Constipation de l’enfant

Dr THOMASSIN

Journée DES 28/01/2011

Généralités

• Problème fréquent chez le NRS et l’enfant (5 à 10%)

• ¼ des consultations en gastro-entérologie pédiatrique

• Fréquence normale des défécations variables selon l’âge et l’alimentation

• Définition: la constipation est caractérisée: – Soit par l’émission difficile de selles dures +/- volumineuses

– Soit par un délai inhabituel entre les exonérations

Constipation avec exonération douloureuse

Vécu traumatique

Complications

(fécalome, fissure anale, encoprésie…) Rétention volontaire

Aggravation de la constipation

Schéma de la séquence d’événements engendrant une constipation

chronique avec complications chez l’enfant

Physiologie

• Système propulsif: côlon jusqu’au sigmoïde

• Système capacitif: ampoule rectale + canal anal

• Système résistif: appareil musculaire et sphincters

• Principales anomalies rencontrées: – Ralentissement ou absence de contraction colique

– Absence de relaxation du sphincter anal interne

– Contraction globale de l’abdomen et de l’appareil sphinctérien aboutissant à une grande difficulté d’évacuation: asynchronisme abdomino-pelvien

– Absence de relâchement du système sphinctérien strié: rétention volontaire (hypertonie du sphincter anal externe)

– Troubles affectant la décision (psychologiques voire psychiatriques)

Diagnostic: interrogatoire

• Un but: séparer l’organique du fonctionnel

• Précis, rigoureux et complet

– Antécédents familiaux

– Heure d’émission du 1er méconium

– Date de début constipation et événements concomitants (chgt

alimentation, mise sur le pot, rentrée scolaire, pbs familiaux…)

– Fréquence et aspect des selles

– Habitudes et modalités de la défécation

– Habitudes alimentaires et régime

– Signes d’accompagnement

– Complications locales anales: saignement, douleurs à la

défécation, prolapsus, fissures

– Existence de souillures?

– Existence de tb miction ou d’infections urinaires récidivantes?

– Traitements antérieurs tentés, automédication (antitussifs)

– Contexte psychosocial (situation scolaire, contexte familial, âge

et modalité d’acquisition de la propreté)

Diagnostic: examen clinique

• Toujours complet

• Poids et taille, courbes de croissance staturo-pondérale

• Appréciation de l’état nutritionnel, de l’état général

• Abdomen: ballonnement, météorisme, sensibilité, fécalomes

• Anus: inflammation locale, souillures, béance, fissures, prolapsus, recherche antéposition, imperforation anale

• Toucher rectal: matières dans l’ampoule rectale? Tonus sphincter? Sténose? Sang?

• Examen neuro, développement psychomoteur, tonus musculaire

Constipation organique // Constipation fonctionnelle

Causes organiques : rares, mais à

exclure en priorité

• 3 types de mécanismes peuvent rendre compte d’une constipation secondaire

– Maladies générales • Maladie cœliaque

• Hypothyroïdie

• Mucoviscidose

• Hypercalcémie, hypokaliémie

• IMC et encéphalopathies graves, agénésie sacrée, tumeurs, trauma médullaire…

• Myopathies, sclérodermie, lupus…

• Anorexie mentale

• Médications: analgésiques morphiniques, dérivés de l’atropine, vincristine, anti-convulsivants, codéine, antispasmodiques…

– Obstacles anatomiques

• Malformations anorectales opérées

• Sténoses anales congénitales et acquises

– Anomalies fonctionnelles de propulsion

intestinale

• Maladie de Hirschsprung +++

• Pseudo-obstructions intestinales chroniques (POIC)

• Maladie de Hirschsprung (ou mégacôlon congénital) – Affection congénitale

– Liée à l’absence de cellules ganglionnaires au niveau des plexus de Meissner et Auerbach entraînant un défaut de propulsion fécale dans la partie distale de l’intestin

– L’anomalie commence toujours au niveau de l’anus, s’étend au recto-sigmoïde et peut atteindre l’ensemble du côlon

– 75 à 80% formes recto-sigmoïdiennes, 10% formes longues coliques, 5% formes ultra courtes

– 1 NNé/ 5000 naissances

– Cas familiaux décrits

– Maladie multigénique (c-RET, GDNF, neurturine, EDRNB)

– Expression variable dans les familles

– Pas de corrélation génotype/phénotype

– Clinique:

• 75% dg au cours 1er mois de vie

• Constipation depuis la naissance avec retard d’émission méconium

• Tableau de subocclusion voire occlusion digestive basse avec distension abdo, météorisme et vomissements bilieux, retard pondéral

• Risque d’entérocolite grave avec perforation et choc septique

• Parfois dg plus tardif (forme ultracourte): tableau de constipation chronique avec accumulation de matière en amont de la zone aganglionnaire, ballonnement abdo et retard staturo-pondéral

• TR: rectum vide, entraîne parfois au retrait du doigt une débâcle explosive de gaz et de selles

– Paraclinique:

• ASP : absence d’aération du rectum, distension colique +/-

importante, NHA (éventuellement pneumatose pariétale avec ou sans pneumopéritoine)

