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Docteur Richard FERRER

Service des urgences hôpital Saint Joseph - Marseille

Développement Professionnel Continu

Les brûlures en médecine de 1er recours

> Les brûlures en médecine de premiers

recours

Observation

• Une patiente âgée de 42 ans

vous appelle à votre cabinet,

elle vient de recevoir une

projection d’eau chaude au

niveau de son avant-bras.

> Cas clinique

Quel est votre premier conseil ?

• Effectuer immédiatement un refroidissement

durant 20 minutes avec une eau d’environ 15°C.

> Cas clinique

> Cas clinique

Observation

Quelle est la profondeur de cette brûlure

> Cas clinique

Conduite à tenir

• Antalgiques, palier en fonction

EVA ou EN.

• Pansements quotidiens.

• Prise en charge du risque

tétanigène.

> Cas clinique

> Les brûlures: les différents type de

brûlure

Définition

• Altérations du revêtement cutané, liées à l’action brutale ou

prolongée d’un agent thermique, caustique ou électrique.

• Pouvant entraîner:

• Une destruction tissulaire.

• Des désordres métaboliques.

• Une infection locale et/ou générale.

• Des séquelles morphologiques et fonctionnelles.

> Les brûlures chimiques

Introduction

• la projection d’un

produit chimique caustique.

• 5 % des brulures ( ≈ 150 000 cas / an).

•

.

• Il y a des milliers de produits chimiques qui peuvent léser la peau.

• Problème de la toxicité systémique du produit.

• Rôle capital des Centres Anti Poisons.

Facteurs de gravité

• Concentration du produit et sa viscosité.

• Degré hygroscopique (affinité pour l’

action exothermique.

e du contact (lavage tardif).

•

action chimique induite.


Circonstances de survenue

• Accidents domestiques les plus fréquents: produits d’entretien ou

de bricolage .

• Accidents du travail: industrie chimique.

• Plusieurs organes cibles : la peau (brûlure cutanée), le poumon

(brûlure respiratoire), le tube digestif (brûlure par ingestion).


Classification des agents chimiques

• Caustiques dits « primaires » : acides forts et bases fortes

- diates.

• Caustiques dits « secondaires »

volutives.


Acides forts: aspect physiopathologique

• Ils induisent, par l’

crose de surface

d’ tration en

profondeur.

• e et le plus souvent peu profonde sauf s’

gion tibiale ou le coup de pied.

•

animation.

• che l’

s lente.


Principaux acides forts:

• raux : chlorhydrique, nitrique, phosphorique et

sulfurique...

• Acides organiques : acrylique, formique (teinture, insecticide,

fumigènes, traitement des verrues).

• quemment en cause sont l’

tartrant WC), l’acide sulfurique (liquide de batterie), l’

nager).


•

gagement calorique.

•

tration progressive du produit chimique.

• s

importants responsables de pertes liquidiennes intenses.

• L’

ts profonds et rapides.


Bases fortes: aspect physiopathologique

Principales bases fortes:

• rales : hydroxydes Na (Soude), K (Potasse), Ca

(Chaux), NH4 (Ammoniaque)...

• Bases organiques : amines aliphatiques (résines, polyuréthane,

acétylène) ...

• tasilicates...) de Na (fabrication de produits

d’ sinfectants,

produits de nettoyage alimentaire; la fabrication de colles,

peintures et produits de blanchiment).


Caustiques « secondaires »

• es, role +++ du temps de contact.

• ines:

• Oxydants : peroxydes, hypochlorites (eau de javel), chlorates...

• Ammoniums quaternaires.

• nol et

res MP... Solvants.

• Hydrolyse des protéines:

• talliques (chlorures : AlCl3, SnCl4, TiCl4, VCl3 et

VOCl2, ZnCl2...)

•

tam-sodium cancérogène.


Evaluation de la brûlure

• La profondeur et l’étendue sont difficiles à apprécier en situation

d’urgence.

• Lésions pouvant s’aggraver tardivement.


Types d’accidents: projections cutanées

• Elles aboutissent à des destructions tissulaires dont la gravité dépend

de la concentration de la solution caustique, du temps de contact, de la

quantité de produit.

• Pronostic lié à la précocité du rinçage cutané.

