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Les arthrites de Lyme
Marc Scherlinger
Centre national de référence Borrelia, Strasbourg
Service de rhumatologie, CHU Strasbourg
Service de rhumatologie, CHU Bordeaux
Liens d’intérêts
Aucun lien d’intérêt à déclarer.
Borreliose de Lyme
Découverte dans les années 70, Lyme, Connecticut, USA
Tableaux d’arthrite juvénile idiopathique
Association à un érythème migrant, connu en Europe
Borreliose de Lyme
Identification d’un spirochète baptisé Borrelia
Représentant principal aux USA : B. burgdorferi sensu stricto
Répartition des espèces en Europe : B. azfelii >> B. garinii > B. burgdorferi ss Différente des USA
Strnad et al., Appl Environ Microbiol, 2017
Arthrites de Lyme
Manifestation de phase précoce disseminée/tardive, rare en Europe
Etude nationale arthrites de Lyme Patients suspects de Lyme
PCRréalisées au CNR
Etude des cas positifs
Epidémiologie de l’arthrite de Lyme
357 LS testé entre 2012 et 2016
37 positifs (10.4%)
Aux USA : 10%
Shapiro et al., NEJM, 2014
Présentation clinique
Mono-arthrite de genou
Apyrétique dans la majorité des cas (sauf chez l’enfant)
Liquide inflammatoire sans germe ni cristaux
Bonne réponse aux anti-inflammatoires y compris infiltrations
Retard diagnostic fréquent : médiane de 3 mois (1 – 112)
Orientation diagnostique
Exposition au tique (zone boisée, loisirs en forêt ...) : 90% des cas
Morsure de tique : 40% des cas
Erythème migrant : 15% des cas
Fièvre : 22% des cas (46% chez les enfants)
Tout âge/sexe
Toute saison
Résultats : Caractéristiques Articulaires
Population CNR, n = 35
Arthrite fébrile, % (n/N) 22% (8/35)
Nombre d’articulationstouchées, % (n/N)
Monoarthrite : 91% (32/35); Oligoarthrite : 9% (3/35)
Genou atteint, %, (n/N) 97% (34/35)Cheville 3% (n = 1/35); Coude 3% (n = 1/35)
Nombre de cellules, n/mm3,médiane (extrêmes)
16500 (n = 11)(1300-40000)
% de PNN, médiane (extrêmes)
90% (65-100) (n = 7)
Le genou est l’articulation de l’arthrite de Lyme Liquide articulaire inflammatoire
Diagnostic
Présence d’une arthrite aseptique
ET
D’une sérologie Lyme positive
PCR Borrelia sur liquide articulaire (Sensibilité 60%, Spécificité autour de 100%)
Diagnostic : la sérologie
Positive en IgG (ELISA) confirmée en Western Blot
IgM
IgM positifs isolé phase II = faux positif
IgG positifs/ IgM négatif ≠ cicatrice sérologique
Diagnostic : la PCR
Sur liquide articulaire = diagnostic de certitude (Se 60% et Spé ≈ 100%).
A réaliser APRÈS la sérologie (coût, sensibilité)
Permet le diagnostic d’espèce
Se négative après traitement (parfois retardé)
Arthrite de Lyme : une question d’espèce ?
