Les diurétiques

7/23/2019 Les diurtiques

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CHAPITRE4

Item 264LES DIURTIQUES

I. INTRODUCTION

Les diurtiques ont en commun la proprit daugmenter llimination du sodium et de leaupar

le rein. Ils exercent cet effet par une inhibition de la rabsorption rnale du sodium.

Cette capacit des diurtiques ngativer la balance hydrosode explique quils soient utiliss dans

le traitement des tats dmateuxet de lhypertension artrielle.

II. CLASSIFICATION DES DIURTIQUES

Il existe quatre classes de diurtiques, qui se distinguent par leur site daction.

Les diurtiques proximaux :ce sont les inhibiteurs de lanhydrase carbonique (actazolamide)

et les substances osmotiques (Mannitol). Ils ne sont pas utiliss dans le traitement des syndromes

dmateux dorigine rnale, ni dans le traitement de lHTA.

Les diurtiques de lanse :furosmide (Lasilix), bumtanide (Burinex), pirtanide (Eurelix) ; ils

inhibent la rabsorption de sodium dans la branche ascendante de lanse de Henle.

Les diurtiques thiazidiques : ce sont des drivs du benzothiazide, et sont donc des sulfamids :

hydrochlorothiazide (Esidrex), chlortalidone (Hygroton), indapamide (Fludex). Ils inhibent la

rabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.

Les diurtiques du tube collecteur cortical :ils regroupent lamiloride (Modamide) et les anti-aldostrones, spironolactone (Aldactone), plrnone (Inspra) ; ils ont en commun la capacit de

sopposer lchange Na/K.

III. MODE DACTION DES DIURTIQUES

A. Mcanismes de transport du Na Toutes les cellules qui transportent le sodium possdent des pompes Na-K ATPasedpendantes

sur leur membrane baso-latrale. Ces pompes sont indispensables au transport du sodium. Leurs

fonctions sont rsumes dans la figure 1.

UE 8. Circulation - Mtabolismes

N 264 (et 326). Prescription et surveillance des diurtiques

OBJECTIFS

Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes de diurtiques.

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CelluleLumire Sang

3Na+Na+

2K+

Processus en 2 tapes : entre du Na via un canal

prsent dans la membrane apicale ; transfert du Na travers la

membrane basolatral evia la Na K ATPase.

Figure 1. Mcanismes de rabsorption du Na

dans le tubule rnal

G

Ansede

Henl

65 %

I. Inhibiteursde l'anhydrase

carbonique

II. Diurtiques de l'anse

Tubule

proximal

Charge filtre en Na+

= 25 000 mEq/j

Maculadensa

Tubule

distal

6-8 %

III. ThiazidesTubule

collecteurcortical

Branche largeascendante

(de l'anse de Henl)

25 %

IV. pargneursdu potassium

1-3 %

Na+excrtFE Na+= 1 10 %

Figure 2. Site daction des diurtiques

Chaque segment du nphron a un mcanisme dentre du sodium uniqueet la

possibilit dinhiber spcifiquement cette tape diffrencie les diffrentes classes de

diurtiques (figure 2).

La plus grande partie du Na filtr est rabsorbe au niveau du tube contourn proximal

(TCP) (60-65 %) et de l anse de Henle (20 %).

B. Mode daction des diurtiques de lanse (figure 3) Lentre du NaCl filtr dans les cellules du segment ascendant de lanse de Henle est

mdie par un co-transporteur Na-K-2Clsitu sur la membrane apicale de la cellule.

Lnergie pour ce transfert est fournie par le gradient lectrochimique favorable de

sodium (faible concentration intracellulaire, lectrongativit de la cellule).

Les diurtiques de lanse inhibent directement la rabsorption de Na, K, Cl par

comptition avec le site Cl du co-transporteur.Ils permettent ainsi une excrtion

de 20 25 %de la quantit de Na filtr (= fraction dexcrtion du Na).

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53Chapitre 4 Item 264

Ces diurtiques ont galement une action importante sur llimination du calcium

(linhibition de la rabsorption de NaCl entrane linhibition de la rabsorption du

calcium).

