement lev dans les cellules capables

de rplication que lors des infections HPV oncognes. Loncoprotine E6 inactive le

gne suppresseur de tumeur p53 (2). La simple expression de E6 et E7 nest pas

suffisante pour le cancrogense, cependant, une ou deux modifications gniques

peuvent dclencher la transformation cancreuse des kratinocytes (30).

Lintgration de lADN viral dans le gnome cellulaire avec liaison covalente

lADN hte est aujourdhui considre comme lvnement critique pour la

progression vers une lsion de haut grade, voire un cancer. La surexpression des

oncognes E6/E7, propre tous les HVP oncognes, conduit linactivation des

gnes suppresseurs de tumeurs p53 et Rb, ayant pour consquence la drgulation

du cycle cellulaire avec une prolifration incontrle des cellules ainsi

transformes, immatures et atypiques sur toute lpaisseur du revtement sans

maturation (31).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 35

2-2 Historique de la terminologie et la classification :

Les lsions cervicales ont t diffremment classes depuis les annes 50 avec

heureusement une tendance la simplification :

Initialement, quatre groupes lsionnels ont t retenus selon la

classification de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) : La dysplasie lgre, la

dysplasie modre, la dysplasie svre, et le carcinome in situ (2).

Ultrieurement, le terme de noplasie cervicale intra-pithliale (CIN) fut

introduit en 1968 (32) afin de reprsenter l'ventail complet des atypies cellulaires

confines l'pithlium. Richart a ainsi distingu trois grades de CIN : La CIN1 qui

correspondait la dysplasie lgre, la CIN2 qui correspondait la dysplasie modre

et la CIN3 correspondait la fois la dysplasie svre et au CIS (33).

En 1990, la terminologie histologique propose tait la suivante : la CIN

de bas grade regroupait des anomalies du genre atypie kolocytique et CIN1, tandis

que la CIN de haut grade regroupait les CIN2 et les CIN3.

La progression de la CIN1 vers la CIN3, puis le cancer invasif, est actuellement

admise, et lon a longtemps retenu le concept de continuum lsionnel. Nanmoins,

le taux trs lev de rgression spontane des CIN1 laisse penser quil sagit de

lsions trs faible potentiel dagressivit, remettant en cause leur rle de

prcurseur (32,34).

La classification de Bethesda a t introduite en 1988, lAnaes a

recommand son utilisation en 1998 puis elle a t rvalue et corrige en 2001

lors d'un atelier de travail convoqu par linstitut national des cancers des USA

(National Cancer Institute) et co-sponsoris par 44 associations professionnelles

reprsentant plus de 20 pays (35).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 36

Terminologie de lOMS (Dysplasie)

Terminologie CIN initiale

Terminologie CIN modifie

Terminologie Bethesda (1991)

Normal Normal Normal

Limites normales,

Modifications cellulaires bnignes (infection, rparation)

ASCUS, AGUS

Atypie

Kolocytose, Condylome plan,

Sans modification de

lpithlium

CIN de bas grade LSIL

Dysplasie lgre CIN1 CIN de bas grade LSIL

Dysplasie modre CIN2

CIN de haut grade HSIL

Dysplasie svre CIN3

CIN de haut grade HSIL

Carcinome in situ CIN3

CIN de haut grade HSIL

Carcinome invasif

Carcinome invasif

Carcinome invasif

Carcinome invasif

Tableau 1 : Corrlation entre les terminologies dysplasie/ carcinome in situ, noplasie intra-pithliale (CIN) et la terminologie Bethesda (33)

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 37

Classification de Bethesda:

La classification de Bethesda (2001) (36), initialement rserve la cytologie,

est de plus en plus utilise en histologie et distingue deux catgories principales :

les lsions intra-pithliales de bas grade et les lsions intra-pithliales de haut

grade.

La majorit des lsions sont de diffrenciation malpighiennes. Nous y

distinguons :

les lsions malpighiennes intra-pithliales de bas grade ou Low grade

squamous intraepithelial lesion (LSIL) englobant les CIN1 et les remaniements

induits par lHPV (condylomes),

les lsions malpighiennes intra-pithliales de haut grade ou High grade

squamous intraepithelial lesion (HSIL), englobant les CIN2 et les CIN3.

