Les clés du diagnostic topographique et...

Hémorragie digestive aiguëHémorragie digestive aiguëLes clés du diagnostic topographique et étiologiqueLes clés du diagnostic topographique et étiologique

Y. GEFFROY, I. BOULAY-COLETTA, M-C JULLÈS, I. BEN YAACOUB, F. MAILLE, J. LORIAU, E. PETIT, V. MARTEAU, M. ZINS

Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph

IntroductionIntroduction Données cliniquesDonnées cliniques Scanner multidétecteursScanner multidétecteurs EtiologiesEtiologies ConclusionConclusion

- Malgré les progrès diagnostics et thérapeutiques récents, l’hémorragie

Une pathologie fréquente, potentiellement grave

- Malgré les progrès diagnostics et thérapeutiques récents, l’hémorragie digestive aiguë (HDA) reste une situation d’urgence pouvant entraîner le décès dans 10 % des cas *

- Son incidence annuelle varie de 20 à 150 cas pour 100 000 habitants et augmente avec l’âge

- Chaque année, plus d’ 1% de la population âgée d’au moins 80 ans est- Chaque année, plus d’ 1% de la population âgée d’au moins 80 ans esthospitalisée pour une HDA **

- Elle est responsable de 300 000 hospitalisations par an aux U.S.A.

* Peter DJ, Emerg Med Clin North AM 1999

** Yachimski PS, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008

- Le taux de mortalité augmente avec l’âge des patients, la présence de

Les données du problème


- Le taux de mortalité augmente avec l’âge des patients, la présence de facteurs de comorbité et surtout en cas de resaignement

- En effet, le saignement des HDA peut être intermittent aboutissant à une prise en charge initiale parfois sous optimale des patients graves chez qui une démarche de localisation du site hémorragique et d’orientation vers une structure spécialisée sera tardive, à un stade clinique alarmant

- Un traitement local hémostatique impose de localiser le site hémorragique

Le rôle du radiologue

- La prise en charge des HDA repose sur une approche multidisciplinaire


- La prise en charge des HDA repose sur une approche multidisciplinaire dans laquelle le radiologue joue souvent un rôle clé dans le diagnostic depuis l’avènement des scanners multi détecteurs. Il peut également intervenir sur le plan thérapeutique avec les embolisations dont l’indication doit être posée en concertation avec le réanimateur et le chirurgien

- Le radiologue doit tout mettre en œuvre pour :• Localiser le saignement actif (diagnostic positif et topographique)• Faire un diagnostic étiologique qui va orienter la stratégie thérapeutique• Faire un diagnostic étiologique qui va orienter la stratégie thérapeutique

- Afin d’optimiser la prise en charge des patients, le radiologue doit donc avoir une solide connaissance des HDA (données cliniques, technique d’exploration et principales étiologies)

Les clés du diagnostic topographique et étiologique reposent en imagerie sur la maîtrise des 3 points suivants


Connaître la technique Connaître la technique d’exploration d’exploration

par scanner d’une HDApar scanner d’une HDA

Savoir identifier Savoir identifier un saignement actifun saignement actif

Connaître les principales Connaître les principales étiologies selon le site étiologies selon le site

du saignementdu saignement

Un saignement artériel ou veineux

- La majorité des HDA sont d’origine artérielle


- La majorité des HDA sont d’origine artérielle

- Le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure communiquent par un riche réseau anastomotique qui permet des procédures d’embolisation ou des gestes chirurgicaux avec un risque faible de complication ischémiqueischémique

- Il existe de nombreuses variantes anatomiques artérielles digestives dont une bonne connaissance pré-opératoire facilite le geste thérapeutique

Un saignement artériel ou veineux


-Les HDA peuvent également être d’origine veineuse, en cas de varices gastriques ou oesophagiennes consécutives d’une hypertension portale ou bien en cas de pathologie hémorroïdaire

- Cependant, 30 % des patients avec une hypertension portale et des varices pris en charge pour un tableau d’HDA ont un saignement d’origine artérielle *

* Lee EW, Tech Vasc Interv Radiol 2005

Une hémorragie haute ou basse

- On distingue les HDA hautes et les HDA basses, la limite entre les deux


HDA basses, la limite entre les deux étant déterminée par le ligament de Treitz

- Déterminer cliniquement la localisation haute ou basse du saignement est parfois difficile. Par exemple, un saignement de faible débit du colon droit peut prendre la