• Le rinçage : précoce, sur les lieux de l’accident, après déshabillage

du patient si ses vêtements sont souillés, et obéit à la règle des 10/15 :

eau à 10-15 °C, ruisselant à 10-15 cm des lésions pendant 10-15

minutes.

• L’arrosage doit être proscrit chez l’enfant du fait d’un refroidissement

global important induisant hypothermie et vasoconstriction compliquant

l’abord veineux.


Exemple: projection cutanée acide chlorydrique

che


Exemple: projection cutanée soude caustique

me


Types d’accidents: inhalation

• Mode d’intoxication fréquent en milieu industriel, mais aussi dans le

cadre domestique, les activités de bricolage, les séances de travaux

pratiques de chimie en collèges et lycées.

• Selon la taille des particules: atteinte respiratoire haute ou atteinte

des alvéoles pulmonaires avec risque d’œdème pulmonaire lésionnel.

• Présentation clinique: toux quinteuse, douloureuse, parfois

productive, dyspnée sibilante, atteinte des muqueuses oculaires,

nasales, laryngées.

• Risque d’œdème pulmonaire retardé = surveillance hospitalière

pendant 24 heures.

• Traitement bronchodilatateurs en cas de bronchospasme, corticoïdes

indication actuellement non validée (sauf en cas d’œdème laryngé).


Types d’accidents: projection oculaire

• Brulures d’ jorative en l’absence d’

rapeutique rapide.

• sions d’

tration).

• Lésions de diffusion profonde et s’aggravant progressivement avec

les bases.

•

res, sans omettre l’

quelles ++++


Toxicité systémique

• tration facile de la plupart des

substances.

• de toxiques.

•

contamination.

• Exemples substances responsables:

• crose tubulaire)

• bral

• Acide oxalique ⇒ hypoCa et cristallurie.

• - nale...

• etc..


Acide à toxicité systémique: acide fluorhydrique

• L’acide fluorhydrique entre dans la composition des antirouilles pour

linge, des rénovateurs pour jantes automobiles et de certains

éclaircisseurs pour bois.

• Dans l’heure suivant une ingestion ou un contact cutané, le patient

est exposé à un risque d’intoxication systémique mortelle.

• Cet acide pénètre à travers la peau et les muqueuses avec risque

hypocalcémie et l’hypomagnésémie (troubles du rythme cardiaque

ventriculaire).

• L’exposition cutanée engendre érythème puis blanchissement de la

zone atteinte et des phlyctènes, puis ulcérations en 6 à 24 heures.


Les absorbeurs d’humidité

• Ils sont à base de chlorure de calcium (CaCl2) sont à l’origine de la

formation d’une saumure contenant 200 à 300 g/L de CaCl2 recueillie

dans un bac plastique.

• Un contact cutané prolongé peut s’accompagner d’une

hypercalcémie.

• Le traitement consiste à effectuer un rinçage cutané précoce et

prolongé à l’eau.

• Le dosage de la calcémie est systématique.


Les piles boutons

• Elles induisent des lésions nécrotiques ORL (narine, conduit auditif

externe), à la suite d’un contact de quelques heures, liées :

• à la compression directe des parois ;

• au courant circulant entre les deux pôles en milieu humide ;

• à la libération du contenu alcalin de la pile s’il y a rupture.

• Mécanismes lésionnels similaires au niveau de l’œsophage avec un

risque de nécrose (à partir de la troisième heure) et de perforation (au-

delà de la sixième heure).

• Extraction endoscopique indiquée en urgence.


Les piles boutons : surveillance

• Si situation extragastrique : surveillance clinique de la migration

jusqu’à l’expulsion survenant au bout de 24 à 48 heures.

• En cas d’ingestion par un enfant d’une pile de diamètre > 20 mm,

sa localisation œsophagienne ou gastrique ne pouvant franchir le

pylore, il faudra alors l’extraire.

• Les clichés radiologiques standards :

• orientent le diagnostic

• localisent la pile (radio-opaque), renseigne

sur son état (un halo ou des gouttelettes

radio-opaques signent un risque caustique) ;

• recherchent une complication

(pneumopéritoine, pneumomédiastin).


Packaging et étiquetage des produits caustiques

• Généralisation des bouchons de sécurité = diminution des

accidents domestiques.

• Etiquetage des produits chimiques permet de:

• Limiter les confusions et les erreurs de manipulation.