Le systme Bethesda permet galement de dcrire des atypies cellulaires de

signification indtermine : ASC-US et des atypies cellulaires ne permettant pas

dexclure le diagnostic de lsions malpighiennes intra-pithliales de haut grade :

ASC-H.

Nous avons exclu dans notre travail les lsions intra-pithliales glandulaires

vue quon navait identifi aucun cas.

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 38

3- Caractristiques cytologiques et histologiques des lsions intra-

pithliales :

3-1 Lsions malpighiennes intra-pithliales de bas grade:

3-1-1 Cytologie:

Les modifications cellulaires intressent les cellules superficielles et

intermdiaires. Pendant les diffrentes tapes de la rplication virale, la cellule

malpighienne de lhte subit plusieurs types de modifications :

Modifications nuclaires : prsence dune dyskaryose qui correspond

laugmentation du volume nuclaire (jusqu trois fois la normale), la densification

de la chromatine et lirrgularit des contours, avec ou sans bi-nuclations ou

multi-nuclations (2),

Modifications cytoplasmiques : prsence dun halo clair pri nuclaire et

dune densification cytoplasmique priphrique qui dfinissent les kolocytes (en

grec koilos signifie vide, terme introduit par Kross et Durfee en 1956) (2).

Modifications nuclaires et cytoplasmiques caractrisant la parakratose

qui associe pycnose, allongement, hyperchromatisme, irrgularit nuclaire

associe une densification et osinophilie du cytoplasme avec augmentation du

rapport nuclo-cytoplasmique. La parakratose atypique nest pas spcifique dune

lsion intra-pithliale de bas grade, elle peut accompagner une lsion de grade

plus lev ou un carcinome malpighien invasif kratinisant.

Pour le diagnostic dune lsion intra-pithliale de bas grade, deux des trois

critres sont ncessaires (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 39

Figure 21: Kolocytes. Technique monocouche SurePath1000 (2)

Figure 22 : Lsion malpighienne intra-pithliale de bas grade. Les cellules superficielles ont un noyau augment de volume et un halo pri-nuclaire,

correspondant une kolocytose (Pap x 400) (3)

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 40

3-1-2 Histologie:

Lpithlium malpighien du col utrin est stratifi avec la couche basale

unicellulaire en liaison avec la membrane basale et les couches parabasale,

intermdiaire et superficielle. Dans les CIN1, les modifications cyto-nuclaires

(dyskaryose, kolocytose, parakratose) concernent les couches superficielles et

intermdiaires associes une lgre hyperplasie des cellules basales et

parabasales, sans perte de la maturation (2).

Limmunomarquage par la p16INK4a des lsions induites par les HPV

oncognes (HPV-HR) montre un marquage basal diffus nuclaire et cytoplasmique

dans 95% des cas, mais peut tre focal ou ngatif (aspect galement observ

lorsquil sagit dune lsion induite par les HPV non oncognes) (2).

Lindex de prolifration (Ki-67 ou Mib1) reste faible avec un marquage des

cellules basales/ supra basales et dun faible pourcentage de cellules intermdiaires

et superficielles (gnralement moins de 30%) (2).

Plusieurs tudes ont dmontr une excellente valeur prdictive ngative de

limmunomarquage par la p16INK4a pour le risque de progression ou de persistance

des CIN1 (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 41

Figure 23: Noplasies cervicales intra-pithliales grade 1 (CIN1) avec kolocytes. Hmatoxyline et osine 400 (2)

Figure 24 : CIN1 : les couches basales de lpithlium sont hyperplasiques et lgrement dsorganises. Les couches superficielles contiennent des kolocytes.

Hmatoxyline et osine 100 (3)

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 42

Figure 25: CIN1 avec kolocytes. Immunohistochimie de p16INK4a 400. Marquage diffus basal (2)

3-2 Lsions malpighiennes intra-pithliales de haut grade:

3-2-1 Cytologie:

Les cellules atypiques sont daspect immature de type basal ou parabasal,

cest--dire de taille plus petite que celles dune LSIL et rvlent un rapport nuclo-

cytoplasmique et une densit nuclaire augments. Les noyaux sont de taille

augmente, hyperchromatiques avec contours irrguliers de la membrane nuclaire.