LigamentLigamentde Treitzde Treitz

débit du colon droit peut prendre la forme d’un méléna et faire suspecter à tort une HDA haute *

* Laing CJ, Radiographics 2007

Jonathan PelcenerJonathan Pelcener

Saignement digestif HAUT

- Les HDA hautes intéressent l’œsophage, l’estomac ou le duodénum. Leur


- Les HDA hautes intéressent l’œsophage, l’estomac ou le duodénum. Leur taux de mortalité avoisine 10 %

- L’endoscopie digestive haute est actuellement l’examen de référence pour déterminer l’origine haute ou basse de l’HDA *En cas de HDA haute, elle permet souvent un traitement local dans le même temps. Le rôle de l’imagerie reste donc secondaire pour ce type d’hémorragie. L’endoscopie haute

Vue endoscopique d’un caillot de sang frais au fond

d’un diverticule duodénal

type d’hémorragie. L’endoscopie haute présente néanmoins deux inconvénients : c’est un examen invasif (risque potentiel de perforation digestive) et le site du saignement peut rester indéterminé en cas de saignement massif (>1 mL/min) avec amas de caillots **

** Jaeckle T, Abdom Imag 2008

* Laing CJ, Radiographics 2007

Saignement digestif BAS

- Les HDA basses intéressent l’intestin grêle, le colon ou le rectum


- Les HDA basses intéressent l’intestin grêle, le colon ou le rectum

- Elles sont beaucoup moins fréquentes que les HDA hautes, leur taux de mortalité est de 3.6%. Elles ont 200 fois plus de chance de survenir chez un sujet de 80 ans que chez un sujet de 20 ans *

- Le plus souvent, une coloscopie partielle est réalisée en même que l’endoscopie haute, mais 32 % des coloscopies échouent pour localiser le site hémorragique du fait d’une absence de préparation colique ou d’un saignement massif **massif **

Que faire en cas d’échec de l’endoscopie ?

Une artériographie ?Une artériographie ?* Lee EW, Tech Vasc Interv Radiol 2005

** Zuckerman Gr, Gastrointest Endosc 1998



- Des études récentes (10-14) ont montré les très bonnes performances du - Des études récentes (10-14) ont montré les très bonnes performances du scanner multidétecteurs pour le diagnostic topographique du saignement (15 % de faux négatifs comparativement aux constatations endoscopiques ou chirurgicales). Le scanner est devenu aujourd’hui l’examen radiologique incontournable à réaliser en première intention, réduisant l’artériographie à un seul rôle thérapeutique

Un examen performant

- Le scanner est un examen rapide, facilement disponible et non invasif qui


- Le scanner est un examen rapide, facilement disponible et non invasif qui permet une exploration de l’ensemble du tube digestif et notamment de zones inaccessibles à l’endoscopie (au-delà de 60 cm en aval du ligament de Treitz)

- Les scanners multi-détecteurs ont une collimation plus fine, un temps d’acquisition réduit et une meilleure résolution temporelle réduit et une meilleure résolution temporelle et spatiale autorisant des reformations multiplanaires (MPR) de qualité qui augmentent les performances diagnostiques


Un examen performant

-Une étude chez l’animal a prouvé que le scanner peut détecter un saignement actif colique à partir de 0,3 mL/min (contre 0,5 mL/min pour l’artériographie) ** Il n’ y a donc a priori pas d’intérêt à faire une artériographie en cas de scanner

- La première étude qui a montré les performances diagnostiques du scanner pour détecter et localiser un saignement digestif aigu a été publiée en 2003.

Sur une série de 24 patients souffrant d’hémorragie aiguë basse, le scanner avait localisé le site du saignement dans 78,9 % des cas *

Il n’ y a donc a priori pas d’intérêt à faire une artériographie en cas de scanner négatif

- Outre ses très bonnes performances dans le diagnostic topographique, le scanner fournit une cartographie artérielle digestive du patient facilitant un éventuel geste thérapeutique

* Ernst O, Eur Radiol 2003

** Kuble WG, Radiology 2003

Quand doit-il être réalisé ?

