Radiologie digestive

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SÉMIOLOGIE SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE RADIOLOGIQUE LA RADIOLOGIE DIGESTIVE LA RADIOLOGIE DIGESTIVE Dr M. BESSON Service de Radiologie, Trousseau, 2004

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Page 1: Radiologie digestive

SÉMIOLOGIE SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

LA RADIOLOGIE DIGESTIVELA RADIOLOGIE DIGESTIVE

Dr M. BESSON Service de Radiologie, Trousseau, 2004

Page 2: Radiologie digestive

LL ’Abdomen Sans Préparation’Abdomen Sans Préparation

Page 3: Radiologie digestive

IndicationsIndications

• Les indications vont conditionner la technique de

réalisation et doivent donc être exposées clairement sur

la demande d ’examen

• Analyse des gaz digestifs ( recherche de niveaux hydro-

aériques -NHA- dans les syndromes occlusifs ) ou extra-

digestifs ( recherche de pneumopéritoine )

• Recherche de calcifications ( calculs biliaires, rénaux,

calcifications pancréatiques, … )

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Technique ITechnique I

• L ’ASP peut-être réalisé de différentes façons : debout de face ( avec

souvent un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques en

complément ), couché de face ou couché de profil. La technique

utilisée dépend du diagnostic évoqué et de l ’état général du patient.

• La recherche de Niveaux HA ou de pneumopéritoine se fait

idéalement sur des clichés réalisés en position debout pour rechercher:

> la limite air-eau dans les NHA sous la forme d’une ligne horizontale

> ou un croissant gazeux dans la zone la plus haute c’est-à-dire sous

les coupoles diaphragmatiques dans un pneumopéritoine.

Page 5: Radiologie digestive

Technique IITechnique II

• Pour ce qui est de l ’analyse des parties molles ( recherche de

calcifications…) en revanche, on effectuera des clichés en position

couchée de face afin de respecter les repères anatomiques de

projection des différents organes ( en s ’amendant des ptoses

éventuelles par exemple )

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Technique III• Comparez sur les clichés d ’ASP suivants la projection des organes et

notamment du côlon. Le cliché fait en position couchée donne une visualisation plus « anatomique » des différents organes.

COUCHE DEBOUT

Page 7: Radiologie digestive

Technique IV

Les critères de réussite de l ’ASP doivent

être respectés au maximum pour permettre

la meilleure analyse possible des clichés :

• voir en haut les coupoles

diaphragmatiques

• en bas la symphyse pubienne

• pénétration suffisante pour voir la

projection des différents organes

abdominaux et pelviens ( reins, foie,

rate, psoas essentiellement )

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Syndrome occlusif ISyndrome occlusif I• Mise en évidence des NHA sur un cliché debout de face. Selon l’aspect et la

localisation, on s’oriente vers une occlusion colique ( niveaux périphériques plus hauts que larges ) ou grélique ( niveaux plutôt centraux et plus larges que hauts )

• Sur les clichés suivants, il s ’agit d’une occlusion du grêle avec un premier cliché réalisé en position de face couchée ne permettant pas de mettre en évidence les NHA. On visualise bien une distension aérique( comparez par exemple avec le cliché de la diapositive précédente ) mais il est impossible de préciser s ’il existe des niveaux et leur localisation.

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Syndrome occlusif IISyndrome occlusif II• Et un second cliché en position debout ( à gauche ) ou l’on voit

distinctement les niveaux et leur localisation (comparez par rapport a un

cliché normal à droite)

Page 10: Radiologie digestive

Syndrome occlusif IIISyndrome occlusif III

• On peut différencier les types de

NHA sur ce cliché fait en position

debout de face:

– Des grands niveaux gréliques plus larges que hauts

– Des petits niveaux gréliques centraux

– Des niveaux coliques périphériques plus hauts que larges

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Pneumopéritoine IPneumopéritoine I• Chez un patient pouvant tenir la station

debout, le cliché d ’ASP debout de face AVEC les coupoles permet de faire le diagnostic de pneumopéritoine en montrant un croissant aérique sous la coupole…parfois !!