Le cytoplasme est rduit, ple ou dense, orangeophile dans les cellules

dyskratosiques atypiques provenant de la parakratose atypique (2).

Les cellules atypiques peuvent tre de taille trs petite. Elles sont souvent

isoles ou regroups en amas syncytiaux. Leur ressemblance avec des cellules

mtaplasiques immatures, glandulaires dystrophiques ou atrophiques est parfois

responsable dun diagnostic faux ngatif ou faux positif (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 43

Figure 26: Lsion malpighienne intra-pithliale de haut grade. Technique monocouche SurePath 1000 (2)

Figure 27 : Lsion malpighienne intra-pithliale de haut grade. Les cellules basales ont dimportantes atypies nuclaires (Pap x 400) (3)

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 44

Limmunomarquage de p16INK4a (37) et de Ki-67 sur lame cytologique peut

apporter une aide diagnostique. Le double marquage avec p16INK4a et Ki-67

(CINtec Plus) prsente une sensibilit quivalente et une spcificit suprieures

celles du test HPV dans le dpistage des HSIL (Erreur ! Signet non dfini.) (Figure 28).

Figure 28: Lsion malpighienne intra-pithliale de haut grade. CINtec Plus : double marquage de p16 (brun) et Ki-67 (rouge) 1000 (2)

3-2-2 Histologie:

La caractristique principale des HSIL est la perte de maturation du revtement

avec des cellules parabasales/basales atypiques occupant les deux tiers de

lpaisseur pithliale dans les CIN2 et la totalit de lpaisseur dans les CIN3. Ces

cellules se caractrisent par:

Un aspect syncytial dans les couches basales et parabasales ;

Des kolocytes rares ou absents, et petit halo clair ;

Un rapport nuclocytoplasmique lev des cellules superficielles ;

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 45

Des mitoses frquentes jusquaux deux tiers dans les CIN2, sur toute

lpaisseur dans les CIN3 (2).

La place de la CIN2 parmi les lsions intra-pithliales de haut grade est

controverse depuis que nous savons qu'une partie non ngligeable de ces lsions

rgresse spontanment. En mme temps, de plus en plus d'tudes dmontrent une

importante variabilit inter-observateur avec une concordance faible entre

pathologistes (38,39,40,41).

Limmunomarquage par le p16INK4a des HSIL est positif avec un signal

intense et diffus, la fois cytoplasmique et nuclaire sur au moins les deux tiers du

revtement malpighien partir de la basale. Il sagit dun marquage spcifique trs

utile pour le diagnostic diffrentiel (34,42). Les marqueurs de prolifration (Ki-67 et

Mib 1) sont positifs dans plus de 30% des cellules en cas de CIN2 et souvent dans

plus de 50% en cas CIN3 avec un marquage prsent dans toutes les couches du

revtement (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 46

Figure 29 : CIN2 : Les couches basales anormales remontent jusqu la moiti de la hauteur de lpithlium et les couches superficielles contiennent des kolocytes.

Hmatoxyline et osine x 200 (3)

Figure 30: Noplasies intra-pithliales de grade 3. Hmatoxyline et osine 400 (2)

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 47

Figure 31 : CIN3 : Toute la hauteur de lpithlium est dsorganise et comporte des atypies cellulaires. Hmatoxyline osine x 200 (3)

3-3 Atypies cellulaires de signification indtermine:

Cette catgorie de la classification Bethesda 2001 nous informe sur la

prsence dun doute diagnostique et comporte trois sous-catgories :

ASC-US : il sagit datypies cellulaires de signification indtermine. La

recherche dHPV oncognes par capture dhybrides est une des options de

triage des ASC-US actuellement recommandes (2).

ASC-H : il sagit datypies cellulaires de signification indtermine signalant

la prsence de cellules immatures plus ou moins atypiques ne permettant

pas dexclure une lsion malpighienne intra-pithliale de haut grade (2).

AGC : il sagit datypies des cellules glandulaires dont lorigine endocervicale

ou endomtriale peut tre prcise ou non avec la mention sans certitude en

faveur dune noplasie ou non (2).