- Pour faire le diagnostic positif et topographique du saignement, le scanner


- Pour faire le diagnostic positif et topographique du saignement, le scanner doit impérativement être réalisé durant l’épisode aigu, le plus vite possible après le diagnostic clinique et un contrôle de l’hémodynamique.

- En effet, les HDA peuvent être intermittentes d’une minute à l’autre, même en cas de saignement massif. Un scanner négatif ne prouve donc pas l’arrêt définitif de l’hémorragie et ne doit pas être faussement rassurant, une récidive plus grave que l’épisode initial étant possible *

En pratique, il faut effectuer le scanner En pratique, il faut effectuer le scanner en urgenceen urgence chez tous les patients chez tous les patients hospitalisés pour HDA et pour qui l’endoscopie n’a pas retrouvé le site hospitalisés pour HDA et pour qui l’endoscopie n’a pas retrouvé le site hémorragique. Si une HDA persiste ou récidive après un scanner normal, il ne hémorragique. Si une HDA persiste ou récidive après un scanner normal, il ne faut pas hésiter à faut pas hésiter à refaire un scannerrefaire un scanner même quelques heures après le premier même quelques heures après le premier examen normalexamen normal

* Sos TA, Am J Roentgenol 1978

Selon quel protocole ?

- En cas D’HDA, les opacifications


- En cas D’HDA, les opacifications digestives aux produits de contraste sont à proscrire. En effet, elles peuvent masquer une extravasation de produit de contraste dans la lumière intestinale et empêcher le diagnostic positif et topographique *

TDM au temps portal avec lavement aux hydrosolubles diluésUne éventuelle extravasation ne peut être visualisée

* Jaeckle T, Abdom Imag 2008


- Un balisage digestif à l’eau peut


TDM au temps portal avec lavement à l’eau - Un balisage digestif à l’eau peut parfois aider au diagnostic étiologique, mais pour certains il risque d’engendrer des faux négatifs de saignement en diluant le produit de contraste extravasé dans la lumière digestive donc utilisation d’un contraste iodé de forte concentration.

TDM au temps portal avec lavement à l’eauDilution du produit de contraste extravasé au niveau du saignement actif (diverticule colique droit)


- Le scanner doit impérativement comporter trois phases : sans injection, temps


- Le scanner doit impérativement comporter trois phases : sans injection, temps artériel et portal *

- Paramètres techniques proposés (Lightspeed VCT 64 GE Medical Systems)

PitchPitchTps de rot. du Tps de rot. du

tubetubekVkV mAsmAs

Reconstruction / Reconstruction / IntervalleIntervalle

Sans injectionSans injection 1.375 0.7 sec 120 Var** 5 mm / 5 mm

Temps artérielTemps artériel 1.375 0.7 sec 120 Var** 1.25 mm / 1.25 mm

Temps portalTemps portal 1.375 0.7 sec 120 Var** 1.25 mm / 1.25 mm

** Les mAs sont paramétrées automatiquement par un logiciel de modulation de dose

* Ernst O, Eur Radiol 2003


- Nous préconisons l’utilisation d’un produit de contraste iodé de forte


- Nous préconisons l’utilisation d’un produit de contraste iodé de forte concentration (350 mg/mL) qui sera injecté à une dose de 1,5 mL/kg et à un débit proche si possible de 4mL/sec

- L’acquisition au temps artériel est déclenchée de façon automatique à partir des mesures de densité de l’aorte abdominale, le seuil de déclenchement étant fixé à 90 UH

Smart Prep avec seuil de déclenchement automatique à 90 UH

Diagnostic positif et topographique

- Il repose sur la mise en évidence d’une extravasation de produit de contraste


- Il repose sur la mise en évidence d’une extravasation de produit de contraste dans la lumière digestive prenant l’aspect d’une plage hyperdense supérieure à 90 UH * qui apparaît au temps artériel et se majore au temps portal

TDM au temps artériel (a) et portal (b)Saignement diverticulaire du colon gauche avec une plage d’extravasation (flèche bleue) au temps artériel se majorant au temps portal

a b


Diagnostic positif et topographique

- Seule la visualisation d’une


- Seule la visualisation d’une extravasation permet de localiser de façon formelle le site hémorragique