• Le cliché suivant a été réalisé chez un patient 5 jours après une cœlioscopie. A ce stade, l ’air est encore normalement présent dans la cavité péritonéale. Le voyez vous ?

• NON, le pneumopéritoine n ’est pas visible dans ce cas.En effet, 50% des pneumopéritoines passent inaperçus à la radio standard.

Page 12: Radiologie digestive

Pneumopéritoine II

• Chez cet autre patient, voyez

vous un pneumopéritoine sur

le cliché suivant ?

• Ici, et comme dans la majorité

des cas, le pneumopéritoine se

voit mieux sous la coupole droite

( à gauche, on est gêné par la

poche à air gastrique et l ’angle

colique gauche )

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Pneumopériotoine III

Un pneumopéritoine plus important

se verra:

• au dessous des 2 coupoles

• mais reste plus facilement

visible à droite.

Page 14: Radiologie digestive

Pneumopéritoine IVPneumopéritoine IV• Comme pour les occlusions, il est parfois impossible de réaliser des clichés debout

parce que le patient est âgé ou en mauvais état général ( fréquents dans les recherches de pneumopéritoine ). Le cliché est alors réalisé en profil couché à la recherche d ’un croissant gazeux sous la paroi antérieure.

Sur les clichés suivant, il s ’agit d ’une perforation colique : L ’ ASP de face couché ne permet pas d ’affirmer le pneumopéritoine même si la répartition des clartés aériques est pathologique ( on peut voir la paroi du colon droit moulée à l ’extérieur par l ’air extra-digestif ).

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Pneumopéritoine VPneumopéritoine V

• En revanche, sur le cliché de profil couché ( le patient est en décubitus dorsal

et le rayon est horizontal - le haut est à gauche et le bas à droite -), l ’air extra-

digestif est bien visible sous la paroi antérieure sous la forme d ’un

croissant aérique.

< TÊTE PIEDS >

DOS

Page 16: Radiologie digestive

Analyse des parties mollesAnalyse des parties molles

• Il s ’agit essentiellement maintenant :

– de la recherche d ’un fécalome chez les personnes âgées ou non

mobiles, d ’une importante stase stercorale dans le cadre de

troubles du transit

– et surtout de la recherche de calcifications ou de corps étrangers

( ingérés ou post-chirurgicaux voire introduits dans différentes

cavités anatomiques… )

Page 17: Radiologie digestive

Calcifications ICalcifications I

• L ’ASP permet de rechercher divers calculs ou calcifications

• Sur le cliché suivant, visualisez vous une anomalie ?

• il s ’agit d ’un volumineux

calcul vésiculaire bien visible en sous

hépatique sur ce cliché réalisé en

position couchée.

Page 18: Radiologie digestive

Calcifications II

calcifications vasculaires:

• Aorte

• artères iliaques primitives

On voit souvent sur les ASP des calcifications fortuitement découvertes, non

pathologiques et dont il faut connaître l ’aspect:

Page 19: Radiologie digestive

Calcifications Calcifications IIIIIImatériel chirurgical :

Ici prothèse biliaire sur cancer

Zoomée sur le cliché de droite

Page 20: Radiologie digestive

Calcifications IVCalcifications IV

• phlébolithes pelviens

• calcifications costales

• ganglions calcifiés...

Page 21: Radiologie digestive

Recherche de corps étrangersRecherche de corps étrangers

• Sur ce cliché, on visualise

plusieurs images de tonalité

métallique situées en projection

des anses digestives ( grêle et

colon ) qui évoquent des

plombs de chasses.

• Le patient n ’ayant pas été

blessé, il s ’agit en fait de

plombs ingérés alors que le

patient mangeait du gibier.

Page 22: Radiologie digestive

Stase stercoraleStase stercorale

• Pour estimer l ’importance

d ’un fécalome ou d ’une stase stercorale

(visualisation des matières appelé granité cæcal )

l ’ASP est l ’examen à demander.

• Pour conserver des rapports

anatomiques compréhensibles, il sera

demandé de face en position couchée.

