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  • Cas clinique n2 : corrections

    BiblioCV.fr

    Grille de notation

    Question 1 ( /10) Insuffisance aortique aigue (2)

    Endocardite infectieuse (2)

    valve native (2)

    porte d'entre cutane : mal perforant plantaire (2)

    Surdosage en AVK

    Question 2 ( /10) Pression artrielle diastolique < 50 mm Hg (2)

    largissement de la pression artrielle diffrentielle (2)

    hyperpulsatilit artrielle (1)

    pistol shot mso systolique (1)

    roulement diastolique de Flint (1)

    signes cliniques dinsuffisance cardiaque (2)

    emboles systmiques (1)

    Question 3 ( /20) signes de mauvaise tolrance (3)

    recherche porte d'entre infectieuse (3)

    examen neurologique (3) (+ prciser la raison : mcanisme embolique, anvrysmes

    mycotiques)

    neuropathie diabtique (3)

    contact osseux (3)

    coulement purulent (1) adnopathies (1)

    recherche complications macro et microvasculaires (3)

    Question 4 ( /20) Gaz du sang, lactates (tolrance) (3)

    hmocultures rptes aro-anarobies (3)

    prlvement de la porte d'entre (mal perforant) (2)

    ETT (critres de Duke) (3)

    TDM TAP + imagerie crbrale (IRM>TDM) (3) ; TDM corps entier = 0

  • Cas clinique n2 : corrections

    BiblioCV.fr

    Echo-doppler artriel aorte + membres infrieurs (3)

    Rx pied gauche F+P (ostite ?) (3)

    Question 5 ( /6) Oui : endocardite infectieuse aortique staph CERTAINE (3)

    Deux critres majeurs de Dukes (3)

    Question 6 ( /20) Antibiothrapie double prolonge (2)

    surveillance pic-valle genta (2)

    mise en dcharge MI (2)

    soins locaux avec rfrence aux rsultats du doppler (2)

    traitement antalgique (3)

    arrt prviscan (3)

    Vit K per os (2mg) (2)

    arrt glucophage + explication (2)

    Insulinothrapie (2)

    Question 7 ( /7) toxicit Pdc (1)

    toxicit aminosides => valle de la genta (1+1)

    Glomrulonphrite extra membraneuse => protinurie (1+1)

    Insuffisance rnale aigue fonctionnelle (1)

    infarctus rnal (1)

    Question 8 ( /7) Education (2)

    Equilibre diabte (2)

    Sance de pdicurie (1)

    Chaussures orthopdiques (1)

    PEC 100 % (1)

  • Cas clinique n2 : corrections

    BiblioCV.fr

    Correction dtaille

    Rponse 1

    Diagnostic suspect : insuffisance aortique aigue dorigine endocarditique : endocardite

    infectieuse probablement staphylocoque mti-S (porte dentre cutane = mal perforant

    plantaire), de la valve aortique native, sans notion de valvulopathie sous jacente. Surdosage en

    AVK sans signes hmorragiques.

    Insuffisance aortique : souffle typique, largissement de la pression artrielle

    diffrentielle

    Aigue : souffle de dcouverte rcente, manifestations dinsuffisance cardiaque

    Staph mti-S : porte dentr cutane, mal perforant plantaire

    Valve aortique native (=pas sur prothse valvulaire)

    Rponse 2

    Signes tmoignant dune fuite aortique importante :

    - PA diastolique < 50 mm Hg, largissement de la pression artrielle diffrentielle,

    hyperpulsatilit artrielle

    - pistol-shot msosystolique (IA => reflux Ao-VG en diastole => volume

    tldiastolique => volume jection systolique => bruit de cet important volume de

    sang qui vient claquer sur la paroi aortique en systole), roulement diastolique de Flint

    (rtrcissement mitral fonctionnel par fermeture de la grande valve mitrale par le jet

    dinsuffisance aortique)

    - signes de mauvaise tolrance hmodynamique (insuffisance cardiaque, bas dbit)

    - signes cliniques demboles systmiques, en particulier neurologique.

    Rponse 3

    Privilgiez pour rpondre cette question de classer vos rponses en fonction de ce que vous

    cherchez plutt quen suivant pas pas votre examen clinique (auscultation, palpation,

    examen neurologique).

    Recherche de signes :

    - de mauvaise tolrance de linsuffisance aortique et du Sd infectieux : TA, pouls,

    temprature, signes de bas dbit

    - en faveur du diagnostic dEI : hmorragie conjonctivales, nodule dOsler, lsions de

    Janeway, splnomgalie, nodules de Roth (fond dil)

    - recherche porte dentre infectieuse (examen des pieds +++, en particulier des

    espaces inter-orteil)

    - recherche de complications de lendocardite (emboliques+++) : examen

    neurologique, palpation de tous les pouls

    - examen du mal perforant plantaire : temprature, signes de neuropathie

    diabtique : dformation de la vote plantaire, perturbation du test au monofilament ;

    examen du mal perforant : profondeur, caractre inflammatoire, recherche dun

    contact osseux ; signes inflammatoires loco-rgionaux : coulement purulent,

    lymphangite, adnopathies, fivre ; recherche de signes fonctionnels/cliniques

  • Cas clinique n2 : corrections

    BiblioCV.fr

    dAOMI : claudication, palpation des pouls, examen de la peau (dpile, froide,

    recherche de troubles trophiques)