+

Na+

K+

Ca2+

2+Mg

2 Cl

3 Na+

2 K+

K+

Cl

K+

K+K+

ClCl

Na+-K+

ATPase

ClK+

Anse large ascendanteLumiretubulaire Capillairepritubulaire

Na+Na+

Na+

Na+FB

Diurtiques de lanse : Furosmide (F), Bumtanide (B) :

agissent au ple luminal de la cellule tubulaire ;

inhibent le co-transporteur Na-K-2Cl ;

provoquent la chute du gradient lectrique transpithlial;

arrt de la rabsorption paracellulaire des cations divalents (Ca, Mg).

Figure 3. Mode daction des diurtiques de lanse

C. Mode daction des diurtiques thiazidiques (figure 4)

Au niveau du tube distal lentre dans la cellule du sodium filtr est mdie par unco-transporteur NaClsitu sur la membrane apicale.

Les diurtiques thiazidiques inhibent directement la rabsorption de NaCl par

comptition avec le site Cl du co-transporteur. Ils stimulent indirectement la

rabsorption de calcium (augmentation de la rabsorption tubulaire proximale

parallle celle du Na).

Leur effet est faible ; ils permettent une excrtion de 5 10 %du sodium filtr.

Na+Na+

Na+

Na+

Cl

H2O

3 Na+

2 K+

K+

K+

Cl

Na+-K+

ATPase

Cl

Tube contourn distal

Na+

Lumiretubulaire

Capillairepritubulaire

Ca++

Ca++

Na+

Calbindine

TZD

ECaC

Thiazides (TZD) (hydrochlorothiazide, indapamide) :

bloquent le co-transporteur Na-Cl son site anionique.

Figure 4. Mode daction des thiazides

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D. Mode daction des diurtiques pargnant le potassium (figure 5)Ils interviennent sur la partie corticale du tube collecteur.

Lentre du sodium filtr dans ces cellules est mdie par la prsence dun canal

pithlial sodique (ENaC) sur la membrane apicale. Lnergie est fournie par le

gradient favorable de Na. Le Na rabsorb est ensuite excrt de la cellule par unepompe Na-K ATPase dpendante sur la membrane basolatrale.

Laldostroneaugmente le nombre de canaux sods et de pompes Na-K ATPase

dpendantes.

Les diurtiques pargnant le K (amiloride) inhibent directement les canaux sods

tandis que la spironolactone ou lplrnone soppose laction de laldostrone.

Leffet natriurtique de ces substances est faible, entranant une excrtion de 1 3 %

du sodium filtr. Ils sont surtout utiliss en combinaison avec les thiazidiques pour

prvenir la fuite urinaire de K.

Na+

3 Na+

2 K+K+

K+

K+ Na+-K+

ATPase

Noyau

Cellule principale du tubule collecteur

Lumire

Amiloride

tubulaire

Capillairepritub

SPL = spironolactone

L'amiloride bloque le canal pithlial sodique.La spironolactole (SPL) et l'plrnone entrent en comptiton

avec le rcepteur intra-cytosolique de l'aldostrone.

ulaire

Na+

Na+Na+

Na+

SPL AldoR

SPL

Figure 5. Mode daction des diurtiques pargnant le potassium

IV. CONSQUENCES DE LADMINISTRATION DES DIURTIQUES

La prise de furosmidesaccompagne dune importante natriurseau cours des

6 heuresqui suivent son administration ; au cours des 18 heures suivantes la natriu-

rse est trs faible cause de lhypovolmie et de la stimulation des mcanismes de

rtention sode qui y sont associs.

Leffet immdiat des diurtiques est une rduction du volume plasmatique ; cette

rduction entrane une baisse du dbit cardiaque qui nest quincompltement

compense par une lvation de la rsistance priphrique totale. De ce fait ladmi-

nistration aigu de diurtiques a un effet anti-hypertenseur.

Les mcanismes compensateursanti-natriurtiques aprs dpltion sode sont

lactivation du systme rnine-angiotensine-aldostrone et lactivation du systme

sympathique. Langiotensine II, laldostrone et la noradrnaline stimulent la rab-

sorption tubulaire du sodium.

Leffet de l administration chroniquede diurtiques est plus discut. La volmie reste

abaisse, moins cependant que lors de ladministration aigu ; larrt du traitement

saccompagne dune remonte de la volmie.

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Il est important de bien comprendre que la prise de diurtiques permet linstauration

dun nouvel quilibre de la balance sode. Aprs les premires prises de diurtiques, la

natriurse augmente, la balance sode se ngative, une hypovolmie sinstalle ; secondai-

rement un nouvel quilibre apparat, la natriurse est gale aux apports, la poursuite du

diurtique permet de maintenir lhypovolmie. Le maintien de ce nouvel quilibre imposeque la posologie de diurtiques et que les apports sods soient constants.

