Éducation Thérapeutique du Patient âgé
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Sandrine Delpierre Secteur Ambulatoire Bretonneau Capacités Coordonnées de Gériatrie d’Ile-de-France Séminaire des 22-23 et 24 janvier 2018 Pathologies chroniques Éducation Thérapeutique du Patient âgé
Transcript of Éducation Thérapeutique du Patient âgé
Sandrine Delpierre
Secteur Ambulatoire Bretonneau
Capacités Coordonnées de Gériatrie d’Ile-de-France
Séminaire des 22-23 et 24 janvier 2018
Pathologies chroniques
Éducation Thérapeutique du Patient âgé
Déclaration d’intérêts de Sandrine DELPIERRE janvier
2018
Praticien Hospitalier Secteur Ambulatoire Hôpital
Bretonneau (HUPNVS – Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris)
Aucun lien d’aucune sorte avec les firmes
pharmaceutiques
Définissez l’ETP à un collègue Définissez l’ETP à un patient
Capacité de repérer, de comprendre, d’évaluer et
d’utiliser l’information pour améliorer ou maintenir sa
santé (adapté de Rootman et Gordon-El-Bihbety, 2008)
Littératie en santé
Niveau Littératie en Santé (EICA 2003)
Alphabétisation et compétences des adultes
% population
1
Grande difficulté ou incapacité à lire un texte simple
2
Faibles aptitudes en lecture se limitant à utiliser de la
documentation simple
3
Capacité à utiliser du matériel écrit à condition qu’il soit
clair et à exécuter des tâches simples
4
Capacité à répondre à la plupart des exigences de lecture
avec beaucoup de polyvalence
Majorité du matériel écrit produit dans le domaine de la santé
22 %
26 %
33 %
20 %
►Peut être incapable de déterminer correctement la
dose de médicaments à administrer d’après la notice
►Difficile de faire face à de nouvelles exigences
comme l’assimilation de nouvelles compétences
►Niveau minimal requis nécessaire pour bien
comprendre la posologie des médicaments ou les
consignes de sécurité
►Peut traiter de l’information complexe et exigeante
OCDE FRANCE USA RUSSIE
OECD Survey of Adult Skills (PIAAC) 2012
Age
Niveau études
Sexe
Percentage of people with limited health literacy in specific very vulnerable groups
The European Health Literacy Project 2009-2012
La littératie est un puissant prédicteur de la santé
Ex: Impacts d’une littéracie limitée sur l’utilisation des services et
sur l’autogestion des maladies chroniques
• Durées d’hospitalisation plus longues (Baker et al.,1997, 2002)
• Usage inadéquat des médicaments et difficulté à suivre les directives du
médecin (Williams et al., 1995; Kalichman et al.,1999)
• Utilisation moindre des services de prévention et moins de demandes pour
des soins de santé (Scott et al., 2002)
• Moins d’expression des préoccupations de santé (Rudd et al., 1999)
• Difficulté à utiliser le système de santé (Davis et al., 1996; Brez et Taylor, 1997)
• 62% des patients avec un faible niveau de compétence en lecture
incapables ou peu désireux de s’engager dans une démarche d’autogestion (Johnston et al., 2006)
« Les compétences que soutient la HL, centrées sur le
traitement de l’information en santé, sont particulièrement
complémentaires avec celles de l’ETP et influent sur
l’efficacité des programmes d’ETP. »
Gagnayre, 2014.
“A person's health literacy is dynamic” Elwood, 2000
« On peut accroître le niveau de littératie en
santé en développant les compétences des
individus et en abaissant les barrières érigées
par le personnel et le système de santé. »
Charte de Calgary, 2008.
Prérequis à l’ETP
Les exigences
• Acquérir et conserver des capacités et des compétences
qui les aident à vivre de manière optimale leur vie et leur
maladie. OMS,1998.
3 grandes catégories d’intervention Soit on informe… But …transmettre des informations sanitaires
pertinentes Soit on persuade… But … transmettre une vérité Soit on éduque… But … construire de nouveaux savoirs, de
nouvelles représentations
Définir sa stratégie d’intervention en santé
Résultat : Améliorer des connaissances
Résultat : Changer les comportements
Résultat : Acquérir des compétences
Laboratoire Pfizer & l’ARCOL (Comité français de coordination des recherches sur l'athérosclérose et le cholestérol)
Les exigences
• Acquérir et conserver des capacités et des compétences
qui les aident à vivre de manière optimale leur vie et leur
maladie. OMS,1998.
Formation des personnes âgées
Création lien
social
Gestion vie
quotidienne
Le sujet de l’apprentissage
Peux plus
apprendre à son
âge L’entend rien,
l’y voit rien,
l’y comprend
rien
L’est pas
motivé(e) L’est passif(ve)
Les prérequis
Littéracie en santé
Troubles cognitifs
Les prérequis (suite)
Rendre le patient compétent
En lui donnant tous les moyens cognitifs et techniques
d’une cogestion de sa maladie Gagnayre, 2008.