Page 23: Radiologie digestive

Test ITest I

• Sur le cliché suivant effectué de face couché, essayez de retrouver les projections des différentes structures anatomiques:

• poche à air gastrique

• rein droit

• rein gauche

• bord inférieur du foie

• psoas gauche

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Test IITest II

De quel service est cette patiente ?

Un peu d ’aide: quelle est l ’anomalie?

Corps étrangers intra-digestifs ( grêle et cæcum )

A quoi correspondent ils ?

Des punaises

Réponse: la patiente est hospitalisée en psychiatrie

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TEST III

• Cette patiente présente des douleurs pelviennes bilatérales pour lesquelles

on effectue un ASP debout de face.

• Quelle est l ’anomalie ?Visualisez vous des niveaux ou un

pneumopéritoine ? Une anomalie des parties

molles ?

NON. Le cliché est de bonne qualité et on ne

visualise pas d ’anomalie abdominale ou

pelvienne.

Que reste t’il à analyser ?

Le cadre osseux. Il existe une coxarthrose

bilatérale qui peut-être responsable de

douleurs pelviennes projetées. Il faut toujours

analyser l ’ensemble d ’un cliché !!!

Page 26: Radiologie digestive

Le ScannerLe Scanner

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IndicationsIndications

• Les indications du scanner abdominal sont vastes. Dans le domaine de

l ’imagerie digestive, l ’exploration par tomodensitométrie est nécessaire pour

un grand nombre de pathologies.

• On explore à l ’aide du scanner tous les organes pleins abdominaux mais

également le tube digestif, les vaisseaux, les aires ganglionnaires et la

graisse intra-abdominale

• L ’examen va être réalisé pour le diagnostic de pathologies

inflammatoires, tumorales, traumatiques, vasculaires ou mécaniques

(par exemple les brides post-chirurgicales entraînant un syndrome occlusif )

avec des techniques différentes.

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Technique Technique IaIa

• La technique de réalisation du scanner abdominal dépend donc de

la pathologie recherchée. Il faut alors que la demande d ’examen soit

suffisamment précise pour que le radiologue puisse établir un

protocole d ’examen permettant de répondre à la question.

• Le scanner abdominal peut-être réalisé en coupes plus ou moins fines selon l ’organe exploré, en contraste spontané ou après injection intra-veineusede produit de contraste iodé à différents temps d ’acquisition ( artériel, veineux, porte, tardif… ). Cette injection va permettre de rehausser et donc d’analyser l ’ensemble des structures vasculaires mais également tous les organes perfusés à la recherche d ’une anomalie de perfusion ou d ’une anomalie focale traduisant la présence d ’une pathologie.

Page 29: Radiologie digestive

Technique Technique IbIbLes trois clichés suivants ont été effectués sur la même patiente

et au même niveau à la recherche d ’une métastase hépatique.

• Le premier est fait sans injection IV

• Le deuxième au temps artériel de l ’injection

( Xénétix 300, laboratoire Guerbet, France )

(opacification dense de l ’aorte

mais pas de la veine cave inférieure)

• Le troisième au temps portal

(opacification de l ’ensemble des structures vasculaires

artérielles et veineuses ainsi que du parenchyme des

différents organes)

Le nodule du foie gauche est surtout visible au

temps artériel

alors qu ’il est invisible sans injection

et à peine visible au temps portal

Il faut donc IMPERATIVEMENT poser une question précise sur la demande d ’examen pour permettre d ’adapter la technique

Page 30: Radiologie digestive

Technique II aTechnique II a

• Le scanner peut être également effectué sans ou avec opacification

digestive ( Télébrix Gastro, laboratoire Guerbet, France ).

Cette dernière peut concerner le tube digestif haut ( estomac,

duodénum et grêle par voie haute )

et/ou bas ( côlon par lavement )

elle est la plupart du temps faite à l ’aide de produit de contraste

hydrosoluble contenant de l ’iode et donc rehaussant (« blanchissant »)

le contenu des anses digestives remplies.

