LES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION

ET HEMOVIGILANCE

I. F. P. M.3ème année

15 janvier 2008

Docteur Silvana LEO-KODELI

DEFINITION EIR

• Effets indésirables pouvant survenir chez le receveur de produits sanguin labile pendant ou après une transfusion

• Produits sanguins labiles :– Concentré de globules rouges– Plasma frais congelé– Concentré de plaquettesY compris autotransfusion

• Effets immédiats

– Hémolyse– Contamination

bactérienne– Frisson-

hyperthermie– Réactions

allergiques– Surcharge

volémique– Autres incidents

• Effets retardés (8 jours après)

– Immunologiques

RAI +

GVH

– Infectieux– Surcharge en fer

• EFFETS IMMEDIATS

1-Accidents hémolytiques immunologiques - Physiopathologie• Conflit antigène-anticorps impliquant les globules

rouges et aboutissant à leur destruction• 2 types de conséquences

– Conséquences directes de l’hémolyse• Inefficacité transfusionnelle• Hémoglobinémie• Hémoglobinurie• Hyperbilirubinémie• Chute de l’haptoglobine• Subictère ou ictère

– Activation de systèmes biologiques interconnectés : complément, kinines, coagulation

Collapsus, insuffisance rénale aiguë, CIVD

Hémolyse immédiate - Manifestations cliniques

Très variables, de la forme totalement silencieuse au collapsus CV

nécessitant une réanimation dès les premières minutes

• Choc (tachycardie, chute de la pression artérielle, polypnée)

• Sensation de chaleur, d’étouffement, d’angoisse, de malaise, d’oppression thoracique

• Agitation, dyspnée

• Impression de brûlure le long du trajet veineux

• Frisson-fièvre +++ souvent le premier signe

• Douleurs lombaires

• Nausées vomissements

• Oligo-anurie

• Hémoglobinurie

• Syndrome hémorragique ++ au bloc

• Les signes peuvent se limiter à une inefficacité de la transfusion : absence de remontée des globules rouges, qui peut être suivie d’un ictère ou sub-ictère le lendemain

Hémolyse retardée

• Bonne tolérance et efficacité immédiate de la transfusion

• Chute secondaire de l’hémoglobine quelques jours plus tard, avec ou sans ictère

Incident hémolytiques immunologiques - Etiologie

1 – incompatibilité ABO

règles de prévention+++

2 – conflit dû à un allo-Ac

RAI +++

2-Les incidents bactériens

• Très graves : décès fréquent, surtout chez patients immunodéprimés ou sujets âgés

• Pendant la transfusion ou immédiatement après

• Mécanisme : contamination bactérienne du PSL, éventuellement aggravée par une mauvaise conservation

Les incidents bactériens- Manifestations cliniques

• Tableau clinique typique : choc septique avec signes digestifs– Frissons intenses– Fièvre– Angoisse, agitation– Douleurs abdominales, vomissement, diarrhée– Myalgies– Collapsus– Syndrome hémorragique

• Tableau clinique atypique

– Frisson fièvre isolé– Douleurs abdominales isolées– Angoisse, agitation– Myalgies isolées

3-Réactions frissons-hyperthermie

• Fréquentes et la plupart du temps bénignes

• pendant ou immédiatement après la transfusion

• Clinique :– Frisson– Fièvre (augmentation de température au moins

égale à 1°)– +/- sueurs et troubles hémodynamiques

Réactions frissons-hyperthermie- Etiologies

– Classique : anticorps anti-HLA– Réactions dues aux leucocytes dans le PSL

déleucocytation systématique– Infection sous-jacente– Dans la plupart des cas : pas de cause retrouvée

– Attention, peut être le premier signe de• Hémolyse aiguë

• Contamination bactérienne

4-Réactions allergiques

• Fréquentes et bénignes• Clinique

– Urticaire– Prurit– Oedèmes visage et cou– Malaise– Gêne respiratoire – Crise d’asthme– Choc anaphylactique