Pathologie des CIN

Mlle. BOUKILI KHAOULA 48

Figure 32 : Atypie malpighienne de signification indtermine. Les cellules

superficielles ont un rapport nuclo-cytoplasmique augment (Pap x 400) (3)

Figure 33 : Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas dexclure une lsion malpighienne de haut grade. Les cellules basales ont un noyau

hyperchromatique sans autre critre de malignit (Pap x 400) (3)

Mlle. BOUKILI KHAOULA 49

Deuxime partie :

Etude pratique

Mlle. BOUKILI KHAOULA 50

Matriels et Mthodes

Matriels et mthodes

Mlle. BOUKILI KHAOULA 51

I. Matriels :

1- Type dtude :

Notre tude est une analyse descriptive rtrospective ayant port sur 24 cas

de patientes prsentant des lsions cervicales intra-pithliales de haut grade prises

en charge au sein du service de Gyncologie Obsttrique-I du CUH Hassan II de Fs,

durant une priode totale de 5 ans allant du 1er Janvier 2011 au 30 Septembre

2015.

2- Critres dinclusion :

On a inclus les patientes ayant prsent un frottis cervico-vaginal vocateur

dune HSIL et/ou la biopsie cervicale, soit sous contrle colposcopique, soit

laveugle, une lsion cervicale intra-pithliale de haut grade (CIN2 ou CIN3).

On a exclus les patientes ayant prsent un frottis cervico-vaginal vocateur

dune HSIL mais la biopsie cervicale un aspect vocateur dune micro-invasion ou

dune invasion.

II. Mthodes :

1- Recueil des informations :

Nous avons fait appel dans notre tude aux dossiers des malades, ce qui nous

a permis dtablir la fiche dexploitation suivante : (voir Annexe 2)

Les rsultats des FCV sont tablis selon la classification de Bethesda 2001.

Matriels et mthodes

Mlle. BOUKILI KHAOULA 52

Les rsultats de la colposcopie sont exprims selon la terminologie de la

Socit Franaise de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale : transformation

atypique de grade 1, a ou b (TAG1a, TAG1b), ou transformation atypique de grade 2,

a ou b ou c (TAG2a, TAG2b, TAG2c).

Les rsultats de ltude histologique de la biopsie cervicale et de la pice

opratoire sont exprims selon la classification de lOMS en termes de noplasie

cervicale intra-pithliale (CIN) : CIN1, CIN2, CIN3, cancer micro-invasif et cancer

invasif.

2- Analyse statistique :

Lanalyse statistique sest droule en deux tapes :

Une analyse descriptive : toutes les variables ont t dcrites par lutilisation des

outils de statistique descriptive,

o Les variables quantitatives ont t dcrites en termes de moyenne avec

cart-type,

o Les variables qualitatives ont t dcrites en termes de pourcentage.

Une analyse uni-varie : qui consistait chercher une association potentiellement

significative entre les diffrents paramtres qualitatifs compars.

La recherche dune corrlation entre les diffrents paramtres qualitatifs a t

effectue par le test de Khi-deux de Pearson : qui consiste au calcul du coefficient

de corrlation P.

Le seuil de signification a t fix 5% : le test est significatif si P0,05.

Le codage et le traitement des donnes ont t raliss sur le Logiciel Excel.

Lanalyse a t effectue par le Logiciel SPSS version 20.

Mlle. BOUKILI KHAOULA 53

Rsultats

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 54

I. Caractres sociodmographiques :

1- Frquence :

De lanne 2011 2015, 24 cas de noplasies cervicales intra-pithliales de

haut grade ont t pris en charge dans notre formation.

Le nombre de patientes recrutes variait dune anne lautre, avec un

maximum en 2015 (7 cas).

Anne 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre de cas 3 5 6 3 7

Pourcentage % 12,5 20,8 25 12,5 29

Tableau 2 : Nombre de patientes par anne de recrutement

2- Age des patientes :

La moyenne dge de nos patientes tait de 46,08 ans (cart-type de 8,7),

avec des extrmes dge de 28 et 60 ans.

La tranche dge la plus touche tait situe entre 40 et 49 ans avec un total

de 10 cas, soit 41,7 % des cas.