• Donner des indications sur la conduite à tenir en cas

d’accident.

• Apporter une aide au stockage et à l’élimination du produit.


Classement des produits chimiques dangereux par pictogrammes


Les symboles et indications de

danger utilisés pour l'étiquetage

des substances et préparations

dangereuses.

Nouveaux pictogrammes de

danger en remplacement des

symboles et indications de danger

présentés ci-dessus.

Ces pictogrammes ont la forme

d’un carré debout sur la pointe et

comportent un symbole en noir sur

fond blanc dans un cadre rouge.

Conformément au règlement CLP

(Classification, Labelling and

Packaging).

Pictogrammes substances présentant un danger physique


Pictogrammes substances présentant un danger pour la santé


Pictogrammes substances présentant un danger pour

l’environnement


Décryptage d’une étiquette


Conclusions

•

cifiques.

•

gle.

• Lister l’

-

raux potentiels.

•

rement.


Introduction

• Les brûlures électriques sont rares mais graves car l'évolution peut

être émaillée de complications cardiaques, neurologiques et rénales.

• Ce sont des brûlures thermiques quand elle sont secondaires à une

étincelle électrique appelée «flash».

• Ce sont des brûlures électriques vraies quand elles sont dues au

passage du courant électrique dans l’organisme.

> Les brûlures électriques

Mécanisme: brûlures par flash et arc électrique

• Lorsque le voltage est très important, il peut y avoir atteinte sans

contact direct avec la source de courant, on distingue:

• ne lumineux et thermique.

• lectrique : courant qui se propage dans l’air entre deux

conducteurs, l’énergie que dégage l’arc électrique est extrêmement

intense, la température peut atteindre 20 000 °C et transformer le

métal en vapeur instantanément, surchauffer l’air ambiant et causer

une déflagration.


Flash électrique Arc électrique

Mécanisme: brûlures électrothermiques

• Le courant traverse le corps et brûle par effet Joule (J = R x

I2 x T).

• Cette loi nous enseigne que la quantité de chaleur émise

est en rapport avec le voltage (V = R x I) et est

proportionnelle à la résistance du corps (R), l'intensité du

courant électrique (I) et le temps de contact (T).


Conséquences sur l’organisme

• Dans l'organisme, le sang, le tissu nerveux et les milieux liquides

sont des tissus de basse résistance: ils transmettent le courant

sans résistance ou presque, et la chaleur émise est donc minime,

ce qui explique le trajet préférentiel du courant électrique le long

des vaisseaux et des nerfs.

• Par contre, il existe des organes de haute résistance comme la

peau ou l'os dont les cellules seront lésées par la chaleur et qui

auront eux-mêmes une action thermique sur les tissus avoisinants

comme le muscle.

• En conséquent bas voltages = risque cardiaque et respiratoire,

hauts voltages = brûlures tissulaires massives et lésions

musculaires, vasculaires et nerveuses.


Les 3 principales sources électriques

• Hautes tensions (haut voltage)

• Continues: 750 V (métro) à 25000 V (ferrovière).

• Alternatives:

• 45 à 400 000 V transport électrique.

• 5 à 20 000 V distribution électrique.

• Basses tensions (bas voltages):

• Téléphones lignes murales 50 V continue.

• Domestique à 220 V.

• Ateliers à 380 V.

• Foudre 10 à 100 000 000 V.


Epidémiologie

• Les électrisations sont responsables, en France, d'une centaine de

décès annuels, et de près de 250 admissions dans les services de

brûlés avec un pronostic fonctionnel sévère (amputations, brûlures,

séquelles neuro-psycho-sensorielles ... ).


Facteurs déterminant l’importance des lésions

• Intensité du courant.

• Tension du courant.

• Résistance corporelle.

• Trajet corporel du courant.

• Durée du contact.

• Alternatif et continue.


• C’est l’intensité du courant qui tue.

• Elle est responsable de la contraction musculaire.

• Le seuil de perception 2 mA.

• Seuil douloureux 5 mA.

1er facteur déterminant l’importance des lésions:

l’intensité


• La tension du courant brûle.

• Brûlures profondes entre entrée et sortie.

• Dégât très sous estimés.

2ème facteurs déterminant l’importance des lésions: la

tension (volts)


• Elle varie en fonction des tissus.

