Les effets de l’insulinothérapie fonctionnelle sur...

Année 2016 Thèse N°57

Les effets de l’insulinothérapie fonctionnelle sur l’équilibre glycémique et sur la qualité de

vie chez le diabétique type 1

THÈSE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 03/05/2016

PAR Mlle.

Jihane BELKHAIR

Née le 14 Janvier 1991 à Casablanca

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS : L’insulinothérapie fonctionnelle – L’équilibre glycémique HbA1c-La qualité de vie

–PAID-Le diabète type 1

JURY

Mr. M. AMINE Professeur agrégé en Epidémiologie Mme. G. EL MGHARI TABIB Professeur agrégée en Endocrinologie-Diabétologie Mr. H. BAIZRI Professeur agrégé en Endocrinologie -Diabétologie Mr. M. ZAYANI Professeur agrégé en Médecine interne

PRÉSIDENT RAPPORTEUR

JUGES

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles

traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon

patient. Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception. Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une

façon contraire aux lois de l’humanité. Je m ’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTE DES PROFESSEURS

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr Badie Azzaman MEHADJI

: Pr Abdalheq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr.Ag. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogique : Pr. EL FEZZAZI Redouane

Secretaire Générale : Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique

FINECH Benasser Chirurgie – générale

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique B

LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan

Chirurgie - générale MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-

Vasculaire MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie

BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Abdeljalil

Ophtalmologie

CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed

Chirurgie pédiatrique

CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SAMKAOUI Mohamed Abdenasser

Anesthésie- réanimation

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SARF Ismail Urologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B

ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI Abderraouf

Gynécologie- obstétrique A/B

ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et plastique

YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation

FIKRY Tarik Traumato- orthopédie A

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité ABKARI Imad Traumato-

orthopédie B EL OMRANI Abdelhamid

Radiothérapie

ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation

FADILI Wafaa Néphrologie

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale

FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique A

ABOUSSAIR Nisrine Génétique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie

HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

ADMOU Brahim Immunologie HAOUACH Khalil Hématologie biologique

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique A

HAROU Karam Gynécologie- obstétrique B

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique

HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- obstétrique A

JALAL Hicham Radiologie

AIT ESSI Fouad Traumato- orthopédie B

KAMILI El Ouafi El Aouni

Chirurgie pédiatrique B

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire péripherique

KHALLOUKI Mohammed

Anesthésie- réanimation

AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique

KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KOULALI IDRISSI Khalid

Traumato- orthopédie

ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie

LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAKMICHI Mohamed Amine

Urologie

BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique A

LOUHAB Nisrine Neurologie

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A

BEN DRISS Laila Cardiologie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et plastique

MAOULAININE Fadl mrabih rabou

Pédiatrie

BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopédie B

MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire

BENJILALI Laila Médecine interne MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie MOUFID Kamal Urologie

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- obstétrique B

MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie NARJISS Youssef Chirurgie générale

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie A NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique OUALI IDRISSI Mariem

Radiologie

CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie A

QACIF Hassan Médecine interne

CHAFIK Aziz Chirurgie thoracique

QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat

Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie générale

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie A

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie A

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies métaboliques

SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie

EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation

SORAA Nabila Microbiologie - virologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies métaboliques

TASSI Noura Maladies infectieuses

EL BARNI Rachid Chirurgie- générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale

ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie - réanimation

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogénétique

ADALI Nawal Neurologie FADIL Naima Chimie de Coordination Bioorganique

ADARMOUCH Latifa Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

GHAZI Mirieme Rhumatologie

AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie - Cytogénéque

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ALJ Soumaya Radiologie KADDOURI Said Médecine interne

ARABI Hafid Médecine physique et réadaptation fonctionnelle

LAFFINTI Mahmoud Amine

Psychiatrie

ATMANE El Mehdi Radiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies métaboliques

LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique

LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale

BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie

BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation

MLIHA TOUATI Mohammed

Oto-Rhino - Laryngologie

BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENLAI Abdeslam Psychiatrie NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie

CHRAA Mohamed Physiologie OUBAHA Sofia Physiologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie

OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie

DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire

SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation

EL HARRECH Youness Urologie SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie

TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et plastique

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie

ZIDANE Moulay Abdelfettah

Chirurgie Thoracique

DEDICACE

Puisse votre âme repose en paix, que Dieu, le tout

puissant vous couvre de sa sainte misécorde et vous

accueille dans son éternel paradis…J’aurais aimé que vous

soyez avec moi dans ce moment, et que vous soyez fière de

moi..Sans vous je ne saurais jamais là …

A celui que j’ai aimé, que j’aime le plus au monde,

celui qui m’a tout donné sans compter ,à la source de mon

soutient, de courage et de persévérance.

Je me rappelle quand je t’avais demandé pourquoi

Dieu m’a choisit d’être diabétique tu m’avais meilleure

réponse parce que Dieu choisit que les bonnes personnes

UA ma très chère mère

Je ne trouve pas les mots pour traduire tout ce que je

ressens envers une mère unique dont j’ai la fierté d’être la

fille.

Ta noblesse et ta bonté sont sans limites. Que ce

travail soit un hommage aux énormes sacrifices que tu t’es

imposées afin d’assurer mon bien être, et que Dieu tout

puissant, préserve ton sourire et t’assure une bonne santé

et une longue vie afin que je puisse te combler à mon

amour.

A la mémoire de mon père

C’est grâce à vous ma mère ;je vous considère mon

diabétologue ;c’est vous qui a assuré mon suivi domicile

,mon alimentation, mon équilibre glycémique c’est grâce à

vous que après 16 ans de diabète j’ai encore une HbA1c qui

ne dépasse pas 7% et sans aucune complication chronique

Hamdollah

Je vous aime trop, vous êtes pas seulement tant que

maman mais aussi bien tant que ma grande sœur , ma

pote, ma copine et mon amie

Ma petite sœur, la perle de la famille, mon cher frère

vous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous

porte sont sans limite. J’importe Dieu qu’il vous apporte le

bonheur et vous aide à réaliser vos vœux .Je vous souhaite

une vie pleine de joie.et n’oubliez pas que je suis toujours à

vos côtés

Ma soeur Nouhaila, et mon frère Yassine

Merci au bon Dieu qui a croisé nos chemins. Tu es tout

pour moi, avant que tu sois mon parfait amant, tu es mon

meilleur ami et mon confident ; depuis que je te connais

tu as su ouvrir une partie de moi qui ne voulais pas sortir,

tu m’as aidé à m’épanouir et tu as toujours été présent à

m’écoutez et me conseillez.

A mon fiancé et mon amour Anas

Tu es la personne qui accepte mes défauts avant

d’accepter mes qualités, tu m’as laissé et tu me laisse

s’améliorer pour le mieux. Tu es la personne qui m’apporte

chaque jour autant d’amour et de chaleur.

Il n’y a personne qui peut me laisser rire toute la

journée comme tu le fais, j’ai la chance d’avoir un homme

pareil, un homme qui me respecte avant qu’il m’aime. Un

homme qui me traite tant qu’une princesse.

Le diamant de ton âme et le perle de ta personnalité

m’ont laissé folle amoureuse de toi. On est tombé amoureux

par chance et on a choisit rester amoureux par choix. Je

t’aime..I love You..Te amo..

Aucune dédicace ne saurait exprimer la profondeur

de mon amour et de mon attachement. Soyez assurée de

ma profonde gratitude.

A ma grand-mère Fatima Khaoua

Vous m’avez soutenu et comblé par amour et par

tendresse tout au long de mon parcours. Que ce travail soit

le témoignage de mes sentiments les plus sincères et les plus

affectueux. Puisse Dieu vous procurer bonheur et

prospérité

A mes très chères tantes Aicha Tarhy et Fatiha

Tarhy , mon oncle Morad Tarhy et son épouse Khadija

Mahzoum ,mes cousines Yasmine et Sara et tous les

membres de la famille TARHY

Badiaa Banar, Salma Bahaddi,Hind Bensmail,

Marouane Badraoui, Salma Bahi,Amal Sabti ,Laila et

Loubna Bourgane et Mustapha Belaabid…

A mes très chers ami(e)s

Avec toute mon affection ,je vous souhaite tout le

bonheur du monde et toute la réussite .Trouvez dans ce

travail ,mon estime ,mon respect et mon amour .Que Dieu

vous procure le bonheur ,santé et grand succès

A tous les moments qu’on est passé ensemble, à tous

nos souvenirs ! Je vous souhaite à tous et à toutes, longue

vie pleine de bonheur et de prospérité, Je vous dédie ce

travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon

respect

A mes ami(e)s et mes collègues

REMERCIEMENT

Merci de m’avoir guidé au long de ce travail, c’est avec grand

plaisir que vous êtes mon rapporteuse de thèse, et que j’avais

l’occasion de bénéficier de votre encadrement, merci pour l’accueil

aimable et bienveillant que vous m’avez réservé à chaque fois.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUSE :PROFESSEUR G. EL MGHARI TABIB

Nous avons trouvé auprès de vous conseiller et le guide, vous

nous avons reçus en toute circonstance avec sympathie et

bienveillance.

Humaine, sensible, et toujours à l’écoute de votre étudiante sont

parmi les multiples qualités dont j’ai pu profiter tout au long de ce

travail.

Vos qualités humaines et professionnelles jointes à vos

compétences et votre dévouement par votre profession, seront pour

moi un exemple à suivre dans l’exercice de toute honorable mission.

Veuillez trouver, cher maître dans ce travail l’expression de

nos vifs remerciements et de notre estime.

Je suis sensible à l’honneur que vous m’avez fait en acceptant

aimablement de présider mon jury de thèse..Nous avons eu le grand

privilège de bénéficier de votre enseignement lumineux durant nos

années d’études.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE :

PROFESSEUR M. AMINE :

Votre simplicité est pour nous un objet d’admiration et de

profond respect. Permettez-nous de vous exprimer, cher maître,

notre profonde gratitude et notre grande estime..

Vos encouragements et vos orientations au début et tout au

long de ce projet ont dessiné pour moi le chemin de la réussite.

Veuillez accepter chère professeur l’expression de ma grande estime

et de ma profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET JUGE : PROFESSEUR N. EL ANSARI

Vous formez avec professeur El Mghari un seul corps

professoral et encadrant génial que nous n’oublierons jamais...

Merci pour tout ce que vous faites pour nous.

Nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements de

bien vouloir faire partie du jury de notre travail. Je n’oublierai

jamais la valeur de votre enseignement au cours des visites ni vos

qualités professionnelles et humaines. Durant mon stage de 6émé

année au service de médecine interne à l’Hôpital militaire Ibn Sina

m’a laissé apprendre beaucoup apprendre et aimer la médecine.

A NOTRE MAITRE ET JUGE : PROFESSEUR M. ZIANI

MOHAMED

J’ai appris avec vous cher professeur que la médecine se fait

par le savoir, le savoir faire ‘’les compétences’’ et le savoir être , ce

dernier est la clé qui manipule le savoir et le savoir faire.

Votre gentillesse avec les personnelles et les patients, votre

modestie n’ont rien d’égal que votre compétence.

Veuillez trouvez ici, Professeur l’expression de nos sincères

remerciements.

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous

faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse. Veuillez

trouver ici, cher maitre, le témoignage de notre profonde

reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET JUGE : PROFESSEUR H.BAIZRI

Durant notre formation, nous avons eu le privilège de

bénéficier de votre sens professionnel. Votre culture

scientifique et votre simplicité

exemplaire sont pour nous un objet d’admiration et de

profond respect.

L’enthousiasme et l’emballement avec lesquels vous avez

encadrés mon projet reflète parfaitement votre

engagement aux cotés des jeunes médecins.

Ils reflètent aussi votre souci de perfection dans votre noble mission ;

celle de nous guider vers la réussite et nous former autant que

médecins - citoyens qui aiment et œuvrent pour le développement de

notre cher pays.

Veuillez acceptez mes plus respectueuses salutations.

Au Dr LATIFA ADERMOUCH :

Je vous remercie infiniment pour votre soutien et de l’aide

précieuse que vous m’avez réservé à chaque

moment que j’en avais besoin, pour mener à bien cette étude

scientifique.

AU DR LAILA ENNAZEK :

Je vous l’offre aujourd’hui parce que chacun parmi vous a

participé de loin ou de prés pour mener à bien ce travail.

AUX TOUT LE PERSONNEL MEDICAL ET PARAMEDICAL

DU SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE-DIABETOLOGIE ET

MALADIES METABOLIQUES ET DE SERVICE D’EPIDEMIOLOGIE

ABREVIATIONS

ADDAOL : Audit Diabetes Dependant Quality of Life

Anti-GAD : Anticorps Anti Glutamate Décarboxylase

CDS : Centre de Santé

CDD : Circonstance de découverte

CHP : Centre Hospitalier Provincial

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

DAFNE : Dose Adjustement For Normal Eating

D-39 : Diabetes 39

DIMS : Diabetes Impact Measurement Scales

DQLCTQ : Diabetes Quality Of Life Clinical Trial Questionnaire

DQOL : Diabetes Quality Of Life

DT1 : Diabète type 1

ETP : Education Thérapeutique du Patient

HAS : Haute Autorité de Santé

HbA1c : L’hémoglobine glyquée

HRQOL : Health Related Quality Of Life

IAA :Anticorps Anti Insuline

IA2Ab : Anticorps Anti Tyrosine Phospahatase

ICA : Anticorps Anti îlots de Langerhans

IF : Insulinothérapie Fonctionnelle

MEP : Mise En Place

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PAID : Problem Areas In Diabetes

QDV : Qualité De Vie

QVLS : Qualité de Vie Liée à la Santé

UI : Unités Internationales

INTRODUCTION 01 I.DIABETE TYPE 1 ET SON TRAITEMENT: 02

1- Généralités sur le diabète type 1 02 2- Histoire et évolution de l’insulinothérapie 04 3-Insulinothérapie intensifiée 05 4- Insulinothérapie fonctionnelle 05

4-1 Définition 05 4-2 Objectifs de l’insulinothérapie fonctionnelle 06 4-3 Historique de l’insulinothérapie fonctionnelle 06 4-4 Pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle au Maroc 07 4-5 Pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle au CHU Mohamed VI Marrakech

08

4-6 Limites de l’insulinothérapie fonctionnelle 08 II .EDUCATION THERAPEUTIQUE : 08

OBJECTIFSDEL’ETUDE 11 PATIENTS ET METHODE 13

I.TYPE DE L’ETUDE 14 II.PATIENTS 14

1-Population cible 14 2-Echantillonnage 15

III- METHODE : 15 1-Organisation 15 2-Programme de l’insulinothérapie fonctionnelle 18

2-1. Evaluation des besoins de base ; jeune glucidique 18 2-2. Evaluation des besoins prandiaux 19

a. Buts 19 b. Calcul de la dose 19 c. Eléments a prendre en compte pour le calcul de la dose prandiale 20 2-3-La formation diététique 20