Tranche dge

20 ans

20-29 ans

30-39 ans

40-49 ans

50-59 ans

60 ans

Nombre de patientes 0 1 4 10 8 1

Pourcentage % 0 4,2 16,7 41,7 33,3 4,2

Tableau 3 : Nombre de patientes par tranche dge

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 55

Les patientes ges de 50 59 ans reprsentaient 33,3% des cas, soit 8 cas au

total, alors que les patientes ges de 30 39 ans ne reprsentaient que 16,7% des

cas, soit 4 cas au total.

3- Lieu de rsidence :

Le lieu de rsidence est prcis pour toutes les patientes.

79,2 % de nos patientes habitaient en milieu urbain, soit 19 patientes au total.

Lieu de rsidence Milieu urbain Milieu rural total

Nombre de cas 19 5 24

Pourcentage % 79,2 20,2 100

Tableau 4 : Rpartition des patientes selon le lieu de rsidence

4- Profession et niveau socio-conomique :

79,2% de nos patientes taient issues dun bas niveau socio-conomique.

Niveau socio-conomique Bas Moyen Bon

Nombre de cas 19 4 1

Pourcentage % 79,2 16,7 4,2

Tableau 5 : Rpartition des patientes selon le niveau socio-conomique

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 56

La profession a t prcise pour toutes les patientes : 23 taient des femmes

au foyer.

Profession Avec profession Sans profession total

Nombre de cas 1 23 24

Pourcentage % 4,2 95,8 100

Tableau 6 : Rpartition des patientes selon la profession

II. Les antcdents :

1- Gynco-obsttricaux :

1-1 Gestit :

Aucune patiente nulligeste na t identifie dans notre srie.

50% de nos patientes taient des paucigestes.

Gestit Nombre de cas Pourcentage %

Primigestes 2 8,3

Paucigestes 12 50

Multigestes 10 41,7

Total 24 100

Tableau 7 : Rpartition des patientes selon la gestit

1-2 Parit :

Aucune patiente nullipare na t identifie dans notre srie.

62,5% de nos patientes taient des paucipares.

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 57

Parit Nombre de cas Pourcentage %

Primipares 3 12,5

Paucipares 15 62,5

Multipares 6 25

Total 24 100

Tableau 8 : Rpartition des patientes selon la parit

1-3 Age du premier rapport sexuel / Age du mariage :

Lge du premier rapport sexuel na pas t prcis dans toutes les

observations.

Par contre lge du mariage a t prcis pour une seule patiente et il tait de

19 ans.

1-4 Partenaires sexuels :

La notion de partenaires sexuels multiples na pas t prcise pour aucune

des patientes.

1-5 Statut hormonal :

Selon le statut hormonal, 41,7 % des patientes taient mnopauses lors du

diagnostic, et 58,3 % des patientes taient non mnopauses.

Statut hormonal Mnopause Non mnopause Total

Nombre de cas 10 14 24

Pourcentage % 41,7 58,3 100

Tableau 9 : Rpartition des patientes selon le statut hormonal

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 58

13%

87%

Rpartition des patientes selon la prsence ou non d'ATCD de CIN

ATCD de CIN

Pas d'ATCD de CIN

Aucune de nos patientes mnopauses ntait sous traitement hormonal

substitutif.

1-6 Moyen de contraception :

46% des patientes utilisaient un moyen contraceptif alors que 21% nutilisaient

pas.

Chez 33% des patientes lutilisation ou non dun moyen contraceptif na pas

t prcise.

1-7 Antcdent dinfection gnitale :

21% de nos patientes avaient rapport la notion dinfection gnitale, mais

aucune delles navait rapport la notion dinfections gnitales rptition.

1-8 Antcdent personnel de noplasie intra-pithliale :

Figure 34 : Rpartition des patientes selon la prsence ou non dun antcdent personnel de CIN

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 59

Pour les patientes ayant un antcdent de CIN, il sagissait dune noplasie de

bas grade (CIN1) dans tous les cas pour laquelle les patientes ont t suivies par

cytologie et colposcopie tous les six mois.

2- Mdicaux :

Dans notre srie : on note labsence dantcdents mdicaux dans 75 % des

cas, soit dans 18 observations.

25 % des patientes, soit 6 cas avaient des antcdents mdicaux type :

Chimiothrapie : chez 3 patientes suivies pour CCI du sein

Radiothrapie : chez une patiente suivie pour CCI du sein

Hormonothrapie : chez deux patientes suivies pour CCI du sein

HTA : chez une patiente

Cardiopathie : chez une patiente

Asthme : chez une patiente

Rhumatisme inflammatoire chronique : chez une patiente.