- Elle n’est presque jamais visible en cas d’hémorragie veineuse *

Elle peut prendre un aspect linéaire, - Elle peut prendre un aspect linéaire, en jet, en tourbillon ou remplir la totalité de la lumière digestive


TDM au temps artérielSaignement digestif duodénal aigu iatrogène post-sphinctérotomie avec une extravasation d’aspect linéaire

Diagnostic positif et topographique : Pièges

- En cas de plage hyperdense évoquant une extravasation, Il faut


- En cas de plage hyperdense évoquant une extravasation, Il faut impérativement vérifier que celle-ci n’est pas visible sur le passage sans injection. En effet, du matériel de suture chirurgicale, des clips hémostatiques, un corps étranger, des coprolithes diverticulaires, des médicaments oraux ou bien un reliquat de produit de contraste après un transit du grêle ou un lavement sont hyperdenses et peuvent engendrer un faux positif d’HDA

- Les artéfacts de type cone beam peuvent également être à l’origine de faux - Les artéfacts de type cone beam peuvent également être à l’origine de faux positif en raison d’hyperdensités liées à l’interface entre le contenu liquidien et aérien d’une structure digestive *

* Stuber T, Abdom Imag 2008



TDM sans injectionCorps étranger radio-opaque dans le colon gauche qui pourrait mimer une extravasation en jet en cas d’injection

TDM au temps artérielFils de suture mimant une fuite de produit de contraste dans la lumière sigmoïdienne



TDM au temps portal chez un patient de 62 ans présentant une HDADiverticule colique gauche hyperdense compatible avec une zone de saignement aigu

TDM sans injection chez le même patientCe diverticule est spontanément hyperdense, en rapport avec un coprolithe



TDM au temps artérielArtéfacts de type cone beam à l’interface air / eau de la lumière digestive mimant une extravasation

TDM au temps portalTDM au temps portalReliquat de médicament (comprimé) dansla lumière digestive pouvant mimer une extravasation

Bilan vasculaire pré-thérapeutique

- Les reconstructions MPR et l’utilisation


- Les reconstructions MPR et l’utilisation du Maximum Intensity Projection (MIP) permettent souvent de déterminer l’artère à l’origine du saignement et de réaliser une véritable cartographie de la vascularisation artérielle digestive du patient en identifiant les éventuelles variantes anatomiques

TDM au temps artériel (MIP), MPR coronalesSaignement aigu diverticulaire du colon gauche (flèches blanches) par lésion d’une collatérale (flèche bleue) de l’artère mésentérique inférieure

Bilan vasculaire pré-thérapeutique

- Ce bilan vasculaire permet également d’apprécier


- Ce bilan vasculaire permet également d’apprécier la qualité du réseau artériel ilio-fémoral avant un éventuel geste d’embolisation pour choisir la meilleure voie d’abord

- En cas d’embolisation, cette artériographie digestive virtuelle pré-thérapeutique permet une diminution du temps d’irradiation du patient et de l’operateur durant l’artériographie, une cathétérisation plus rapide du vaisseau qui saigne, une moindre quantité de produit de contraste injecté au cours de l’intervention et une diminution de la durée du geste

TDM au temps artériel (MIP) Infiltration athéromateuse calcifiée de l’artère iliaque primitive droite (flèche). En cas d’embolisation, un abord part l’artère iliaque primitive gauche sera privilégiée

Limites du scanner

- En dépit de ses performances, le scanner ne permet pas de localiser toutes


- En dépit de ses performances, le scanner ne permet pas de localiser toutes les HDA, notamment si le débit hémorragique est insuffisant

- C’est un examen irradiant qui nécessite une injection de produit de contraste iodée qui peut être contre-indiquée en cas d’allergie ou d’insuffisance rénale

- Malgré ses performances dans le diagnostic positif et topographique, il reste une modalité uniquement diagnostique, à la différence de l’endoscopie ou de l’artériographie qui peuvent aboutir à un geste thérapeutique

- Le scanner permet de faire le diagnostic étiologique dans seulement 50 % des cas. Afin de pouvoir identifier la lésion à l’origine de l’HDA et donc de guider au mieux le choix thérapeutique, le radiologue doit bien connaître les différentes étiologies et raisonner selon le site du saignement