Strnad et al., Appl Environ Microbiol, 2017
15%
B. azfelii 46.6%B. garinii 23.8%B. burgdorferi ss 10.2%
B. azfelii 29%B. garinii 17%B. burgdorferi ss 54%
Traitement initial
Etiologique : Doxycycline 100mg 2x/j pendant 4 semaines
Amoxiciline 500mg 3x/j ou Cefuroxime axétil pendant 4 semaines
Ceftriaxone 2gr/j pendant 14-28 jours
Shapiro et al., NEJM 2014
Symptomatique : AINS Pas de corticothérapie systémique Si très symptomatique : corticothérapie intra-articulaire
Evolution sous traitement
Evolution sous traitement
Evolution sous traitement
Arthrites réfractaires
Définition : Persistance d’une arthrite > 3 mois malgré deux antibiothérapies dont une IV 10% des cas aux US; 30% dans notre cohorte
Steere et al., arthritis 2006
Physiopathologie :
Pas d’argument pour persistance de Borrelia (PCR negatives) Atteinte inflammatoire ”réactionnelle” : epitope partagé, auto-anticorps …
Steere et al., J. Exp Med 2006
Les haplotypes « épitopes partagés » sont associé aux arthrites réfractaires et présentent les peptides de Borrelia
Arthrites réfractaires : physiopathologie
Arthrites réfractaires : physiopathologie
Drouin et al., Arthritis 2013
Réponse cellulaire et humorale contre certains auto-Ag dans le Lyme
Arthrites réfractaires : prise en charge
Prise en charge pratique en cas d’échec doxycycline : Nouvelle antibiothérapie orale ou IV 4 semaines
Si echec : traitement d’un rhumatisme inflammatoire
AINS infiltration corticoïde (Diprostène®, Hexatrione® ...) Si atteinte sévère ou polyarticulaire : methotrexate voire anti-TNF
Steere et al., Arthritis 2006
Evolution sous traitement
Rhumatismes inflammatoires post-Lyme
Oligo-polyarthrite post-Lyme
Deux tableaux : polyarthrite séronégative et spondyloarthrite périphérique (B27-)
Physiopathologie et traitement semblables aux arthrites de Lyme réfractaires
Arvikar et al., Arthritis 2017
Rhumatismes inflammatoires post-LymeCharacteristics at diagnosis Patient 1 Patient 2 Patient 3
Age 24 years 28 years 14 years
Sex Female Male Male
Initial clinical presentation Acute knee monoarthritis No fever
no EM
Acute right knee arthritis Left knee arthritis 4 weeks earlier
No fever no EM
Acute left knee arthritis Right knee arthritis
6 weeks earlier Leukocytoclastic purpura No fever no EM
CRP level 3 mg/L 8mg/L 84mg/L
SF leukocyte count 2400/mm3 75% neutrophils 17600/mm3 neutrophil count NA 25000/mm3 90% neutrophils
Borrelia species B. garinii B. burgdorferi sensu stricto B. azfelii
Initial treatments Tetracyclin 600mg/day 4 weeks
Naproxen
Before diagnosis :
Oral MTX 15mg/week Hexatrione acetonide
At diagnosis : Doxycycline 200mg/day 12 weeks MTX
discontinuation
Doxycycline 200mg/day 8 weeks Naproxen
Inflammatory disease presentation Asymmetric oligoarthritis: right
knee and hip, left ankle Knee bi-arthritis and dactylitis
Asymmetric polyarthritis: left wrist and elbow, right wrist and 2nd MCP
New SF PCR Negative Negative Negative
Immune panel ANA and ACPA negative ANA and RF and ACPA negative ANA and ACPA negative
B27 status Negative NA Negative
Treatments MTX 15 mg/week MTX 15mg/week Hexatrione
acetonide Adalimumab 40mg/2weeks
MTX 15mg/week
OutcomeRapid remission MTX
discontinuation after 24 monthsFlare-up with MTX alone Remission
with MTX+ADA
Rapid remission MTX discontinuation after 18 months
Evolution sous traitement
Infection chronique ?
Berende et al., NEJM 2016
Take-Home Message
Y penser : Monoarthrite du genou liquide inflammatoire stérile sans cristaux.
Sérologie toujours positive en IgG, parfois négative en IgM.
Bonne efficacité de l’antibiothérapie.
Evolution possible vers arthrite inflammatoire/RIC : Si récidive/persistance, PCR Antibiotique Traitement anti-inflammatoire : AINS/ corticothérapie locale/DMARDs
Remerciements• Prof. Benoit Jaulhac et Dr Antoine Grillon
• Prof. Laurent Arnaud et Jean Sibilia
Les patients