3- Chirurgicaux :

Un antcdent chirurgical a t not dans 41,7 % des cas, dans 25 % des cas il

sagissait dune chirurgie gyncologique type :

Annexectomie : chez une patiente,

Patey : pour CCI chez deux patientes,

Tumorectomie du sein : chez trois patientes.

4- Habitudes toxiques :

La notion de tabagisme a t prcise seulement pour trois patientes (12,5%

de cas), dont une seule avait une notion de tabagisme passif.

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 60

21%

13%

66%

Circonstances de dcouverte des CIN

Dpistage par FCV

Suivi cytologique pour FCVanormal ou CIN

Signes cliniques d'appel

III. Circonstances de dcouverte : Dans notre srie, la dcouverte dune noplasie cervicale intra-pithliale de

haut grade tait faite soit :

A loccasion dun dpistage systmatique par FCV chez des patientes

asymptomatiques, (5 cas)

A loccasion dun suivi cytologique pour FCV anormal ou pour CIN, chez

des patientes asymptomatiques, (3 cas)

A loccasion de signes cliniques dappel (16 cas).

Figure 35 : Circonstances de dcouverte des CIN

En cas de signes cliniques dappel, les symptmes ont t rpartis en :

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 61

48%

29%

19%4%

Rpartition des signes cliniques d'appel

Mtrorragies

Leucorrhes

Douleurs pelviennes

Dyspareunie

Figure 36 : Rpartition des signes cliniques dappel

IV. Moyens de diagnostic des lsions cervicales intra-

pithliales :

1- Le frottis cervico-vaginal :

Le FCV na pas t ralis pour 5 patientes, soit dans 20,8% des cas :

2 patientes taient adresses dans notre formation avec le rsultat

histologique de la biopsie cervicale,

Pour les 3 autres, le motif de la non ralisation du FCV na pas t

prcis sur le dossier mdical.

Les FCV taient raliss soit en mode conventionnel (16% des cas), soit en

milieu liquide (21% des cas), mais malheureusement la technique de ralisation na

pas t prcise dans 63% des cas.

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 62

26%

63%

11%

Rpartition des FCV selon le laboratoire de ralisation

Laboratoire du CHU Hassan II

Laboratoire ailleurs

Non prcis

Figure 37 : Rpartition des FCV selon le laboratoire de ralisation

Les rsultats du FCV se rpartissent en :

Rsultat

cytologique Normal Inflammatoire

ASC-

US ASC-H LSIL HSIL Total

Nombre de

cas 1 3 6 2 3 4 19

Pourcentage

% 5,3 15,7 31,6 10,5 15,7 21 100

Tableau 10 : Rpartition des patientes selon le rsultat cytologique du FCV

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 63

32%

10%

16%

21%

16%5%

Rpartition des patientes selon les anomalies cytologiques du FCV

ASC-US

ASC-H

LSIL

HSIL

Inflammatoire

Normal

Figure 38 : Rpartition des patientes selon les anomalies cytologiques du FCV

Les lsions type ASC-US reprsentaient 32% des cas, alors que les HSIL

reprsentaient 21% des cas.

On avait not un seul cas de FCV normal, il sagissait dun FCV ralis en priv

pour une patiente de 42 ans se prsentant pour des mtrorragies provoques pri-

mnopausiques dont lchographie pelvienne tait revenue normale.

Les autres anomalies associes aux celles sus-cites notes sur le FCV taient

surtout :

Des stigmates dinfection HPV : dans 3cas,

Une dystrophie glandulaire : dans 1cas,

Une atrophie : dans 1cas

Un aspect de cervicite : dans1cas.

2- Le typage HPV :

Le typage HPV na t ralis chez aucune des patientes.

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 64

3- La colposcopie :

La colposcopie a t ralise pour 22 patientes, soit 91,7% des cas, mais non

ralise pour 2 patientes uniquement, soit 8,3% des cas, qui taient adresses dans

notre formation avec le rsultat histologique de la biopsie cervicale ralise titre

externe sans colposcopie.

