Les atteintes radiculaires et plexiques du membre...

Les atteintes radiculaires et

plexiques du membre supérieur

et du membre inférieur

Jean-Philippe CAMDESSANCHÉ

D.I.U. Neurophysiologie Clinique

Nantes, le 5 février 2015

Centre Référent Maladies Neuromusculaires Rares

Rhône Alpes Lyon Grenoble Saint-Etienne

ENMG : complément et prolongement

de la clinique (anamnèse et examen)

Atteinte radiculaire : fréquente, discarthrose +++

Atteinte plexique : plus rare, traumatologie >,

iatrogénie radiothérapie >,

pathologie dysimmune

ENMG à la recherche d’une atteinte

radiculaire ou plexique

Intérêt et limites de l’électroneuromyogramme pour explorer un

membre supérieur douloureux.

Camdessanché et al., 2006. La Presse Médicale, 35 : 584-6.

Étude rétrospective de 76 ENMG réalisés pour explorer un

membre supérieur douloureux :

• 38 cas avec hypothèse diagnostique formulée,

• 38 cas sans.

(Au minimum, étude médian, ulnaire, racines C5-T1)

Résultats :

• Pas d’hypothèse : ENMG normal 73,7%

• Hypothèse : ENMG normal 23,7%

• Pas de différence en fonction du demandeur

p < 0,01

Bonne question Bonne analyse … bonne réponse !

ENMG à la recherche d’une atteinte

radiculaire ou plexique

Buts de l’examen :

Différencier par l’étude des conductions motrices et

sensitives les atteintes radiculaires et plexiques des autres

atteintes soit tronculaires soit polyneuropathiques,

Différencier atteinte radiculaire / atteinte plexique grâce à

l’anatomie et l’étude des potentiels sensitifs,

Évaluer la gravité de l’atteinte par les amplitudes motrices

distales et les activités de repos,

Limites (technique, variations anatomiques, douleur isolée).

Plexus Racine

Tronc

Racine ?

… ou plexus ?

Vitesses de conduction sensitive

Le dogme

Si atteinte radiculaire post-

ganglionnaire (dans le sens

de la physiologie), les

sensitives sont normales

Fisher. Clin Neurophysiol, 2002 ; 113 : 317-35

40-65% de DRG L5 ou S1 proximal / foramen

Et ses limites aux

membres inférieurs

Exploration ENMG des racines du membre supérieur


Détection : «Le kit minimum de survie»

Racine Muscle Nerf

C5 Deltoïde

Sous-épineux

Circonflexe

Sus-scapulaire

C6 Biceps

Long supinateur

Musculo-cutané

Radial

C7 Palmaire

Triceps

Médian

Radial

C8-T1 Court abducteur pouce

Premier interosseux

Médian

Cubital

Deltoïde (nerf circonflexe)

Racine C5 (2%)

Chef postérieur

Chef antérieur

Chef moyen

PP-EMGdeltoide.avi

Sus et sous-épineux (nerf sus-scapulaire)

Racine C5 (2%)

Piège : piquer le trapèze

Stimuler

le spinal

Sous-épineux

Sus-épineux

D:/PP-Suscapulaire.avi

Racine C5 (2%)

Grand rhomboïde

Racine C5 (2%)

Petit rhomboïde

Racine C5 (2%)

Angulaire de l’omoplate

Racine C6 (22%)

Biceps brachial

(nerf musculo-cutané)

Racine C6 (22%)

Long supinateur (nerf radial)

Racine C7 (70%)

Chef externe triceps

(nerf radial)

Palmaire

(nerf médian)

Radiaux

(nerf radial)

Ext commun dgt

(nerf radial)

Racine C8-T1 (6%)

Fléchisseur ulnaire du carpe

(nerf ulnaire C8)

Ext propre II

(nerf radial C8)

Court abd I

(nerf médian C8)

Abd V

(nerf ulnaire T1)

1er IO

(nerf ulnaire C8)


Notions et techniques complémentaires :

Respect des sensitives si atteinte proximale / ganglion

Piquer les paravertébraux (activités de repos) :

Étude des ondes F

M

F

M

F

Médian / Ulnaire : C8 / T1

C7 ??? anconé

≠ D/G max = 2 à 2,5 ms



Lat F mini

anconé C7

LSN = 21 ms



Réflexe H dans le grand palmaire C7

M

F H

Exploration ENMG du plexus brachial


Comment ne pas se perdre

dans le plexus brachial ?