Pour induire une balance sode ngativeil est donc ncessaire que :

les apports sods sont faibles ce qui minimise la rtention sode une fois lactivit

du diurtique termine ;

le diurtique a une longue dure daction ;

la dose de diurtique soit suffi sante pour induire une diurse initia le responsable

dune hypovolmie.

Il existe des mcanismes de rsistance , notamment aprs prise chronique de

diurtiques de lanse (la grande quantit de sodium dlivre en aval de lanse induit

une hypertrophie des cellules tubulaires distales et une augmentation de leur activit

Na-K-ATPase).

V. INDICATIONS DU TRAITEMENT DIURTIQUE

A. Insuffisance cardiaque Le traitement de la rtention hydrosode de l insuffi sance cardiaque fait appel

un diurtique de lanseauquel peut tre associ un thiazidiqueen cas ddmes

rfractaires.

Leffet bnfique des diurtiques a t renforc par la dmonstration que la spirono-

lactone la dose de 25-50 mg/jour amliore la survie des patients ayant une insuf-

fisance cardiaque volue. Cet effet est probablement li aux proprits dpargnepotassique et anti-fibrosante de la spironolactone. Lplrnone, rcemment intro-

duite, permettrait des bnfices analogues avec des effets secondaires (gyncomastie,

impuissance) moindres.

B. Hypertension artrielle Leffi cacit des diurtiques pour prvenir les complications cardiaques et vasculaires

de lHTA a t parfaitement dmontre par de multiples essais de prvention. Les

thiazidiquesfigurent au rang des quatre classes mdicamenteuses recommandes

(ANAES, grade A) pour une utilisation en premire intention dans l HTA commune.

Les diurtiques sont particulirement effi caces chez les sujets de race noireet chez

les personnes ges.

Pour traiter lHTA, la posologie dhydrochlorothiazide prconise est de 12,5 25 mg/jour. Il est ncessaire de surveiller la kalimie. Les associations prfrentielles

sont les diurtiques pargneurs de potassium et les bloqueurs du systme rnine-

angiotensine-aldostrone (IEC ou ARA2).

Cas particuliers :

en cas dhyperaldostronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est

le traitement logique de lhypertension ;

en cas dinsuffi sance rnale chronique, les thiazidiques sont peu effi caces, et

les pargneurs de potassium sont dangereux (hyperkal imie). Les diurtiques de

lanse sont les seuls utiliss, doses adaptes selon le degr d insuffi sance rnale

(furosmide : 40 500 mg/jour).

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C. Autres indications

1. tats de rtention sode

Dcompensation dmato-ascitique du cirrhotique.

Syndrome nphrotique.

Sont utiliss prfrentiellement les diurtiques de lanseauquel peut tre associe

la spironolactone.

2. Hypercalcmie majeure

Indication actuellement raredu furosmide.

Ncessit dune rhydratation parfaite et dune surveillance clinique et biologique

trs attentive (la diurse induite doit tre trs abondante pour que le traitement soit

effi cace).

3. Lithiase urinaire rcidivante avec hypercalciurie idiopathique

Les diurtiques thiazidiquesaugmentent la rabsorption rnale de calcium et sont

donc hypocalciuriants.

4. Glaucome

Lactazolamide est largement utilis dans le traitement du glaucome chronique.

VI. EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT DIURTIQUEET PRCAUTIONS DEMPLOI

Ils sont lis leur mode daction et sont rsums dans le tableau 1.

Tableau 1 : Complications des diurtiques

Dpltion volmique (tous)

Hypokalimie (ACTZ, DA, TZD)

Hyperkalimie (DEK+)

Alcalose mtabolique (TZD et DA)

Acidose mtabolique (ACTZ et DEK+)

Hyponatrmie (TZD)

Hyperuricmie (DA, TZD)

pilepsie partielle complexe (temporale)

ACTZ : ac tazolamide ; DA : diurtiques de lanse ; TZD : thiazides ;

DEK+ = diurtiques pargneurs de potassium

A. Accidents hydrolectrolytiques

1. Hypokalimie

Leffet hypokalimiant est surtout observ avec les diurtiques proximaux, les diur-

tiques de lanseet un moindre degr les thiazidiques. Sous traitement par les

thiazidiques la kalimie ne sabaisse que discrtement.