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Technique Technique IIII bb

Sur les clichés d ’exemple suivants,

le premier est effectué sans opacification

digestive

et le deuxième avec opacification haute

et basse (les deux sont réalisés après IV)

• Sur ce premier cliché :

les parois digestives sont mal analysables

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Technique Technique IIII cc

• Sur ce deuxième cliché

au contraire, le remplissage

digestif permet d ’individualiser

les parois digestives et de mettre

en évidence une anomalie de la

paroi qui est en fait une maladie

de Crohn avec

– atteinte de la dernière anse iléale

– et du cæcum

qui présentent tous deux

un épaississement pariétal.

Page 33: Radiologie digestive

Technique III• Les conditions techniques entraînent des contre-indications:

– l ’opacification par voie veineuse ne doit pas se faire chez le patient insuffisant rénal car on risque d ’aggraver sa fonction rénale

– enfin, tout antécédent d ’allergie prouvée au produit de contraste iodédoit être documenté ( type de réaction, soins apportés, type d ’examen ayant entraîné cette complication pour savoir quel produit avait été employé ) afin d ’évaluer sa gravité et surtout de discuter le rapport bénéfice/risque lié à la réalisation d ’un nouvel examen avec opacification vasculaire.

• Enfin et surtout :

– il s ’agit de rayons X qui sont donc contre-indiqués chez la femme enceinte ( de même que l ’ASP )

• Il faut ici, parler de l’irradiation. En effet, que ce soit des clichés d ’ASP ou, encore plus, d ’un scanner, il s’agit d ’examens irradiants.

Leurs INDICATIONS devront donc être JUSTIFIÉES car il existe un risque permanent et non négligeable lié à la délivrance de rayons X.

Page 34: Radiologie digestive

Technique IVTechnique IV

• Pour analyser un scanner « digestif », il faut:

– savoir précisément quelle était la question posée par le clinicien

– savoir s ’il a été réalisé après injection IV et/ou après opacification

digestive

– Enfin, un scanner se lit sur toutes les coupes. On n ’interprète pas

une coupe isolée sans regarder au dessus et en dessous car si le

scanner est en coupes, les organes, eux, restent entiers et donc

chacune de leurs « tranches » doit être analysée.

Page 35: Radiologie digestive

Radio anatomie au scannerRadio anatomie au scanner

• Pour interpréter un scanner, il faut connaître parfaitement l ’anatomie en

coupes et l ’aspect normal des différents organes

pour en rechercher un éventuel aspect pathologique.

• L ’étude du tube digestif est facilitée par l ’opacification endoluminale à

l ’aide de produit de contraste qui permet d ’obtenir un remplissage plus ou

moins complet des différents segments digestifs

• L ’étude des organes pleins et des vaisseaux est quant à elle facilitée par

l ’opacification vasculaire.

Page 36: Radiologie digestive

Radio anatomie: le tube digestifRadio anatomie: le tube digestif

• On doit pouvoir reconnaître les

différentes portions de chacun des

organes composants le tube digestif

(à vous d ’essayer !!)

• Estomac:

– grosse tubérosité

(partie la plus déclive )

– antre

• Bulbe duodénal

( bien visible sur la même coupe )

Page 37: Radiologie digestive

ESTOMACESTOMAC

• Petite courbure• Grande courbure

Page 38: Radiologie digestive

DUODÉNUMDUODÉNUM

D 1

Genu superius

D 2Genu inferius

D3Angle de treitz

Page 39: Radiologie digestive

INTESTIN GRÊLEINTESTIN GRÊLE

• Jéjunum, proximal et avec un

plissement prononcé

• Iléon, distal et avec un plissement

beaucoup moins marqué

Page 40: Radiologie digestive

CÔLON ICÔLON I

• Angle colique gauche

• Angle colique droit

• Colon transverse

Les clichés sont

effectués après

remplissage colique.

Les images

hypodenses

hétérogènes intra-

coliques

correspondent à des

matières.

