LES ANTIDÉPRESSEURS

Dr Murielle Siquet26 avril 2012

PLAN

• Introduction• Général: indications, choix de la molécule et

conduite du traitement• Revue des antidépresseurs: mode action général,

effets secondaires, contre indications, interactions• Quelques remarques concernant l’indication et la

durée d’un traitement chez un patient: quels enjeux?

• La compliance• Débat

INTRODUCTION

• Patients différents: pathologie, compliance

• Psychiatres et médecins généralistes: grande disparité de pratiques

• Sur ou sous utilisation des antidépresseurs

INDICATIONS

• Dépression: !! évaluer la dégradation par rapport au fonctionnement habituel

• Anxiété: SSRI, TRI (clomipramine), (venlafaxine, mirtazapine) TOC, T.Panique, TAG

• Douleurs neuropathiques (anafranil, rédomex, cymbalta)

• (-): tr alimentaires• (?) tr personnalité, syndrome prémenstruel• A rechercher: indices de bipolarité, étiologie

organique (iatrogénicité, hypothyroïdie, SAOS) Résistance au traitement,..

CHOIX DE LA MOLECULE

• Antécédents de pharmacothérapie: efficacité, tolérance

• Limites du modèle symptôme neurotransmetteur

• Contre-indications, préférences du patient (!poids, sédation)

• Effets secondaires, interactions, précautions en présence de pathologies somatiques: vérifier! . Létalité

• - ? Logique de la sélectivité versus large spectre?• Dose: <> compendium www.cbip.be

CONDUITE DU TRAITEMENT

• Délai d’action +- 12-15j

• Changement:

- 1 changement à la fois

- changement de famille d’antidépresseur

• Associations: logique du neurotransmetteur et du mécanisme d’action. PAS IMAO et TRI

PROFIL SYMPTOMATIQUE

• Anxiété: sérotonine

• Apathie, troubles cognitifs: NA

• Anhédonie, perte d’intérêt: DA

Activating sideeffects5-HT2

agonismWeight gain

ACh antagonism

Blurred visionNausea5-HT3

agonism

Activating effectsNE reuptakeinhibition

Postural hypotensionDizziness

Reflex tachycardia

α2

antagonismPriapism

DA reuptakeinhibition

Psychomotor activation

5-HTreuptakeinhibition

H1antagonism

α1antagonism

Dry mouthUrinary retention

Activating effectsTremor-CV troubles

Sexual dysfunction

GI disturbances

Sedation/drowsiness

Dry mouthConstipation

Sinus tachycardiaUrinary retentionMemory dysfunction

Psychosis - Abuse

Traditionalantidepressants

Effets indésirables liés aux neurotransmetteurs et aux profils de

récepteurs

Racagni G, Popoli M. Int Clin Psychopharmacol. 2010.Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.

IMAO

• Irréversible (phénelzine nardelzine) ou réversible (moclobémide aurorix)

• Nardelzine:- !!! Tyramine- Pas de combinaisons. Attendre 15 jours après

arrêt de la nardelzine avant tout autre introduction- LétalAurorix: - plus sur mais nombreuses interactions- Létal en association

« TRICYCLIQUES »

• Peut être aussi indiqué dans les troubles anxieux et douleurs neuropathiques: clomipramine (anafranil)

• 5HT et NA ((DA)): inhibition recapture• Létal, effets secondaires ++ (H1, Ach, a1:

anticholinergiques tr. Cognitifs, poids, rétention urinaire, (constipation, sécheresse de bouche, tr sexuels, tr accomodation,..)

• C-I: réserve cognitive limitée, troubles cardiaques, glaucome, hypertrophie prostate

SEROTONINERGIQUES (SSRI)

• Sérotonine (inhibition recapture)

• Aussi indiqué dans les troubles anxieux, surtout paroxétine, fluvoxamine, sertraline

• Nausées, troubles sexuels, tremblements, sudations, (poids), (SIADH, hyponatrémie)

• Fluvoxamine: interactions (cymbalta et valdoxan)

• !! arrêt

NORADRENERGIQUES SELECTIFS (NRI)

• Reboxétine (edronax)

• Pas d’inconvénient majeur mais plus d’interactions problématiques via les cytochromes

• E.S: insomnies, vertiges, sécheresse de bouche, nausées, transpiration, troubles de la vidange vésicale

SNRI: venlafaxine (efexor) et duloxétine (cymbalta)

• 5HT et NA: inhibition recapture• Prudence dans les problèmes cardiaques et HTA• Venlafaxine: - E.S: poids, ( lipidogramme), ( TA), céphalées, ➚ ➚

anxiété- !!arrêt• Duloxétine: - E.S: nausées, céphalées, sécheresse de bouche,

vertiges. C-I: insuffisance hépatique ++- !!!interactions idem valdoxan: fluvoxamine,

ciprofloxacine, ticlid, tagamet

ANTAGONISME Alpha 2: Mirtazapine (rémergon) 5HT > NA et Miansérine

(lérivon) NA> 5HT

Autre mécanisme d’action, peut convenir pour des associations.

- sédation, appétit et poids (antagonisme ➚ ➚5H1)

- !! dépression médullaire rare• Mirtazapine: Anxiolytique (antagonisme

5HT2-3)• Miansérine: !!insuffisant hépatique

NDRI: bupropion (wellbutrin)

• NA + DA: inhibition recapture

• + activateur. Virage hypomane dans le sevrage tabagique

• E.S: insomnie, nervosisme, anorexie nausées, céphalées, (hypersensibilité),

TA➚• C-I: risque épileptique, troubles

hépatiques

AGOMELATINE (valdoxan)

• Agon. Mélatonine + antagonisme 5HT2c

• ➚NA et DA

• E.S: vertiges, maux de tête

• Interactions: !!!fluvoxamine, ciprofloxacine, (tagamet, ticlid) Cyp 450 1A2

• Contre indications: insuffisance hépatique++

Le diagnostic est posé. Oui, et alors?

• Evaluer les facteurs de stress et les ressources dans l’environnement

• Connaître les attentes du patient

place du médicament dans l’évolution du patient et effets attendus du traitement

Agir sur les aspects non biologiquesen parler

Et la durée? Le patient le sait peut être, pas le médecin…

• Durée : 6M-2A-à vie?

Facteurs de stress, attitude de la personne face aux problèmes et aux symptômes, enjeux familiaux, psychothérapie, nouvelles ressources environnementales, soutien des proches,…ET le choix éclairé du patient

LA COMPLIANCE

• <= acceptation du traitement• Laisser de la place et le temps pour:- Les questions pratiques (effets thérapeutiques et

effets secondaires, craintes: ?dépendance?, ?changement de personnalité?, ?« zombie »?, ?poids?..)

Disponibilité téléphonique pour les effets secondaires,..

- Envisager les différents scénarios- Que pense le patient d’une prise de traitement?- La famille dans certains cas- Accompagnement

Merci pour votre attention et à vous!