les AOD chez le sujet âgé ? · PDF file 2017-06-21 · les AOD chez le...

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  • les AOD chez le sujet âgé ?

    Pr Olivier Hanon, Hôpital Broca, Paris

    Pr Gilles Berrut, CHU Nantes

    3èmes journée de Broca

    22 septembre 2016

  • Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt

    • Pr Olivier Hanon : Novartis, Daiichi-Sankyo, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Astra-Zeneca, Servier, Vifor, Boston-Scientific

    • Pr Gilles Berrut :Novartis, Daiichi-Sankyo, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Servier, Vifor,

  • 1- PEUT ON PRESCRIRE UN AOD CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE ?

  • Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Lancet. 4 décembre 2013

    Méta-analyse RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE et ENGAGE AF-TIMI 48 :

    71 683 patients inclus (29 099 > 75 ans)

    Dabigatran 150 mg 2x/j. Rivaroxaban 20 mg une fois/j.

    Apixaban 5 mg 2x/j. Edoxaban 60 mg une fois/j.

    - 52%

    - 10%

    - 19%

    + 25%%

  • Méta-analyse FA n= 19 080 patients ≥ 75 ans

    PLoS One. 2014 Mar 12;9(3):e91398.

    AOD après 75 ans

    Prévention des AVC/embolies périphériques

    - 23%

  • - 29%

    - 36%

    - 66%

  • Hémorragies majeures

    Méta-analyse des essais randomisés ≥ 75 ans, n= 32 797

    + 18 %

    - 37 %

    - 19 %

    - 54 %

    Circulation. 2015;132:194-204

    Risque Hémorragique

    Autant ou moins

    d’hémorragies

    majeures que AVK

  • Circulation. 2015;132:194-204. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013267

    - 57 %

    - 64 %

    - 23 %

    - 62 %

  • 2- Peut on utiliser les AOD dans la maladie veineuse thrombo-embolique ?

  • Geldhof V,Thrombosis Journal 2014, 12:21

    - 61%

    - 45%

    n= 3 314, > 75 ans

  • AOD dans la MTEV:

    20 mg od

    Heparine ≥ 5 j 150 mg x 2 / jDabigatran

    Edoxaban Heparine ≥ 5 j 60 mg/ j

    (30 mg / j)

    Rivaroxaban 15 mg x 2 / j - 21 j

    Apixaban 10 mg x 2 / j - 7 j 5 mg x 2 / j 2. 5 mg x 2 / j

    phase aigue phase chronique

  • 3- PEUT ON PRESCRIRE DE L’ASPIRINE EN CAS DE FA CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE ?

  • AVERROES

    Connolly SJ et coll. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2011

    N=1897 (34%)

    > 75 ans

    Anti Xa vs aspirine

    Essai randomisé double aveugle

  • AVERROES: age

    Ng KH, et al. Age Ageing. 2016;45:77-83.

    Cumulative Rates of Stroke by Treatment and Age

  • AVERROES: age

    Ng KH, et al. Age Ageing. 2016;45:77-83.

    Cumulative Rates of Major Bleeding by Treatment and

    Age

  • AVERROES: age

    Ng KH, et al. Age Ageing. 2016;45:77-83.

    Rates of Stroke or SE and Major Bleeding in Subjects

    Aged ≥85 Years

    Apixaban

    number of

    events

    (%/year)*

    Aspirin

    number of

    events

    (%/year)*

    HR (95% CI) P value

    (treatment

    effect)

    Pinteraction for age

    Stroke or SE

    ≥85 years

  • 4- QUELS SONT LES INDICATIONS ET DES CONTRE-INDICATIONS DES AOD ? EXISTE-T-IL DES PARTICULARITÉS CHEZ LA PA ?

  • Indications des AOD

    Prévention AVC sur FA non valvulaire

    Prévention ETV post chirurgie

    TTT TVP et EP

    Synd. Coronarien Aigu avec AAP

    Rivaroxaban 15-20 ; dabigatran 110-115, apixaban 2,5-5

    Rivaroxaban 10 mg, dabigatran 75-110, apixaban 2,5 mg

    Rivaroxaban 15-20 ; dabigatran 110-115, apixaban 2,5-5

    Rivaroxaban 2,5 mg

  • Contre Indication des AOD

    FA valvulaire

    Insuffisance rénale

    Prothèses mécaniques RM modéré ou serré

    Clairance créatinine < 30 ml/min Rivaroxaban ; dabigatran, edoxaban

    Clairance créatinine < 25 ml/min Apixaban

    ESC 2016

  • Adapter les posologies au

    Rein, Age, Poids

    Age ≥ 80 ans

    Age ≥ 75 ans et risque

    hémorragique

    Cl 30-50 ml/min

    Vérapamil

    AAP, IRS

    ATCD gastrite, RGO

    2 critères /3

    Age ≥ 80 ans

    Créat ≥ 133 umol/l

    Poids ≤ 60 kg

    15 mg /j si :

    Cl 30-50 ml/min

  • 5- Est-ce que l’efficacité / tolérance constatée dans les études princeps est transférable

    après 80 ans ?