• Le sang, le tissu nerveux et les milieux liquides sont des tissus de

basse résistance: ils transmettent le courant sans résistance ou

presque, et la chaleur émise est donc minime.

• Par contre la peau et l'os sont des organes de haute résistance dont

les cellules seront lésées par la chaleur et qui auront eux-mêmes une

action thermique sur les tissus avoisinants comme le muscle.


résistance corporelle


• Le courant passe toujours à moindre résistance

(au plus facile).

• Ce qui explique que le courant passe par les axes

vasculo-nerveux.

• Danger, si le cœur est dans le circuit.

4ème facteurs déterminant l’importance des lésions: le

trajet corporel


• Plus l'exposition dure, plus la quantité de courant est

importante

• Avec la prolongation de l'exposition les résistances baissent et

donc l'intensité augmente.


durée de contact


• A tension égale, un courant alternatif est trois fois plus arythmogène

que un continu.

6ème facteurs déterminant l’importance des lésions:

alternatif et continu

COURANT ALTERNATIF BASSE

TENSION

- Asphyxie par blocage du diaphragme

- Arrêt cardique par fibrillation

COURANT ALTERNATIF

HAUTE TENSION

- Arrêt cardiaque par fibrillation

- Brûlures internes

COURANT CONTINU

Brûlure puis décomposition du

sang par phénomène

d’électrolyse


Conséquences cardiaques

• Cardiaques (parfois retardés de 48h):

• Lésions myocardiques directes.

• Ischémie et nécroses (coagulation).

• Troubles du rythme: de la tachycardie sinusale à la fibrillation

ventriculaire.

• Troubles de conduction dont l’allongement du QT.


Conséquences vasculaires

• Stade a : pas de lésion vasculaire.

• Stade I : petites altérations de la paroi, avec œdème, agrégation de

sang le long de la paroi.

• Stade Il : altérations plus ou moins importantes de la paroi vasculaire

avec nécrose.

• Stade III : coagulation et nécrose de la totalité de la paroi vasculaire.


Autres conséquences

• Respiratoires:

• Sidération des centres respiratoires.

• Tétanisation diaphragmatique au delà de 20 mA.

• Neurologiques:

• Troubles de conscience.

• Convulsions.

• Transitoires ou définitives.


Autres conséquences

• Musculaires:

• Tétanisations musculaires dès 10 mA.

• Augmentation du temps de contact par tétanisation et donc

extensions des lésions.

• CRUSH syndrome et Rhabdomyolyse :

• Syndrôme des loges secondaire par l'oedème local des

tissus lésés.

• Rénales:

• Directes ou secondaires à la rhabdomyolyse.


Conséquences cutanées

• Aspect de cratère nacrés, au centre noirci, avec

zone inflammatoire, directement la conséquence de

l'effet joules, cela ne présage en rien de la

profondeur et du trajet du courant.

• Tout organe traversé peut être lésé.

SUPERFICIELLES INTERNES


Tableau clinique électrisation

• Très variables.

• Électrisation sans lésions retrouvées = impliqué électrique.

• Brûlures par flash et arc sont similaires aux brûlures thermiques.

• Brûlures profondes: à explorer - risque de syndrome des loges.

• Etat de mort apparente.


Electrisé sans signe de gravité

• Rechercher un point d'entrée et de sortie.

• Trajet court ou absent.

• ECG.

• Surveillance SAU 24 h.

• Voie veineuse.

• Surveillance scope,TA, Sp02.

• Biologie:

• Enzymes musculaires et cardiaques.

• Fonction rénale.


> Les brûlures: les différents type de

brûlure

Brûlures thermiques

• Brûlures provoquées par le

contact direct avec un élément à

température élevée : • un objet : fer à repasser, grille de

barbecue, briquet, ...

• un liquide : eau ou huile chaude

de cuisine, aliments trop chauds

(soupe, thé, café ...), bain trop

chaud ...

• un gaz : vapeurs industrielles ou

domestiques, fumées ...

• une flamme.

> Les brûlures thermiques

Evaluation de la surface : règles des 9 de Wallace

•

Attention les mains font partie

des 9 % des membres

supérieurs

Le plus délicat dans une

brûlure, c'est d'évaluer le

degré de gravité pour cela

on utilise la règles des 9

de Wallace.