3- Outils du programme de l’insulinothérapie fonctionnelle 21 4-Déroulement du programme de l’insulinothérapie fonctionnelle 22

IV- COLLECTE DES DONNEES 26 1-Variables étudiés et Les outils de la collecte 26 2-Méthode de collecte 28

V-ANALYSE DES DONNEES 28 VI-ASPECTS ETHIQUES 29

RESULTATS 30 I-DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES 31

1-Age 31 2-Sexe 31

3-Situation maritale 32 4-Niveau d’éducation 33 5-Intégration professionnel ou scolaire 33 6-Ressources financières 33 7-Couverture médicale 34

II-DONNEES CLINIQUES DU DIABETE 34 1-Ancienneté du diabète 34 2- Circonstances de découverte 35 3-Complications : 36

3-1 Complications chroniques 36 3-2 Complications aigues : 36

a. Acidocétose diabétique 36 b. Hypoglycémie 36

III- PRISE EN CHARGE DU DIABETE : 37 1. Insulinothérapie 37 2. Mesures hygiéno-diététiques 38 3. Activité physique 38 4. Auto surveillance 39

IV- EQUILIBRE GLYCEMIQUE 40 1-Avant la mise en place de l’ l’insulinothérapie fonctionnelle 40 2- Trois mois après la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle 41 3- Six mois après la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle 43

V- QUALITE DE VIE 44 1-Avant la mise en place de l’ l’insulinothérapie fonctionnelle 44 2- Six mois après la mise en place de l’ l’insulinothérapie fonctionnelle

45

DISCUSSION 47 I-EQUILIBRE GLYCEMIQUE : LES RESULTATS DE NOTRE ETUDE 48 II-QUALITE DE VIE : 51

1-Qualité de vie de diabétique et les moyens de mesure 51 1-1-Introduction 51 1-2-Moyens de mesure 52

a- Classification 52 b- Conditions d’utilisation 54 c- Outils de décision 56 d- Exemples d’instruments de mesure génériques 57 e- Exemples de mesures spécifiques f- Autres questions

59 60

2- Qualité de vie de diabétique type1 sous l’insulinothérapie fonctionnelle 62 2-1-Pourquoi évaluer la qualité de vie 62 2-2-Choix du questionnaire 65 2-3-Résultats de notre étude 67

III-LIMITES DE NOTRE ETUDE 71

CONCLUSION

72

RESUMES

74

ANNEXES 78 ANNEXE 1 : Semaine de l’insulinothérapie fonctionnelle 79 ANNEXE 2 : Calcul de glucides 82 ANNEXE 3 : Programme de l’insulinothérapie fonctionnelle 87 ANNEXE 4 : Déroulement de jeûne glucidique 88 ANNEXE 5 : La fiche d’exploitation 89 ANNEXE 6 : PAID

92

BIBLIOGRAPHIE 94

Les effets de l’insulinothérapie fonctionnelle sur l’équilibre glycémique et sur la qualité de vie chez le

diabétique type I

- 1 -

INTRODUCTION


diabétique type I

- 2 -

I.

DIABETE TYPE 1 ET SON TRAITEMENT :

1.

Le diabète de type 1 représente environ 5% à 10% des cas de diabète, soit 10 000

personnes au Maroc, et 160 000 personnes en France [1]. L’incidence annuelle du DT1 est en

constante augmentation, est très différente d’un pays à l’autre, variante de 1,7 pour 100 000

au Japon, à 41 pour 100 000 en Finlande [2-3]. D’après le registre EURODIAB, le nombre de

diabétiques de moins de 5 ans pourrait doubler d’ici 2020, et augmenter de 70% pour les moins

de 15 ans [4]. L’explication à ce que certains nomment « l’épidémie du diabète » n’est pas

clairement identifiée.

Généralités sur le diabète type 1 :

Le diabète type 1 type 1 est la conséquence d’une destruction sélective des cellules Béta

des îlots de pancréatiques par un processus auto-immune conduisant à une carence profonde

en insuline suite à un déclenchement par des facteurs environnementaux. Le déroulement de la

maladie est représenté en trois phases successives : une phase de latence, caractérisée par une

susceptibilité génétique, une phase préclinique silencieuse, caractérisée par l’activation

génétique auto-immune, et une phase clinique hyperglycémique (Figure 1) [1-2].

Les causes exactes de la maladie restent encore aujourd’hui mal connues.

Les mécanismes physiopathologiques du diabète typa 1 sont résumés dans la Figure 2.


diabétique type I

- 3 -

Figure 1

: Pathogénie : L’histoire naturelle du diabète type 1

Figure 2 :

Mécanismes physiopathologiques des altérations métaboliques observés au cours du

diabète type 1


diabétique type I

- 4 -

2.

La découverte de l’insuline, en 1921, par Banting et Best, a permis pour la première fois

de traiter le diabète de type 1.

Histoire et évolution de l’insulinothérapie :

Cependant, la durée de vie des diabétiques restant relativement courte, la connaissance

des complications dues à l’hyperglycémie chronique était encore limitée. Pourtant, Eliot Joslin

évoquait déjà en 1925, l’hypothèse que la restauration d’une glycémie quasi-normale

permettrait d’éviter le développement et la progression de la maladie [5]. Dès les années

1950-1960, l’apparition de complications chroniques telles que la rétinopathie ou la

néphropathie ont permis à certains diabétologues [6] de les rattacher à l’insuffisance de

traitement du diabète. Le diabète de type 1 autrefois mortel s’est transformé en maladie

chronique.

La production de l’insuline Neutral Protamin Hagedorn (NPH) en 1937, suivie par

l’insuline Zinc Protamine, fût un progrès thérapeutique décisif [6]. La commercialisation des

insulines analogues rapides (Aspart et Lispro) en 1996 et 1997, puis des insulines de longue

durée d’action (Glargine et Detemir) ont permis d’envisager une insulinothérapie se

rapprochant au maximum de l’insulinosécrétion physiologique [6] ( Figure 1).

UFigure 3 :U Vision diachronique de l’évolution des enjeux et des idées sur l’insulinothérapie


diabétique type I

- 5 -

3.

Le DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) est l’étude d’intervention la plus

importante dans le domaine des complications du diabète, qui est clairement démontré,

à l’occasion de la réunion annuelle de l’Association Américaine de Diabétologie (ADA) ;

l’importance d’un traitement intensifié sur l’apparition et la progression de la rétinopathie, la

neuropathie et la néphropathie [7].

Insulinothérapie intensifiée :

En 2005, l’étude EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications) a mis

en évidence qu’une insulinothérapie intensive permettait également de réduire à long terme

l’incidence des évènements cardiovasculaires [8].

4. 4.1.

Insulinothérapie fonctionnelle :

L’insulinothérapie fonctionnelle a pour objectif de reproduire le plus fidèlement

possible la sécrétion physiologique d’insuline par les îlots pancréatiques. Elle vise, selon

Grimm [9] à « transférer vers le malade le processus décisionnel et de gestion de son

insulinothérapie, ceci en accord avec les différents actes de la vie quotidienne, notamment

l’alimentation ». Cette insulinothérapie sera alors adaptée au mieux au mode de vie des

patients [10].

Définition :

Elle décompose l’action physiologique de l’insuline, et propose plusieurs injections

d’insuline, ayant chacune un rôle propre :

- Insuline basale, ou « insuline pour vivre », visant à assurer la normo-glycémie à

distance des repas.

- Insuline prandiale, ou « insuline pour manger », permettant de contrôler l’excursion

glycémique postprandiale.


diabétique type I

- 6 -

- Insuline de correction, ou « insuline pour soigner », utile en cas de glycémies trop

élevées.

Le schéma d’insulinothérapie proposé est donc un schéma « Basal-Bolus ».

L’insuline « basale » est assurée par une injection sous-cutanée d’analogue lent de l’insuline

(Glargine ou Detemir) ou un débit continu par pompe sous cutanée externe. Le « bolus », qu’il

soit prandial ou correcteur (ou les deux) est réalisé grâce à des injections d’analogue rapide de

l’insuline (Aspart, Lispro ou Glulisine).

4.2.

L’insulinothérapie fonctionnelle a trois objectifs principaux [10] :

Objectifs de l’IF

Améliorer l’équilibre glycémique (HbA1c < 7%), permettant ainsi de limiter

l’apparition des complications tardives du diabète, tout en évitant les hypoglycémies.

Améliorer la qualité de vie, grâce à une liberté alimentaire, tant en terme de quantité,

que de qualité ou d’horaire, en se rapprochant le plus possible de la flexibilité des

repas des non diabétiques.

Autonomiser les patients dans la prise en charge de leur pathologie.

Ces objectifs imposent certaines contraintes comme la réalisation régulière

d’autocontrôles glycémiques (4 à 6 par jour), une insulinothérapie de type Basal-Bolus.

4.3.

L’insulinothérapie fonctionnelle a historiquement vu le jour à la fin des années 1970,

quand le Dr Bernstein, diabétique lui-même, publie une méthode d’insulinothérapie,

adaptées aux repas (imposant tout de même un apport glucidique limité).

Historique de l’Insulinothérapie Fonctionnelle

Il expérimente également des injections d’insuline en fonction des glycémies

anormales et en cas de collations [11].


diabétique type I

- 7 -

Dès le début des années 1980, l’équipe Allemande de Düsseldorf met au point un

programme d’éducation thérapeutique, Düsseldorf Diabetes Treatment and Teaching Program

(DTTP) [12]. Cette apprentissage se déroule sur une semaine d’hospitalisation de 5 jours,

destiné à un groupe de diabétiques de type 1. Son succès est rapide, appuyé par une

amélioration métabolique à moyen terme encourageante et une réduction des hospitalisations

en lien avec le diabète [12].

A partir de 1983, la méthode se propage à d’autres pays germaniques avec Howorka

[13]. En Autriche, Berger en Suisse Alémanique et Grimm en Suisse Romande [9].

La notion d’algorithmes personnalisés pour le calcul des doses d’insuline prandiale fut

introduite par Howorka [13] en 1990, en complément des algorithmes empiriques de la

méthode globale (petit-déjeuner : 2 UI/10 g ; déjeuner : 1 UI/10 g ; dîner : 1,5 UI/10 g).

L’insulinothérapie fonctionnelle gagne les îles Britanniques en 2002, par le biais d’un

programme intitulé DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) [14]. Le programme est à ce

jour un franc succès, avec quasiment 80 % des diabétiques de type 1 formés en Suisse à ce jour

[15].

4.4.

La pratique de l’IF au Maroc est inspirée par Plusieurs écoles :

Pratique de l’IF au Maroc :

Celle qui est inspirée des diabétologues allemands de Düsseldorf, a mis en place un

programme d’éducation à l’IF en hospitalisation de semaine, sur 5 jours, composé d’une

épreuve de jeûne glucidique pour déterminer les besoins de bases, de séances

d’éducation théoriques et d’ateliers pratiques .

Et autre s’est appuyée sur l’expérience Suisse (Grimm et Berger) pour élaborer un

programme d’éducation à l’IF en ambulatoire, préférentiellement appelé « auto- apprentissage

ambulatoire au traitement du diabète de type 1 ».


diabétique type I

- 8 -

4.5.

L’éducation thérapeutique à l’insulinothérapie fonctionnelle est mise en place au CHU

Mohamed VI depuis 2010. Avec les formations nationales et internationales de chaque

professionnel de santé sur l’éducation thérapeutique, qui est engagé par sa pratique dans un

processus d’éducation, l’IF est devenu encouragé chez le diabétique type 1. Plus

récemment, l’opportunité de se former aux techniques pédagogiques et au travail coordonné

des actions a vu le jour et améliorer les formations.

Pratique de l’IF au CHU Mohamed VI-MARRAKECH

Le programme d’éducation thérapeutique à l’IF se déroule sur une semaine

d’hospitalisation, par un groupe de 5 à 6 patients, encadrés par une équipe spécialisée. La

méthode de détermination d’algorithmes personnalisés selon Howorka [16-17] est utilisée.

4.6.

Dans un article de 2005, S. Jacqueminet et al [18-19] évoquent plusieurs limites à l’IF :

Limites de l’IF

Les limites liées au diabète en lui-même ou aux moyens thérapeutiques employés

(instabilité glycémique, action trop courte de l’insuline basale, insulinorésistance

postprandiale).

Les limites liées au patient (la dépression, manque de motivation, phobie des

hypoglycémies ou encore troubles du comportement alimentaire).

II.

Selon la définition de l’OMS en 1998 :

EDUCATION THERAPEUTIQUE :

« L’éducation thérapeutique du patient devrait permettre aux patients d’acquérir et de

conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie

avec leur maladie. Il s’agit par conséquent, d’un processus permanent, intégré dans les soins.

Elle est centrée sur le patient : l’éducation implique des activités organisées de sensibilisation,


diabétique type I

- 9 -

d’information, d’apprentissage de l’autogestion et de soutien psychologique concernant la

maladie et le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations

organisationnelles et les comportements de santé et de maladie. Elle vise à aider les patients et

leurs familles à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus

sainement et maintenir ou améliorer leur qualité de vie. » [20].

L’HAS a élaboré en 2007 des recommandations visant à présenter à l’ensemble des

professionnels de santé, aux patients et aux associations ce que recouvre l’éducation

thérapeutique du patient, qui elle concerne, par qui elle peut être réalisée, ses étapes de

planification et sa coordination [21-22-23].

Grâce à l’action des autorités de santé, de nombreux programmes d’Education

Thérapeutique Personnalisés ont été mis en place depuis 2008, s’appliquant à différentes

pathologies chroniques : diabète, asthme, hémophilie, maladies cardio-vasculaires, dermatite

atopique...

Sous cette impulsion, l’ETP est devenue une pratique structurée mais aussi un vaste

champ d’étude. En effet, les maladies chroniques constituent un formidable défi pour la société

puisque l’on estime que vers 2020, elles représenteront la première cause de mortalité et

d’incapacité dans le monde [23].

L’insulinothérapie fonctionnelle du diabète de type 1 est un modèle d’éducation

thérapeutique. Cette pratique est maintenant largement développée et des études de santé

publiques ont été menées. La mise en place de programmes d’éducation thérapeutique dans le

domaine du diabète de type 1, en comparaison aux programmes classiques, permettrait de

réduire le coût de la prise en charge d’environ 2200 £ Sterling (soit environ 2550 €) par patient

traité sur une période de 10 ans [24].


diabétique type I

- 10 -

L’éducation thérapeutique du diabétique de type 1 constitue donc aujourd’hui un réel

défi de santé publique, qu’il est important de relever. La difficulté supplémentaire, à l’heure

d’une médecine soumise à la codification du paiement à l’activité, est de valoriser et faire

reconnaitre le temps médical et paramédical investi.


diabétique type I

- 11 -

OBJECTIFS DE L’ETUDE


diabétique type I

- 12 -

Notre étude a pour objectifs :

Evaluer l’impact de l’insulinothérapie fonctionnelle sur l’équilibre glycémique

chez le diabétique de type 1.