Investissement : 10 minutes


C5-C6


C7


C8-T1


Radio-circonflexe


Musculo-cutané

Médian avant-bras


Cubital

Médian main


Tronc Déficit moteur

Tronc supérieur C5-C6

Tronc moyen C7

Tronc inférieur C8-T1

Faisceau postérieur Radio-circonflexe

Faisceau latéral Musculo-cutané

Médian avant-bras

Faisceau médial Cubital

Médian main

(A consommer sans modération)

Pour les sensitives, troncs Iaires raisonner en territoire radiculaire

et troncs IIaires raisonner en territoire tronculaire

Pour les troncs (primaires),

je résonne en radiculaire

et je fais les sensitives aux bagues

Plexus brachial


Intérêt des sensitives aux bagues :

• C6 : pouce / médian

• C7 : majeur / médian

• C8 : auriculaire / cubital

Comparaison entre les doigts et D/G (50%)

Pour les faisceaux (troncs secondaires),

je résonne en tronculaire

Plexus brachial


Nerfs clés : musculo-cutané sensitif membre supérieur

Crocheter le tendon du biceps

Comparaison / coté sain (50%)


Nerfs clés : brachial cutané interne

Diminuer la durée de choc

Ne pas appuyer (stimulation médian)

Comparaison / coté sain (50%)

Tronc supérieur

Tronc supérieur

Fibres issues de C5 et C6,

Anomalies EMG : deltoïde, sus et sous-

épineux, biceps, long supinateur,

Altérations sensitives musculo-cutané, radial

et médian sur le pouce,

Respect sensitive médian majeur.

Tronc moyen

Tronc moyen

Fibres issues de C7,

Anomalies EMG : triceps, extenseur commun

des doigts, palmaire,

Altération sensitive médian majeur,

Respect sensitive radial,

Respect EMG deltoïde et long supinateur.

Tronc inférieur

Tronc inférieur

Fibres issues de C8-T1,

Anomalies EMG : muscles cubitaux mains et

avant-bras, muscles médian main, muscles

extenseurs propres des doigts (index),

Altérations sensitives cubital et brachial

cutané interne,

Respect sensitive médian.

Faisceau postérieur

Faisceau postérieur

Atteinte radio-circonflexe,

Anomalies EMG : territoire radial (y compris triceps) et

deltoïde,

Altération sensitive radial,

Respect des autres troncs nerveux du bras.

Faisceau latéral

Atteinte motrice musculo-cutané + médian avant bras,

Anomalies EMG : biceps, palmaire,

Respect EMG : deltoïde, long supinateur

Altération sensitive musculo-cutané et médian pouce,

Respect sensitive radial,

Altération H palmaire.

Faisceau latéral

Faisceau médial

Atteinte motrice cubital + médian main,

Anomalies EMG : cubital antérieur, 1er interosseux,

abducteur V, court abducteur pouce,

Respect EMG : palmaire, extenseurs propre doigts (index),

Altération sensitive cubital, brachial cutané interne,

Respect sensitive médian.

Faisceau médial

Syndrome du défilé thoraco-brachial neurologique

Femme > Homme,

Unilatéral,

Amyotrophie et déficit moteur C8 : médian > cubital,

Amyotrophie éminence thénar +++,

Troubles sensitifs bord cubital main et de l’avant bras,

Parfois douleur,

Perte d’amplitude motrice sur le médian,

Sensitive médian normale,

Altération sensitive cubital (moteur souvent normal),

Altération précoce du brachial cutané interne.


Bande fibreuse entre apophyse transverse de C7 et 1ère cote


Bande fibreuse entre

côte cervicale et

manubrium sternal


Apophysomégalie C7

bilatérale


Cote cervicale

Plexopathie douloureuse amyotrophiante,

Peu connu (médecin généralistes et rhumatologues),

2-3/100000 20-30/100000,

Présentation classique (71%) :

Douleur extrême 96% (parfois non douloureux),

Paralysie rapide multifocale,

Atrophie proximale MS,

(Zones d’hyperesthésie en patch),

Récupération en 6 à 18 mois,

Décollement omoplate dans 2/3 des cas.

Nerfs « cible » :

Tronc supérieur plexus brachial,

Plexus brachial,

Nerf phrénique, nerf inter-osseux antérieur,…

Plexus lombosacré.

Parsonage-Turner

Van Alfen et al., 2011

Parsonage-Turner

Physiopathologie : auto-immunité, immunité croisée ?

Feinberg et al., 2010

Interaction entre :

Prédisposition génétique,

Trigger auto-immun,

Vulnérabilité mécanique.

Parsonage-Turner

17q25 – SEPT9 gene

Autosomique dominant

Parsonage-Turner

Hypotélorisme, blépharophimosis, discret ptosis, microstomie,

oreilles dysmorphiques, fente palatine.