  • 134 000 pts ≥ 65 ans 6 mois de suivi

    http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm

    Incidence Rate per 1000 person-years

    Adjusted HR (95% CI)

    Dabigatran Warfarin

    Ischemic Stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96)

    Intracranial Hemorrhage

    3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46)

    Major GI Bleeding 34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44)

    Acute MI 15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08)

    Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96)

    - 20%

    - 66%

    + 28%

    - 14%

    n=21 308 ≥ 85 ans

    http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm

  • Hémorragies Majeures

    Hémorragies Majeures ou décès

    En France : étude de l’assurance maladie : NACORA (n=71 589)

    dont 20 870 > 80 ans

    Moins d’hémorragies majeures ou décès sous AOD

    Moins d’hémorragies majeures sous dabigatran

    ansm.sante.fr 2014

  • OptumLabs Data Warehouse US insurance database,

    n=76 354 October 1, 2010, and June 30, 2015. (Mayo clinic)

    J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6)

    30 400 > 75 ans

    AVC Hémorragies

  • Truven MarketScan® US claims database

    N= 45,361 newly anticoagulated NVAF patients, Propensity score-matched

    Thromb Haemost. 2016 Aug 19;116(5)

    N =7 021 > 75 ans

  • BMJ. 2016; 353: i3189 Published online 2016 Jun 16

    61 678 AF patients naïve to oral anticoagulants

    Danish nationwide database, August 2011 to October 2015.

    21 298 > 75 ans

  • N =43 316

    Danish nationwide administrative registries, 2011-2015, n=43,316 AF new users OAC

  • 6- Est-ce que les patients des essais randomisés sont représentatifs des personnes âgées que l’on

    rencontre en pratique clinique ?

  • Etudes princeps

    RELY (Dabigatran

    ) Aristotle (Eliquis)

    Averroes (Eliquis)

    Rocket AF (Rivaroxab

    an)

    110-150

    N 18 113 9120 2808 7131

    Age (ans) 77,0 ± 10,6 70 (63-76) 70 ± 9 73 (65-78)

    male (%) 63,2 - 64,3 64,5 59 63

    AVC ou d'AIT (%) 19,9 - 20,3 19,2 14 54,9

    Infarctus du Myocarde (%) 16,8 - 16,9 14,5 16,6

    Insuffisance cardiaque (%) 31,8 - 32,2 35,5 40 62,6

    Diabète (%) 23,1 - 23,4 25 19 40,4

    Hypertension artérielle (%) 78,8-78,9 87,3 86 90,3

    CHADS 2 Score 0 ou 1 32,2 - 32,2 34 36

    CHADS 2 Score 2 34,7 - 35,2 35,8 37 13

    CHADS 2 Score 3-6 32,6 - 32,7 30,2 27 87

    De Decker L et al. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013;11:10-6.

  • Etudes observationnelles

    EPHA Charlemagne ATRIA AFFIRM Sandhu

    N 1331 84 603 17 974 3576 24 076

    Age (ans) 74 ± 11 70 69,4 76

    male (%) 58,8 57,7 53,8

    AVC ou d'AIT (%) 14,9 1,2 8,9 13 17,4

    Infarctus du Myocarde (%) 25,9 34,6 40 53

    Insuffisance cardiaque (%) 32,3 2,2 29,2 24 40,2

    Diabète (%) 20 17,1 20 23,7

    Hypertension artérielle (%) 80,2 33,9 49,3 71

    De Decker L et al. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013;11:10-6.

  • Comparaison entre les études d’intervention princeps et les études observationnelles

    Etudes Princeps

    Etudes Observationnelles

    p

    N 11928 131560

    Age (ans) 72 72 NS

    Male (%) 62 57 p

  • 7- Quelles sont les principaux éléments de la décision de prescription d’un AOD chez un sujet de plus de 75 ans ?

  • Prescription - « Check List »

    • Globules rouges (NFS)

    • Evaluation risque thrombotique / hémorragique

    – CHA2DS2VASC, HAS BLED

    • Rein (Cockroft)

    • Interactions médicamenteuses

    • Adhésion au traitement

    • Transaminase

    • Rhésus

    • Evaluation cognitive

    GERIATRE

  • 8- Que faut-il penser de l’évaluation du risque de chute dans la discussion préalable à la prescription

    d’un AOD chez une personne âgée ?

  • Définition d’une chute grave

    • Chute responsable d’une intervention chirurgicale

    • Chute répétée (> 2 / an)

    • Chute à risque élevé de récidive

  • Risque de récidive de chute

    • - une augmentation récente de la fréquence des chutes ;

    • - un nombre de facteurs de risque de chute ≥ 3 (Cf encart)

    • - un trouble de l’équilibre et/ou de la marche évalué par une station unipodale

    • ≤ 5 secondes [1] et un score au timed up & go test [2] ≥ 20 secondes.

  • 38

    753 patients had a history of falls in the past year at baseline

    Meena P. Rao, ESC 2016

    “ the benefits of apixaban over warfarin in reducing stroke and bleeding were preserved in patients with history of falls “

  • 9- Est-ce