Réactions allergiques- Mesures spécifiques

– Prémédication (anti-histaminiques+/- corticoïdes) 1h avant transfusion

– Déplasmatisation, à réserver • aux cas rarissimes de déficit en IgA avec Ac anti-

IgA

• Aux accidents allergiques graves non contrôlables par une prémédication

5-Surcharge volémique

• Sujet à risque :– Nourrisson– Sujet âgé– Insuffisance cardiaque– Insuffisance rénale– Anémie chronique

• Survient pendant la transfusion ou quelques heures après

Surcharge volémique• Surveillance : tension artérielle +++

• Signes cliniques : œdème pulmonaire– Oppression thoracique– Angoisse– Toux– Dyspnée– Cyanose– Expectoration– Signes auscultatoires

Surcharge volémique

• Causes : défaut de surveillance

• Mesures spécifiques– Adapter le débit de perfusion– Fractionnement des volumes perfusés– Augmentation de la diurèse (diurétique)

6-Autres effets immédiats

• Syndrome de détresse respiratoire – TRALI (Transfusion related acute lung injury)– Dyspnée, hypoxémie, hypotension et fièvre + syndrome

interstitiel radiologique– Anticorps anti-HLA ou anti-polynucléaires chez le

donneur ou chez le receveur

• Troubles de l’hémostase• Embolies• Hémolyses non immunologiques

– Médicamenteuses– Transfusion de GR lysés (choc thermique)

• Hypocalcémie (plasma)

Conduite à tenir en cas d’effet indésirable immédiat

1- arrêter la transfusion, garder la voie veineuse2- appeler le médecin responsable 3- Assurer les premiers soins auprès du patient4- prévenir l’ETS5- prélever les tubes pour effectuer le bilan

prévu par le protocole défini dans l’établissement

6- prévenir le correspondant d’hémovigilance de l' établissement, dans les 8 H

• EFFETS RETARDES

Effets retardés immunologiques

• Allo-immunisation

– Anti-érythrocytaire• apparition d’un Ac à la RAI de contrôle

• Prévention : produits phénotypés

– Anti-HLA• Prévention : déleucocytation (systématique depuis

avril 1998)

• CAT : Transfusion de plaquettes compatibilisées

• Réaction du greffon contre l’hôte - GVH

– Gravissime– Chez immunodéprimé profond (greffe de moelle,

déficit immunitaire)– Lésions tissulaires multiples dues à la prolifération des

lymphocytes du PSL contre les tissus du receveur immunodéprimé

– Atteinte hépatique (ictère et cytolyse), cutanée (syndrome de Lyell) et digestive (diarrhée, hémorragie digestive)

– Prévention : irradiation du PSL

Effets retardés infectieux

• Maladies transmissibles par les PSL

Hépatites virales– VHB– VHC

Sida : VIH 1 et 2

HTLV 1 et 2

CMV, EBV, …

Maladies transmissibles par les PSL

• Paludisme

• Syphilis

• ATNC (Creutzfeldt-Jakob)

1947 Syphilis

07/12/1971 Ag HBs

01/08/1985 Ac anti-VIH

15/04/1988 Transaminases

01/10/1988 Ac anti-HBc

01/03/1990 Ac anti-VHC

15/07/1991 Ac anti-HTLV

01/07/2001 DGV pour VHC et VIH

Tests effectués à chaque don

Suivi des transfusés

• Circulaire DGS/DH n°609 du 01-10-1996 Analyses recommandées :

VIH, VHC, ALAT, RAI en pré-transfusionnel et 3 mois après la transfusion

• Sérologies virales supprimées par circulaire du 11 janvier 2006

RAI 1 mois après la transfusion

DECLARATION DES EFFTS INDESIRABLES -

HEMOVIGILANCE

Législation

• Décret d’hémovigilance du 24 janvier 1994 puis du 1er février 2006, suivi de 2 décisions de l’AFSSAPS du 5 janvier et du 10 mai 2007:

« Tout professionnel de santé qui constate ou a connaissance d’un effet indésirable survenu chez un receveur de produits sanguins labiles le signale sans délai au correspondant d’hémovigilance de l’établissement de santé dans lequel a été administré le produit. »

• Décision du 7 mai 2007Déclaration des incidents graves de la chaîne transfusionnelle susceptibles d’entraîner des effets indésirables graves chez le receveur ou le donneur

Déclaration

• 1ère étape : déclaration au correspondant d’hémovigilance ( CHV)

– Par l’IDE ou le médecin qui constate l’incident– Dans les 8 heures– Téléphone ou Fiche de signalement

Déclaration

• 2ème étape : rédaction de FEIR par CHV

• Déclaration transmise au niveau national (AFSSAPS) et régional (CRH et CH EFS) par l’intermédiaire d’un réseau national internet

• Appréciation du degré de gravité – Grade 0 : transfusion d’un PSL inapproprié sans manifestation clinique ni biologique– Grade 1 : pas de menace vitale immédiate ou à long

terme– Grade 2 : morbidité à long terme– Grade 3 : menace vitale immédiate– Grade 4 : décès

• Exemplaire papier dans le dossier transfusionnel

DONNEES DE L’HEMOVIGILANCE

Quelques chiffres

2 590 000 PSL distribués par an

512 000 patients transfusés

50 600 prescripteurs potentiels en France

1800 Etablissements de Soins Transfuseurs

710 Dépôts de sang conventionnés

143 Sites de Distribution dépendant de 18 ETS

Environ 7700 incidents transfusionnels déclarés par an

Evolution du nombre d’incompatibilités ABO(rapport AFSSAPS-hémovigilance

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tous

PSL

27 33 30 36 29 19 21 21 19 13

CGR

18 23 22 23 20 13 11 10 14 9

Accidents bactériens(culture du PSL positive)

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

58 48 35 35 20 10 14 16 10 6

Risque résiduel par nombre de PSLCalculé chaque année par l’INVS

Risque résiduel = taux d’incidence x fenêtre sérologique/365

Estimations: avant DGV avec DGV* données actuelles

VIH 1/1 4000 000 1/2 500 000 1/3 000 000

VHC 1/760 000 1/5 000 000 1/10 000 000

VHB 1/450 000 1/450 000 1/800 000

* DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH = 12 jours et VHC = 10 jours)

EIR au CHR d'ORLEANS

• 2006 = 45 Déclarations

• Total = 618 depuis 1995

• Incidence 2006 - 45 FIT / 11 269 PSL

= 1/250 PSL = 4 0/00 PSL

Patients concernés

• F - 49 % (22)

• H - 51 % (23)

• Age - 63,6 ans (23-96 ans)

Délais / Transfusion Heure de survenue

• début - 2 % • 8h-18h - 51 %

• milieu/fin de transfusion - 44 % • 18h-8h - 42 %

• 30 min après - 31 % • non classés - 7 %

• 30 min - 2h après - 16 %

• 12 h après - 4,5 %

• 24 h après - 2 %

Type diagnostique

• RFNH - 49 % (22)

• R. allergiques - 31 % (14)

Surcharge volémique - 9 % (4)

Immunisation - 9 % (4)

Inefficacité transfusionnelle - 2 % (1)

Commentaire 

RFNH - liés à l'infection sous-jacente - 54,5 % (12) - cause inconnue - 45,5 % (10)

R. allergique - éruption cutanée - 64 % (12) - prurit isolé - 2 cas Surcharge volémique - pathologie cardiaque - 2 cas

Immunisation - anti-HLA (3 cas) - réactivation d’anticorps anti-Jk-b (1 cas)

Inefficacité transfusionnelle - pdt l'aplasie chimio-induite