Parsonage-Turner

Grand-mère paternelle, père et fils

Parsonage-Turner

Personnages à la Modigliani

Parsonage-Turner

Amadeo Modigliani

1884-1920

Parsonage-Turner

• Motif fréquent de consultation

• Pathologie invalidante

• Evaluation objective des plaintes et du handicap

• ENMG complémentaire de la clinique et de l’imagerie moderne

• Aide à la décision chirurgicale

• Parfois problème du diagnostic différentiel avec du tronculaire

Atteinte radiculaire des

membres inférieurs

D’après P. Guihéneuc, 2006

• Conductions nerveuses

– Proximales : voies

réflexes (T, H, F)

– Distales (Afférentes

sensitives et efférentes

motrices)

• Electromyogramme

– Surface

– Aiguille

Outils disponibles

D / G !

Réflexe H

M

F H

Réflexe H dans le soléaire (S1)

• Arc sensitivo-moteur

• Faible intensité de stimulation

Rapport d’amplitude H/M ~ 0.3

VCN = Taille x 0.8 / (H-M-1) 59.5 (53.5) m/s

Index H = [Taille cm / (H-M)]2 x 2 > 80

M

H

Ondes F

M

F

Conduction antidromique des fibres motrices

Forte intensité de stimulation

Variabilité latence et morphologie

F mini L5 / Péronier / Pédieux : 52 ms

F mini S1 / Tibial / CFGO : 55 ms

D / G ! Jendrassik / Contraction

Importance

de la taille : Jambes Adriana Karembeu

= 126 cm (Le Monde 06/02/07)

Motrices

Tibial, péronier (diagnostic différentiel)

Compression durable/dénervation amplitude et VCN un peu

Sensitives

L3-L4 : saphène interne

L4-L5 : péronier superficiel

S1 : sural

En théorie : potentiels sensitifs normaux (atteinte post-ganglionnaire

dans le sens de la physiologie)

Vitesses de conduction

Electrode de surface (50 µV/div, 1 s/div)

Activités spontanées :

Adducteurs L2-L3

Droit fémoral L3-L4

Ext com orteils L5

Jumeau interne S1

Eviter les plantaires

Radiculalgie (> 3 semaines) :

Fasciculations

Bouffées de décharge répétitive (50-100/s)

Avant et après effort (marche, escaliers…)

EMG

EMG

Adducteurs L2-L3

Vaste interne L3-L4

Droit antérieur L3-L4

Vaste externe L3-L4

Jambier Antérieur L4-L5

Extenseur commun orteils L5

Extenseur propre du GO L5

Péroniers latéraux L5

Moyen fessier L5

Jambier postérieur L5

Pédieux L5

Jumeau interne S1

Soléaire S1

Grand fessier S1

Court flech GO S1

+ Paravertébraux

Court fléchisseur du gros orteil (Tibial / S1)

Tibia 10/12 cm

Jambier postérieur (Tibial / L5)

Crète tibiale Jambier antérieur (fibulaire / L4-L5)

Péroniers latéraux (fibulaire / L5)

Extenseur commun des orteils (fibulaire / L5) Pédieux

(fibulaire / L5)

Extenseur propre GO (fibulaire / L5)

Jumeau interne (Tibial / S1)

Courte portion du biceps fémoral (Nerf fibulaire / S1)

Adducteurs

(Nerf obturateur / L2-L3)

Vaste externe L3-L4

Droit antérieur L3-L4

Vaste interne L3-L4

(Nerf fémoral)

Grand fessier

(Nerf fessier inf / S1)

Moyen fessier

(Nerf fessier sup / L5)

EMG

Au repos :

• Normalité : silence électrique

• Fasciculations, OLP, fibrillations, DRC

Action :

• Neurogène ou non

• Richesse du tracé

• Taille des potentiels

• Polyphasisme

Potentiel d’action sensitif du péronier superficiel

en cas d’atteinte radiculaire L5 ???

Haig et al. Spine, 2005 ; 30 : 2667-2676

Potentiel d’action sensitif du sural en cas de canal

lombaire étroit ???

8 patients sur 24 (33%) avec sural inexcitable

Levin. Muscle Nerve, 1998 ; 21 : 3-7

62 patients avec radiculopathie L5 isolée

13/62 (21%) diminution potentiel d’action sensitif du

péronier superficiel ≥ 50% par rapport côté sain

Wilbourn. 1982

Examen à l’aiguille

Le jeu des racines et des nerfs

Tibialis posterior (nerf tibial / L5)

Courte portion biceps femoris (nerf péronier / S1)

Tensor fascia lata (nerf fessier supérieur / L5)

Gluteus medius (nerf fessier supérieur / L5)

Paravertébraux

L’atteinte des muscles proximaux de même innervation

radiculaire n’est pas systématique (Cf. suivante)

26 sujets, radiculopathie L5 isolée opérée

Tib

ialis

po

st

Tib

ialis

an

t

ED

B

Pero

neu

s lo

ng

Ext h

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ng

Glu

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Sem

i-ten

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r FL

Med

gastro

c

Lat g

astro

c

Glu

t ma

x

Ab

d h

all

Para

sp

inau

x

Peroneus longus

16/16 (100%)