Evaluer l’impact de l’insulinothérapie fonctionnelle sur la qualité de vie chez le

diabétique de type 1.


diabétique type I

- 13 -

PATIENTS ET METHODES


diabétique type I

- 14 -

I.

Nous avons réalisé une étude interventionnelle prospective, s’étalant sur six mois,

menée de Février 2015 à Février 2016. Elle a consisté à évaluer les effets de

l’insulinothérapie fonctionnelle sur l’équilibre glycémique et sur la qualité de vie chez

le diabétique type 1.

TYPE DE L’ETUDE :

II.

PATIENTS ET ECHANTILLONNAGE:

1.

Notre travail a concerné des patients diabétiques de type 1, hospitalisés et suivis au

service d’Endocrinologie-Diabétologie et Maladies métaboliques à l’hôpital ERRAZI – CHU

Mohamed VI de Marrakech. Les critères d’inclusion ont été précisés par un pré-requis fait par

le médecin.

Population cible étudiée :

Les critères d’inclusion et d’exclusion sont les suivis :

Critères d’inclusion :

- Patient ayant un désir d’autonomie et de responsabilisation.

- Patient prêt à faire l’auto-surveillance glycémique pluriquotidienne.

- Patient acceptant de faire au minimum quatre injections par jour.

Critères d’exclusion :

- Complications dégénératives : rétinopathie, néphropathie diabétique et

Pied diabétique.

- Trouble du comportement alimentaire: Boulimie –Anorexie.


diabétique type I

- 15 -

2. Echantillonnage :

Le recrutement des participants a été effectué à partir des consultations des patients

diabétiques, ou à la suite de l’hospitalisation. Vingt patients ont bien accepté de participer à

cette étude.

III. METHODE :

1. Organisation du programme de l’insulinothérapie fonctionnelle:

• Le lieu : La mise en place de l’IF a été faite au service d’Endocrinologie-

Diabétologie et Maladies métaboliques -Hôpital ERRAZI CHU MOHAMED VI, durant

une hospitalisation de quatre jours pour chaque groupe.

• Les groupes : Sont en nombre de quatre, et chaque groupe contient cinq patients. La

répartition a été faite par groupe, due ses avantages qui permet d’être motivé,

rassure l’individu où le patient se sent au sein de se groupe et entouré, et de partagé

les soucis et l’expérience personnelle avec le diabète.

• Les dates : Les quatre groupes ont été hospitalisés séparable ment. Cette formule allie

un enseignement dynamique de groupe et encadrement personnalisé, en favorisant la

consolidation des connaissances et permettant un échange avec les intervenants :

Le premier groupe : Dont la date est du 09 au 12 Février 2015

Le deuxième groupe : Dont la date est du 13 au 16 Avril 2015

Le troisième groupe : Dont la date est du 15 au 18 Juin 2015

Le quatrième groupe : Dont la date est du 17 au 20 Août 2015


diabétique type I

- 16 -

Un consentement préalable pour partager les photos des participants est demandé.

Figure 4 : Discussion sur l’expérience du jeune glucidique

Figure 5 : Atelier de calcul de teneures en glucides


diabétique type I

- 17 -

Figure 6 : Remplir les données clinico-biologiques aux dossiers des patients

Figure 7 : Le premier jour d’hospitalisation d’un groupe des participants


diabétique type I

- 18 -

2. Programme de l’insulinothérapie fonctionnelle :

Le programme de l’insulinothérapie fonctionnelle au Service d’Endocrinologie-

Diabétologie-Nutrition au CHU Mohamed VI , se fait selon la méthode de Howarka [13-16-

17] , en respectant ses trois étapes : l’évaluation des besoins de base ,l’évaluation des

besoins postprandiale , et la formation diététique.

2.1. Evaluation des besoins de base : jeune glucidique :

L’objectif de l’insuline basale est de stabiliser la glycémie, c’est l’insuline ‘’pour

vivre’’. Le rôle de l’insuline basale est de maintenir la glycémie stable entre les repas, et

montre à la personne diabétique qu’il est possible de rester sans manger de glucose mais que

l’organisme a besoin d’insuline [25].

Détermination de La dose de l’insuline basale : La dose à injecter se situe entre

0,3 et 0,4UI /kg /j en une seule prise généralement, de préférence au coucher pour la

glargine, et en deux prises, matin et soir au dîner pour la détemir. La dose de base selon

Howarka [13-16-17] ne devrait pas dépasser 50% des besoins journaliers avec un minimum

de 30%. Le choix entre 0,3 ou 0,4 UI/Kg/j dépend de la sensibilité à l’insuline du diabétique,

elle-même corrélée à la qualité de l’équilibre du patient.

Surveillance glycémique : Les contrôles glycémiques sont effectués toutes les 2

heures pendant la journée, puis au coucher, à minuit, à 3 heures, à 6 heures et à 8

heures du matin . Les valeurs sont notées sur une fiche de surveillance glycémique

spécifique à l’épreuve de jeûne (Annexe 1).

Objectifs glycémiques : entre 0,8g/l et 1,2g/l

Remarque : Le jeûne ne doit se pratiquer que si la glycémie au réveil le jour du test

est entre 0,75 et 1,6g/l. L’insuline de base injecté est considérée comme efficace, si la


diabétique type I

- 19 -

glycémie reste stable au cours de 24 heures sans hypoglycémie .La variation

glycémique ne doit pas dépasser ± 0 ,35g/l au cours du jeune pour considérer que la

dose est bonne[25].

2.2. Evaluation des besoins prandiaux :

a. Buts :

Les besoins prandiaux en insuline représentent le « cœur » du système, son rôle est

de normaliser la glycémie, l’objectif glycémique 3 à 4 heures après repas est de 0,7 à 1,6

g/l. L’évaluation consiste à connaître, pour un patient donné, combien il faut d’insuline

(analogue rapide) pour métaboliser une portion unitaire de glucides (portion de 10g).

L’évaluation se fait en présence d’un diététicien [26].

Le plus souvent, les besoins en insuline pour 10g de glucides sont à 2 U au petit-

déjeuner, à 1 U au déjeuner et à 1,5 U au dîner. L’augmentation des besoins insuliniques lors

du petit-déjeuner s’explique notamment par l’augmentation des acides gras libres

plasmatiques secondaires au jeûne de fin de nuit [26].

Une bonne maîtrise des « unités/portion » doit permettre à un diabétique d’ingérer

n’importe quel aliment de son choix et n’importe quel moment, tout en conservant, un bon

équilibre glycémique. Il faut pour cela qu’il ait une bonne formation diététique et un document

commode de référence, à portée de main si nécessaire.

b. Calcul de la dose :

Nous avons repris la méthode de calcul mise au point par Howorka et al [13-14], modifiée

par l’utilisation de portions de 10g de glucides, et mieux adaptés à notre mode alimentaire [7].


diabétique type I

- 20 -

c. Eléments à prendre en compte pour calculer la dose de rapide :

Quelle est ma glycémie et quelle correction thérapeutique dois-je faire?

Que vais-je manger ?

Quelle va être mon activité physique dans la période qui suit le

repas ?

Quelle a été mon activité physique dans la période qui a précédé le repas ?

Quels ont été les résultats de mes glycémies postprandiales dans les

circonstances antérieures comparables ?

2.3. La formation diététique :

Sur le plan diététique, les glucides ont été exclus ou réduits dans l’alimentation

des diabétiques pendant des décennies. Leur réhabilitation dans l’alimentation a

surement contribué à une meilleure qualité de vie [27].

L’insulinothérapie fonctionnelle autorise une liberté alimentaire évitant

l’hyperglycémie postprandiale. L’un des premiers avantages de l’insulinothérapie

fonctionnelle concernant l’alimentation est sans doute celui de la liberté des horaires

des repas, il est même possible de sauter un repas. Les collations à 10 heures ,16

heures et 22 heures n’ont plus lieu d’être [28].

La formation diététique se fait pour apprendre à évaluer correctement la teneur

en glucides des repas, sa particularité c’est qu’elle est adaptée à notre mode

d’alimentation marocaine (Annexe 2).


diabétique type I

- 21 -

Calcul de glucides : (ANNEXE 2)

Premier niveau : en comptant :

Pour fixer le contenu de glucides, il est préférable d’utiliser ‘’un contenant fixe’’, en

une ‘’seule dimension’’ .Toutefois l’expérience montre que les évaluations par l’assiette et la

cuillère sont peu précises et peu reproductibles parce que les assiettes n’ont pas toutes la

même forme, la même profondeur, il en est de même pour les cuillères. Ce sont les récipients

‘’en trois dimensions’’ (largeur, longueur, épaisseur) [29].

Le gramme reste le meilleur évaluateur du contenant du glucide d’où la nécessité

d’avoir un pèse poids de la cuisine. Cette étape de formation se fait selon des ateliers et des

exposés, utilisant un guide simple de la teneur en glucides des aliments, et pour mieux

trouver la composition d’un ensemble d’aliments pour le rendre complet et plus adapté

possible aux habitudes des patients et aux doses d’insuline [32].

Deuxième niveau : en portions

Il faut plusieurs semaines pour évaluer d’un seul coup d’œil la teneur en glucides d’un

repas, le repas évalué en glucides doit ensuite être traduit en unités d’insuline selon les

algorithmes personnels [30-31].

3. Outils du programme de l’insulinothérapie fonctionnelle :

L’élaboration des outils éducatifs a été effectuée en prenant en considération les

aspects suivants :

- Utiliser l’arabe dialectal.

- La multiplication des outils pour optimiser l’assimilation des messages en faisant

l’appel aux différents mémoires notamment visuelles et auditives.


diabétique type I

- 22 -

- La simplification des messages formulés et leur adaptation au contexte socioculturel

du patient marocain.

Nous avons pu élaborer 4 outils : une présentation power point(PPT), une vidéo

éducative, un guide pour le patient, MAP conversation.

4. Déroulement du programme de l’insulinothérapie fonctionnelle :

Le déroulement de la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle est fait

en 4 jours (Annexe 3) :

4.1. Le premier jour :

Il présente la base du programme et définit son succès, où on développe chez le

patient le savoir par des présentations sur le programme et le savoir faire par des ateliers,

ces derniers sont des points fondamentaux, en laissant le participant sentir que ce

programme touche sa vie quotidienne.

Après l’accueil des malades on s’est passé à la présentation sur l’épreuve de jeûne

glucidique, et puis un atelier sur le calcul de glucides.

Présentation de l’épreuve de jeûne glucidique.

Atelier 2 : Calcul de glucides sur des maquettes: (travaux pratiques et exposé

interactif) :

a. Où sont les glucides ?

Identifier les aliments contenant des glucides. Apprendre à quantifier en

pourcentage le contenu en glucides des principaux aliments tels que : le pain, les

viennoiseries, les légumes, les fruits frais ou secs, les jus de fruits, les féculents, les

pâtisseries, le lait, les yaourts [26]....

Remise d’un document papier sur la composition des aliments (ANNEXE 2).


diabétique type I

- 23 -

b. Repas, quantité de glucides et dose d'insuline :

Buts : apprendre à évaluer les quantités des aliments.

Matériel (en plastique) : saladiers, barquettes de pâtes, de pommes de terre, de

carottes, fruits différents, une brioche, tasse de café, verre de jus d’orange.

Déroulement : chacun se sert d’un type d’aliment. Chaque participant estime

la quantité de glucide et fait son calcul pour élaborer la dose d’insuline à injecter.

L’atelier se fait en tour de table.

4.2. Le deuxième jour :

Durant ce jour, les patients se mettent en jeûne glucidique avec surveillance

glycémique chaque deux heures, et en parallèle on continue l’éducation thérapeutique du

patient, qui se base sur trois ateliers : le premier atelier sur le resucrage, le deuxième

atelier sous sujet des techniques d’injection d’insuline ,et le troisième sur l’auto-

surveillance glycémique .

Le déroulement de la journée du jeûne glucidique : (ANNEXE 4)

− Durée : 24 h, du lundi soir (dernier repas pris au plus tard lundi à

22h) au mercredi matin (petit déjeuner pris le mercredi matin).

− Composition : (annexe 5) boire au moins 2l d'eau ou boisson non

sucrée (café, tisane, thé nature ...) pour maintenir une hydratation

adéquate.

Petit déjeuner : thé ou café; interdits : lait, laitages, sucre, pain, biscotte, jus de fruit,

confiture.

Déjeuner et dîner : 100g de viande ou poisson grillé ; salade verte et petit morceau du

fromage.


diabétique type I

- 24 -

− Activité physique : doit avoir une activité physique habituelle et

normale.

Atelier 1 : Resucrage :

Après une présentation sur PowerPoint sur l’intérêt de resucrage et quand on le fait, on

passe aux travaux pratique et témoignage :

Combien faut-il de sucre pour remonter la glycémie de 0.5 g/l ? 3 sucres = 15 g

Recommandations : [26]

- Ne pas confondre disparition des signes cliniques d'hypoglycémie et normalisation

de la glycémie capillaire (plus précoce).

- Resucrage par des sucres rapides.

- En cas d'hypoglycémie dans la zone d'action de l'analogue rapide : Resucrage par

15g et contrôle 10 mn plus tard. Si inefficace prendre un 1/2 resucrage

supplémentaire.

Ateliers 2 et 3 : L’auto-surveillance glycémique et les techniques d’injection. La glycémie

capillaire : à quoi ça sert et quand la faire ?

Buts de l’atelier : gestes et techniques

a) S’assurer des conditions techniques d’injection d’insuline et d’autocontrôle.

b) La glycémie capillaire : à quoi ça sert ?

- Savoir si la glycémie du moment est « malade » ou pas (« j’ai 1.20 g/L tout va

bien, je continue mes activités, j’ai 2 g/L je me pose des questions : dois-je agir sur

ma glycémie ? »

- Anticiper des situations à venir (jouer de football, prendre la voiture, partager un

repas en famille)

c) La glycémie capillaire : quand la faire ? exposé interactif


diabétique type I

- 25 -

- Avant chaque injection d’insuline pour « soigner » la glycémie si besoin et donc

décider de la dose d’insuline à injecter.

Remarque : le carnet permet une vue linéaire des glycémies et une meilleure

réflexion. Intérêt surtout pour les glycémies « malades ».

4.3. Le troisième jour :

Après avoir crée une relation de partage avec les participants entre eux, durant les

deux premiers jours, On passe à une discussion sur l’épreuve de jeune : points de force et

points de faiblesse, et puis une présentation de la lettre au diabète. L’ETP du troisième jour

présente la résumé du programme par l’atelier de : l’insuline pour ‘’manger’’, pour ‘’vivre’’,

pour ‘’soigner’’:

Discussion sur l’épreuve de jeune :

− Qu’est-ce que vous apprend ce test ? à quoi sert le sucre dans le sang ?