Page 41: Radiologie digestive

CÔLON IICÔLON II• Cæcum

• Sigmoïde

• Rectum

• Appendice

Page 42: Radiologie digestive

Opacifications

• Enfin, il ne faut pas oublier que les différents segments du tube digestif sont

explorables en radiologie conventionnelle grâce aux opacifications à l ’aide

de produit de contraste baryté.

• L ’œsophage, l ’estomac, le duodénum et le grêle sont analysés à l ’aide de

clichés centrés sur les zones d ’intérêt lors d ’une opacification digestive par

voie haute et le côlon, par voie basse.

• Nous avons volontairement fait l ’impasse ici sur ces explorations car leurs

indications sont actuellement du domaine de la spécialité.

Page 43: Radiologie digestive

Radio anatomie: les organes Radio anatomie: les organes pleinspleins

• Les organes pleins intra-abdominaux à analyser sont: le foie, la rate , le

pancréas. On étudie naturellement dans le même temps les reins et les

surrénales même s ’il ne s ’agit pas à proprement parler d ’organes

digestifs.

• Pour chacun de ses organes, on étudie la taille, les contours , la densité,

la vascularisation et les éventuelles structures internes ( système

biliaire dans le foie par exemple ). Il faut également être capable de

reconnaître les différents segments anatomiques normaux de chacun de

ces organes.

Page 44: Radiologie digestive

LE FOIELE FOIE

• Au sein du parenchyme hépatique, outre sa taille, ses contours et sa densité, il faut analyser sa vascularisation ( réhaussée par le produit de contraste IV ) surtout veineuse (systèmes porte et sus-hépatique ) et les voies biliaires.

• Sur le cliché, on voit que différentes structures sont visibles sur une même coupe, on devra donc soigneusement étudier chacun des différents éléments des coupes pour être exhaustif.

Page 45: Radiologie digestive

Le Foie: les vaisseauxLe Foie: les vaisseaux• Veines Sus-Hépatiques

(droite, médiane et gauche)

• Veine cave

rétro-hépatique

• Branche porte gauche

• Branche porte droite

• Tronc porte

• Artère hépatique

( issue du tronc cœliaque )

Page 46: Radiologie digestive

Le PancréasLe Pancréas

• Il faut savoir en reconnaître les

différentes portions, en

sachant que la tête et l ’uncus

sont les portions les plus basses,

elles entourent les vaisseaux

mésentériques supérieurs et

sont entourées par le

duodénum.

• Queue pancréatique

• Isthme

• Corps

Page 47: Radiologie digestive

Le PancréasLe Pancréas

• Tête

• Duodénum ( contenant de l’eau ici )

• bas cholédoque (hypodense

car liquidien)

• uncus ou crochet

• veine et artère

mésentériques supérieures

Page 48: Radiologie digestive

La RateLa Rate

• Le tissu splénique doit être

homogène ( au temps portal ),

sans anomalie focale

• l ’artère splénique doit,

comme la veine, être reconnue.

Elle est issue du tronc cœliaque

et se dirige vers le hile splénique

en étant souvent serpigineuse.

Page 49: Radiologie digestive

La RateLa Rate

• La veine splénique se dirige vers le confluent

splénomésaraïque

(confluent entre la veine splénique

et la veine mésentérique supérieure)

en longeant le pancréas.

Elle est plus rectiligne que l ’artère.

Page 50: Radiologie digestive

Les ReinsLes Reins• Selon les différents temps

d ’injection, les reins présenteront un aspect TDM différent:

• Le temps artériel permettra de bien différencier

– le cortex (hyper dense)

– de la médullaire

• Le temps veineux permettra une

analyse plus globale du parenchyme

• Le temps tardif permettra

d ’analyser les voies excrétrices

( excrétion du produit de contraste IV )

Page 51: Radiologie digestive

Les Reins: vascularisationLes Reins: vascularisation• On doit également reconnaître les

vaisseaux rénaux artériels et veineux.Parfois, comme ici, on peut visualiser les 4 vaisseaux au même niveau.

• Où sont ils ?