Quid des programmes d’ETP destinés aux patients
présentant des troubles cognitifs ?
L’y
comprend
rien
ETP : une formation non opposable à la personne
« Accorder au patient éduqué la liberté de choisir lui-même le préférable
(la norme), suppose qu’on lui laisse également la possibilité de ne pas le
choisir. Faute de cette possibilité, sa liberté de choix n’est que fictive. »
Barrier, 2003.
Le sujet de l’apprentissage
Peux plus
apprendre à son
âge
L’est pas
motivé(e) L’est passif(ve) L’épreuve des faits
Les prérequis
Littéracie en santé
Troubles cognitifs
La motivation du sujet
« Un ensemble de processus permettant à une personne
d’adopter un comportement, de lui donner une direction, de le
conserver et de le préférer à d’autres. » Wlodkowski, 1985.
L’est pas
motivé(e)
Contexte (1)
Déterminants
Perceptions du patient
- de la valeur
d’une activité (2)
- de sa propre
compétence (3)
- de la contrôlabilité
d’une activité (4)
Le pilote de l’air du Pr Grimaldi
68.6%
6%
Nos patients sont souvent interrogeables
Eux seuls peuvent estimer la valeur de leur
santé
Tsevat, JAMA 1998
Plus un élève est capable de se
représenter ce qu’il désire faire
dans le futur, plus il est motivé Lens & Decruyenaere
Contexte (1)
Déterminants
Perceptions du patient
- de la valeur d’une
activité (2)
- de la contrôlabilité
d’une activité (4)
La majorité des patients n’ont
pas le rôle qu'ils désirent quel
que soit le stade du cancer ou le
temps écoulé depuis le
diagnostic
Tariman et al., 2010
Idem lorsque âgé
polypathologique multihospitalisé
Ekdahl et al., 2011
- de sa propre
compétence
(3)
James : estime de soi
Bandura : auto-efficacité
Le rôle perçu peut prédire la
satisfaction vis-à-vis de la
décision prise
Pipe, 2005.
L’est
passif(ve)
La préférence semble individuelle
Discutez afin d'adapter le processus décisionnel aux besoins et aux
capacités de chaque patient
451 Patients ≥70 ans (âge moyen 83 ans) 6 UGA Ile de France
Bonnet-Zamponi, 2013.
426 patients ≥ 70 ans SSR France
Paillaud, 2007.
Contexte (1)
Déterminants
Perceptions du patient
- de la valeur d’une
activité (2)
- de la
contrôlabilité
d’une activité (4)
- de sa propre
compétence (3)
Les attributions causales
Rotter : locus of control
Weiner : perception de la changeabilité
Attribution
causale
Locus of
control
INTERNE
Locus of
control
EXTERNE
Changeable
Non
changeable
Pensez-vous pouvoir agir sur votre
maladie ? Sur votre environnement ?
✖ ✖
✖
Processus attributionnel strictement
personnel, forcément subjectif,
considérablement influencé par
croyances, valeurs, expériences
antérieures ...
Interrogez le locus de contrôle
de la santé de votre patient
« Je ne sais pas si quelque chose qui m’a
donné cette maladie ou pas, ça en tout cas
je ne connais pas. Parce que si je connais
cette cause qui m’a donné la maladie, je
dois éviter ça. Comme je ne connais pas,
je sais pas, je ne sais rien, je suis navré
pour ça, voilà.»
« Je pense que oui quand même parce
qu’il y a eu une période que j’étais hyper
stressée. J’étais hyper stressée et je
me suis dit peut-être c’est à cause de
ça. »
« Non, non, non, qui peut éviter un truc
pareil ? Qui ? Personne. Y a que le Bon
Dieu qui sait et qui peut... c’est le destin,
c’est son destin, comment il va finir,
chacun c’est son destin, impossible de
savoir comment que ça se fait, moi-
même je sais pas.»
Entressengle-Baron, 2009.
Y a-t-il des causes à votre cancer ?
Contexte
(1)
Déterminants
Perceptions du patient
- de la valeur
d’une activité (2)
- de sa propre
compétence (3)
- de la contrôlabilité
d’une activité (4)
Stratégies motivationnelles
Le patient parle spontanément
92 secondes
50-87 ans : 108
Langewitz et al., 2002.
Le médecin interrompt
le patient 18 secondes
après le début de
l’interrogatoire
Beckman et al.,1984.
Two Words to Improve Physician-Patient Communication :
What Else?
Barrier et al., 2003.