Tibialis posterior

23/25 (92%)

Tibialis anterior

20/26 (76,9%)

Gluteus medius

13/26 (50%)

Paraspinaux

12/26 (46,2%)

Tibialis anterior + gluteus medius

9/26 (34,6%)

Tibialis anterior + paraspinaux

11/26 (42,3%)

Pour revue :

Tsao et al., Muscle Nerve,

2003 ; 27 : 60-64

Etude des muscles paravertébraux

Pour revue : Kottlors et Glocker. Eur J Spine, 2008 ; 17 : 300-6

Seuls les spinaux courts ont

Une innervation monoradiculaire

Etude des muscles paravertébraux

10 patients avec radiculopathie isolée L5 (déficit moteur)

10/10 OLP/fibrillations peroneus longus

10/10 OLP/fibrillations tibialis anterior

6/10 OLP/fibrillations gluteus medius

Innervation pluriradiculaire Wu et al. Muscle Nerve, 1997 ; 20 : 113-5

Lalive et al. Neurophysiol Clin, 2004 ; 34 : 41-7

Contraction musculaire réflexe Ischémie musculaire Kang et al. Spine, 2002 ; 27 : E56-E63

A quelles questions peut-on répondre ?

• Niveau anatomique de la lésion ?

• Sévérité de la lésion ?

• Evolutivité de la lésion ?

• Etiologie ?


Niveau anatomique de la lésion ?

• Distribution anatomique des anomalies

• Attention à l’innervation pluriradiculaire des

muscles

Sévérité de la lésion ?

• Intérêt vs examen clinique

• Aucune corrélation douleur / gravité

• EMG à l’aiguille : activités repos, tracés pauvres ?


Évolutivité de la lésion ?

• Lésion récente :

– Fibrillations, OLP, fasciculations

– Tracé appauvri mais PUM non augmentés

• Lésion ancienne :

–Peu ou pas d’activités spontanées

–PUM larges, amples, polyphasiques


Étiologie ???

• Lésion récente par hernie discale simple

• Compression ancienne, composante inflammatoire ou ischémique (CLE, fibrose post-opératoire…)

• Pathologie infiltrative


Diagnostic différentiel L5 / Péronier

• Contexte : Entrappement ? Lombalgie ?

• Clinique : Radiculaire ? Tronculaire ?

• VCS : Normales ? Altérées ? Prudence avec le

péronier superficiel ! Asymétrie D/G

• VCM : Bloc conduction ? Étude sur le Jambier

Antérieur ?

• EMG : Moyen fessier ? Jambier postérieur ?

Courte portion biceps fémoral (niveau atteinte) ?

Vitesses de conduction motrice

Apporter des arguments en faveur d’une

atteinte focale du nerf péronier au niveau de

la tête du péroné : ralentissement et/ou bloc

Pas de réponse ?

Etude sur le tibialis anterior

1

2

3

Amplitude ≥ 1,7 mV (1)

Position référence

Différence jusqu’à 36%

en amplitude et 43% en

surface (1) !!!

Pour revue : Buschbacher, Am J Phys Med Rehabil, 2003 ; 82: 296-301

Atteinte nerf péronier : quel niveau ?

Courte portion du biceps femoris

Péronier / S1

Tsao et al., Muscle Nerve,2003 ; 27 : 60-64

L5 normal 13/13

S1 patho 8/9


Nerf sensitif cutané sural latéral ou

cutané latéral du mollet

Campagnolo et al. Muscle Nerve, 2000 ; 23 : 1277-9

32 sujets sains, 64 jambes

Enregistrement 93,7%

Amplitude moyenne 4,3 µV (SD 2,5)

Vitesse 60 m/s (SD 10)


Branche superficielle ou branche profonde ?

12 cm

+ EMG


Atteinte du nerf péronier commun

atteinte motrice clinique souvent > atteinte sensitive

atteinte > muscles innervés par branche profonde

Kang et al. Muscle Nerve, 2005 ; 31 : 725-9

42 cas d’atteinte nerf péronier commun

20 cas (48%) étude nerf péronier superficiel sensitif normal (>5

µV ou ≥ 50% par rapport côté sain) et seulement 6 BC

Sélectivité fasciculaire

Fibula : fibres antérieurs plus exposées branche profonde

fibres postérieures moins exposées branche

superficielle

Diagnostic différentiel L3-L4 / Fémoral

• Contexte : Entrappement ? Lombalgie ?

• Clinique : Radiculaire ? Tronculaire ?

• VCS : Normales ? Altérées ? Nerf saphène interne.

Asymétrie D/G

• VCM : Bloc conduction ? Étude latence distale sur

vaste interne ?

• EMG : Quadriceps ? Adducteurs ?

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