    - bilan du diabte (complications microvasculaire et macrovasculaire)

    - recherche dun syndrome hmorragique car surdosage en AVK (interrogatoire

    principalement)

    Remarque : recherche de la porte dentre infectieuse = valable pour tout dossier

    maladies infectieuses

    Rponse 4

    Voici une des possibilits de rpondre cette question :

    - Evaluation de la tolrance : Gaz du sang, lactates, Rp (signes dinsuffisance

    cardiaque gauche)

    - Recherche dune dglobulisation : NFS-plaquettes (surdosage en AVK)

    - Bilan de la possible endocardite (recherche des critres de Duke) : bilan

    bactriologique : hmocultures rptes AERO et ANAEROBIE avant toute

    antibiothrapie (il faudra de plus prvenir le biologiste de la prescription antrieure

    dantibiotiques : milieux spciaux, culture plus longue), prlvement de la porte

    dentre suspecte (mal perforant), ECBU ; bilan morphologique : ETT +/- ETO, Rx

    sinus, panoramique dentaire; bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, fibrinogne,

    lectrophorse des protines sriques ; bilan immunologique : C3, C4, CH50, FR,

    complexes immuns circulants, TPHA-VDRL, BU et protinurie des 24 heures ; bilan

    dextension : TDM TAP sans et avec injection pdc, IRM crbrale ; bilan

    prthrapeutique : iono sang, iono U sur chantillon.

    - Autre point dappel infectieux : BU +/- ECBU, Rp face

    - Bilan du diabte : HbA1c, microalb/BU, IPS, ECG, FO si > 1 an

    - Bilan du mal perforant plantaire : doppler artriel aorte + membres infrieurs

    (participation ischmique ?), Rx pied gauche face + profil (ostite), bilan

    inflammatoire (dj prescrit), prlvements bactriologique locaux (porte

    dentre+++)

    - Bilan pr-thrapeutique : Iono sg, ure, cratininmie, bilan pr-opratoire groupe-

    rhsus (utile si dgradation clinique de la patiente).

    Remarque 1 : lIRM crbrale peut tre remplac par le TDM inject (moins sensible) : on

    pouvait aussi rpondre imagerie crbrale . Le TDM thoraco-abdomino-pelvien est

    indispensable raliser rapidement une fois que le diagnostic dEI est confirm la

    recherche de signes emboliques. Il est systmatique dans le bilan des endocardites

    infectieuses.

    Remarque 2 : NE JAMAIS demander un radiologue un TDM corps entier , il risque de

    trs mal le prendre (cest vrai quen prenant au sens propre corps entier , a veut pas dire

    grand-chose). Prfrez rpondre TDM thoraco-abdomino-pelvien + imagerie crbrale

    (IRM>TDM)

  • Cas clinique n2 : corrections

    BiblioCV.fr

    Rponse 5

    Oui : endocardite infectieuse aortique staph CERTAINE (3)

    Deux critres majeurs de Dukes (3)

    Car : critre morphologique (fuite non connue, vgtation) ET critre microbiologique (deux

    hmocs positives staph)

    Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la socit europenne de cardiologie

    sur le diagnostic et le traitement des endocardites infectieuses (2009).

  • Cas clinique n2 : corrections

    BiblioCV.fr

    Rponse 6

    Structurez votre rponse pour ne rien oublier. Mais attention ne pas noyer le poisson. Les

    antibiotiques dans lendocardite infectieuse doivent tre positionns trs haut dans votre

    rponse. VISIBILITE +++. Nous vous proposons de commencer rpondre ce genre de

    question par une phrase rsumant le problme et mettant en vidence le traitement urgent ou

    vital.

    Prise en charge dune endocardite infectieuse aortique staph mti-S (porte dentre cutane)

    sans signes cliniques de gravit justifiant une intervention chirurgicale en urgence. La bi

    antibiothrapie est une urgence thrapeutique, de mme que le traitement des signes

    modrs dinsuffisance cardiaque gauche.

    Hospitalisation en cardiologie/maladies infectieuses, VVP

    Traitement antibiotique, double, synergique, bactricide sur Staph mti-S, adapt la

    fonction rnale, Pnicilline M : Oxacilline (4 6 semaines) + Aminosides : Gentamycine (3

    5 jours), avec surveillance pic/valle Genta, fonction rnale

    Remarque : la dure de lantibiothrapie sera majore en cas dostite mise en vidence par la

    radio des pieds.

    Traitement de la porte dentre : prise en charge du mal perforant plantaire : soins locaux,

    parage (chir ?) sous rserve de labsence de lsions artrielles menaante au doppler,

    dtersion mcanique, pansements quotidiens, mise en dcharge du MI droit, ordonnance pour

    chaussure type Baruck.

    Traitement diurtique : furosmide 40 mg * 2 / jour (manifestations dinsuffisance

    cardiaque gauche)

    Traitement antalgique Co