• Lavement opaque : disparité de calibre entre zone saine et pathologique (zone de transition), retard ou absence d’évacuation du produit de contraste sur les clichés tardifs

• MAR : absence du réflexe recto-anal inhibiteur lors de la distension rectale

• Confirmation diagnostique : biopsies rectales étagées (sonde de Noblett ou chirurgicales): aganglionose et hyperplasie des fibres cholinergiques à la coloration à l’acétylcholinestérase

– Traitement • Curatif chirurgical: enlever au maximum la zone

aganglionnaire, abaisser le côlon sain et rétablir la continuité en préservant la fonction sphinctérienne (technique de Swenson, de Duhamel ou de Soave)

• Au préalable, nursings quotidiens permettant l’évacuation des selles et d’attendre que l’enfant ait un âge et un état nutritionnel satisfaisant

• En cas d’ECUN, réanimation hydro-électrolytique, iléostomie ou colostomie de décharge en zone saine, cure chirurgicale secondaire

– Résultats et pronostic • Dépend précocité du diagnostic

• Séquelles: constipation résiduelle, souillures

• Suivi médical essentiel: long travail d’accompagnement des patients et de leur famille

• POIC

– Affections rares liées à des anomalies d’innervation et de

musculature du TD

– D’étendue et de gravité variables

– Les formes majeures réalisent une occlusion intestinale

– Les formes mineures se révèlent par une constipation sévère

avec épisodes subocclusifs et pullulation intestinale

– Dg repose sur des études de la motricité digestive et des

biopsies profondes

– Ttt médico-chirurgical avec un pronostic réservé

Constipations fonctionnelles: les +

fréquentes

• Constipation au lait de mère

– Diagnostic

• AM exclusif, constipation primaire, aggravation secondaire,

selles très rares, provoquées, sèches ou molles,croissance

parfaite, pas de complications (ballonnement, vomissements

bilieux), TR: pas de débâcle

• Cause inconnue

– Examens complémentaires : aucun si tableau typique, MAR si

doute avec MH

– Ttt: diététique : fibres chez la mère, apport d’eau, diversification

plus précoce si >4mois, +/- sevrage (lait aux protéines solubles

prédominantes, riche en lactose), +/- lubrifiants

• Constipations liées à une alimentation mal adaptée – Insuffisance d’apport d’eau

– Excès de LDV

– Insuffisance de fibres

• Constipations idiopathiques – = tb fonctionnels intestinaux= Sd du côlon irritable= colopathie

fonctionnelle

– Pas d’examens complémentaires en 1ère intention (ASP: non)

– Si résistance au ttt bien conduit ou suspicion cause organique, bilan (MAR, LB +/- biopsies rectales)

– Physiopathologie: retard évacuation des matières temps de séjour colique prolongé

– Ceci peut résulter soit d’une propulsion colique insuffisante, soit d’une résistance à l’évacuation du fait d’un dysfonctionnement pelvien et ano-rectal joint aux anomalies de consistance des matières qui sont déshydratées

– Diagnostic: cause organique écartée, pas de météorisme abdo, pas de retentissement nutritionnel

– À l’interrogatoire : perturbation des modalités d’apprentissage de la propreté, rétention volontaire favorisée par une défécation douloureuse, absence d’habitudes d’hygiène régulière, alimentation mal adaptée…

– A l’examen clinique : fécalomes et/ou ampoule rectale pleine de selles, +/- souillures pluriquotidiennes

– rechercher complications: encoprésie, fissure anale, anite infectieuse, prolapsus rectal, IU récidivantes

Traitement

• Rassurer les parents +++

• Objectif – 1 selle molle ou moulée quotidienne

– Disparition des douleurs abdominales, exonération indolore

• Avant tout diététique – Augmenter les apports de boissons non sucrées (eau, jus de

fruits frais) et diminuer ceux de lait et laitages s’ils sont excessifs (>800 ml d’équivalent lacté)

– Diminuer l’apport en caséines et augmenter l’apport en lactose par le choix judicieux d’un lait infantile correspondant (pro et prébiotiques)

– Rééquilibrer les apports en augmentant l’apport relatif en graisses et en diminuant ceux en glucides et protides

– Introduction plus précoce de la diversification (apport en fibres)

– Augmenter l’apport en fibres cellulosiques (fruits, légumes, céréales)

– En fait: régime normal pour l’âge

• Ttt médicamenteux: stratégie en 3 étapes

– Évacuer si besoins les selles accumulées de longue date: lavements hypertoniques ou à base d’huile

– Empêcher la ré accumulation des selles par l’utilisation de

• PEG (Forlax, Transipeg, Movicol) 0.5 à 1 g/kg voire +, lubrifiants (Lansoyl): fuites +++

• Autres laxatifs osmotiques (lactulose type Duphalac, lactitol type Importal): flatulence +++

• Eventuellement laxatifs stimulants (Senokot) limité dans le temps

• Tout en prescrivant des mesures diététiques et en traitant les complications (fissures)

– Mesures de rééducation visant à obtenir une hygiène de défécation régulière, éducation sphinctérienne

• Ttt long, au moins 6 mois +++

• Pas de manœuvres externes (thermomètre, lavements répétés/microlax)

• PEC psychologique

• Rééducation périnéale par biofeedback