En cas de réponse « sucre dans le sang = énergie » expliquer et demander :

lors de la découverte de votre diabète (glycémie à 4.5 g/L) étiez-vous en pleine

forme ? Pourquoi vous a-t-on hospitalisé alors?

− Où avez-vous besoin d’énergie ? dans les cellules.

− A quoi sert un excès de sucre dans le sang ? A rien ? non, aux

complications.

− Que faut-il pour que le sucre devienne de l’énergie ? de l’insuline.

Mots clefs de l’atelier : insuline pour vivre, pour stabiliser.

Rôles de l'insuline : insuline pour « vivre »

Mots clefs de l’atelier : insuline pour vivre, pour stabiliser


diabétique type I

- 26 -

Rôles de l’insuline : insuline pour « manger »

Insuline de correction [33]

Une glycémie doit être corrigée par l'insuline si elle est : avant un repas supérieure à

1.20 g/l et, 4 heures après un repas supérieure à 1.60 g/l.

On partira sur la base d'1unité d'insuline analogue rapide pour corriger la glycémie de

0.5 g/l, et sur 15 g de glucides pour remonter la glycémie de 0.5 g/l. L'effet des doses de

correction sera adapté et évalué individuellement au cours de la semaine puis plus tard

par l'expérience du patient.

4.4. Le quatrième jour :

Se finit par la remise des documents de sortie, et le recueil des appréciations et

suggestions.

IV. COLLECTE DES DONNEES SOCIO-CLINIQUES ET BIOLOGIQUES:

1. Variables étudiées et outils de la collecte :

Deux questionnaires ont été utilisés dans la collecte des données de notre étude :

Chez tous les participants, nous avons recueilli, à l’aide de la fiche d’exploitation (ANNEXE

5):

Les variables socio-démographiques :L’âge, le sexe, l’origine, le statut marital, le

niveau d’étude, la situation professionnelle, la vie en famille ou non.

Les variables cliniques : L’ancienneté du diabète, circonstance de découverte, les

paramètres de l’insulinothérapie : nombre d’injection –règles de conservation et

d’injection, les mesures hygiéno-diététiques, l’activité physique régulière, l’auto-

surveillance et les complications aigues.


diabétique type I

- 27 -

Les données biologiques : Le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1 c), qui a été

utilisé comme moyen de juger l’équilibre glycémique. C’est un marqueur biologique

de la glycation à long terme qui présente un indicateur objectif et sans

complaisance des moyennes glycémiques. C’est le reflet de l’équilibre

glycémique sur une période moyenne de 2 à 3 mois. L’objectif glycémique chez

le diabétique type 1 dés la découverte du DT1 est de moins de 7% [34-35].

Le deuxième questionnaire utilisé est Problem Areas In Diabetes (PAID) [36] (Annexe

6), qui est un questionnaire spécifique du diabète, et qui a été traduit en Arabe dialectale

marocain, adapté et validé à notre contexte. Permettant d’explorer la qualité de vie du

patient diabétique de côté psychique, en contenant des questions de détresse sur : la

satisfaction aux objectifs et stratégies de traitement, la relation médecin-malade et relation

social en rapport avec son régime diététique, l’état émotionnelle du patient avec son diabète,

son traitement et ses complications aigues et chroniques (la peur, la colère- l’anxiété…).

La réponse est sous une échelle visuelle analogique, qui donne une estimation

individuelle subjective de l’état de santé à l’aide d’une échelle graduée de 0 à 4 :

0 : pas de problème

1 : un petit problème

2 : Problème moyen

3 : un grand problème

4 : un très grand problème

L’interprétation de ce questionnaire permet de déterminer 3 scores :

Un Score globale entre 0- 10 : désigne un déni de la maladie

Un Score entre 11 et 40 : désigne une bonne gestion de la maladie

Un score qui dépasse 40 : désigne un épuisement émotionnel


diabétique type I

- 28 -

2. Méthode de collecte :

La collecte des données a été faite en trois temps :

Durant l’intervention : elle a été faite au cours de l’hospitalisation du

programme de l’éducation thérapeutique de l’IF, par une évaluation initiale a

comporté : Les données socio-cliniques, le résultat biologique de l’HbA1c

avant la MEP de l’IF et par le questionnaire PAID.

Trois mois après l’intervention : on a fait la reconvocation des patients

3mois après la MEP de l’IF pour récupérer le bilan biologique d’HBA1c à

3mois.

Six mois après l’intervention : l’évaluation finale a comporté 3 volets : le

questionnaire PAID, les données socio-cliniques après l’IF par la fiche

d’exploitation (ANNEXE 5) et le bilan biologique : l’HbA1c à 6 mois.

V. ANALYSE DES DONNEES :

La saisie des données a été faite sur Le logiciel utilisé SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences), version 16.0 au laboratoire d’épidémiologie médicale de la faculté de

médecine et de pharmacie de Marrakech, Université CADI AYAD.

Les analyses statistiques essentiellement de type descriptif, ont fait appel au :

• Calcul des effectifs et des pourcentages, pour les variables qualitatives

• Calcul des mesures de tendances centrales (moyennes et médianes) et

des mesures de dispersion (écart-type) pour les variables quantitatives.

Pour les comparaisons de variables qualitatives, un test du χ2

Le seuil statistique (α) a été fixé à 0,05 .Les valeurs de p inférieures à 0,05 étaient

considérées comme significatives.

a été réalisé.


diabétique type I

- 29 -

VI. ASPECTS ETHIQUES :

Un consentement préalable du malade pour la participation à l’étude demandé.

Respect de l’anonymat et de la confidentialité des dossiers.


diabétique type I

- 30 -

RESULTATS


diabétique type I

- 31 -

I.DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES :

1. Age :

La moyenne d’âge des patients participés à l’étude était de 20 ± 6,34 ans, avec des

extrêmes allant de 13 à 42 ans, la répartition des patients selon les tranches d’âge a montré

un pic de fréquence entre 18 et 24ans (Figure 8).

Figure n° 8: Répartition des participants selon les tranches d’âge

2. Sexe :

L’étude de répartition selon le sexe a montré une prédominance féminine avec 12

femmes soit 60% et huit hommes soit 40% de l’échantillon étudié. Le sexe ration H/F était de:

2/3.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

13-17ans 18-24ans 25-35ans >35ans


diabétique type I

- 32 -

Figure n °9 : Répartition selon le sexe

3. Situation maritale :

La majorité des patients ; 18 soit 90% étaient célibataires, et deux patients soit 10%

étaient mariés.

Quinze patients soit 75% habitaient en famille, trois patients soit 15% des diabétiques

habitaient seuls et deux patients soit 10% habitaient avec époux (se). (Figure 10)

Figure 10 : Répartition selon le mode de vie

60%

40%

Feminin Masculin

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Seul En Famille Avec Conjoint


diabétique type I

- 33 -

4. Niveau d’éducation :

En ce qui concerne le niveau d’éducation, Un patient soit 5% n’était pas scolarisé,

parmi les dix neuf patients scolarisés: un patient soit 5% ayant eu un niveau primaire, 11

patients soit 55% ayant eu un niveau secondaire et sept soit 35% des patients ayant eu un

niveau universitaire.

Figure 11 : Répartition selon le niveau d’éducation

5. Ressources financières :

16 soit 80% des patients de notre étude avaient des ressources paternelles et

quatre soit 20% avaient des ressources personnelles.

6. Origine géographique :

La majorité des patients étaient d’origine urbaine avec 17patients, soit 85% des

cas.

8% 5%

24%

29%

34%

non Scolarisé Primaire Collège Lycée niveau Supérieur


diabétique type I

- 34 -

7. Couverture médicale :

Seulement sept soit 35% des patients de notre étude avaient la couverture

médicale.

Figure 12 : Répartition selon la couverture médicale

II.CARACTERISTIQUES DU DIABETE :

1. Ancienneté du diabète :

Dans notre étude, l’ancienneté du diabète était de 4,76± 1,86 année, avec des

extrêmes allant de 2 mois à 14 ans.

La majorité des patients : Treize patients soit 65% avaient une durée de diabète

moins de 5ans.

35%

65%

Oui

Non


diabétique type I

- 35 -

Figure 13 : L’ancienneté du diabète des participants

2. Circonstances de découverte :

La découverte du diabète chez 14 patients, soit 70% était par une cétose diabétique,

chez quatre patients soit 20% la découverte était par une acidocétose diabétique et chez deux

patients soit 10% la découverte était fortuite.

Figure 14: Les circonstances de découverte de diabète

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<5ans 5-10ans >10ans

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fortuite Cétose diabétique acidocétose diabétique


diabétique type I

- 36 -

3. Complications du diabète : 3.1 Les complications chroniques :

Ils font partie des critères d’exclusion, donc tous nos patients n’ayant aucune

complication chronique connue.

3.2 Les complications Aigues :

a. L’acidocétose diabétique :

Seulement deux patients soit 10% ayant eu l’acidocétose diabétique durant 6 mois

après l’insulinothérapie fonctionnelle.

b. L’hypoglycémie :

Tous les participants avaient déclaré avoir l’hypoglycémie mineure, au minimum une

fois par semaine et maximum quatre fois par semaine après 6 mois de l’IF.

L’hypoglycémie majeure présentait 35% des cas avant la MEP de l’IF et que 5%, un seul

patient qui déclarait avoir une hypoglycémie majeur après 6mois de la MEP de l’IF.

Figure 15: Répartition de l’hypoglycémie des participants

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

avant l'IF après l'IF

HYPOG mineur

HYPOG majeur


diabétique type I

- 37 -

III.PRISE EN CHARGE :

1. Insulinothérapie :

- Concernant L’indice de l’insulino-sensibilité : 15 soit 75% des patients de

notre étude ayant eu un indice entre 0.3-0.4 et cinq patients soit 25% ayant

eu un indice supérieur à 0.4 (Figure 15)

- Tous nos patients étaient sous schéma Basal-Bolus multi-injection.

- Tous les participants respectaient les règles de conservation de l’insuline et

de changement de seringue.

- La dose moyenne de l’insuline totale était de 0,662 ± 0,206 UI/Kg/jour ; la

dose moyenne d’insuline basale était de 0,292 ± 0,098 UI/Kg/j.

Figure 16 : Répartition de l’indice de l’insulino-sensibilité des patients

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

0.3-0.4 >0.4


diabétique type I

- 38 -

2. Mesures hygiéno-diététique :

La majorité des patients : 16 soit 80% déclaraient une liberté de choix alimentaire,

et 15 patients soit 75% déclaraient la possibilité de saut de repas après le programme de

l’IF.

3. Activité sportive :

Onze participants soit 55% exerçaient une activité sportive ; dont leur rythme : trois

patients soit 27.3% exerçaient une activité légère, six patients soit 54.5% exerçaient une

activité modéré, et deux patients soit 18.2% exerçaient une activité intense.

Figure 17: Répartition de l’activité physique

55%

45%

Oui

Non


diabétique type I

- 39 -

Figure 16: Répartition de rythme de sport

4. Auto-surveillance :

Douze soit 60% des participants faisaient l’auto-surveillance à un rythme de 3 à 4 fois

par jour, six participants soit 30% faisaient un rythme de l’auto-surveillance entre 5 à 6 fois

par jour, et seulement deux patients soit 10% faisaient un rythme entre 0 à 2 fois par jour.

Figure 17: Répartition de l’auto-surveillance des patients

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

légère modérée intense

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-2fois/J 3-4fois/J 5-6Fois/J


diabétique type I

- 40 -

IV.EQUILIBRE GLYCEMIQUE :

1. Avant la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle :

L’équilibre glycémique a été mesuré par le paramètre biologique : HbA1c, qui était

disponible chez tous nos patients.

Dix patients soit 50% avaient ; au début ; une HbA1c entre 7 et 9%, sept patients

soit 35% avaient une HbA1c supérieur à 9%, et seulement trois patients soit 15% qui

avaient une HbA1c moins de 7% (Figure 20).

La moyenne d’HbA1 avant la MEP de l’IF, était de 8,9% ±2,02 allant de 6,7% à

13 ,2%.

Figure 20: L’hémoglobine glyquée initiale des participants

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<7% 7-9% >9%


diabétique type I

- 41 -

2. L’HbA1c à 3 mois après la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle :

HbA1c à 3mois de l’évaluation initiale était disponible pour tous nos patients.

L’étude de l’HbA1c à 3mois après l’IF a été améliorée chez tous les patients. Avec

neuf patients, soit 45% avaient une HbA1c entre 7 et 9%, six patients soit 30% avaient une

HbA1c moins de 7%, et cinq participants soit 25% avaient une HbA1c supérieur à 9%.

Figure 21: L’hémoglobine glyquée à 3mois de la mise en place de l’insulinothérapie

fonctionnelle

La moyenne d’HbA1c à 3mois de programme de l’éducation thérapeutique à l’IF

était de 8,24%±1,46, les valeurs extrêmes évoluent de 6,7% à 11,8% .La baisse d’HbA1c

entre l’évaluation initiale et à 3mois était de 0,7% en moyenne.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<7% 7-9% >9%


diabétique type I

- 42 -

Tableau I : Comparaison de la moyenne d’HbA1c initial et à 3 mois après l’insulinothérapie

fonctionnelle

la moyenne d’HbA1c initial avant l’IF (±les écarts-type)

La moyenne d’HbA1c à 3 mois après l’IF (±les écarts-types)

P

8,9±2,05 8,24±1,46 =0,001

La répartition en sous groupe selon l’HbA1c est représentée selon le Figure 22.

Les pourcentages de sous-groupes : le pourcentage de sous groupe qui ayant eu

une HbA1c moins de 7% augmentait à 30% vs 15% à l’évaluation initiale. Contrairement au

sous groupes, qui ayant eu une HbA1c entre 7 et 9% et celui qui est supérieur à 9%, avaient

une diminution du pourcentage par rapport à l’évaluation initiale.

Figure 22: Répartition de sous groupes selon l’HbA1c initiale et à 3 Mois

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HbA1c initial HbA1C 3mois

<7%

7-9%

>9%


diabétique type I

- 43 -

3. L’HbA1c à 6mois de la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle :

L’évaluation de l’HbA1c à 6mois après l’IF reconnait une amélioration. Avec dix

patients soit 50% avaient une HbA1c entre 7 et 9%, six patients soit 30% avaient une HbA1c

moins de 7%, et quatre patients soit 20% avaient une HbA1c supérieur à 9%.

La répartition en sous groupe qui est représentée au dessous (Figure N°23 et N° 24),

montre que le pourcentage des patients ayant eu une HbA1c >9% était diminué à 20%, et

le sous groupe ayant eu une HbA1c entre 7 et 9% restait stable, par contre le sous groupe

ayant eu une HbA1c <7% avait une augmentation fois deux par rapport à l’évaluation

initiale.