Un savoir-agir complexe
Multitude d’éléments à prendre en compte
pour combler l’écart entre la situation initiale
et le point d’arrivée
Un savoir-faire en action
Ressources
internes et externes
toujours intégrée dans une situation
Stratégie d’implantation
• Acquérir et conserver des capacités et des compétences
L’objet de l’apprentissage
Le sujet de l’apprentissage
Peux plus
apprendre à son
âge
Les pressions environnementales
sont la clé de la plasticité
plus on apprend, plus on peut
apprendre
L’épreuve des faits
Les prérequis
Littéracie en santé
Troubles cognitifs
Rendre le patient compétent
En lui donnant tous les moyens cognitifs et
techniques d’une cogestion de sa maladie
Gagnayre, 2008 .
Logique de l’intégration / assimilation
Comment ?
Par un transfert organisé de compétences du
soignant vers le patient
L’enjeu du transfert Peux plus
apprendre à
son âge
La prise du traitement
« observance »
« compliance »
« adhésion »
50% OMS, 2003.
46 à 100% Greer et al., 2016.
77 à 100% à 1 an, 50% à 5 ans hormonothérapie cancer sein
69 à 88% à 1 an thérapie orale non hormonale
« the extent to which a person’s behaviour – taking medication,
following a diet, and/or executing lifestyle changes – corresponds with
agreed recommendations from a health care provider »
« alliance thérapeutique »
Evidence for significant correlates of poor adherence to oral antineoplastic therapies
Greer et al., 2016.
Les représentations / conceptions de la maladie, de ses
facteurs et du traitement
La motivation pour gérer la maladie
En particulier la vulnérabilité perçue (auto-efficacité) OMS, 2003.
• Faire ce que l’on aime (90%)
• Ressources économiques (80%)
• Jouir de la vie (50%)
• Être en bonne santé (30%)
Qualité de vie
?
• Relations humaines (80%)
• Ressources économiques (80%)
• Vie professionnelle (60%)
• Disposer de temps (40%)
• Jouir de la vie (40%)
• Être en bonne santé (10%)
L’influence des représentations
Alfonso Roca, 2009
Mener une vie satisfaisante au niveau social en disposent de ressources économiques suffisantes et s’épanouir dans le domaine professionnel
Faire ce qu’on aime en disposant de ressources économiques suffisantes
La prostate L’hypophyse
Localiser (chez des patients)
Giordan, 2010.
La digestion =
estomac
La digestion = trajet
à travers des
organes
Double digestion =
1 pour les solides
1 pour les liquides
Représenter la digestion
5 ans
L’influence des conceptions
Une balle plus lourde tombe-t-elle plus vite
qu’une balle plus légère (dans un
environnement où la résistance de l'air est
négligeable) ?
Brault Foisy, 2015.
« un ensemble d’idées coordonnées et d’images cohérentes,
explicatives, utilisées par les apprenants pour raisonner face à
des situations problèmes » et « traduisant une structure mentale
sous-jacente responsable de ces manifestations contextuelles »
Giordan,1990
(1) Un bâton et une balle coûtent 1,10 € au total. Le bâton coûte 1 € de plus que la balle.
Combien coûte le balle ? _____ cents.
(Réponse correcte = 5 cents; réponse intuitive = 10 cents)
(2) S'il faut à 5 machines 5 min pour faire 5 objets, combien de temps faut-il à 100
machines pour faire 100 objets ? _____ min.
(Réponse correcte = 5 min; réponse intuitive = 100 min)
(3) Dans un lac, il y a une parcelle de nénuphars. Chaque jour, la parcelle double de taille.
S'il faut 48 jours pour que la parcelle couvre tout le lac, combien de temps faudrait-il
attendre pour que la moitié du lac soit couverte ? _______ jours.
(Réponse correcte = 47 jours; réponse intuitive = 24 jours)
The Cognitive Reflection Test (RCT) Frederick, 2005.
Les erreurs persistantes semblent basées sur des réseaux de
neurones solidement établis
Conception 1 Conception 1 Conception 2 +
apprentissage
inhibition
activation
Apprendre
c’est aussi apprendre
à inhiber ses connaissances antérieures
Les intuitions spontanées liées aux erreurs persistantes ne
disparaissent peut-être jamais
L’enseignement influence le
développement du cerveau
L’architecture du cerveau
influence l’apprentissage
Plus le soignant se confronte
aux arguments du patient, ou
tente de le convaincre...
et plus le patient résiste !
Patterson et al., 1985.
Apprendre à inhiber
Conflit cognitif ? La conception initiale ne se transforme que si
l'apprenant se trouve confronté à un ensemble d'éléments
convergents et redondants qui rendent cette dernière difficile à
gérer. Giordan, 2010.
Fugelsang, 2005.