Le rsultat de la colposcopie tait anormal dans 19 cas, soit 79,2% des cas, les

rsultats des 3 cas restants ntaient pas disponibles sur les dossiers.

Les rsultats sont exprims selon la terminologie de la Socit Franaise de

Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale: transformation atypique de grade

1(TAG1), ou transformation atypique de grade 2, (TAG2).

Cependant, certains dossiers ne comportaient que les lsions lmentaires et

non le tableau colposcopique. Cest la relecture rtrospective de ces dossiers qui

nous a permis dtablir le tableau colposcopique correspondant.

La visualisation de la jonction squamo-cylindrique est un lment essentiel de

lexamen colposcopique tant donn que cest le lieu initial du dveloppement des

lsions cervicales intra-pithliales. Dans notre srie, cette jonction tait visible

dans tous les cas.

Rsultat colposcopique Nombre de cas Pourcentage %

TAG1 12 54,5

TAG2 7 31,8

Non prcis 3 13,6

Total 22 100

Tableau 11 : Rpartition des patientes selon le rsultat colposcopique

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 65

Figure 39 : Rpartition des rsultats colposcopiques selon la classification de la SFCPCV

4- La biopsie cervicale dirige :

La biopsie cervicale dirige par la colposcopie a t ralise pour toutes les

patientes ayant bnfici dune colposcopie.

Le nombre de quadrants intresss variaient entre 1 et 4.

5- La biopsie cervicale laveugle :

Deux de nos patientes avaient bnfici dune biopsie cervicale laveugle,

soit 8,3% des cas, qui taient ralises titre externe.

6- Ltude histologique de la pice de biopsie :

50% des pices de biopsies ont t analyses au laboratoire danatomie-

pathologique du CHU Hassan II de Fs, alors que les 50% restantes ont t analyses

dans des laboratoires ailleurs.

Les rsultats de lhistologie taient anormaux dans tous les cas.

54%32%

14%

Rsultats de la colposcopie selon la calssification de la SFCPCV

TAG1

TAG2

Non prcis

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 66

Rsultat histologique Nombre de cas Pourcentage %

Lsions de bas grade CIN1 1 4,2

Lsions de haut grade

CIN2 7 23

29,2 95,8

CIN3 16 66,7

Total 24 100

Tableau 12 : Rpartition des patientes selon le rsultat de ltude histologique des fragments biopsis

Figure 40 : Rpartition des patientes selon les rsultats de ltude histologique

des fragments biopsis

Les autres anomalies associes celles sus-cites notes lhistologie se

rpartissaient en :

Stigmates dinfection HPV : chez 5 patientes,

Cervicite chronique : chez 2 patientes.

4%

96%

Rpartition des patientes selon les rsultats de l'tude histologique des fragments biopsis

Lsions de bas grade

Lsions de haut grade

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 67

V. La conduite thrapeutique :

1- Lieu de prise en charge :

Toutes les patientes avaient bnfici dune hospitalisation ambulatoire.

Les dures du sjour aprs le geste thrapeutique variaient entre 1 et 2 jours,

avec une moyenne de 1,2 jours (cart-type=0,14).

2- Modalits du traitement :

22 patientes avaient bnfici dune conisation au bistouri froid, soit 91,6%

des cas, deux uniquement avaient bnfici dune rsection lanse diathermique.

20 pices opratoires ont t analyses au laboratoire danatomie-

pathologique du CHU Hassan II de Fs, soit 83,3% des cas, alors que 4 pices ont t

analyses ailleurs, soit 16,7% des cas.

3- Ltude histologique de la pice de rsection :

Rsultat histologique de la pice de rsection Nombre de cas Pourcentage %

Lsions de bas grade CIN1 6 25

Lsions de haut grade

CIN2 5 13

20,8 54,1

CIN3 8 33,3

Cancer CMI 3

4 12,5

16,7 CI 1 4,2

Normal 1 4,2

Total 24 100

Tableau 13 : Rpartition des patientes selon le rsultat histologique de la pice de rsection

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 68

25%

54%

17%4%

Rpartition des patientes selon les rsultats de l'tude histologique de la pice de rsection

Lsions de bas grade

Lsions de haut grade

Cancer

Normal

Figure 41 : Rpartition des patientes selon les rsultats de ltude histologique de la pice de rsection

4- Concordance entre le rsultat de la biopsie et celui de la pice de

conisation :

En comparant les rsultats de la biopsie avec ceux de la pice de conisation,

on a remarqu quils taient concordants dans 58,3% des cas (14 cas), et ils sont

discordants dans 41,6% des cas (10 cas).