Evaluation de la surface : moyen basique

En prenant comme repère

la paume de la victime =

1%.


Evaluation de la surface : table de Berkow

• Table beaucoup plus précise.


Evaluation de la profondeur

CLASSIFICATIONNIVEAU

D’ATTEINTE

1er DEGREatteinte superficielle

épidermique

2ème

DEGRESUPERFICIEL

- atteinte totale de

l'épiderme- écrêtement de lamembrane basale- atteinte du derme

papillaire

2ème

DEGREPROFOND

- destruction de

l'épiderme excepté auniveau des follicules

pileux- destruction de la

membrane basaleplus ou moins

complète

- atteinte du dermeréticulaire

3ème

DEGRE

- destruction de la

totalité de l'épiderme- destruction complète

de la membranebasale

- atteinte profonde du

derme et parfois del'hypoderme

• Son intérêt est d’établir un pronostic quand à la durée

du traitement et la présence ou non de cicatrices

séquellaires.


1er degré

• Lésion superficielle de l’épiderme

• La peau est chaude, rouge et douloureuse avec absence

de phlyctène.

• Cicatrisation en quelques jours sans traces.


2ème degré superficiel

• Elle se produit sous l'effet d'une chaleur située autour de 60°C.

• Phlyctènes volumineuses à parois épaisses et suintantes.

• Fond rouge/rose.

• Douleurs intenses.

• Saignement à la scarification

• Guérison spontanée sans cicatrice en 15 jours.

Attention: lésions évolutives, évaluation plus précise à 24h


2ème degré profond

• Phlyctènes inconstantes à fond blanc rosé.

• Quelques zones blanchâtres.

• Guérison lente en 21 à 35 jours avec séquelles.


3ème degré

• Elle intervient quand la chaleur est > 65°C.

• Couleur variable : blanc à brun parfois noir cartonné.

• Lésion sèche, cartonnée.

• Aspect de cuir avec vaisseaux apparents sous la nécrose.

• Absence de blanchiment à la vitro-pression.

• Pas de saignement à la scarification.

• Anesthésie à la piqûre.

• Poil non résistant à la traction.

• Guérison impossible – traitement chirurgical obligatoire.


Les mosaïques

• Problème de stratégie thérapeutique, savoir attendre

mais pas trop, pour envoyer au centre spécialisé.

2ème degré

profond

2ème degré

superficiel


Carbonisation

• Peau aspect brunâtre.

• Poils disparus.

• Vaisseaux superficiels thrombosés.


Gravité (Société Française d'Etude et de Traitement des Brûlures 1992) :

• Brûlures graves:

• >10% de la surface corporelle,

• ou existence d'un ou plusieurs des paramètres suivants :

o âge < 3 ans ou > 60 ans,

o pathologie grave préexistante,

o localisation = face, mains, cou, périnée,

o toute brûlure profonde,

o brûlure électrique ou chimique,

o brûlure lors d'explosion, d'AVP ou d'incendie en milieu clos,

o soins à domicile impossibles,

o suspicion de sévices ou de toxicomanie.

• Brûlures bénignes: <10% de la surface corporelle chez l'adulte sans paramètres

de gravité.


Localisations qui compliquent le traitement

• Visage:

• Probable inhalation.

• Œdème rapide: détresse respiratoire.

• Séquelles psycho-sociologiques majeures.

tiques.

• Jambes et pieds: risque thrombo-embolique.

• Orifices: augmentent le risque infectieux.


Premiers soins locaux

• Enlever les vêtements.

• Protéger et réchauffer le brûlé : drap stérile, drap propre,

couverture de survie.

• Refroidir la brûlure: immédiatement, eau du robinet, température

de 15 °C pendant 20 minutes (inopérant après 30 minutes).

• Le refroidissement par l’ rature de la peau =

limite le degré de la bru lure.

• e en

dessous du seuil de la douleur.

• A ne pas réaliser si état de choc ou hypothermie, ou brûlure

depuis plus d’une heure.


> Les brûlures: traitement brûlures 2ème et

3ème degré

Les différentes étapes du pansement (1)

• Asepsie rigoureuse.

• Découper et éplucher les phlyctènes, retirer la couche

épidermique brûlée non adhérente pour permettre d’évaluer la

profondeur.

