Les compléments nutritionnels oraux - Utilisation pratique

- Nouvelles présentations

Dr Philippe FAYEMENDY, Unité de Nutrition, CHU Limoges

Marie Andrée LAREYNIE, Service Diététique, CHU Limoges

10ème Journée Inter-CLANs du Limousin. 21 Novembre 2014

Plan

• Généralités sur les CNO

• Cas pratique N° 1

• Les CNO pour qui?

• Comment les prescrire?

• Comment les délivrer?

• Cas pratique N° 2

• Problèmes d’observance… quelles solutions?

Généralités CNO = aliments contrôlés destinés à des fins médicales

spéciales (ADDFMS) •Besoins nutritionnels particuliers •Apports per os •Lipides, protéines, glucides, vit, OE, sels minéraux •Patients hospitalisés, institutionnalisés, à domicile •Sous contrôle médical (ou par délégation à la diététicienne à l’H)

Troubles métaboliques Dénutrition

Indications

Contres indications

• Obstacle digestif

• Diarrhées sévères

• Troubles de déglutition

• Troubles de conscience

• Refus du patient, en capacité de juger

Caractéristiques

• Faible volume (125 à 300 ml)

• Densité énergétique élevée (1 à 2,4 kcal/ml)

• Apport calorique appréciable (150 à 720 kcal/CNO)

• Apport protidique variable (6 à 30 g /CNO)

(HP si >7g protéines /100 mL ou 100 g)

• Equilibrés en micronutriments (Vit, OE, électrolytes)

• Lipides non encadrés (15 à 45 % AET)

• Teneur et type de fibres non encadrés

• Pas tous remboursés

En somme… CNO = produits riche en calories, protéines et en certains micronutriments, permettant compléter le plus souvent de manière temporaire, un apport alimentaire insuffisant. Les CNO sont poursuivis tant que les apports oraux spontanés quantitatifs et qualitatifs ne sont pas satisfaisants. En cas d’échec : recours à la Nutrition artificielle.

CAS PRATIQUE N° 1 • Vous êtes IDE en EHPAD médicalisée. Votre structure dispose

d’une diététicienne à mi temps.

• Un après midi, vous êtes auprès de Mme B, 82 ans, récemment hospitalisée pour prise en charge d’une fracture du poignet droit.

• Situation actuelle :

– Perte de poids = 8,2 % du pdc en 4 semaines (61 56 kg, IMC à 20,5)

– Difficultés à s’alimenter (« n’a pas faim », gênée / plâtre)

– Se déplace peu

• Sa fille vous parle de bouteilles énergétiques que le mari de Madame B avait consommé quelques années auparavant. Elle souhaite que Madame B. en bénéficie dès ce jour.

Q1 : Que faites vous ?

A.J’explique à sa fille que ces boissons ne servent à rien car elles sont « dégoûtantes » et donnent la diarrhée.

B.Je délivre à Madame B une bouteille de CNO HP-HC sous forme de jus de fruit.

C.Je délivre à Madame B une bouteille de CNO type boisson lactée HP-HC.

D.Je rassure Madame B et sa fille en lui expliquant que je vais faire part de sa demande à l’équipe médicale et à la diététicienne.

E.Je programme une fiche de surveillance alimentaire sur 3 jours, selon la procédure établie dans mon établissement.

R1 : Que faites vous ?

A.J’explique à sa fille que ces boissons ne servent à rien car elles sont « dégoûtantes » et donnent la diarrhée.

B.Je délivre à Madame B une bouteille de CNO HP-HC sous forme de jus de fruit.

C.Je délivre à Madame B une bouteille de CNO type boisson lactée HP-HC.

D.Je rassure Madame B et sa fille en lui expliquant que je vais faire part de sa demande à l’équipe médicale et à la diététicienne.

E.Je programme une fiche de surveillance alimentaire sur 3 jours, selon la procédure établie dans mon établissement.

• Madame B présente un état de dénutrition (HAS 2007)

Une prise en charge (PEC) est nécessaire.

• Recommandation HAS : PEC précoce, stratégie nutritionnelle graduée :

1. Optimisation de l’alimentation habituelle + conseils diététiques : enrichir

l’alimentation en protéines et en énergie (fromage, crème, Œufs…),

réévaluation

2. Prescription de CNO, en supplément de l’alimentation habituelle

3. Si insuffisants, discuter nutrition entérale (NE)

Stratégie de PEC de la dénutrition de la PA, HAS 2007

• La fille de Madame B est rassurée.

• La diététicienne présente ce jour dans l’établissement l’a rencontrée :

• Madame B est inquiète car elle a peur de devoir payer cher les compléments…

- Conseils d’enrichissement

- Fractionnement de l’alimentation

- Fiche de recueil des apports alimentaires

- Recours aux CNO envisagé si insuffisance

des apports oraux spontanés

Q2: Que lui répondez-vous?

A.Je ne sais pas.