Figure 23: L’hémoglobine glyquée à 6 mois de la mise en place de l’insulinothérapie

fonctionnelle

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<7% 7-9% >9%

<7%

7-9%

>9%


diabétique type I

- 44 -

Figure 24: Répartition de sous groupe de l’HbA1c initiale et à 6 mois de la mise en place de

l’insulinothérapie fonctionnelle

La moyenne d’HbA1c était de 7,46±1,85, les valeurs extrêmes évoluant de 6,5% à

9,6%. La diminution d’HbA1c entre l’évaluation initiale et la reconvocation à 6 mois était de

1,5% en moyenne.

Tableau II : La moyenne de l’HbA1c avant l’IF et 6mois après l’IF

La moyenne d’HbA1c initial avant l’IF

La moyenne d’HbA1c 6mois après l’IF

P

8,9±2,05 7,46±1,85 <0,001

V .La qualité de vie :

1. Avant la MEP de l’IF :

L’évaluation initiale (avant la MEP de l’IF) de la qualité de vie a été mesurée par le

questionnaire PAID, qui montrait chez 11 participants soit 55% un épuisement émotionnel,

sept participants soit 35% déclaraient une bonne gestion de la maladie, et deux participants

soit 10% déclaraient un déni de la maladie.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

HbA1c initial HbA1c 6mois

<7%

7-9%

>9%


diabétique type I

- 45 -

Figure 25: La qualité de vie avant la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle

2. La qualité de vie après l’insulinothérapie fonctionnelle :

La mesure de la QDV après l’IF a été améliorée chez tous nos patients. Avec 17 patients

soit 85% déclaraient une bonne gestion ; juste deux patients soit 10% déclaraient un

épuisement émotionnel et un patient soit 5% déclarait un déni de la maladie.

Figure 26: La qualité de vie après la mise en place de l’insulinothérapie fonctionnelle

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

LE déni de la maladie Bonne gestion Epuisement émotionnel

5,00%

85,00%

10% 10%

55%

35%

Le déni de la maladie Bonne gestion Epuisement émotionnel

QDV APRES QDV AVANT


diabétique type I

- 46 -

La moyenne du score de PAID à l’évaluation initial était en faveur d’un épuisement

émotionnel, par contre la moyenne du score de PAID à 6mois après l’IF était en faveur d’une

bonne gestion de la maladie.

Tableau III : Comparaison du score de PAID avant et après l’insulinothérapie fonctionnelle

Dimension La moyenne de score de PAID

avant l’IF ± écarts-type

La moyenne de score de PAID

6mois après l’IF ±écarts-type

P

La QDV 40,25±2,17 23,31±1,01 =0,004


diabétique type I

- 47 -

DISCUSSION


diabétique type I

- 48 -

Dans ce chapitre, on va détailler et discuter trois volets :

L’équilibre glycémique, comportant les résultats de notre étude avec les résultats de

littérature.

La qualité de vie, comportant deux chapitres, le premier sur la qualité de vie de

diabétique type 1 : l’intérêt ; les instruments et moyens de mesure. Et le deuxième

chapitre sur les résultats de notre étude.

Les limites de notre étude.

I. EQUILIBRE GLYCEMIQUE : RESULTATS DE NOTRE ETUDE :

Dans notre étude, nous observons une amélioration de la moyenne d’HbA1c à 3 mois de

l’évaluation initiale, et à 6 mois. C’est les mêmes résultats au sein de la littérature, l’HbA1c

s’améliore généralement après l’IF [15-37-38-39-40-41-42]. Peu d’équipes ont étudié

l’impact du programme de l’IF à 3mois en hospitalisation [43-44].

Dans l’étude belge qui a été faite au Centre Hospitalier Notre Dame Et Reine Fabiola [43],

l’évaluation glycémique réalisée à 3 mois mettait en évidence une diminution de 0,9% avec une

hémoglobine glyquée de départ à 8,4%. Cette valeur reflète une population de diabétique moins

bien équilibrée comme la nôtre. Ce chiffre est comparable à celui de la majorité des études

conduites en intention de traiter chez le diabétique type 1, bénéficiant d’une éducation à l’IF sur

une semaine d’hospitalisation [37-39-41-45-46].

Dans une autre étude antérieure faite au Centre Hospitalier Valencienne-Lille [44],

l’évaluation de l’équilibre métabolique montrait une baisse de 0,57% (p=0,007).


diabétique type I

- 49 -

Tableau IV: Notre résultat de la moyenne d’HbA1c à 3mois avec les résultats de littérature :

HbA1c initial HbA1c à 3 mois

P.COLLin et J.Louis 7,57% 7% M. cordonnier 8,4% 7,5% Notre étude 8,9% 8,24%

Notre résultat à 6mois d’évaluation montrait une nette amélioration de la moyenne

d’HbA1c, avec une baisse de 1,5% par rapport à la moyenne de départ. Ce résultat rejoint les

résultats des études qui explorent une amélioration à 6mois de l’IF.

Dans l’étude de référence du DAFNE sud group [15], l’évaluation métabolique réalisée à

6 mois mettait en évidence une baisse de 1 % d’HbA1c, avec une HbA 1c de départ à 9,5 %.

L’évaluation d’HbA1c à 6mois a été diminuée à 7,24% vs 8,9% au départ. D’autres études

[15-26-43-45-46-47], ont obtenus des résultats similaires aux nôtres avec une baisse de

0,5 % à 6 mois pour le sous-groupe ayant une HbA1C supérieur à 8% dans une étude Suisse

[41], et de 0,7 % de l’HbA1C à 6mois [26-43-47], et une baisse de 1,2% [45-46].

Tableau V : Notre résultat de la moyenne d’HbAa1c à 6mois avec les résultats de littérature

HbA1c initial HbA1c à 6 mois

M.Floriot et C.Halter 7,73% 7,65%

P.Collin et J.Louis 8,4% 7,8%

M.Jolly 8,21% 7,94%

Notre étude 8,9% 7,42%


diabétique type I

- 50 -

C’est au sein des études de l’IF, ayant des HbA1c initiales bien plus élevées, que

l’amélioration de l’équilibre glycémique est plus nette [37-38-41]. La diminution d’HbA1C peut

atteindre 2% à 1 an au sein de la cohorte de la « Bucharest Düsseldorf Sud » ayant une

hémoglobine glyquée initiale à 12,3 % [38].

La plupart des études évaluent l’effet sur l’HbA1c à 1 an [37-38-39-41-42], ou plus

[38-40-41-48]. Il est en effet intéressant de voir si l’hémoglobine glyquée continue de baisser

au-delà de 6 mois après l’IF. Cependant, les modifications entre 6 et 12 mois après l’IF

n’apparaissent pas majeures, et l’HbA1c semble se stabiliser [42-45]. Le meilleur bénéfice sur

l’HbA1c se situerait autour de 3 ans après le programme [49-50]. A plus long terme, l’équilibre

glycémique se détériore pour atteindre un niveau comparable à celui avant l’IF [50].

Un des points importants de notre étude, à 6 mois de l’IF, il y a moins de patients avec

des HbA1c très élevées, supérieur à 9%. Le patient le plus mal équilibré avec une HbA1C de

13,2 % au début de la semaine d’hospitalisation a amélioré son équilibre, puisqu’il est passé à

9,6 % à 6 mois. Cependant, l’HbA1c étant le reflet de l’équilibre glycémique moyen, elle ne

prend pas en compte la réduction de la variabilité glycémique, souvent difficile à appréhender

par les patients. Pour évaluer la variabilité au sein des valeurs de glycémies, il pourra être

intéressant de mettre en place un capteur de mesure en continu du glucose [51] quelques

semaines avant le programme, et contrôler cet enregistrement après l’IF.

Enfin, notre travail souligne l’importance du programme éducatif. Les patients pour

lesquels l’objectif personnalisé défini grâce au diagnostic éducatif est de rééquilibrer leur

diabète [52]. La répartition des patients en fonction du diagnostic éducatif a rarement été

étudiée, alors qu’elle nous parait indispensable. Ce résultat s’inscrit parfaitement dans le cadre

de l’évaluation « cratérisée » [53], puisqu’en termes d’éducation thérapeutique l’objectif est de

répondre aux attentes personnalisées de chaque patient.


diabétique type I

- 51 -

La motivation à faire baisser son hémoglobine glyquée est la clef du succès de l’IF. En

effet, toute la problématique est de motiver un patient au changement. La détermination d’un

objectif commun au patient et au soignant, négocié ensemble est indispensable au succès du

programme [54-55].

II.QUALITE DE VIE :

1. Qualité de vie de diabétique type 1 et moyens de mesure 1.1. Introduction :

Le concept de qualité de vie liée à la santé implique que l’on puisse analyser la

qualité de vie dans ses composantes liées à la santé et ses composantes non liées à la santé.

4 dimensions définissent le concept de qualité de vie [56] :

Physique, elle comporte l’activité physique quotidienne (possibilité de se déplacer,

sommeil, alimentation ....)

Sensations somatiques, c'est-à-dire les symptômes et la douleur, conséquences des

traumatismes ou des procédures thérapeutiques.

Psychologique, elle comprend la vie spirituelle de l’individu (c’est-à-dire réflexion,

pensée, médiation, satisfactions artistiques, prière ...), l’humeur (dépression, anxiété), les

performances cognitives (mémoire, concentration) et le sentiment de bien être.

Social, elle porte sur les relations avec autrui au niveau social, professionnel, amical,

familial et les satisfactions professionnelles, maritales.


diabétique type I

- 52 -

Une pathologie chronique comme le diabète type 1 interfère avec le bien être d’un

individu, et si certains de ses besoins ne sont pas satisfaits à cause de la maladie. Sa qualité de

vie s’en trouve diminué.

L’évaluation est difficile car toutes les tentatives d’estimer la qualité de vie en

s’appuyant que sur le comportement visible du patient ont échoué. Elles négligent le processus

qui module la perception par le patient de la qualité de vie. Ces processus sont la perception de la

maladie et des handicaps, ses attentes de la thérapeutique et son évaluation des risques et

bénéfices d’une thérapie.

Cette interaction entre différents processus (perception, attentes, adaptations) fait de la

qualité de vie une entité dynamique, difficile à évaluer ou à mesurer. La mesure des

perceptions des patients nécessite qu’ils puissent exprimer leurs avis, non seulement en

remplissant eux-mêmes les questionnaires mais en répondant à des questions correspondant à

leurs préoccupation.

L’évaluation de la qualité de vie des patients diabétiques de type 1 peut être réalisée

par le biais de différents outils. Pour être utilisable dans la recherche française, ces instruments

doivent remplir des critères de qualité dits « métrologiques » (fiabilité, validité de

construction interne et externe, et sensibilité au changement) et avoir une version validée en

français [57-58].

1.2. Moyens de mesure :

a. Classification des instruments de mesure

Ces outils sont généralement des questionnaires auto-administrés, c'est-à- dire

remplis par le sujet lui-même ou complétés au cours d’entretien par un évaluateur. On

distingue deux types d’outils, les instruments génériques et les instruments spécifiques.


diabétique type I

- 53 -

Instruments génériques :

Les instruments génériques sont conçus pour l’exploration de pathologies variées, à

des stades de gravité divers, et dans différentes groupes socio- économiques et culturels.

Les mesures génériques donnent plus d’importance à l’aspect général de la santé, à la

satisfaction du patient et explorent plus globalement certaines dimensions concernant le

fonctionnement psychologique et social de l’individu. Elles couvrent des dimensions plus

larges de l’état fonctionnel, du bien être et de la perception globale de la santé. [59].

Ils sont élaborés à partir de questionnaires, testés dans la population générale.

Instruments spécifiques :

Les instruments spécifiques sont construits pour des groupes présentant le même

type de pathologie, souvent dans le but de mesurer un changement au cours du temps

(évaluation thérapeutique). Ils explorent de façon précise chaque caractéristique de la

maladie exprimée sous forme de dimensions. Lors de leur construction, ils sont testés sur

la population à laquelle ils sont destinés.

Résultats obtenus : [60]

Suivant les règles de calcul de scores, on distingue 2 instruments :

• Les index :

L’index permet de calculer un score global qui résume l’information en un seul

nombre, ce qui facilite les traitements statistiques. Mais l’interprétation est difficile car on

agrège toutes les dimensions de la qualité de vie. Et deux résultats identiques ne

correspondront pas forcément à deux niveaux de qualité de vie identiques.


diabétique type I

- 54 -

• Les profils :

Ils fournissent un score pour chacune des différentes dimensions explorées de la

qualité de vie liées à la santé, sans les combiner en un score unique. Les profils de santé

sont les mesures les plus fréquentes.

L’interprétation des résultats est réalisée dimension par dimension comme si elles

étaient indépendantes. Le traitement statistique de plusieurs scores pose plus de difficultés

que le score unique de profil.

b. Conditions d’utilisation d’instruments de mesure de qualité de vie dans une population

diabétiques : [60]

Le Contenu :

Il importe de connaitre le cadre conceptuel dans lequel l’instrument a été élaboré.

L’élaboration du contenu d’un questionnaire passe par plusieurs étapes (clarification

des objectifs de la mesure de la qualité de vie, élaboration d’un ensemble de candidates,

sélection des questions, mise en forme du questionnaire et élaboration de l’algorithme de

Scoring).

Au sein de chaque dimension, plusieurs items sont proposés. Il s’agit de s’assurer que

tout le champ de la dimension que l’ont veut explorer est bien couvert sans omission

importante et qu’il n’y a pas de redondance.

Le jugement de contenu porte aussi sur le choix de formulation des items dont dépend

le type d’exploration :

- comportement, attitudes, performances (mesures objectives).

- capacités, santé perçue (mesures subjectives).


diabétique type I

- 55 -

Ces dernières sont certainement les plus pertinentes pour l’appréciation de la qualité

de vie vécue par le patient.

Enfin, il faut des instructions simples, claires et des questions acceptables auxquelles

les patients répondent sans hésitation ni réticence (acceptabilité).

- Les réponses dichotomiques (oui/non, présent/absent)

- Réponses à plusieurs degrés, les niveaux sont supposés représenter des

intensités clairement définies. L’utilisation d’un nombre pair de degrés oblige le

malade à prendre position et permet ainsi d’éviter la « tendance central ».

- Echelle graphiques ou visuelles analogiques.

• La Validation :

Une mesure est dite valide lorsque la part du biais dans les résultats est peu

importante. On valide non pas un instrument mais l’interprétation des données produites par

une procédure particulière. [61-62]

La validité pose un problème dans le domaine de la qualité de vie. Dans le système

métrique, toute mesure de longueur s’établit à partir du mètre-étalon qui sert de référence

et permet de vérifier la validité de la nouvelle échelle. On peut ainsi établir la sensibilité et la

spécificité de la nouvelle mesure. Une telle mesure de référence n’existe pas pour la qualité

de vi. [63]

• La fiabilité :

La fiabilité de la mesure est évaluée auprès de sujets représentatifs de la population

cible. Elle concerne la reproductibilité et la cohérence interne.

La reproductibilité intra-sujet s’apprécie en effectuant la mesure à plusieurs reprises

chez des patients en état stable. La reproductibilité inter-observateur est mesurée par des


diabétique type I

- 56 -

enquêteurs différents chez les mêmes sujets. Le questionnaire est reproductible si ces mesures

produisent le même résultat.