• Nettoyage de la brûlure : Solution à base de chlorhexidine

gluconate aqueuse (DOSISEPTINE 0,05%®, HIBIDIL®,

SEPTIDOSE®, SEPTIVONCARE 0,05%®, CHLORHEXIDINE

AQUEUSE GILBERT 0,05%®, DIASEPTYL®).


• Nettoyage en 3 phases à l’aide de compresses trempées dans

la solution antiseptique :

- Retirer les résidus de topiques et d’exsudat du pansement

(lorsque le pansement précédent a été effectué avec de la

Flammazine l’exsudat de plasma en contact avec le

topique forme une couche de fibrine).

- Nettoyer largement avec l’antiseptique.

- Laisser en contact une dernière compresse sur la lésion

environ 2 minutes pour avoir une antisepsie correcte.


3ème degré


• L’application de topique à base de Sulfadiazine argentique

(FLAMMAZINE) doit se faire en débordant de 3 – 5 cm des

berges de la brûlure. Recouvrir ensuite d’une compresse sèche.

• On utilise la FLAMMAZINE pendant les 7 premiers jours de la

phase de détersion.

• Occlusion du pansement : elle doit être parfaite, elle a une

action antalgique.


3ème degré

Contre indication Flammazine : sujets souffrant d'une insuffisance rénale ou

hépatique, nourrisson, grossesse.


• Le pansement est à renouveler tous les jours.

• Phase de détersion: topique durant 7 jours de type

FLAMMAZINE.

• Détersion et bourgeonnement du tissus conjonctif : Enzymes

(Paikinase) ou corps gras : JELONET, VASELINE en grande

quantité, IALUSET PLUS avec du JELONET.

• Limitation du bourgeonnement :

• Anti-inflammatoires : Corticoïdes en pommade (prendre

une plaque d’interface type URGOTUL l’enduire de

corticoïde en pommade pour remplacer le Corticotulle qui

n’est plus commercialisé) ou

• Hydrocolloïdes : DUODERM ou COMFEEL.


3ème degré



3ème degré

3ème degré

• Patient adressé au centre des grands brûlés pour

pratiquer des excisions pour tentative de

bourgeonnement et afin de préparer la brûlure à la

greffe de peau.


3ème degré

Evolution

Au bout de 10 jours

si absence de cicatrisation complète : soit le

diagnostic initial de profondeur a été mal évalué,

soit il existe une complication locale.

Orienter le patient vers un centre spécialisé.


3ème degré

Traitement général des brûlures bénignes

• Antalgique:

• Niveau 2 : codéine, tramadol.

• Surtout avant les soins.

• Vérification du statut vaccinal antitétanique.


3ème degré

> Les brûlures

Soins locaux après la phase initiale

• Protection solaire:

• Pendant 12 à 24 mois après la brûlure, crème solaire :

indice maximal, hydratation quotidienne de la peau avec

crème hydratante.

• Pressothérapie: port d’orthèses vestimentaires à

élasticité multi-directionnelle dans le cadre de la

prévention de l’hypertrophie après une greffe de peau

ou en cas de cicatrisation supérieure à 15 jours.

> Les brûlures

Conclusions

• La prise en charge initiale adaptée d’une brûlure est

essentielle pour le pronostic fonctionnel et esthétique.

• L’évaluation de la profondeur et de la surface

corporelle brûlées sont essentielles.

• La connaissance des signes de gravité est importante

en terme d’orientation des patients.

> Cas clinique brûlures

Observation

• Une patiente de 26 ans vient vous consulter pour une

brûlure.

• Portant des sandales, dans les suites d’un contact de la

face dorsale de son pied avec un pot d’échappement de

moto, elle se présente avec cette brûlure.

• Elle vous dit avoir pratiquer un refroidissement de la

brûlure à l’eau durant 3 minutes.

• Echelle numérique de la douleur à 1.

Observation suite


Traitement et suivi

• 3ème degré: absence

de douleur EN= 1, aspect blanc

et cartonné au contact.

• Pansement flammazine.

• Patiente adressée au centre

des grands brûlés pour

pratiquer des excisions pour

tentative de bourgeonnement

afin de préparer la brûlure à

la greffe de peau.


Quels soins locaux proposez-vous ?


Evolution


J15 M1

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