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Les sujets exposs au risque dhypokalimie sont ceux dont lesapports sods sont

levs(changes Na-K dans le tube collecteur) et prsentant un hyperaldostronisme

(primaire ou secondaire).

La mesure de la kalimie est indispensableavant tout traitement puis rgulire-

ment au cours du suivi. Une kalimie gale ou infrieure 3,6 mEq/L impose une

compensation (aliments riches en K) et surtout ladjonction dun diurtique pargnant

le potassium.

2. Dshydratation et hyponatrmie

Lhyponatrmieest le plus souvent lie lutilisation de diurtiques thiazidiques

chez le sujet g, ayant une prise de boissons trop abondante, en rgime dsod et/

ou une autre cause dhyponatrmie associe (insuffi sance cardiaque, cirrhose, hypo-

thyrodie). Enfin, elle peut tre favorise par la diarrhe, un syndrome infectieux et

les fortes chaleurs.

Une insuffi sance rnale fonctionnelle peut se dvelopper. De plus ladjonction

dun IEC ou dARA2 peut chez un patient dshydrat, tre lorigine dune baisse

importante de la filtration glomrulaire.

3. Hyperkalimie Plusieurs facteurs augmentent le risque dhyperkalimie lors de la prise de diurtiques

pargneurs de potassium :

l insuffi sance rnale;

la nphropathie diabtique;

ladministration simultane dun IEC ou dARA2;

la prise dAINS;

une supplmentation potassique.

4. Hypomagnsmie

Elle sobserve essentiellement sous diurtiques de l anse, et un moindre degr aprs prise

de thiazidiques.

B. Effets mtaboliques Augmentation du taux des triglycrides et du cholestrol, modre et transitoire.

Hyperuricmie : toute thrapeutique diurtique (en dehors de la spironolactone)

saccompagne dune lvation de l uricmie. Lhyperuricmie au long cours saccom-

pagne rarement de crises de goutte ; elle nest pas un facteur de risque vasculaire.

C. Autres effets secondaires La tolrance gnrale des diurtiques est en rgle excellente.

Cependant ont t dcrits :

accidents allergiques sous thiazidiques ; gyncomast ie chez lhomme et troubles menstruels chez la femme sous spirono-

lactone.

Enfin les diurtiques diminuent la clairance du lithium ce qui ncessite un contrle

de son taux plasmatique.

D. Diurtiques et insuffisance rnale Les diurtiques thiazidiques perdent leur effi cacit en cas d insuffi sance rnale

(clairance de la cratinine infrieure 30 ml/mn).

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Les diurtiques distaux exposent au risque dhyperkalimie grave et sont contre-

indiqus dans l insuffi sance rnale svre.

Seuls les diurtiques de lanse conservent leur effi cacitet sont licites chez un

patient ayant une insuffi sance rnale svre (< 30 ml/mn de clairance). Il peut tre

ncessaire dutiliser une forte posologie de furosmide pour obtenir un accroisse-

ment de la natriurse.

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Fiche flash

Points forts retenir de la question Diurtiques

Diurtiques Site daction Mode daction FE NaEffets

secondairesIndications

Actazolamide Tubule

Proximal

Inhibiteur

de lanhydrase

carbonique

Faible Hypokalimie,

acidose

mtabolique

Glaucome

Alcalose

mtabolique

de reventilation

Diurtiques

de lanse

(furosmide,bumtamide)

Anse large

ascendante

Inhibe

le co-transport

Na-K-2Cl

20-25 % Hypokalimie

Hyperuricmie

hypomagnsmie

Syndromes

dmateux

HTA (si IR)

Thiazidiques

(hydrochlorothiazide,

indapamide)

Tube distal Inhibe

le co-transport

Na-Cl

5-10 % Hypokalimie

Hyponatrmie

hyperuricmie

HTA (sans IR)

Sd dmateux :

potentialise effets

des diurtiques

de lanse

pargneurs

de potassium

Tube

collecteur

cortical

Effet antial-

dostrone

Blocage

du canal

pithlial

sodique

1-3 % Hyperkalimie

Acidose

mtabolique

Gyncomastie

(spironolactone)

Sd dmateux

(avec hyper-

aldostronisme

secondaire)

FE Na = fraction excrte de sodium

IR = insuffisance rnale

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