B.Elle a raison d’avoir peur, et elle doit donc faire un effort pour manger si elle ne veut pas casser sa tirelire…

C.Pas d’inquiétude, les CNO sont gratuits et à volonté !

D.Les compléments nutritionnels oraux sont pris en charge par la sécurité sociale pour tous les patients dénutris.

E.La prise en charge des CNO est restreinte aux patients atteints de cancer.

R2: Que lui répondez-vous?

A.Je ne sais pas.

B.Elle a raison d’avoir peur, et elle doit donc faire un effort pour manger si elle ne veut pas casser sa tirelire…

C.Pas d’inquiétude, les CNO sont gratuits et à volonté !

D.Les compléments nutritionnels oraux sont pris en charge par la sécurité sociale pour tous les patients dénutris.

E.La prise en charge des CNO est restreinte aux patients atteints de cancer.

• Le diagnostic de dénutrition, nécessaire à l’obtention d’une PEC des CNO par la Sécurité Sociale repose sur la présence d’un ou plusieurs critères.

• Un seul critère de dénutrition suffit.

• Les CNO sont PEC par la Sécurité Sociale pour tous les patients dénutris.

• La PEC de ces aliments spécifiques n’est plus restreinte aux cas de D liés à certaines pathologies.

• Finalement les apports de Madame B sont insuffisants malgré une PEC diététique adaptée.

• Vous informez le médecin de l’établissement qui décide de prescrire des CNO sur une ordonnance destinée à la pharmacie à usage intérieur de votre établissement.

Q3 : Quelles affirmations vous paraissent exactes?

A.Les modalités de prescription des CNO et de PEC par la Sécurité Sociale répondent à certaines règles.

B.La première prescription est à effectuer pour 3 mois maximum, avec une recommandation de réévaluation à 2 semaines de traitement.

C.Une prescription de « Compléments Nutritionnels Oraux », sans plus de précision est suffisante, puisque c’est la pharmacie qui délivre le produit de son choix.

D.La prescription est identique quelques soient la pathologie et le poids du patient.

E.La prescription et la délivrance des CNO doivent s’accompagner de conseils oraux.

R3 : Quelles affirmations vous paraissent exactes?

A.Les modalités de prescription des CNO et de PEC par la Sécurité Sociale répondent à certaines règles.

B.La première prescription est à effectuer pour 3 mois maximum, avec une recommandation de réévaluation à 2 semaines de traitement.

C.Une prescription de « Compléments Nutritionnels Oraux », sans plus de précision est suffisante, puisque c’est la pharmacie qui délivre le produit de son choix.

D.La prescription est identique quelques soient la pathologie et le poids du patient.

E.La prescription et la délivrance des CNO doivent s’accompagner de conseils oraux.

Comment prescrire les CNO?

• Objectif : compléter les apports nutritionnels du patients dénutri, en plus de l’alimentation habituelle.

• Apport minimum conseillé : 30g de protéine/j, 400 kcal/j.

• Prescription adaptée selon les besoins et la pathologie.

• Présenter les CNO au patient comme partie intégrante de son traitement.

• Prescription accompagnée de conseils écrits/oraux :

– Horaires de prise : entre les repas (10h, 16h, 22h, à adapter)

– Au moins 2h avant un repas

– Fractionnement

– …

Comment prescrire les CNO?

Modalités de prescription

• S’assurer des indications et contre-indications!

• 1 ère Prescription : 1 mois max puis réévaluation (observance, tolérance, état nutritionnel)

- Mentionner le poids du patient

- Mentionner le type de produit (texture adaptée au patient, Volume, apport calorique…) ou le nom commercial.

- Mentionner le nombre d’unité de CNO/j

- Mentionner les horaires de prise (++ en dehors des repas)

- Mentionner : « goût ou arôme à adapter aux préférences du patient »

- Accompagner la prescription de conseils oraux (modalités de prise…)

• Prescriptions suivantes : pour 3 mois max

Le médecin a prescrit 2 CNO à administrer en dehors des repas : une boisson lactée HP-HC et un jus de fruit HP-HC. Q4 : Que faites-vous? A.Je distribue les compléments lors du repas de midi car ceux-ci sont conditionnés sur le plateau repas. B.Je déconditionne les CNO et les distribue aux collations, en demandant à Madame B de les boire d’un coup car cela passe mieux. C.Je ne délivre pas la boisson lactée car les jus de fruits sont meilleurs. D.J’ouvre les compléments de Madame B lorsque je lui délivre. E.Je signale à la diététicienne que Madame B ne prend pas ses compléments car elle n’aime pas l’arôme banane.

R4 : Que faites-vous?

A.Je distribue les compléments lors du repas de midi car ceux-ci sont conditionnés sur le plateau repas.

B.Je déconditionne les CNO et les distribue aux collations, en demandant à Madame B de les boire d’un coup car cela passe mieux.

C.Je ne délivre pas la boisson lactée car les jus de fruits sont meilleurs.