Saignement digestif HAUT

- Les principales causes d’HDA haute sont les ulcères (cause de loin la plus fréquente), les varices d’hypertension portale, les tumeurs et le syndrome de


Causes de HDA haute Pourcentage de cas

Erosion muqueuse ou ulcère 55-74

fréquente), les varices d’hypertension portale, les tumeurs et le syndrome de Mallory-Weiss (déchirure superficielle de la muqueuse de la jonction oeso-gastriqe par des vomissements répétés et prolongés). Il peut s’agir plus rarement de pathologie pancréatique, anévrismale ou iatrogène. Si l’endoscopie reste l’examen à réaliser en première intention, le scanner est souvent capable de localiser l’HDA et de déterminer sa cause.

Erosion muqueuse ou ulcère 55-74

Varices œsophagiennes ou gastriques 5-14

Syndrome de Mallory-Weiss 2-7

Lésion vasculaire 2-3

Lésion tumorale 2-5

Lee, Tech Vasc Interv Radiol 2005


Saignement digestif HAUT: Ulcère duodénal

a b c

Dr Catherine Riderau-Zins CHU Angers

TDM sans injection (a), au temps artériel (b) et portal (c), MPR coronal artériel (d) Extravasation de produit de contraste apparaissant au temps artériel et se majorant au temps portal en rapport avec un ulcère hémorragique de la paroi interne du deuxième duodénum

d


Saignement digestif HAUT: Ulcère duodénal


TDM au temps artériel (a), MPR coronal artériel (b) chez un autre patient Ulcère hémorragique du deuxième duodénum

a b


Saignement digestif HAUT: Cause iatrogène

a b

TDM au temps artériel (a), portal (b), MPR coronal artériel (c) Saignement digestif aigu iatrogène, post-sphinctérotomie (extraction de lithiase ampullaire)

c


Saignement digestif HAUT: Lésion vasculaire

a b c

d

TDM au temps portal (d) chez le même patient 1 mois plus tôtPancréatite aiguë dans un contexte de dystrophie kystique sur pancréas aberrant (flèches jaunes)

TDM sans injection (a), au temps artériel (b) et MIP axial artériel (c)Volumineux hématome dans la lumière duodénale (flèches blanches) par érosion de l’artère pancréatico-duodénale (flèche bleue), compliquant une pancréatite aiguë


Saignement digestif HAUT: Lésion vasculaire

a

b

c

TDM au temps portal précoce (a), MIP coronal (b) et VR sagittal (c)Hématome duodénal et dans la lame rétro-porte (flèches blanches) par suffusion hémorragique(hyperdébit) d’une volumineuse arcade artérielle pancréatico-duodénale (flèches bleues) en rapportavec une sténose du tronc cœliaque à son origine (flèche jaune) par un ligament arqué

a


- Les principales causes d’HDA basse sont les diverticules, les angiodysplasies,


Causes de HDA basse Pourcentage de cas

Diverticule 20-55

Angiodysplasie 3-40

- Les principales causes d’HDA basse sont les diverticules, les angiodysplasies, les tumeurs, les maladies inflammatoires du tube digestif, les ischémies coliqueset les ulcères rectaux traumatiques ou sur fécalome. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent donner des ulcères du grêle ou du colon *

Angiodysplasie 3-40

Lésion tumorale 8-26

Iléite ou colite 6-22

Lésion anorectale bénigne 9-10

Lee, Tech Vasc Interv Radiol 2005

* Yachimski PS, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008


a b c

saignement digestif BAS: Diverticule colique

a b c

TDM MPR coronale (a) et sagittale (b) au temps artériel et sagittale (c) au temps portalSaignement aigu d’un diverticule du colon gauche (flèche bleue) avec une extravasation deproduit de contraste visible au temps artériel et se majorant au temps portal (flèches jaunes)