> Aorte

> Veine cave inférieure

> Artère rénale gauche

> Artère rénale droite (passe en arrière de laVCI )

> Veine rénale gauche

(passe entre l ’aorte et l ’artère mésentérique supérieure )

> Veine rénale droite

Page 52: Radiologie digestive

Les SurrénalesLes Surrénales

• Les surrénales sont de petits organes situés entre:

• Elles présentent une forme de - virgule

- le rein et le pancréas à gauche

- ou de « chapeau de gendarme »et sont visibles sur plusieurs coupes

- le foie et le rein à droite (en arrière de la VCI)

Page 53: Radiologie digestive

Quelques Anomalies au ScannerQuelques Anomalies au Scanner

Page 54: Radiologie digestive

Épanchement intraÉpanchement intra--péritonéalpéritonéal

• En dehors des différents organes et de leurs vaisseaux, la densité péritonéale normale est graisseuse

(densité négative « gris foncé »)

• Lorsqu ’il y a un épanchementle péritoine contient du liquideet sa densité devient donc plus élevée, positive (entre 10 et 30UH = « gris plus clair »)

•Quand la quantité est importante, l ’épanchement est diffus, sinon il faut le rechercher dans les régions déclives ( Cul-de-sac de Douglas notamment ).

Page 55: Radiologie digestive

PneumopéritoinePneumopéritoine

• Le scanner est beaucoup plus sensible que les clichés standards pour la recherche de pneumopéritoine. Ils sont quasiment tous diagnostiqués.

• Le scanner étant réalisé en position de décubitus dorsal, le pneumopéritoine est alors à rechercher sous la paroi antérieure. Il se manifeste sous la forme d ’un croissant gazeux extra-digestif de densité très négative, plus noire que la graisse

Page 56: Radiologie digestive

TEST ITEST I• Quelle est l ’anomalie ANATOMIQUE

sur le cliché suivant ?

Pour vous aider, recherchez les structures

suivantes:

- foie

- pancréas ( tête )

- côlon droit

- reins

- aorte

- veine cave inférieure

Alors, avez vous trouvé l ’anomalie VASCULAIRE ?

Il s ’agit d ’une Veine Cave Inférieure gauche, variante de la normale.

- estomac

- côlon descendant

- la veine mésentérique

supérieure

- l ’origine de l ’artère rénale droite

Page 57: Radiologie digestive

TEST IITEST II

• Quelle est l ’anomalie ANATOMIQUE ?

Le scanner est il injecté ?

Oui, les vaisseaux sont rehaussés

Y a t ’il une opacification digestive haute ?

Oui, le grêle est partiellement opacifié.

Une opacification basse ?

Non, le côlon n ’est pas opacifié

Reconnaissez vous:

- le foie

- la tête pancréatique

- les reins

Les différentes structures vasculaires sont elles normales ?

Non, la veine rénale gauche est RETRO-AORTIQUE. Il s ’agit d ’une variante de la normale.

Page 58: Radiologie digestive

LES VOIES BILIAIRESLES VOIES BILIAIRES

Techniques dTechniques d ’exploration ’exploration

radiologiqueradiologique

Page 59: Radiologie digestive

Les Voies Biliaires: Les Voies Biliaires: Scanner IScanner I

•• Les voies biliaires sont explorables par différents types d ’imagerie

• En scanner, les voies biliaires de calibre normal ne sont pratiquement pas visibles. En revanche, quand elles sont dilatées, on les visualise sous la forme de structures linéaires, liquidiennes ( donc hypodenses ), suivant les vaisseaux portes et non rehaussées par le produit de contraste. En suivant ses structures, on cherche à mettre en évidence l ’obstacle expliquant cette dilatation.

• La vésicule biliaire est un organe de densité liquidienne, sous-hépatique à limite nette. Sa paroi est mal analysable en scanner et cet examen n ’est pas effectué en première intention dans la pathologie vésiculaire, notamment inflammatoire.