La fiabilité est explorée par le coefficient de cohérence interne (coefficient de Cronbach)

qui indique que les items d’une même dimension sont cohérents entre eux.

La cohérence interne est une mesure de l’homogénéité du questionnaire. Un

questionnaire ayant une bonne cohérence interne ne présente pas d’item discordant ou d’item

attirant les réponses. Ces derniers sont des items non pertinents ou correspondants à une

autre dimension.

L’échantillonnage influence ces résultats et la répétition de cette mesure dans des

groupes de sujets différents apporte une meilleure garantie de fiabilité. [62]

• La sensibilité au changement :

La sensibilité au changement est une propriété majeure des échelles de qualité de vie

utilisée comme critère de jugement de l’efficacité d’une intervention (essai thérapeutique,

évaluation de programme). L’échelle doit être capable de détecter un changement ayant une

importance clinique significative, même si cette différence est de faible amplitude.

Une bonne reproductibilité est nécessaire mais non suffisante pour s’assurer que le

changement mesuré est bien dû à un changement réel. Cette sensibilité aux changements est

plus souvent recherchée avec les instruments spécifiques. Elle doit être établie pour ne pas

confondre un instrument peu sensible et un traitement peu efficace lorsque le changement

mesuré est faible.

c. Outils de décision

Le choix d’un instrument dépendra donc :

- Du domaine conceptuel que l’on souhaite explorer.


diabétique type I

- 57 -

- De la qualité et de la validité d’un instrument.

- Du type d’étude que l’on souhaite envisager.

Avantages et inconvénients

Les avantages et les inconvénients respectifs de chaque type d’instrument sont résumés

dans le tableau I.

Les instruments génériques peuvent être utilisés de façon identique dans des pathologies

différentes, et dans des groupes de population cible différents ; pour cette raison, ils sont

utilisés dans de nombreuses études et bénéficient d’une validation plus importante.

Les qualités des instruments spécifiques sont différentes. Ils sont plus pertinents

par rapport à la maladie étudiée et sont théoriquement plus sensibles aux changements.

Tableau VI : Avantages et inconvénients des mesures génériques et spécifiques : [59]

Avantages Inconvénients

Génériques

Validité établie Pas toujours orienté vers le domaine adéquat

Détecte des modifications dans des dimensions variées

Pas toujours sensible au Changement

Permet de comparer plusieurs maladies

Souvent long et couteux

Spécifique

Proche du jugement clinique Pas de comparaisons possibles avec d’autres maladies

Plus sensible et spécifique Application limitée à certaines populations ou à certains types d’intervention

Plus sensible au changement Ne mesure pas des effets inattendus


diabétique type I

- 58 -

d. Exemples d’instruments génériques

Cette liste n’est absolument pas exhaustive mais présente quelques questionnaires

génériques parmi les plus utilisés. [64]

L’Index de bien être (Quality of Well Being:QWB)

Le questionnaire est constitué d’une liste de 23 symptômes (convulsions, douleurs,

vomissements...) et de 3 dimensions (fonctionnel, physique et sociales).

Après pondération de chaque sous échelle, on obtient un score qui va de 0(mort) à 1

(état de parfaite santé).Il s’agit plus d’un instrument de recherche qu’un outil utilisable en

pratique courante.

Sickness Impact Profiles (SIP)

C’est un outil de référence composé de 12 dimensions ainsi que d’un score globale. Il a

été conçu pour analyser les impacts de toutes les maladies sur le comportement et les activités

physiques quotidiennes. Il possède 138 questions, ce qui limite son utilisation.

Quality Of Life Index (QLI)

Il est composé de 5 questions et d’une échelle visuelle analogique. Il permet de calculer

un score global. Il est surtout utilisé en soins palliatifs mais sa fiabilité est mauvaise.

L’Indicateur de Santé Perceptuelle de Nottingham (NHP) :

C’est un questionnaire court de 38 questions regroupées en 6 dimensions. Il est destiné

à évaluer l’impact des maladies et des traitements sur la santé ressentie.

Cette échelle n’est pas assez sensible pour mesurer la qualité de vie des maladies

asymptomatiques tels que les patients diabétiques de type 1 [65].


diabétique type I

- 59 -

WHOQOL (World Health Organization Quality Of Life) : [66]

Élaboré à partir de la définition de la qualité de vie par l’OMS, il présente 100 questions

explorant 6 dimensions (santé psychique, santé physique, niveau d’autonomie, relations

sociales, environnement et spiritualité).

Il présente la particularité d’avoir été développé simultanément dans 15 centres

différents à travers le monde, ces auteurs le considérant comme l’instrument le plus

transculturelle ment valable. [67].

Il existe une forme plus courte comportant 26 questions pour une utilisation plus facile.

[68-69].

SF-36 (Short Form 36):

Le SF-36 est composé de 36 questions, évaluant 8 dimensions (activité physique,

limitations dues à l’activité physique, douleurs physiques, santé perçues, vitalité, vie et

relations avec les autres, limitations dues à l’état psychique et santé psychique) [70].

Il s’agit plus d’une mesure de qualité de vie liée à la santé que de qualité de vie telle

qu’elle est perçue par le patient. C’est un outil de référence, traduit et adapté culturellement

dans plus de 15 pays.

e. Exemples d’instruments spécifiques du diabète

Il existe une multitude de questionnaires évaluant la qualité de vie chez les patients

diabétiques. Nous avons sélectionné ceux qui sont couramment utilisés et ceux qui ont une

bonne validité et fiabilité. [71].

DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) :

Ce questionnaire permet d’évaluer la satisfaction du traitement reçu par les patients à

l’aide de 8 questions. Il sert à déterminer un changement de perception dans la satisfaction

pour un traitement. Il est adapté pour les diabétiques type 1 et 2. Il permet d’obtenir un score


diabétique type I

- 60 -

de satisfaction du traitement et deux scores de perception de la variation de la glycémie [72-

73].

DQOL (Diabetes Quality Of Life):

Développé pour le DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en 1986 [73], il a

été crée spécialement pour comparer l’impact de différents traitements antidiabétiques

alternatif sur l’apparition et le développement de complications [74].

Le DQOL est l’instrument de mesure spécifique le plus largement utilisé dans

l’évaluation de la qualité de vie des diabétiques [75].

Il comprend 46 items explorant 5 dimensions distinctes : satisfaction du traitement,

impact du traitement sur la qualité de vie, inquiétudes liées à l’évolution du diabète,

inquiétudes d’ordre social et professionnel, le bien être général [76].

Conçu à l’origine pour une population de diabétiques de type 1 [77].

Une étude réalisée en 2004 permet de diminuer le nombre d’items du DQOL à 15

questions.

f. Autres questionnaires

Ces questionnaires ont montré leurs bonnes propriétés psychométriques. (Bonne

validité et fiabilité) [70].

Diabètes 39 :

Il a été développé pour être utilisé dans une population de diabétiques de type 1 ou 2

qu’ils soient traités par régime seul, antidiabétiques oraux et / ou Insuline [78].

Le diabète-39 (D-39) est une échelle de 39 items visant à évaluer la qualité de vie des

patients atteints de diabète, et couvre cinq dimensions de la santé: l'énergie et la mobilité, le

contrôle du diabète, l'anxiété et l'inquiétude vis à vis du diabète et de ses complications, la

charge sociale, et le fonctionnement sexuel [70].


diabétique type I

- 61 -

Point de sélection est basée sur des interviews et revue de la littérature avec les

professionnels de santé.

Audit Diabetes Dependant Quality of life (ADDQOL)

IL comporte 13 questions évaluant l’impact du diabète sur la qualité de vie du patient. Il

a été développé pour les patients diabétiques de type 1 et 2. Il utilise une échelle visuelle

analogique [79].

ADDQOL est traduit à plus de 20 langues [80].

Diabetes Quality of life Scale (DQOLS)

Il a été conçu pour des diabétiques de type 1, il comporte 64 questions évaluant la

satisfaction du traitement et l’impact du diabète [81].

DIMS (Diabetes Impact Measurement Scales)

Instrument de mesure d’état de santé pour une population de type 1 ou 2 , il est utilisé

comme un index évaluant les modifications au cours d’une période en matière d’état de santé

ou d’impact lié à la maladie dans des essais cliniques d’intervention thérapeutique ou dans la

comparaison entre différents groupes de patients diabétiques.

Il est composé de 44 items regroupés en 5 dimensions (symptômes spécifiques du

diabète, symptômes non spécifiques, impact lié au diabète, bien- être, accomplissement

social) [82].

Ce questionnaire est traduit en Chinois, espagnol, français et italien [83].

Diabetes Quality of Life Clinical Trial Questionnaire : DQLCTQ : [84]

C’est un questionnaire d’évaluation de la qualité de vie liée à la santé développé à partir

d’un échantillon de patients américains et français pour une utilisation dans des essais

cliniques internationaux concernant des patients diabétiques de type 1 et de type 2.


diabétique type I

- 62 -

Il contient 57 items regroupés en 8 dimensions : santé physique, énergie et fatigue,

santé mentale, satisfaction (empruntée au DQOL), satisfaction vis à vis du traitement,

complaisance thérapeutique, et fréquence des symptômes.

Questionnaire on Stress in Diabetic patients- Revised (QSD- R)

45 items, sur une échelle à 5 points, couvrant huit dimensions : loisirs, dépression,

inquiétude vis-à-vis de l’avenir, hypoglycémies, traitement et alimentation, symptômes

physiques, relations familiales et sociales, relation avec le médecin. (Sélection par le patient

des items qui s’appliquent à son cas) [70].

Parmi ces questionnaires, quatre sont les pus utilisés : D-39, DIMS, ADDQOL et

DQOCTQ.

2. Qualité de vie de diabétique type 1 sous l’IF : 2.1 Pourquoi évaluer la qualité de vie ?

Le diabète de type 1 se vit au quotidien, touche tous les milieux sociaux et n’épargne

aucun domaine de l’univers des patients. Son impact est d’une telle ampleur, qu’il atteint aussi

bien le patient sur le plan physique que sur les plans psychique et émotionnel.

C’est pourquoi la qualité de vie est devenue un élément important de la décision

médicale au même temps que l’efficacité et l’innocuité des traitements.

La définition de l’OMS de la santé comme « un état complet de bien être physique,

psychologique et social». C’est dons, ainsi défini, un concept extrêmement large et influencé

de manière complexe, à la fois par la santé physique, par l’état psychologique, par les relations

sociales et les relations avec l’environnement.


diabétique type I

- 63 -

Le point fondamental de cette définition est la notion de perception, c'est-à- dire que le

point de vue de la personne est mis en avant. Ce point de vue peut s’envisager de façon très

large ou de façon plus restreinte au champ de la santé.

Ainsi la notion de la qualité de vie qui a évolué depuis bien longtemps, n’est plus

seulement une amélioration du niveau de vie. L’OMS l’a définit en 1994 comme « étant la

perception qu’un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du

système de valeur dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et

ses inquiétudes » [85].

Dès lors que les médecins ont orienté leur intérêt vers les aspects de la qualité de vie

qui sont directement en relation avec la santé plutôt que vers les issues vastes telles la sécurité

financière ou la qualité de l’environnement, ils ont désigné cet aspect spécifique de la qualité

de vie par : la qualité de vie liée à la santé(QVLS) : health-related quality of life (HRQOL) par les

anglo-saxons[86].

La QVLS prend en compte non pas toutes les dimensions de la qualité de vie en général,

mais plus particulièrement celles qui peuvent être modifiées par la maladie ou son traitement.

Le thème de la qualité de vie des malades chroniques constitue désormais une priorité

sanitaire tant au plan national, qu’international [87].

L'Organisation Mondiale de la Santé fait de l'amélioration de la qualité de vie des

personnes atteintes de maladies chroniques une priorité.

La communauté médicale dans l'intérêt de HRQoL( La qualité de vie liée à la santé -

health related qualité of life), plutôt que la simple présence ou l'absence de la maladie, a

augmenté à un rythme phénoménal au cours des dernières décennies. À titre d'illustration,

notons que le terme qualité de vie a été évoqué dans la littérature médicale à environ 40 fois


diabétique type I

- 64 -

dans la période de 8 ans entre 1966 et 1974, contre plus de 10.000 fois dans la période de 8

ans entre 1986 et 1994 [88].

Il ne peut y faire guère de doute que HRQoL est maintenant un sujet très chaud dans le

diabète ainsi que dans la plupart des autres domaines de la recherche médicale. D’où l’intérêt

de notre étude dont objectif était d’évaluer la qualité de vie chez les patients diabétiques de

type 1.

Depuis quelques années, en complément des traditionnels indices de morbidité

et de mortalité, de nouveaux instruments de mesure de l’état de santé ont donc été

développés. L’une des applications de ces mesures nouvelles est l’évaluation par les

patients eux-mêmes de leur état de santé. Ce type d’évaluation repose généralement sur des

questionnaires auto-administrés.

La méthodologie de construction et d’analyse de ces questionnaires est établie et

reconnue par la communauté scientifique.

Dans ce cadre, la qualité de vie fait aujourd’hui partie des critères qu’intègrent

volontiers les travaux d’évaluation en santé.

La recherche en matière de qualité de vie est toujours orientée vers une application

pratique pour le bénéfice du patient. Il s’agit de rassembler des données fiables qui

permettent de juger de la pertinence d’interventions déterminées. L’intérêt que les

cliniciens et chercheurs portent aux mesures de qualité de vie liée à la santé s’explique par la

nécessité de prendre en compte les perceptions et les préférences des patients en matière de

décisions de santé. Même si ce sont les médecins qui déterminent les soins, ce sont les

patients qui choisissent de consulter un médecin, de suivre ses prescriptions et

recommandations, ou de rechercher d’autres moyens de trouver une réponse à leurs attentes.


diabétique type I

- 65 -

En effet, la décision de consulter dépend plus de ce que les patients ressentent

que de la « réalité de leur situation clinique ». La perception de leur propre vulnérabilité,

de leur ressenti de la maladie, des moyens thérapeutiques mis en œuvre influencent de

façon majeure la qualité de vie des patient.

En outre, il existe des différences parfois importantes entre les préférences

exprimées par les patients et celles évaluées par les médecins. Les perceptions des

patients ont également une influence majeure sur l’observance des prescriptions, alors

que les médecins sont avant tout attentifs aux signes cliniques et aux symptômes

quantitatifs et évaluables, le ressenti des patients et leur capacité à satisfaire leurs besoins

et leurs désirs leur restent souvent inaccessibles par manque de moyens d’évaluation

appropriés.

2.2 Choix du questionnaire :

Problem areas in diabetes scale (PAID) est un outil de mesure spécifique de diabète

pour l’évaluation de la qualité de vie, qui évalue le fonctionnement émotionnel utilisant une

échelle visuelle analogique, et applicable à une large gamme pour mesurer l’impact de la

maladie sur la qualité de vie et de traitement [89].