Saignement digestif BAS: Angiodysplasie

c

TDM MPR sagittale (a) et coronale (b, c et d) HDA iléale (flèche blanche) dans le cadre d’une angiodysplasie grêlique (flèches bleues) chez une femme de 57 ans déjà opérée d’une angiodysplasie colique

a

b

d


Saignement digestif BAS: Diverticule du grêle

a b c

TDM sans injection (a), au temps artériel (b) et portal (c) réalisé en période hémorragique chez un homme de 75 ans en état de choc, ayant présenté trois épisodes de rectorragies avec une coloscopie et une fibroscopie normalesHDA jéjunale avec une extravasation de produit de contraste qui apparaît au temps artériel et se majore au temps portal. L’étiologie du saignement est indéterminée sur les coupes axiales.

a b c


Saignement digestif BAS: Diverticule du grêle

TDM MPR sagittale oblique (a) et MIP (b) au temps artériel chez le MIP (b) au temps artériel chez le même patientL’extravasation du produit de contraste provient d’un diverticule jéjunal hémorragique

a b

Vue macroscopique (c) de la pièce opératoire (résection d’un segment de grêle)Caillot de sang dans le diverticule jéjunal (flèche blanche)cerné par la graisse mésentérique (flèches jaunes)

c


Saignement digestif BAS: Lésion tumorale

a ba b


TDM au temps portal (a) et vue macroscopique (b) de la pièce opératoire de résection grêliqueHémorragie (flèche bleue) compliquant un adénocarcinome jéjunal (flèches jaunes) ulcéré


Saignement digestif BAS: Maladie de Crohn

c

TDM au temps artériel (a), portal (b) et MIP coronal au temps portal (c)Fuite active de produit de contraste (flèches bleues) témoignant d’une hémorragie aiguë par ulcération de la muqueuse grêlique chez un homme de 59 ans présentant une maladie de Crohn (flèche jaune)

a b


Saignement digestif BAS: Lésion rectale

a b

TDM sans injection (a), artériel (b) et MIP coronal (c)HDA basse massive chez un homme de 42 ans à J8 d’une chirurgie HDA basse massive chez un homme de 42 ans à J8 d’une chirurgie hémorroïdaire(a) Hyperdensité spontanée de la lumière rectale en rapport avec de volumineux caillots de sang frais (flèche blanche)(b) et (c) Fuite active de produit de contraste (flèches bleues) en nappe tapissant la paroi rectale droite, témoignant d’une hémorragie aiguë par chute d’escarre

c

- Si une extravasation de produit de contraste n’a pu être visualisée sur le scanner, le diagnostic topographique peut quand même être réalisé grâce au diagnostic étiologique


- En effet, la visualisation d’une lésion tumorale, d’un polype, d’une malformation vasculaire (anévrisme notamment), d’un épaississement pariétal * ou d’une infiltration localisée de la graisse mésentérique permet une très forte présomption du site hémorragique

- Attention, la visualisation d’un ou plusieurs diverticules sans signe tomodensitométrique de complication ne permet pas de rapporter le saignement à ce(s) diverticule(s) !

TDM MPR coronal sans injection (insuffisance rénale) chez une patiente de 75 ans Infiltration de la graisse péri-diverticulaire (flèche bleue) du colon transverse permettant le diagnostic topographique et étiologique malgré l’absence d’injection* Ernst O, Eur Radiol 2003


Le scanner est l’examen Le scanner est l’examen radiologique de 1radiologique de 1èreère intentionintention

La visualisation d’une La visualisation d’une extravasation au scannerextravasation au scanner

Hémorragie Hémorragie digestive aiguëdigestive aiguë

qui doit être réalisé durant qui doit être réalisé durant l’épisode aigul’épisode aigu de saignementde saignementselon un protocole triphasiqueselon un protocole triphasique

Les principales étiologies Les principales étiologies

permet un diagnostic permet un diagnostic topographique de certitude topographique de certitude

du saignementdu saignement

Les principales étiologies Les principales étiologies sont les diverticules, les sont les diverticules, les

angiodysplasies, les tumeurs, angiodysplasies, les tumeurs, les anévrismes, les les anévrismes, les

maladies inflammatoires maladies inflammatoires digestives et les digestives et les

ischémies coliquesischémies coliques

L’artériographie ne doit plus L’artériographie ne doit plus être réalisée en première être réalisée en première intention mais seulement intention mais seulement dans un but thérapeutiquedans un but thérapeutique

Bibliographie (1)Bibliographie (1)

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