Page 60: Radiologie digestive

Voies Biliaires: Voies Biliaires: Scanner IIScanner II• Sur ces deux clichés, on peut différencier:

- les voies biliaires dilatées - les voies biliaires normales (à la limite de la visibilité le long desvaisseaux portes )

Page 61: Radiologie digestive

Les Voies Biliaires: Les Voies Biliaires: ÉchographieÉchographie

• L ’échographie est un très bon moyen d ’exploration des voies biliaires

quand les conditions d ’examen sont bonnes.

• Compte tenu de ses résultats, de son accessibilité et de son moindre

coût, l’échographie est l ’examen de première intention dans la

pathologie biliaire et notamment vésiculaire.

• Elle permet de rechercher une dilatation, des calculs ou de faire le

diagnostique de cholécystite en montrant un épaississement pariétal

notamment.

Page 62: Radiologie digestive

Voies Biliaires: Voies Biliaires: ÉchographieÉchographie IIII

• Sur le premier cliché suivant, on visualise très bien la vésiculebiliaire sous la forme d ’une image trans-sonore ( contenu liquidien ), à paroi nette et fine, entourée de tissu plus échogène correspondant au parenchyme hépatique.

• Sur le second cliché, la vésicule biliaire contient une image très densearrêtant les ultrasons ( image de cône d ’ombre en arrière), ovalaire bien limitée, correspondant à un calcul.

Page 63: Radiologie digestive

Les Voies Biliaires: Les Voies Biliaires: IRM IIRM I

• L ’analyse des voies biliaires ( en dehors de la pathologie vésiculaire) est idéalement faite en IRM.

• Certaines séquences permettent effectivement de ne visualiser que les voies biliaires sur différentes incidences sans aucun geste invasif. La seule condition à cet examen est la bonne coopération du patient (apnées courtes mais répétitives ).

• On peut ainsi s ’aider de la bili-IRM pour faire le diagnostique de pathologies se manifestant morphologiquement essentiellement par des variations de calibre des voies biliaires ou rechercher un obstacle. Par exemple, un calcul se visualisera sous la forme d ’une lacune en hyposignal au sein du liquide biliaire en hypersignal ( séquences pondérées T2 )

Page 64: Radiologie digestive

Voies Biliaires: Voies Biliaires: IRM IIIRM II

> Sur une bili-IRM normale

on peut reconnaître:

• le canal hépatique droit

• le canal hépatique gauche

• La confluence biliaire supérieure

• le canal hépatique commun

• Le canal cystique

• le cholédoque

• le wirsung

Page 65: Radiologie digestive

Voies Biliaires: Voies Biliaires: IRM IIIIRM III• Comme vous pouvez le voir sur les deux images suivantes,

on différencie parfaitement:

• des voies biliaires de calibre normal • Des voies biliaires dilatées.

Page 66: Radiologie digestive

TEST I

• Patient présentant des épisodes répétitifs de colique hépatique. Échographie non contributive car patient pléthorique et barrage aérique.

• On réalise alors une bili-IRM. Voyez vous l ’anomalie sur cette image coronale ( en dehors de la dilatation )?

Reconnaissez-vous:

-le canal hépatique droit

-le canal hépatique gauche

-la vésicule biliaire

-le cholédoque

Ces deux derniers éléments présentent ils un signal normal?

NON, il existe de multiple images de lacunes, bien limitées, déclives.

A quoi correspondent elles ?

A des calculs.

Il s ’agit d’ un empierrement cholédocien

Page 67: Radiologie digestive

TEST II

• D ’abord un peu de clinique: patiente de 60 ans hospitalisée pour pancréatite aiguë. Le bilan de gravité comprend toujours un scanner à 48 heures du début de la douleur.

Voyez vous l ’anomalie sur ce scanner injecté avec opacification digestive haute ?

Retrouvez d ’abord:

-le foie

-la rate

-le pancréas

-le pôle supérieur du rein gauche

-les deux surrénales

-la veine splénique

-la vésicule

Si je vous dis que cette image a une densité très élevée, proche de celle de l ’os. A quoi correspond elle ?

Est elle normale ?

Il s ’agit d ’une image arrondie, de densité calcique, intra-vésiculaire

qui correspond à un calcul vésiculaire.