A l’origine destiné à venir en complément d’autres indicateurs, il est de plus en plus

considéré comme moyen d’évaluation exhaustif. The PAID est une échelle de qualité de vie

européenne, développée dans les années 90 [89].

Selon les données de la littérature, le PAID contient toutes les qualités des

questionnaires de qualité de vie qui sont les suivantes [90] : tout d’abord, ils doivent être

pertinents et refléter les attentes des personnes interrogées (malades ou non malades).


diabétique type I

- 66 -

Ces questionnaires doivent être fiables : la mesure doit être reproductible. Ces

questionnaires doivent être acceptables, comporter des questions sans ambigüité et ne pas

être trop longs.

The PAID, utilisé pour la réalisation de notre étude, se compose de 2 pages (Annexe 5),

incluant celle de l’évaluation psychologique, sociale et physique de l’état de santé par le

patient. Il se présente sous la forme d’un questionnaire simple et intuitif, et le compléter ne

nécessite que quelques minutes. En utilisant une échelle visuelle analogique de 0 à 4.

Pour ce qui est de l’exigence de clarté attendue de ces questionnaires, The PAID prend

en considération le caractère particulier de diabète chez l’enfant et le jeune adulte par la

mesure du côté psychique, émotionnel : d’avoir accepté la maladie ; et les stratégies de la prise

en charge ; sa relation avec l’environnement et sa maladie.

Une qualité indispensable de ces questionnaires est leur validité : au travers de

l’ensemble des questions, mesure t’on bien ce que l’on souhaite mesurer. The PAID a été

validé à l’échelle internationale [91], une validité conceptuelle ; y compris la preuve de la

validité discriminante de sa capacité à détecter les différences entre diabète type 1 et diabète

type 2 [91].

Il est conseillé que le PAID soit utilisé pour explorer les paramètres de traitement et sa

réactivité au changement clinique. Une étude a été mesuré la validité de PAID concurrente à

partir des corrélations entre les mesures PAYES et le diabète spécifique de survie et de la santé

des attitudes et de l’HbA1c ,les résultats ont trouvés que les composants principales analysés a

identifié un grand facteur d’ajustement émotionnel De manière analogique, The PAID a été

traduit en Arabe, adapté et validé à notre contexte [92].


diabétique type I

- 67 -

Une autre qualité du questionnaire, toute aussi indispensable lorsqu’on s’adresse à des

personnes atteintes de maladies chroniques telle que le diabète, sensibilité : il doit pouvoir

détecter et mesurer les changements intervenus dans la qualité de vie [90].

2.3 Résultats de notre étude :

Les évaluations de la qualité de vie après l’IF sont en général en faveur d’une

amélioration [15-37-41-42-45-93]. Notre travail rejoint les données de ces études en

montrant en évidence une amélioration significative de score de la qualité de vie estimé par le

questionnaire PAID, en indiquant une amélioration de la QDV sur l’impact psychique chez 85% ,

une liberté alimentaire chez 80% avec possibilité de saut de repas chez 75% , et amélioration

de la relation médecin – malade chez 95%.

Le score moyen de PAID était de 40,25± 2,17 (p=0,004) au départ vs 23,31± 1,01

après l’ETP, l’impact favorable est exprimé chez tous nos patients. Il n’y a pas des études

dans la littérature qui ont utilisé le PAID pour évaluer la Qdv après l’IF.

Dans l’étude DAFNE [15], réalisée en 2002 en Angleterre a montré l’efficacité de l’IF

sur la qualité de vie. Aussi bien l’étude de Langewitz et al [93], les patients signalent une

amélioration de la relation médecin-malade, 82% d’entre eux considèrent que le bénéfice

principal est la plus grande liberté alimentaire et dans l’étude de Sachon C [94] a révélé une

amélioration significative de la Qdv : 77% déclarent leur indépendance pour évaluer leur doses

de l’insuline post prandiale d’analogue, 39% modifient leur quantité de glucides aux repas.

En 2005, en Allemagne [95] Samann a confirmé aussi une amélioration de la qualité de

vie après 10 mois de l’IF.

Les autres études [43-44-96] ont montré aussi et confirmé une nette amélioration de

la QDV des patients diabétiques après l’IF. Chaque étude a utilisé un instrument de mesure


diabétique type I

- 68 -

voir plus, différent par rapport aux autres études. Le critère partagé de ces instruments que

ce sont spécifiques du diabète.

L’autonomisation est un facteur important de la réussite du programme d’éducation

thérapeutique à l’IF [97]. Le degré d’autonomisation du malade est souvent tel, que certains

médecins, comme le Dr Berger à Bâle, ont inclus un chapitre d’enseignement intitulé «

Pourquoi faut-il continuer à voir son diabétologue régulièrement ? » [9].


diabétique type I

- 69 -

Tableau VII : Notre résultat de la qualité de vie après l’IF avec les résultats de littérature

Questionnaire utilisé Les résultats

Etude DAFNE [15] DTSQ Amélioration de score globale de satisfaction de traitement d’une

façon significative

Langwitz et al [93] Diabetes Quality Of Life(DQOL).

Hospital Anxiety and Depression (HAD).

Fragebogenzu Kometenzund kontrolluber-

zeugungen:FKK( degree d’autonomie et de responsabilisation. Familiensystem-

test :FAST(relation médecin-malade).

82% des patients considèrent le bénéfice principale est la liberté

alimentaire ,52% capable de jeûner, 52% autonomie

Anxiété et dépression ont diminué de façon significative

La relation médecin malade est s’améliorée de façon significative

J.Manel et S.Leila [96]

DQOF et HAD 75% jeûnent Ramadan La QDV était amélioré chez tous les

patients M.Cordonnier[44] Diabetic health profil D.H.P Tous les items du D.H.P. Sont

améliorés : (obstacles à l’activité : Δ = -p3.59, (p= 0,0053) ; détresse psychologique Δ = -p4,20 (p <

0,0002) troubles du comportement alimentaire : Δ = -p8,62 (p= 0,00014)

P.Collin et J.Louis[43]

Echelle visuelle analogique de 0 à 10

Le score de satisfaction par rapport à la gestion du diabète était

amélioré de 4,2 avant à 8,1 après Notre étude PAID Le score de la QDV était amélioré

chez tous nos patients, le score passe de 41,2 à 20,5 après l’IF


diabétique type I

- 70 -

Sur le plan psychologique, il est certain que la méthode se révèle

particulièrement adaptée pour les patients dont la stratégie d’adaptation

psychologique est la résolution de problème [98]. Il faut cependant remarquer que

l’état dépressif d’un certain nombre de patients semble lié à un sentiment d’échec et à une

mauvaise estime de soi, conséquence d’un traitement mal adapté qui ne permet pas

d’obtenir un équilibre glycémique satisfaisant. La maladie est vécue comme imprévisible et

incontrôlable. L’état dépressif aggrave à son tour la situation métabolique, créant un

véritable cercle vicieux.

Par ailleurs, la place du stress et de l’anxiété dans le diabète de type 1 a été

soulignée par plusieurs études [99, 100] . Elles montrent que les personnalités de type A ont

plus de difficultés à maintenir un équilibre glycémique comparativement à des personnalités

de type B. Pour Bruchon-Schweitzer [101], le coping actif comme trait de personnalité

représente un facteur de résilience dans la maladie chronique et le diabète de type 1.Il

semble que la résilience soit favorisée par un locus de contrôle interne.

Dans l’option de l’insulinothérapie fonctionnelle, où le sujet devient son propre

médecin ; il paraît nécessaire de prendre en considération les facteurs dispositionnels (trait

de personnalité, type A, etc..) et dynamiques de sa personnalité (stratégies de coping,

alexithymie, anhédonie, estime de soi, etc.).

La prise en compte, au cours de la semaine d’éducation, de variables psychologiques

(anxiété, dépression) et de la vulnérabilité au stress permet d’aider le patient, à travers

l’acquisition de pratiques nouvelles ( apprentissage en petits groupes) à prendre conscience

d’une meilleure efficacité personnelle dans la gestion de son diabète. Le rôle de

l’apprentissage social, parmi un groupe de pairs, semble plus efficace pour l’adoption de

nouvelles conduites qu’une éducation individuelle, comme l’ont montré plusieurs études sur

des pathologies chroniques [102-103-104-105].


diabétique type I

- 71 -

II. Limites de notre étude :

La taille de notre échantillon est moins de 30 personnes, ce qui ne permet pas d’étudier

l’influence des paramètres sociodémographique (l’âge –le sexe-le niveau d’éducation) et les

caractéristiques du diabète : l’ancienneté du diabète sur l’influence de l’insulinothérapie

fonctionnelle sur la qualité de vie, et même le nombre d’injection par jour et de l’auto-

surveillance par jour.

On explique ça par les conditions de la mise en place de l’IF, surtout celles de la

contrainte économique : le coût des stylos de l’insuline par mois ‘’ maladie chronique’’ et le coût

des bandelettes de glycémie capillaire pour l’auto-surveillance et aussi bien psychique : pouvoir

de l’autonomisation et responsabilisation ; possibilité d’injecter plus de quatre fois par jour, et

faire l’auto-surveillance six fois par jour.


diabétique type I

- 72 -

CONCLUSION


diabétique type I

- 73 -

Le concept de l’insulinothérapie fonctionnelle a été développé depuis 1983.Il facilite

l’approche pédagogique de l’insulinothérapie dans le diabète type 1. L’IF consiste en effet à

séparer les besoins insuliniques de base des besoins insuliniques prandiaux grâce à des

ateliers expérimentaux.

Au cours de ces ateliers, les patients doivent établir leurs propres besoins en

insuline : jeûne de 24heurespour tester les besoins de base ; repas contenant des quantités

variables d’hydrates de carbone afin de déterminer la correspondance glucides/dose

d’insuline ; détermination de la base d’insuline nécessaire pour corriger instantanément les

glycémies supérieures à 1,2 g/l en préprandial, supérieures à 1,6 g/l 4 heures après repas.

La pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle suppose une éducation

thérapeutique des patients, la réalisation quotidienne de contrôle glycémique et de quatre à

six injections d’insuline par jour. Il est toutefois indispensable d’adapter ce concept aux

désirs de responsabilité et d’autonomie des patients.

L’insulinothérapie fonctionnelle permet un bon équilibre glycémique tout en

améliorant la qualité de vie chez le diabétique type 1.


diabétique type I

- 74 -

RESUME


diabétique type I

- 75 -

Résumé :

L’insulinothérapie fonctionnelle est une nouvelle méthode thérapeutique visant à reproduire de

façon aussi rigoureuse que possible l’insulino-sécrétion physiologique.

Les objectifs de notre travail est d’évaluer l’équilibre glycémique et la qualité de vie chez le

diabétique type 1 avant et après l’insulinothérapie fonctionnelle.

Patients et méthode : c’est une étude interventionnelle prospective, menée de Février 2015 à

Février 2016, permettant d’inclure 20 patients diabétiques type 1 consécutifs, bénéficiant d’un

programme d’éducation à l’Insulinothérapie Fonctionnelle ( hospitalisation de 3 à 4 jours ,suivie d’une

évaluation à 3 mois et à 6 mois) évaluant HbA1c et la qualité de vie par le questionnaire The Problem

Areas In Diabetes (PAID).

Résultats : l’âge moyen des patients était de 21,25 ± 6,34ans, avec un sexe ratio H/F de 2/3 ,et

la durée du diabète était en moyenne de 4,76± 1,86ans. La moyenne d’HbA1c a diminué de 8,9±2,05

avec des extrêmes allant de 6,7% à 13,5% au départ à 8,24±1,46 à 3mois avec des extrêmes allant de 6,5%

à 11,7% (p=0,001), avec une différence de 0,5% ; et à 7,46±2,17 (p<0,001) à 6mois avec des extrêmes

allant de 6,5% et 9,8%, avec une différence ,entre l’évaluation initial et à 6mois après l’IF, de 1,5% .

La qualité de vie évaluée a été améliorée chez tous nos patients avec un score de 23,3±1,01 qui

signifie une bonne gestion de la maladie à 6mois vs 40,25±2,1 (p=0,004) qui est en faveur d’un

épuisement émotionnel, au départ .80% des patients ont déclaré une liberté de choix des aliments avec

possibilité de saut de repas et amélioration de la relation médecin-malade chez 95%.

Conclusion : les résultats suggèrent que l’apprentissage de l’IF tend à stabiliser l’équilibre

glycémique des patients formés tout en améliorant la qualité de vie, avec une liberté alimentaire.

Les mots clés : l’insulinothérapie fonctionnelle-diabétique type 1- l’équilibre glycémique HbA1c –

la qualité de vie.


diabétique type I

- 76 -

Summary :

Functional insulin therapy is an heath care method; proposed to type 1

diabetic patients; to reproduce as rigorously as possible the physiological insulin secretion.

Objectives to compare glycemic control and quality of life before and after the

education program in the functional insulin therapy.

Patients and method: it’s an interventional prospective study, started from February

2015 to February 2016, enrolled 20 type 1 diabetic patients who followed normal path of

education wiche is composed of a 3 to 4 days and an evaluation at 3 month and at 6 month for

HbA1c .the quality of life measured by The Problem Areas In Diabetes questionnaire (PAID)

before and 6 month after FIT.

Resultats: the mean age of our patients was 21,25± 6,34 years old with extremes of 13

and 42 years old, with a female predominance sex Ratio F/H:3/2;The average duration of

diabetes was de 4,76± 1,86 years .the mean HbA1c decreased from 8,9±2,05 to

8,24±1,46(p=0,001) at 3 months, and to 7,46±2,17 (p<0,001) at 6 months ,the difference

between HbA1c at Month 3 and month 0 was at 0,7% and between HbA1c at Month 6 and

Month 0 at 1,5% .the quality of life was better in all patients improves with a score of

23,3±1,01 at 6 Months vs 40,25±2,1(p=0,004) at Month 6. 80% of patients reported a

freedom of food choice with possibility of meal breaks and improving the doctor-patient

relationship in 95%.

Conclusion: the resultants suggest that education program of FIT lead to better

glycemic control and better quality of life with a freedom of food choice.