En cas de discordance, la biopsie sous-estimait la lsion finale dans 16,7% des

cas, soit dans 4 cas, et elle sur-estimait la lsion finale dans 25% des cas, soit dans

6 cas.

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 69

96%

4%

Limites d'exrse chirurgicale

In sano

Non in sano

5- Les limites dexrse :

Les limites dexrse chirurgicale taient prcises sur tous les comptes

rendus anatomopathologiques.

Figure 42 : Les limites dexrse chirurgicale

6- Relecture anatomopathologique :

20,8% des patientes avaient bnfici dune relecture histologique de la pice

de rsection, soit 5 cas. Toutes les relectures ont t ralises au laboratoire

danatomie-pathologique du CHU Hassan II de Fs.

La relecture tait indique pour prciser les limites de rsection dans 8,3% des

cas (2 cas), et du fait de la discordance entre le rsultat de la biopsie et celui de la

pice de rsection dans 12,5% des cas (3 cas).

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 70

21%

58%

17%4%

Rpartition des patientes selon les rsultats histologiques aprs relecture

Lsions de bas grade

Lsions de haut grade

Cancer

Normal

Rsultat histologique final de la pice de

rsection Nombre de cas Pourcentage %

Lsions de bas grade CIN1 5 20,8

Lsions de haut grade

CIN2 5 14

20,8 58,3

CIN3 9 33,3

Cancer CMI 3

4 12,5

16,7 CI 1 4,2

Normal 1 4,1

Total 24 100

Tableau 14 : Rpartition des patientes selon le rsultat histologique final aprs relecture

Figure 43 : Rpartition des patientes selon les rsultats histologiques aprs relecture

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 71

Biopsie Conisation

Lsions de bas grade (CIN1) 4,2% 20,8%

Lsions de haut grade (CIN2+3) 95,8% 58,3%

Cancer (micro-invasif et invasif) 0% 17%

Tableau 15 : Tableau comparatif entre les pourcentages des lsions de haut grade, de bas grade et des cancers sur la pice de biopsie et sur la pice de

conisation

Les lsions de bas grade (CIN1) avaient pass de 4,2% sur la pice de biopsie

cervicale 20,8% sur la pice de conisation.

Alors que les lsions de haut grade (CIN2+3) avaient pass de 95,8% sur la

pice de biopsie cervicale uniquement 58,3% sur la pice de conisation.

4 cas de cancer invasif et micro-invasif ont t diagnostiqus sur la pice de

conisation, soit 17% des cas. 1 cas tait adress directement en radiothrapie pour

carcinome invasif, 2 cas avaient bnfici dune reprise chirurgicale pour carcinome

micro-invasif, et le dernier cas de carcinome micro-invasif tait caractris par deux

foyers de micro-invasion mesurant 2mm et 1mm respectivement sans emboles

vasculaires et avec des limites chirurgicales saines chez une patiente de 58 ans,

ainsi la dcision tait dopter pour une surveillance clinique et cyto-colposcopique.

7- Reprise chirurgicale :

Dans notre srie, 5 patientes, soit 20,8% des cas avaient bnfici dune

reprise chirurgicale :

Rsultats

Mlle. BOUKILI KHAOULA 72

Age des

patientes et

leur statut

hormonal

Rsultat du

FCV et lieu de

ralisation

Rsultat colposcopique

Rsultat de la

biopsie et

laboratoire

dtude

Rsultat de

la conisation

et

laboratoire

dtude

Rsultat final

(si relecture)

Type de la

reprise

Rsultat de la

2me

intervention

60 ans

Mnopause Non fait TAG2

CIN1 et

suspicion de

CIN3

Laboratoire

priv

Conisation

ngative

Laboratoire

du CHU

Endocervicite

subaigu

Hystrectomie

par voie basse

Polype

endomtrial

45 ans

Non

mnopause

HSIL

Laboratoire

non prcis TAG1

CIN2

Laboratoire

du CHU

Carcinome

micro-