D.J’ouvre les compléments de Madame B lorsque je lui délivre.

E.Je signale à la diététicienne que Madame B ne prend pas ses compléments car elle n’aime pas l’arôme banane.

Présentation : Large gamme

• Liquides : boissons lactées (avec ou sans lactose), jus de fruits, soupes…

• Crèmes • Gâteaux • Compotes • Sachets poudre de fibres • Boîtes poudre de protéines • Boîtes poudre de maltodextrine • Autres……………. + produits spéciaux (réservés à certaines pathologies)

Grande variabilité de conditionnements, textures, aromes, volumes….

Modalités de délivrance

•EN PLUS des apports usuels (sauf cas particuliers)

•1 à 3 prises/j : si possible 2 unités/j

•A la fin d’un repas ou à distance : 2h, collation

•Fragmenter ++

•Agiter avant usage

•+/- frais / chaud

•IMPORTANCE DES GOUTS : varier goûts et textures +++

•Adjonctions et cuissons possibles

•Ne pas utiliser d’un jour sur l’autre (6h à température ambiante,

24h au réfrigérateur)

•Si possible évaluer la prise

CAS PRATIQUE N°2

« Comment pallier aux problèmes d’observance? »

• « Je ne prends pas mes compléments car je n’ai pas d’appétit »

Solution : fractionner la prise (50 à 100cc)

« Je me lasse, c’est toujours la même chose, le goût ne me plait pas »

Solutions : -Varier les aromes -Varier les textures -Varier les produits : boissons lactées, jus de fruits, compotes, crèmes, gâteaux…

« Je trouve que ce complément à un arrière goût »

Solutions : -Consommer frais (mis au réfrigérateur)

-Plus globalement, varier les températures (frais +/-chaud) Exemple : arôme moka réchauffé NB : éliminer une autre cause (traitements, carences…)

« Je trouve que ce complément a un goût trop sucré »

Solutions : -Diluer (jus de fruits) -Goût « neutre » pour les lactés

« Je ne veux pas le pendre car cela va déséquilibrer mon diabète. Ils font monter ma glycémie »

Solutions : -Expliquer le bénéfice attendu (« la priorité est de s’alimenter! »)

-Intérêt des produits « fibres » (vs produits « DB », niveau de preuve faible…)

-Eviter jus de fruits en 1ère intention (index glycémique élevé)

-Adaptation des traitements +++ -Activité physique +++

« Le complément me coupe l’appétit, je n’ai plus faim au repas »

Solutions : -Education horaires de prise -Laisser un délai de 2h avant (et après) le repas -Adapter les horaires au mode de vie (collation nocturne…)

« Le volume est trop important, je n’arrive pas à tout prendre »

Solution : -Essai d’un produit plus « concentré », « compact » (diminution du gaspillage!) Problème : disponible uniquement en établissements de soins (CH, EHPAD médicalisée avec pharmacie à usage intérieure)

Les produits « compact », nouvelle présentation

«Deux par jour, c’est trop »

Solutions : -Essai d’un produit plus « concentré » (1/j)

- Essai d’un produit « max » (1/j)

Les produits « max » :

-Gros volume (300 ml), 600 à 720 Kcal

-1 unité/j

« J’ai un dégoût du lait »

Solutions : -Autres présentations : jus de fruits, compotes, gâteaux…

« Je n’ai pas envie, je ne suis pas motivé, j’en ai déjà pris et je n’avais pas supporté »

Solutions : -Réexpliquer les bénéfices attendus -Les présenter comme partie intégrante du traitement -Expliquer que les produits ont évolué, qu’il existe une large gamme…

« Je l’oublie toujours »

Solutions : -Fixer des horaires pour créer des automatismes -Donner des repères de prise (ex : au moment d’une émission TV quotidienne…)

-« Alarmes » sur téléphone portable…

« Je le prends à la place du repas »

Solutions : -Réexpliquer la nécessité de garder l’habitude de manger -CNO = solution transitoire

« J’ai mal quand je mange »

Solutions : -Recherche de la cause et traitement de la douleur+++ -Gout neutre si aphtes, soins locaux, éviter les gâteaux enrichis (texture granuleuse) -Adaptation des textures

« Ces compléments sont associés à un mauvais souvenir »

Solutions : -Proposer en priorité un enrichissement alimentaire -Utilisation de forme moins « classique » (poudre de protéine, céréales…) -Réexpliquer le bénéfice attendu

« Je fais des fausses routes aux liquides »

Solutions : -Textures adaptées (crèmes…) -Positionnement, paille, verre à encoche… (accord médical, selon la pathologie)

« C’est plein d’énergie, cela va m’empêcher de dormir… »

Solutions : -Expliquer qu’il s’agit d’énergie sous forme de calories et de protéines

« Charbon dans la locomotive »

-Ce n’est pas une boisson « excitante ou stimulante ».

Merci de votre attention

Place aux questions!