Key words: Functional Insulin Therapy- Glycemic control HbA1c- Quality of life


diabétique type I

- 77 -

ملخص

هو وسيلة تعليمية جديدة تهدف أن تواكب أسلوب حياة ,1العالج باألنسولين الوظيفية لمرضى السكري نوع

لتقييم توازن نسبة االستباقية و لهدا تأتي هده الدراسة التدخلية ,المريض الذي يستطيع أن يتحكم بكمية السكريات في وجباته

. جودة حياة المريض قبل و بعد األنسولين الوظيفية تقييم السكر في الدم و

بين محصورةسنة 21,25±6,34حيث متوسط العمر ,األولتم انجاز هدا البحث على عشرين مريض للسكر نوع

و شهرين بين محصورة سنة4,76±1,86 السكر مدة متوسط 2/3 , للذكور اإلناث نسبة, سنة 42 و 13

الثالث الشهر في معاينة تتبعتها و أيام أربعة لمدة الوظيفية لألنسولين التعليمي البرنامج من المشتركون استفاد ,سنة 15

المشكلة مناطق استطالع استعمال تم و الدم في السكر توازن لتقييم HbA1c على االعتماد تم .السادس الشهر في ثم

.جودة حياة المرضى لتقييم السكري مرض في

%0,7 بفارق ثالث ال الشهر في ±1,46 8,24إلى %8,9±2,05من انخفاضا الدم في السكر نسبة معدل عرف

فعرفت األول نوع السكري لمرضى الحياة جودة أما %1,5. بفارق و سادس ال الشهر في 7,46±2,17و ب

ب 0 الشهر في بمعدله مقارنة السادس الشهر في 23,3±1,01 استطالع بمعدل المرضى جميع عند تحسنا

و ,الوجبات تفويت و تغييرها إمكانية و لوجباتهم اختيارهم حرية على المرضى من %80 أكد كما 2,1±40,25

.مريض الطبيب عالقة تحسن على المرضى من %95أكد

المريض حياة جعل مع الدم في السكر نسبة معدل تحسين من تمكن الوظيفية األنسولين أن على تؤكد النتائج فان منه و أحسن

حياة جودة -األول نوع السكر مرض- الدم في السكر نسبة توازن- الوظيفية األنسولين األساسية الكلمات

المريض


diabétique type I

- 78 -

ANNEXES


diabétique type I

- 79 -

Annexe 1 :

Date : Nom :

Epreuve de jeun : feuille de route. (Pour le patient)

Ce document va vous permettre de comprendre les étapes que vous allez suivre pendant l’épreuve de jeune, afin de pouvoir agir et soigner vos glycémies vous-même.

Cette épreuve va nous permettre de valider votre dose d’insuline basale, et de trouver le minimum de dose efficace sans hypoglycémie.

Vous devez connaitre votre :

Indice de sensibilité à l’insuline et le noter ici : Une unité d’insuline abaisse la glycémie de :……………………………………………

L’épreuve de jeune va commencer Mercredi après le dîner.

Semaine d’Insulinothérapie fonctionnelle


diabétique type I

- 80 -

Mercredi Soir :

-Mesurez votre glycémie avant le dîner du mercredi. Si elle est >1,2 il faut la soigner avec de la Novorapid.

-Vous allez prendre votre dose de Levemir prescrite le soir à 22h.

-Vous allez mesurer la glycémie capillaire à 3heures du matin, à 6 heures du matin et à 8h et ceci pour repérer si il ya une hypo ou une hyper glycémie.

-Les corrections se feront selon votre index de sensibilité à l’insuline.

-Vous aller par contre mesurer la glycémie avant ces horaires si vous ressentez les signes d’hypoglycémie.

Jeudi matin :

-Injectez votre dose prescrite de Levemir.

-Il faut soigner la glycémie au réveil. De façon à avoir une glycémie <1g/l.

-Si la glycémie est >3g/l le jeune n’est pas accordé.

-Continuez à prendre vos glycémies capillaires chaque 2h pendant toute la journée.

-Ne pas soigner la glycémie après le repas de midi.

-Durant toute l’épreuve, si une CG>2,5g/l il faut rechercher l’acétone dans les urines et faire les corrections nécessaire si l’acétonurie est positive.


diabétique type I

- 81 -

Heure 15/04/15

GC Heure 16/4/15

GC Heure 16/4/15

GC Heure 16/4/15

GC Heure 16/4/15

GC

3h 8h 13h 18h 6h 9h 14h 19h 20h 8h 10h 15h 20h 22h 11h 16h 22h 12h 17h


diabétique type I

- 82 -

ANNEXE 2

féculents

و ي طان والق الحبوب المعجنات

Valeur glucidique pour 100g :

قيمة السكريات ل100

Valeur glucidique

unitaire :

قيمة السكريات للوحدة

brioches

55g

Pomme de terre

بطاطا

2 de la taille d’un œuf

20g

purée

150g-< 3cuillère à soupe

20g


diabétique type I

- 83 -

Cornes flakes

رقائق الذرة

85g

croissantكر

واسون

24g

pain

الخبز

45g


diabétique type I

- 84 -

Pain blanc

خبز ابيض

58g

Pain complet

خبز كامل

54g

Pattes ordinaires cuites

معجنات

Environ 4 cuillères

à soupes

22g


diabétique type I

- 85 -

Poids chiches cuits

حمص

20g

Riz blanc cuits

ارز

100g=5 cuillères à soupe

Maïs sucré

الذرة الحلوة

12g


diabétique type I

- 86 -

3crèpes natures

30g 20g

4biscottes

30g

Madeleine

20g

Les effets de l’insulinothérapie fonctionnelle sur l’équilibre glycémique et sur la qualité de vie chez le diabétique type I

- 87 -

ANNEXE 3 :

MARDI MERCREDI JEUDI Vendredi 9h00 Admission, Accueil des malades 10h00 : Présentation du programme de la semaine. 10h à 14h : Tenue des dossiers Fiche d’évaluation de la QDV (PAID) 12h00 : déjeuner

9h00 Etude du profil nocturne en visite. 10h00 : Atelier : Resucrage Atelier : Techniques d’injection d’insuline.

9h00 : Visite. 10h00 Discussion sur l’expérience du jeun. Présentation de la lettre au diabète 11h00 : Insuline pour manger, pour soigner pour vivre. 12h00 : déjeuner

9h00 : Visite 10h00 : Bilan de la semaine 12h00 : déjeuner

15h00-16h00 Atelier : Calcul des glucides (sur maquettes). 16h00-17h00 Atelier : Présentation de l’épreuve de jeun

15h00 : Atelier : Autosurvaillance glycémique

14h00 : Atelier Etiquetage

14h00 Remise des documents de sortie et recueil des appréciations et suggestions

SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE DIABETOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CHU MOHAMED VI, MARRAKECH


diabétique type I

- 88 -

ANNEXE 4 :

Déroulement du jeûne glucidique

• Le petit déjeuner : -Thé ou café, sans sucre, ni pain.

• Le déjeuner : − salade verte − 100g de viande ou poisson grillé − Un petit morceau de fromage

• Le diner : idem déjeuner


diabétique type I

- 89 -

ANNEXE 5 :

LA FICHE D’EXPLOITATION : Les données démographiques et socio-économiques :

• Nom et prénom : • IP : • Numéro de téléphone : • Adresse :

• Age : ans Sexe : F M • Situation martiale : Célibataire Marié Divorcé Veuf • Vit : Seul En famille Avec Conjoint • Nombre d’enfant : De Fratrie : • Niveau d’éducation : Non scolarisé primaire secondaire lycée

supérieur . Si supérieur Préciser : • Profession : Oui Non .Si oui préciser : • Intégration professionnelle ou scolaire : Bonne Moyenne Nulle • Ressources financières : Personnelle Paternelle • Milieu de vie : Rurale Urbain • Mutualiste : Oui Non

Les données médicales :

• CDD : Découverte fortuite Cétose diabétique Acidocétose diabétique

• Ancienneté de diabète : < 5ans 5-15ans >15ans La durée précise :


diabétique type I

- 90 -

1-L’insulinothérapie :

• L’indice de l’insulino-sensibilité :

• D’où prenez-vous l’insuline : Pharmacie CDS Association • Zones de lipodystrophie : oui non si oui préciser

Les cuisses les bras le ventre • Les règles de conservation de l’insuline sont respectées :

Oui Non • Changement de seringue : Oui Non Quel rythme : • Le suivi assuré au niveau : CDS CHR CHP CHU privé • Le rythme de l’auto surveillance : 0-2 2-4 4-6

2-Les mesures Hygiéno-diététiques :

• Suivez-vous un régime régulier de votre diabète : Oui Non • Nombre de repas pris par jour :

Nombre de collations par jour : • Horaires de repas réguliers : Oui Non • La liberté alimentaire : Oui Non

3-Activités Physiques :

• Activité physique régulier : Oui Non Si Oui quel type : • Quel rythme : Légère Modérée Intense très Intense • Combien de fois par semaine : • Combien de minute :

4-L’équilibre glycémique :

• Le dernier HBA1c : [5-7[ [7-9[ >9 • La valeur précise :


diabétique type I

- 91 -

5-Les complications aigues de diabète : *Acidocétose diabétique : Oui Non - Hospitalisation : Oui Non Nombre de fois : *Hypoglycémie : Oui Non Si Oui combien de fois / semaine : Ou combien de fois /mois : Quel type : mineur majeur


diabétique type I

- 92 -

Annexe 6 :

405......./............./رقم المشترك

(PAID)) السكري(استبيان حول مشاكل مرض السكر أي من األمور التالية المتعلقة بمرض السكري تمثل لك مشكلة في الوقت الحالي؟: تعليمات

الرجاء إعطاء إجابة واحدة عن كل . بالنسبة لكاختر الرقم الذي يعبر عن أفضل إجابة .سؤال

ال يمثل مشكلة

مشكلة بسيطة

مشكلة متوسطة

مشكلة كبيرة نوعا ما

مشكلة كبيرة

أن ال يكون لديك أهداف واضحة وملموسة .1 4 3 2 1 0 .........................لرعاية مرض السكري؟

الشعور باإلحباط تجاه خطتك لعالج مرض .2 4 3 2 1 0 .............................................السكر؟

الشعور بالخوف عندما نفكر في حياتك مع .3 4 3 2 1 0 مرض السكر؟

مواقف اجتماعية محرجة متعلقة برعاية .4كأن يقول لك الناس مثال ما (مرض السكر ؟)يجب أن تأكله

0 1 2 3 4

الشعور بالحرمان فيما يخص الطعام .5 4 3 2 1 0 والوجبات التي تحبها؟

الشعور بالحزن عندما تفكر في حياتك مع .6 4 3 2 1 0 مرض السكر؟

ال تعرف إن كان مزاجك أو مشاعرك .7 4 3 2 1 0 مرتبطين بإصابتك بمرض السكر؟

بأن مرض السكر يحملك فوق الشعور .8 4 3 2 1 0 طاقتك؟

القلق من كيف سيؤثر عليك انخفاض السكر .9 4 3 2 1 0 في الدم؟


diabétique type I

- 93 -

الشعور بالغضب عندما تفكر في حياتك مع .10 4 3 2 1 0 مرض السكر؟

4 3 2 1 0 الشعور باإلنشغال الدائم بالطعام واألكل؟ .11القلق على مستقبلك وإمكانية حدوث .12

مضاعفات خطيرة؟

0 1 2 3 4

الشعور بالذنب أو القلق عندما تخرج عن .13 4 3 2 1 0 النظام العالجي لمرض السكر؟

4 3 2 1 0 لمرض السكر؟" تقبلك"عدم .14الشعور بعدم الرضا عن طبيبك المعالج .15

4 3 2 1 0 لمرض السكر؟

الشعور بأن مرض السكر يأخذ الكثير جدا .16 4 3 2 1 0 من طاقتك الذهنية والجسدية يوميا؟

4 3 2 1 0 الشعور بأنك وحدك مع مرض السكر؟ .17الشعور بأن أصدقائك وأسرتك ال يدعمون .18

4 3 2 1 0 جهودك في معالجة مرض السكر؟

4 3 2 1 0 التعامل مع مضاعفات المرض؟ .19الشعور باإلنهاك بسبب جهودك الدائمة .20

4 3 2 1 0 لمعالجة مرض السكر؟


diabétique type I

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و أنهاركو أرضكبحكمة متناهية و باركت اإلنسانيا الهي القادر على كل شيء لقد خلقت جسد

و منحت أمراضهمعلى تخفيف معاناتهم و تشفي مخلوقاتكجبالك فمنحتها مواد شافية و هي تعين

و للتعرف على متاعبه و الستخالص المواد الشافية اإلنسان أخيهليخفف من معاناة لإلنسانالحكمة

للعناية بحياة اإللهيةكل داء و اخترتني بحكمتك ءملتالو استخدامها إلعدادهاوالكتشاف قدراتها و

نفسي لواجبات مهنتي فيا الهي القدير هبني العون في أكرس أنعلى وشك أالن انأوصحة مخلوقاتك و

.األشياءبسط أبدون مساعدتك فلن يكلل النجاح ألنهالجليلة لتفيد الجنس البشري األعمالهده

أن اإلعجابلحب لمهنتي و لمخلوقاتك وال تدع التعطش للربح والطموح للشهرة و ألهمنيرب

للحقيقة و لحب الجنس البشري و يمكنها ان تقصيني بعيدا عن المهنة أعداء إنهاتتدخل في مهنتي حيث

قوى بدني وروضها بحيث تكون دائما مستعدة أحفظاللهم , في صنع الخير لمخلوقاتك المتمثلة الكبرى

.شاشة لمساعدة و معاونة الغني و الفقير الصالح و الطالح الصديق و العدو على حد سواءبب

ثر عقلي حتى يمكنه التعرف أوحده و اإلنسانيالجانب اآلالمفقط فيمن يعاني أرىرب دعني ال

.قد يساعد على تفهم ما هو غائب او خفي الذي األمرعلى ما هو موجود فعال

بكل إرشاداتهمو تعليمي و دع نفسي تتبع إفادتيالحكمة يرغبون في في أكثررب دع من هم

في العلم العظيم الخاص بمهنتي إالعرفان رب هبني الدماثة و الهدوء و امنحني القناعة في كل شيء

قد بلغت ما يكفي من المعرفة و لكن هبني دائما القوة والوقت إنيفاعتقد أبداوال تدع الغرور يتملكني

.يتسع باستمرار اإلنسانح لتوسيع معارفي فالعلم واسع و لكن عقل والطمو

نفسي لمهنتي أكرس اآلنحياة وموت مخلوقاتك واني بأمريا الهي لقد اخترتني برحمتك للعناية

.األشياءبسط أنجح في أهده المهمة الجليلة لكي انفع الجنس البشري فبدون عونك لن أداءفاعني على

األيوبيطبيب صالح الدين ,دعاء موسى بن ميمون

57أطروحة رقم 2016سنة الوظيفية على توازن السكر في الدم األنسولينتأثير

1وعلى جودة حياة مرضى السكري نوع

ألطروحةاقدمت ونوقشت عالنية يوم 2016/05/03

من طرف بلخير جهاناآلنسة

دار البيضاءبال 1991 يناير 14ي فة المزداد في الطباه الدكتور شهادة لنيل

:الكلمات األساسية 1السكري نوع -جودة حياة المرضى -نسبة السكر في الدم -الوظيفية األنسولين

اللجنة

الرئيس

المشرفة

حكامال

أمين .م مبرز في علم األوبئة السريرية أستاذ

المغاري طبيب.غ السكري مرض في الغدد وأستاذة مبرزة

بيزري. ه السكري مرضفي الغدد وأستاذة مبرزة

الزياني . م في الطب الباطني أستاذ مبرز

السيد

السيدة

السيد

السيد

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