En accord : acceptation + mise
en mémoire
En désaccord : détection conflit
+ détournement de l’attention
Les croyances des gens et leurs attentes peuvent agir comme un filtre
biologique au cours de l'évaluation de données
recrutement sélectif
de mécanismes d'apprentissage pour obtenir des données probantes
conformes aux croyances
de mécanismes de détection d'erreurs pour les preuves
incompatibles avec les croyances
Les études suggèrent que les personnes ne sont pas en mesure
d'évaluer dans quelle mesure leurs croyances et leurs attentes
influencent leurs décisions lorsqu'elles jugent les éléments de preuve
Apprendre à inhiber
Rendre explicite leurs idées fausses de sorte que les apprenants
soient en mesure de les reconnaître et de les inhiber Masson, 2014.
(1) Donner la conception souhaitée au début de la séquence
(2) Introduire des avertissements inhibiteurs pour rendre conscient
(3) Augmenter la prévalence d’apparition de la conception souhaitée
(4) L'apprenant doit y trouver un intérêt, se sentir concerné
LA SUITE APRÈS LA PAUSE …
L’ ETP est un « pari sur l’intelligence qui infère qu’il est
possible de soigner par l’intelligence. » Gagnayre, 2011.
L’ETP une démarche systémique
Ivernois (d’) & Gagnayre, 2011.
Diagnostic
éducatif
Contrat
d’éducation
Evaluation
Mise en
œuvre
ETP
Analyse des besoins éducatifs
Les 5 dimensions à explorer
Qu'avez-vous ?
Pouvez-vous me décrire le moment où l'on vous a annoncé votre diagnostic ? Qu'est-ce qu'il s'est passé pour vous à ce moment là ? Selon-vous votre maladie est plutôt bénigne ou plutôt grave ? Quels problèmes vous pose la gestion de votre traitement ? Comment faites-vous pour prendre votre traitement ?
Que faites-vous ?
Loisirs, vie sociale ? Comment votre entourage familial et amical perçoit-il ou réagit-il à votre maladie et à ses contraintes ? Avez-vous le sentiment d'être compris, aidé, soutenu ?
Que savez-vous ?
Racontez, si vous êtes d'accord, votre dernière hypoglycémie ou crise d'asthme ? Comment avez-vous réagi, vous auriez pu faire autrement ?
Qui êtes-vous ?
Pensez-vous pouvoir agir sur votre maladie ? Sur votre environnement ?
Avez-vous un/des projet(s) ?
Que souhaiteriez-vous poursuivre malgré la maladie ?
Exemple de guide d’entretien
Une « improvisation réglée »
4 R
Reformuler
Renforcer
Recontextualiser
Résumer
S’accorder sur un contrat d’éducation
Diagnostic
éducatif
Contrat
d’éducation
Evaluation
Mise en
œuvre
ETP
A partir
Des connaissances et croyances sur la maladie
Des besoins et attentes
Du projet susceptible de motiver à apprendre et à prendre
soin de soi-même
De ce que doit apprendre ou réapprendre le patient pour
assurer sa sécurité
Des facteurs facilitants et limitants pour réussir l’éducation
Déterminer les objectifs d’apprentissage
Recherche permanente d’équilibre dans une négociation
entre norme thérapeutique soignant et norme patient
→ Auto-normativité Barrier, 2010.
Norme thérapeutique soignant
• Prévenir / faire face aux crises
• Objectifs de sécurité : ceux qui conditionnent la survie du patient
• Priorités pédagogiques : compétences de sécurité
L’ETP est avant tout un « secourisme de soi »
Toujours parmi
les objectifs
soignants
« Il ne peut y avoir d’éducation thérapeutique si la
thérapeutique elle-même est erronée ou inadaptée au
patient » Grimaldi, 2010.
►Première urgence: optimiser la prescription (PMSA et
Psycho SA) www.has-sante.fr
Optimiser la prise en charge de l’ensemble des maladies
chroniques par une intervention:
1) centrée sur le patient
2) focalisée sur les FDR d’H évitables (médicaments, dénutrition,
dépression)
3) avec adaptation des 3 facettes au sujet polypathologique:
– Prescription (outils du programme PMSA de la HAS)
– Coordination précoce et renforcée avec le médecin traitant
avec messages clés pour le suivi
– Education
Legrain, 2011.
L’expérience de l’essai OMAGE
(Optimisation des Médicaments chez les sujets AGEs)
Bénéfice surtout pour les patients:
– qui ont eu une optimisation de leurs diagnostics et de leurs
traitements ;
– qui étaient admis pour accident iatrogénique et qui
faisaient le lien.
Diagnostic
éducatif
Contrat
d’éducation
Evaluation
Mise en
œuvre
ETP
HAS, 2007.
Finalités spécifiques
http://inpes.santepubliquefrance.fr/FormationsEpS/liste.asp
